王萌医生的科普号

生殖器疱疹疾病介绍一、概述 生殖器疱疹(genitalherpes)是由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤黏膜而引起的一种常见性传播疾病。HSV有两种类型：单纯疱疹病毒1型(HSV-1)和单纯疱疹病毒2型(HSV-2)。多数生殖器疱疹是由HSV-2引起。生殖器疱疹呈慢性复发过程，尚无彻底治愈的方法。 生殖器疱疹的发生和复发可给患者带来很大的身心痛苦，并可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎综合征等一系列并发症。孕妇生殖器疱疹还影响优生优育，可引起胎儿感染和新生儿疱疹。近二十年来，生殖器疱疹的发病率不断上升，HSV已成为不少国家和地区生殖器溃疡的首要病因。在HIV流行地区，生殖器疱疹增加了HIV感染的危险性，同时HIV感染改变了生殖器疱疹的流行状况和临床特点。 二、病原学 单纯疱疹病毒是双链DNA病毒，属于人类疱疹病毒。亚科。人类是HSV的唯一自然宿主。HSV病毒颗粒直径约150nm，其中央为病毒核心，含有病毒基因组DNA(长约150kb)。HSV两种类型的基因组同源序列约50％，其遗传特性较稳定。HSV包膜糖蛋白与病毒吸附和入侵宿主细胞、刺激机体产生免疫反应有关。已知的包膜糖蛋白有10种，分别称为gB，gC，gD，gE，gG，gH，zI，gJ，gL和gM。其中gG是一种型特异性蛋白，具有特异性抗原决定簇，诱导产生的抗体可将单纯疱疹病毒区分为1型和2型。HSV具有嗜感觉神经节而形成潜伏感染状态的特性，HSV感染生殂器皮肤黏膜后常潜伏在骶神经根区。 三、致病机理 人患生殖器疱疹后，HSV存在于女性患者的宫颈、阴道、尿道和外阴，男性患者的阴茎和尿道。性交时，病毒可直接接种于包皮龟头部、宫颈、口咽等易感黏膜表面，或者通过生殖器或肛门皮肤黏膜表面受到摩擦后出现的微小裂隙及损伤进入易感者的皮肤黏膜。HSV在皮肤黏膜的角质形成细胞内复制，并蔓延到周围的细胞中，感染细胞出现肿胀及气球样变性，形成多核巨细胞和嗜酸性核内包涵体，感染细胞周围出现多形核白细胞和淋巴细胞浸润，从而引起表皮局灶性炎症和坏死，出现原发性感染的症状。但原发性HSV感染后不一定出现临床症状。不论有无临床症状，病毒都将感染感觉神经或自主神经末梢，并由轴索运送到神经节或神经根内的神经元细胞中，形成潜伏感染。在感染的最初阶段，病毒在神经节及与之接触的神经组织内复制，然后经周围感觉神经转移至皮肤黏膜表面而发生皮损。病毒从周围感觉神经扩散至皮肤黏膜这一事实，可解释原发性生殖器疱疹时的皮肤大面积受感染和远离原发感染部位发生皮损的现象。 潜伏感染是生殖器疱疹复发的根本原因，其机理尚未完全明了。潜伏HSV的复活与其胸苷激酶基因有关，但复活机制尚不明。潜伏HSV复活的触发因素有免疫因素和非免疫因素，后者包括激素内分泌因素与物理因素，这些因素影响宿主神经节细胞与病毒间的相互作用。免疫抑制或免疫缺陷及HIV感染可导致潜伏HSV复活频繁，感觉神经损伤及神经功能障碍、紫外线照射、局部皮肤损伤(包括性交、日晒、手术、拔毛等)、月经、精神紧张、劳累、发热性疾病等都可成为潜伏HSV复活的触发因素，但潜伏HSV复活的触发因素常常不明。潜伏HSV可间歇性复活，因而患者终生有泌尿生殖道或肛门皮肤黏膜部位的间歇性HSV释放(排毒)。 四、流行病学 目前，在西方发达国家，生殖器疱疹是仅次于非淋菌性尿道炎和淋病而居第三位的性传播疾病，也是最常见的性传播生殖器溃疡性疾病。在发展中国家，生殖器疱疹的发病率迅速增加，部分国家的发病人数已经超过梅毒和软下疳，成为最常见的生殖器溃疡性疾病。在多数HIV高度流行的国家中，生殖器疱疹的流行尤其严重，发病率迅速增长。在我国，生殖器疱疹的流行状况尚不明了。根据全国性病麻风病控制中心的统计资料显示，近年来我国生殖器疱疹发病人数的年增长率在70％以上，南方的生殖器疱疹的流行较北方严重，部分地区的生殖器疱疹甚至较梅毒更为多见。 