山东省立医院肝胆外科科普号

肝门胆管癌手术是集肝胆外科手术之大成，非常复杂，一个优秀的肝胆专科医生如果能够熟练规范的完成该类手术，那么肝脏外科对其来说再无任何禁区可言。中国目前的肝门胆管癌的五年生存率相比日本还是较低，除了疾病的发现相对晚，还与很多外科医生的认知有关，术前的准备不够充分，术中胆管切除范围不够，术中肝十二指肠韧带及相关淋巴脂肪组织的清扫不彻底，术后治疗不够规范等都是原因。我曾经碰到很多外地医院的手术患者来我门诊复查，很多患者胆管的切缘都是阳性的，其预后可以预见了。规范的肝门胆管癌手术需要术者在术前就要有详细的手术规划，患者的胆管病变到什么程度，也就是沿着胆管长轴受累的范围和沿着胆管横截面受累的范围，沿着长轴的受累程度往往决定了肝脏切除的范围，沿着横截面受累的程度往往决定有无肝动脉，门静脉及其分支的受累，也很大程度上决定着是否有手术机会。如果术者有良好的阅片能力，那么术前的规划和术中的探查绝大多数情况是一致的。一般来说，如果患者术前进行了足够的减黄保肝治疗及肝功能评估，精确的肝脏预留体积的测算，规范的手术切除和淋巴脂肪组织清扫，熟练的胆管重建和吻合技术，配合术后的放疗和化疗，患者还是能够获得比较好的预期结果。

肝门胆管癌手术复杂，相对围手术期并发症偏多，因此术前评估非常关键。我个人经过大量手术发现，达到如下要求，围手术期并发症会明显下降。第一，良好的体力状态。第二，良好的心肺功能。第三，术前CT或者MRI评估保留侧肝脏的动脉无明显受肿瘤侵犯，或者门静脉受累较短可以切除重建。第四，良好的肝脏功能储备，术前黄疸患者要求胆红素降至100ummpl左右，85ummol以下最好。影像学评估保留的肝脏占标准肝脏体积的35%以上。第五，肿瘤没有其他远处转移病灶。达到以上标准基本上手术可以比较顺利完成。

肝门胆管癌由于发现时患者多伴有明显黄疸，而严重的黄疸往往影响肝细胞功能，会大大增加患者围手术期肝功能衰竭的风险。肝门胆管癌长用的减黄方法有两种，第一经超声引导下行胆管穿刺引流术，也就是通过超声引导，将引流管穿刺进入扩张的胆管内，将胆汁引出到体外，如果癌肿位置较高，左右胆管或者右前叶胆管、右后叶胆管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。这种穿刺引流简单有效，缺点就是胆汁体外流失及胆道出血可能，可能需要患者口服部分胆汁。第二种办法时内镜下行鼻胆管引流术，就是在十二指肠镜的引导下，经过胆管的开口十二指肠乳头，伸入支撑引流管，通过癌肿胆管处，进入扩张胆管内。其操作相对复杂，部分患者可能并发胰腺炎，胆管炎等，但是该种操作部分胆汁可以进入十二指肠内帮助消化。我个人倾向超声引导下胆管穿刺引流术，简单，安全，有效，一般2-3周基本上可以达到术前要求。

梗阻性黄疸但是指各种原因导致的胆管梗阻，进而导致胆汁流入十二指肠不畅。其临床表现就是皮肤黄，眼黄，尿黄，大便白色。引起胆道系统梗阻的原因既有良性病变也有恶性病变，良性梗阻的原因包括肝内外胆管结石、胆管良性狭窄等。这些病变的处理相对容易，结石导致的可以探查胆管，取净结石。狭窄导致的可以整形狭窄段，或者行狭窄段以上胆肠吻合。复杂的是恶性胆管梗阻，恶性梗阻性黄疸最该引起我们的重视，它是指由恶性肿瘤直接浸润或压迫肝外胆道所致的胆汁排出受阻，根据阻塞部位一般可分为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻。高位胆道梗阻多指高位胆管癌，即肝门部胆管癌，部分胆囊癌可向肝管方向浸润发展，也可致高位胆道梗阻，低位胆道梗阻系壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，通常包括胰头癌、胆总管下端癌及壶腹癌等。高位梗阻像肝门胆管癌常常合并大范围肝切除并行胆管空肠吻合术，而低位胆管梗阻则行胰十二指肠切除术。胆管中段的肿瘤可以局部切除，胆肠吻合术。