生殖器疱疹的传染源是生殖器HSV感染者。亚临床或无症状排毒者、未识别症状或不典型生殖器疱疹患者是生殖器疱疹的主要传染源。大多数生殖器疱疹患者是在与性伴发生性接触时感染上该病的，而这些性伴通常不知道自己感染了HSV。有皮损和症状时，传染性强；无症状感染者及复发性生殖器疱疹复发的间歇期存在排毒，也有传染性。 生殖器疱疹的传播途径有性传播和垂直传播。性接触传播包括生殖器性交、口交和肛交，这是该病的主要传播途径。垂直传播是指母婴间传播，包括子宫内感染和经产道感染。HSV传播主要出现在与有病毒排放的感染者发生密切接触之时，病毒存在于感染者感染部位的黏膜表面和生殖道或口腔分泌物中。 HSV-2是生殖器疱疹的主要病原体，但HSV-1引起的生殖器疱疹约占该病的10％—40％。近年来，HSV-1所致生殖器疱疹增多，这与年龄特异的HSV-l血清感染率降低以及口交等性行为方式有关。 五、临床表现 生殖器疱疹的好发年龄为15—45岁。生殖器HSV感染的临床表现多样，且无症状者多见，其潜伏期有时难以确定。生殖器疱疹的皮损表现多样，可表现为典型的集簇性水疱、脓疱、溃疡及结痂，也可表现为非特异性红斑、丘疹、裂隙、硬结(或疖肿)、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液性包皮龟头炎等不典型或不易识别的皮损。男性患者常见受累部位为包皮、冠状沟、龟头、阴茎干，少见部位为阴囊、肛周、阴阜、腹股沟、股臀部。女性患者常见受累部位为大阴唇、小阴唇、会阴、肛周、阴道口，少见部位为阴阜、腹股沟、股臀部。在男性同性恋者中，常见肛门、直肠受累。在临床上，一般将有症状的生殖器疱疹分为初发生殖器疱疹和复发性生殖器疱疹两大类，两者的临床表现有很大差异。 1.初发生殖器疱疹 初发生殖器疱疹常有全身症状和局部症状，排毒持续时间较长，皮损常累及生殖器和生殖器外多个部位。在初发有症状生殖器疱疹患者中，约50％为原发性HSV-1或HSV-2感染。初次临床发作只是HSV感染后发生的首次可以识别的发作，并不意味着近期感染。 1.1原发性生殖器疱疹 原发性生殖器HSV-1和HSV-2感染的临床表现相同。临床特征为全身症状和局部症状明显，病程较长。症状出现于HSV感染后2—20天(平均4—5天)，表现为外生殖器部位广泛对称性分布的多发性红斑、丘疹、水疱，常伴有发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等全身症状，并可出现尿道炎及膀胱炎、宫颈炎症状，也可有咽炎甚至脑膜炎症状。自觉局部疼痛、瘙痒、烧灼感，多有触痛明显的腹股沟淋巴结肿大。生殖器局部皮损出现后的3—4天内，全身症状最为明显，在随后的3—4天则逐渐减轻。在一周内，水疱逐渐演变为脓疱，后者融合而发展成溃疡。溃疡持续4—15天，然后结痂愈合。皮损和全身症状常于2—3 周内消退，在皮损消退过程中可有新水疱发生，新水疱多在发病后4—10天内出现。腹股沟淋巴结肿大，常常为最后消退的症状。皮损及宫颈排毒时间平均为12天。女性患者症状常常较男性为重，且症状消退较慢。 1.2非原发的初发生殖器疱疹 既往有过HSV感染而又发生殖器HSV感染。大多数非原发的初发生殖器疱疹患者既往有过HSV-1感染(主要为口唇疱疹)，既往感染HSV-2后发生初发生殖器HSV-1感染者少见。与原发性生殖器疱疹相比，自觉症状持续时间较短，皮损愈合较快，全身症状较少见，排毒时间较短。但与复发性生殖器疱疹相比，症状和体征较严重，排毒时间较长。 2.复发性生殖器疱疹 多见于生殖器HSV-2感染者，常发生于原发性感染后l—4个月，常有一定的诱因。多数患者复发前有前驱症状，表现为生殖器局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等，前驱症状在发疹前数小时至5天出现。病程较初发生殖器疱疹为短，皮损数目较少，分布不对称，自觉症轻微，全身症状少见。复发性生殖器疱疹的发作持续时间通常为6—10天，多数患者的皮损在4～5天内结痂，自觉症状在l周内消退。皮损出现后，排毒时间平均为4天。复发频率的个体差异较大，在原发性感染后的第一年内发作较频繁，一般随着时间的推移而逐渐减少。女性复发性生殖器疱疹患者的症状也常较男性为重。 3.不典型或未识别的生殖器疱疹 生殖器HSV感染的临床表现具有多样性。大多数被认为是无症状的感染者并非真正无症状，只是症状未被识别而已。在临床上，患者及医生常对HSV感染后出现的裂隙、裂纹或细小线状溃疡、非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结或疖肿等不典型表现缺乏认识或忽视。因此在临床上应该对这些不典型的疱疹表现加以重视。 4.疱疹性宫颈炎 宫颈HSV感染可以无症状，也可表现为黏液脓性宫颈炎。在原发性HSV-2感染者中，70％-90％的女性伴有疱疹性宫颈炎，表现为弥漫性或局限性宫颈充血及脆性增加、宫颈糜烂，甚至严重的坏死性宫颈炎。疱疹性宫颈炎常累及宫颈口鳞状上皮，这与沙眼衣原体、淋球菌感染引起的黏液脓性宫颈炎不同，但两者在临床上常难以区别。 5.疱疹性直肠炎 HSV是男性非淋菌性直肠炎的最常见病因。疱疹性直肠炎通常起病急，表现为肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物，常伴有发热、全身不适、肌痛，也可有尿潴留、会阴部感觉迟钝、阳痿等。直肠镜或乙状结肠镜检查可见直肠黏膜弥漫性充血水肿，偶见直肠黏膜散在性溃疡，这些病理改变多局限于直肠下段10cm范围。 6.免疫缺陷和HIV感染者的生殖器HSV感染 免疫缺陷或免疫抑制者发生生殖器HSV感染时，皮损数目多，受累皮肤黏膜范围广，局部症状和全身症状重，排毒时间长(可在30天以上)，复发频繁，而且每次发作的持续时间长。在HIV感染者中，生殖器疱疹呈现以下特点：①症状严重或不典型，持续时间长，可表现为广泛性、多发性、慢性持续性溃疡，有坏死，疼痛剧烈。②临床复发和亚临床复发(有病毒复活和排毒，但无症状者)均频繁，排毒时间长，可持续1个月以上。③并发症多且严重，常合并细菌和白念珠菌感染，易发生疱疹性脑膜炎及播散性HSV感染，引起角膜、气管、支气管、肺、食道、心包、肝、脑等多器官损害。④治疗较困难，治疗时间长，对阿昔洛韦治疗的反应较差，常需进行抗病毒抑制治疗，而且HSV对阿昔洛韦易产生耐药性。 7.妊娠期生殖器疱疹 初发生殖器疱疹传播给胎儿的危险性大大高于复发性生殖器疱疹，二者的传播率分别为20％-50％和0-8％。孕妇的初发生殖器疱疹，尤其是原发性生殖器疱疹与自然流产、宫内发育迟缓、早产、出生低体重和婴儿先天性HSV感染有关，甚至引起胎儿死亡。在妊娠早期(最初3个月)感染HSV的孕妇中，分娩的婴儿常常有先天性畸形，如小头畸形、小眼、视网膜发育异常和脑钙化，患儿常常智力低下。在妊娠后期发生原发性HSV感染的孕妇中，分娩的婴儿约有50％会发生新生儿HSV感染。孕妇的复发性生殖器疱疹引起新生儿HSV感染的危险性较小，并且与早产、低出生体重无关。母婴传播多数出现在胎儿通过产道时，通过胎盘感染胎儿很少见。 8.新生儿HSV感染 新生儿疱疹是一种严重的全身性疾病，多见于早产儿，出生时很少有症状，常发生于出生后3-30天，易侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为发热、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，并可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难及循环衰竭以至死亡。新生儿疱疹的症状重，病情凶险，如不治疗病死率高达50％以上；或导致严重后遗症，中枢神经系统受感染者只有不到10％的人能正常发育成长。 