前面说了什么是肝门胆管癌，现在接着聊聊肝门胆管癌术前准备的注意事项。如果您术前影像资料评估可行手术治疗，大夫往往说，目前黄疸太高，需要减黄。 什么叫减黄，就是通过干预手段使胆汁流到体外或者体内，让肝脏功能进一步回复，达到外科手术的基本要求。减黄是必要的，关键的，术前良好的减黄可以明显降低了患者肝切除术后肝功衰竭的可能。 目前减黄要求胆红素降低到85ummol以下最好。所以，减黄不要犹豫。

经常碰到外院保胆取石术后复查患者，基本是裸奔，什么药物也不服用。我强烈推荐如果你做了胆囊结石保胆取石手术，术后一定服用药物，主要是优思弗和滔罗特。我更推荐滔罗特。因为滔罗特是第三代口服胆汁酸，是熊去氧胆酸与牛磺酸的共同体，其亲水性较熊去氧胆酸高，溶石速度更快，全部溶解率提高。熊去氧胆酸胶囊是第二代口服胆汁酸，可溶解胆固醇型结石，但溶石率有限。服用至少半年时间。

今天门诊上连续看了两个做了保胆取石术的患者，术后1年出现了复发。又来咨询我，拿了原来的超声给我看，实际上患者的胆囊情况当时不适合行保胆取石术。术后也没有检查服用药物。那么，保胆取石术该不该做，怎么选择病例，术后主要并发症是什么都应该引起大家的关注。 治疗胆囊结石的主流手术还是腹腔镜胆囊切除术，而不是保胆取石术，我对保胆取石术也持有比较谨慎的态度，我每年都做一定数量的保胆取石术，但是我严格筛选患者。至少要求患者胆囊大小形态正常，没有胆囊炎症及胆绞痛发作，结石数量不多，在与患者谨慎沟通后行保胆取石术，术后叮嘱患者长期服用滔罗特，可以明显降低术后结石的复发概率。 保胆取石术比腹腔镜胆囊切除术更安全，更好做，并发症也少的多，主要还是结石的复发，一般2年左右最容易出现复发，其次就是结石残留。因此术后应该坚持服用滔罗特。

胰十二指肠切除术是治疗胆管末端肿瘤，胰腺头部恶性肿瘤，十二指肠降段肿瘤，壶腹部肿瘤最常用手术方式。很多家属第一次听到这个名词时可能一脸茫然，这个手术方式到底切除那些器官，风险大不大，有那些并发症？ 胰十二指肠切除术切除范围包括胆囊，部分肝外胆管，胰腺头部，十二指肠，近端约10cm小肠，部分远端胃组织。完成这些脏器切除后，要进行重建以保证恢复脏器管腔的通畅性。包括3个主要吻合，胃空肠吻合以保证胃内食物能顺利进入小肠，胆管空肠吻合保证胆汁可以顺利进入小肠，胰腺空肠吻合保证胰液进入小肠。以上是这个术式的简单介绍。这类手术创伤较大，并发症相对较多，部分并发症确实比较严重，甚至危及患者生命。这个手术的主要并发症和风险集中在这些吻合口，也就是这些接头能不能顺利长好，一般来说胃肠吻合很少出现大的问题。胆管空肠吻合，如果手术医生的重建技术或者患者胆道条件存在问题，往往术后会出现吻合口瘘，这时候可以观察到留置的引流管里淌出胆汁样液体。单纯的胆肠吻合口瘘并不可怕，因为胆汁没有太强的腐蚀性，只要引流通畅，营养支持跟的上，一般在一个月内会自动愈合。关键是胰腺空肠吻合，这个吻合口能否顺利长好取决于患者胰腺的质地，胰管的粗细及手术医生的吻合技术等，一旦重建出现问题，轻则瘘，重则因为胰液的腐蚀性腐蚀周围血管导致大出血危及患者生命。以前文献报道胰十二指肠切除术围手术期病死率在20%，甚至更高，这个是一个很可怕的事情。现在随着吻合技术的改进，更好的缝线的使用，外科医生缝合技巧的改进，该手术的围手术期病死率在成熟的治疗中心已经降至5%以下甚至更低。我个人一年完成此类手术数十例，采用我个人设计的新型胰腺空肠吻合技术，明显降低了术后胰瘘的发生率，患者节省费用，减少痛苦，我个人的心理压力也明显减轻。其次就是切除这些脏器，完成重建后胃肠动力恢复的问题，尤其是胃动力的恢复，直接决定者患者能否顺利进食，也直接影响者患者术后的心理，如果患者能够进食，至少患者在心理上认为自己已经快要恢复了。我们称此类并发症为胃排空延迟，出现此类并发症的因素包括，患者有糖尿病病史，术后胰腺空肠吻合口瘘的刺激，患者的情绪和心理因素等。通过服用中医中药，针灸理疗，肌肉注射促胃肠动力药物，早期植入鼻肠营养管进行肠内营养支持，心理安慰，甚至更换环境（出院回家）往往能顺利恢复，特别要注意患者情绪，非常关键，我曾经碰到2例患者，各种治疗方法都用了，就是不见好转，后来我建议患者换个环境，出院回家，结果第二天就顺利恢复。其他的出血，切口感染，心脑血管并发症等，都没有特殊性，不再赘述。总之，这类创伤巨大的手术应该在大的治疗中心完成，他们不但有良好的手术技艺，还有良好的术后护理团队，这些都能够大大减少术后的并发症，促进患者术后顺利恢复。