9.并发症 生殖器疱疹的并发症与病毒向局部蔓延和血行播散有关，女性较男性更容易出现并发症。主要的并发症有：①中枢神经系统并发症，包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。疱疹性脑膜脑炎表现为发热、头痛、呕吐、畏光和颈项强直。脑膜炎症状通常出现在生殖器皮损发生后3—12天，经过2—4天发展后症状最明显，此后2—3天症状逐渐减轻。②播散性HSV感染，包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎、关节炎等。HSV感染的局部蔓延引起盆腔炎、子宫附件炎、无菌性前列腺炎。④合并感染，包括念珠菌性阴道炎、皮损局部白念珠菌感染。 六、诊断 生殖器疱疹的诊断主要依靠临床表现，但该病的临床表现变化多样，常常需要通过实验室检测手段来证实。 1.病毒培养 病毒分离培养是HSV检测的“金标准”，敏感性和特异性好，但实验室条件要求较高。标准病毒分离培养法通常需时2—4天，最长可达14天。为了缩短检测时间和提高检测的敏感性，人们对标准病毒分离培养法作了改良，通过改良的培养法的检测时间可缩短至16—48小时。 2．细胞学检查 临床标本用Tzanck涂片检查，即用姬姆萨染液或瑞特—姬姆萨(Wright-Giemsa)染液染色，或用巴氏染色法检查。HSV感染细胞呈气球样变，可融合成多核巨细胞，有时见细胞核内包涵体。 3.抗原检测 用免疫学方法检测HSV抗原是目前最常用的快速诊断方法。这些方法以抗HSV单克隆抗体为基础，包括直接免疫荧光试验、免疫酶染色和酶联免疫吸附试验(ELISA)。 4.HSV-DNA或基因检测法 此法包括核酸杂交技术和聚合酶链反应(PCR)。应用DNA杂交技术可检测临床标本中的HSV-DNA，其敏感性和特异性相当于免疫荧光法，但操作较为复杂，实验要求较高。应用PCR可体外扩增检测HSV-DNA片段，PCR较病毒培养法及脑脊液HSV抗体检测更为敏感，并可同时对HSV进行分型。PCR是成人及新生儿疱疹性脑膜炎的首选实验室诊断方法。PCR-ELISA或PCR-微孔板杂交法，将PCR技术、核酸杂交技术和酶联免疫技术结合起来，具有很多优点。此外，多重PCR可检测HSV，还可同时检测梅毒螺旋体和杜克雷嗜血杆菌，可用于以生殖器溃疡为特征的性病的诊断和鉴别诊断。 5.血清学检查 血清学诊断方法多以感染HSV-1或HSV-2毒株的细胞培养物为抗原，难于区分HSV抗体的类型。以中和试验和间接免疫荧光试验使用较多，主要用于回顾性诊断原发性感染，对恢复期或复发性生殖器疱疹的诊断意义不大，但可用于血清流行病学调查。近年发展起来的型特异性血清学诊断方法(主要是蛋白印迹和一部分ELISA试验)，采用HSV的型特异性的糖蛋白G(gG，包括HSV-1的gG—1和HSV-2的gC—2)为抗原，可敏感特异性检测并区分血清中的抗HSV-1和抗HSV-2抗体。型特异性血清抗体检测是发现亚临床无症状HSV感染者的最可行的手段。 七、治疗 1.治疗原则 无症状或亚临床型生殖器单纯疱疹病毒感染无需药物治疗。有症状者的治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗主要是抗病毒治疗和治疗合并感染，局部处理包括清洁创面和防止继发感染。 由于生殖器疱疹极易复发，常给患者带来很大的心理压力，引起心理紧张、抑郁或焦虑等不良情绪，而心理因素又可影响该病的自然病程。因此，应在患病早期及时给予医学咨询、社会心理咨询、药物治疗等综合处理措施，以减少疾病复发。 2.治疗方案 2.1初发生殖器疱疹(包括原发性生殖器疱疹)治疗方案如下。 推荐方案 阿昔洛韦200mg，口服，每日5次，共7-10日。或 阿昔洛韦400mg，口服，每日3次，共7-10日。或 伐昔洛韦300mg，口服，每日2次，共7-10日。