这些年，中国胰腺癌的发病率是逐年上升的，由于其恶性程度高，总体生存率非常低，所以大家是谈其色变。那么胰腺癌到底怎么治疗？类似其他癌肿，胰腺癌也是需要综合治疗的。重点强调外科手术切除是基础，配合术后的化疗及放疗或者免疫治疗等，能够明显延长患者的生存时间和生活质量。 什么样的患者适合外科手术呢？ 首先患者的身体状况要可以，目前最基本的是体力状态评分，它要求患者能够胜任日常的任何活动或者重体力劳动受限；其次术前的各项心肺检查大致可以，再者肿瘤没有其他远处转移病灶，或者局部明显的血管受累。那么基本上可以进行手术了。手术的术式呢，根据肿块的位置决定，如果肿块位于胰腺头颈部，可以进行胰十二指肠切除术，如果门静脉部分受累，可以合并血管切除重建。如果肿块位于胰腺体尾部，可以进行ramps手术，也就是顺行模块化根治性胰腺体尾部切除，脾脏切除，甚至周围的结肠部分切除，胃部分切除术。肠系膜上动脉全周受累的就不建议手术治疗了。这类手术的主要风险是什么呢？主要还是胰瘘的并发症，像出血，感染等。目前胰十二指肠切除术的围手术期病死率从早期文献报道的20%已经降至5%以下，胰腺体尾部癌切除术的病死率更低一些。手术完成后，是不是万事大吉了呢，错，目前的研究已经得出肯定结论，中晚期胰腺的辅助化疗及放疗可以明显延长患者的生存时间。很多患者家属担心病人知道，增加心理负担，不想进行放化疗，其实吧，大部分的患者都能感觉到自己是什么病，只是谁也不说，不去捅破这层窗户纸而已罢了，我接触的这么多患者，很快就接受了这个事实，也很配合的进行了化疗及放疗等，而他们也确实从中获益。化疗的方案呢，目前还是以氟尿嘧啶类，吉西他滨，铂类，白蛋白紫杉醇等组合方案。目前比较火热的免疫治疗像pd-1，pd-L1可能也是将来一个重要的辅助治疗手段。再说说一个沉重的话题，复发和转移，胰腺癌的五年生存率确实不高，大概在15%左右。死因多半是转移和复发。而其多半在术后2年内，我随访了我这些年术后的患者，大约80%的患者在2年内复发或者转移，甚至部分恶性程度更高的低分化腺癌及合并肉瘤样改变的在半年内都有转移和复发的。发病的部位往往是肝脏和周围的淋巴脂肪组织等。但是请广大患者不要放弃，毕竟综合治疗后长期生存的病例还是不少的，至少我随访的有生存8年以上的。胰腺癌的治疗任重道远，还需要外科医生，内科医生及基础研究人员的进一步配合，希望将来有更好的辅助治疗药物研发出来。