或 泛昔洛韦250mg，口服，每日3次，共7-10日。 2.2疱疹性直肠炎、口炎或咽炎适当增大剂量或延长疗程至10-14日。 2.3播散性HSV感染指原发感染症状严重和损害广泛者，可给予阿昔洛韦5-10mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5-7日或直至临床表现消失。 2.4复发性生殖器疱疹发作时的抗病毒治疗，最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始用药。 推荐方案 阿昔洛韦200mg，口服，每日5次，共5日。或 阿昔洛韦400mg，口服，每日3次，共5日。或 伐昔洛韦300mg，口服，每日2次，共5日。或 泛昔洛韦125-250mg，口服，每日3次，共5日。 2.5频繁复发（每年复发超过6次）者可采用长期抑制疗法。 推荐方案 阿昔洛韦400mg，口服，每日5次。或 伐昔洛韦300mg，口服，每日1次。或 泛昔洛韦125-250mg，口服，每日2次。 需长期持续给药，疗程一般为4个月至1年。 2.6新生儿疱疹对新生儿疑有HSV感染者，应作认真评估。在既往有生殖器疱疹复发史的孕妇和妊娠前半程获得感染的孕妇，将HSV传播给新生儿的危险性较低（﹤1%）；相反，在近分娩时感染生殖器疱疹孕妇，将HSV传播给新生儿的危险性较高（30%-50%）。另外，妊娠时的HSV培养，并不能预测分娩时的排毒情况。因此，预防新生儿疱疹的关键是：预防孕妇在妊娠后期获得生殖器HSV的感染。对于易感的孕妇来说，在妊娠期间，应该避免与有HSV感染或疑似感染的性伴有无保护的生殖器及口腔的性接触。 由于妊娠后期，特别是分娩前6周内感染HSV孕妇所生的新生儿，发生新生儿疱疹的可能性很大，建议考虑行剖宫产以及阿昔洛韦预防性治疗。方法是：阿昔洛韦每口20mg／kg，静脉滴注，疗程为10～21日。 2.7局部治疗 皮损局部可采用生理盐水或3％硼酸溶液清洗，要保持患处清洁、于燥。可外用3％阿昔洛韦霜、l％喷昔洛韦乳膏等，但单独局部治疗的疗效远逊于系统性用药。 3.随访和预后 对无HIV感染及其他合并症者，治疗后一般无需随访。经治疗后，全身症状消失，皮损消退，局部疼痛、感觉异常及淋巴结肿大消失，即为临床痊愈。本病易复发，尤其在原发感染后1年内复发较频繁。生殖器HSV—2感染较HSV—1感染者易复发。随着病程的推延，复发有减少的趋势。有临床发作的患者均存在业临床或无症状排毒，生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多数发生在亚临床或无症状排毒期间。生殖器疱疹的复发频率还与诱发因素有关，饮洒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯、适当体自锻炼、良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。 4.性伴的处理 对患者的性伴可视具体情况给予相应的治疗或预防性用药。 5.特殊情况处理 1．妊娠期生殖器疱疹在孕妇中，阿昔洛韦等药物的使用尚有争议，如需使用，应权衡利弊并征得患者的知情同意。目前主张，孕妇初发生殖器疱疹患者可口服阿昔洛韦治疗；有并发症者，应静脉滴注阿昔洛韦治疗。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在妊娠最后4周时，可通过持续的阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。对于既往有复发性生殖器疱疹病史，但近足月时无任何复发迹象的孕妇，可不进行阿昔洛韦治疗。对于有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇，在无禁忌症的前提下，可于破膜之前进行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。对于无活动性皮损的孕妇患者，可从阴道分娩，但分娩后要对其新生儿是否出现发热、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐或发生皮损进行密切监测，以便及时处理。 2.男性同性性行为者该人群获得HSV感染的机会较大，更多的是引起疱疹性直肠炎、口炎和咽炎。治疗时应适当增加剂量和延长疗程。 八、预防 1．咨询和性行为教育 咨询分为医学咨询和社会心理咨询，包括以下内容：①告诉患者此病的自然病程，强调其复发性、无症状病毒排放，无症状期间也可发生HSV性传播。②告诉患者此病的常见复发诱因或潜伏HSV复活的触发因素，避免心理紧张、郁抑或焦虑等不良情绪。③向所有育龄患者(包括男性患者)讲清新生儿HSV感染的危险性。④告诉初发患者，抗病毒治疗可缩短疾病复发的病程，抗病毒抑制疗法可减缓或预防复发。 性行为教育包括：①强调患者将病情告知其性伴，即生殖器疱疹患者应通过告知病情以取得性伴的谅解和合作，避免在复发前驱症状或皮损出现时发生性接触，或更好地采用安全套等屏障式避孕保护措施，以减少HSV传染给性伴的危险性。②提倡屏障式避孕措施，安全套等屏障式避孕措施可减少生殖器疱疹，尤其是无症状生殖器疱疹传播的危险性，但出现皮损时性交，即使使用安全套也可发生HSV的性传播。③改变性行为方式，杜绝多个性伴，洁身自爱，是目前预防生殖器疱疹的根本措施。 2．HSV疫苗 目前，HSV疫苗尚处于研究中。在国外，HSV疫苗的研究已取得可喜进展，重组gB和gD亚单位疫苗、重组腺病毒或痘苗病毒基因工程活疫苗已进入临床前或临床试验阶段。在美国，重组gB2和gD2亚单位疫苗已进入三期临床试验，但其效果仍在进一步评价中。

玫瑰痤疮又称“酒糟鼻”或“酒渣鼻”，发生在面部特别是鼻部，以皮肤潮红、毛细血管扩张及丘疹、脓疱为主要表现。严重影响美观，门诊和网上咨询很多，容易被误认为“过敏”或“皮肤敏感”，特针对大家关心的问题总结成文。问：玫瑰痤疮长啥样？有些什么类型？答：玫瑰痤疮严重程度不同，表现也不同，但一般都有潮红和毛细血管扩张，早期很容易被误认为“皮肤敏感”或“过敏”。常分为三期一型，各期之间没有明显界限：（1）红斑期：对称分布的红斑，初为暂时性，反复发作后持久不退，可见树枝状的毛细血管扩张，常伴毛囊口扩大及皮肤油腻。图：红斑后期持久不退图：红斑期可见树枝状的毛细血管扩张（2）丘疹脓疱期：随着病情的发展，在红斑基础上出现丘疹、脓疱、结节，毛细血管扩张更加明显。图：红斑基础上出现丘疹、脓疱（3）鼻赘期：病情长久者鼻尖部肥大，形成大小不等的紫红色隆起，表面凹凸不平。鼻赘期仅见于少数患者，几乎均为40岁以上男性。图：病情长久者鼻尖部肥大，主要见于40岁以上男性（4）眼型：高达50%的酒渣鼻患者可有眼部症状，表现为眼睛异物感、烧灼感或刺痛感，干燥、瘙痒、光敏、视物模糊，可以见到巩膜及其他部位毛细血管扩张或眶周水肿。问：除了常见表现，还有哪些特殊类型？答：除了以上常见的三期一型，另外，还有一些亚型：（1）肉芽肿型：表现为小的丘疹脓疱，也可见到大的结节。病理上为肉芽肿性炎。（2）口周皮炎和眼周皮炎：主要发生在口周或眼周，其他部位不明显。（3）暴发性酒渣鼻：又称面部脓皮病。表现为面部中央暴发炎症型丘疹和脓疱。发病前可以没有酒渣鼻史，眼部不受累。（4）皮质激素性酒渣鼻：局部或系统应用皮质激素都可诱发。要特别注意在一些所谓的纯“植物”、“中药”产品和一些劣质化妆品中经常加有激素，“美白”、“袪皱”产品是重“灾区”。（5）其它：还有儿童酒渣鼻部、神经性酒渣鼻等。问：玫瑰痤疮的好发年龄？答：经典的玫瑰痤疮大多数为中年人，这点与寻常痤疮不同，寻常痤疮主要见年轻人，但激素和不当护肤诱发的玫瑰痤疮也可以比较年轻。玫瑰痤疮在女性更多见，但病情严重者常为男性。问：玫瑰痤疮主要长在哪里？一定会有红鼻头吗？答：面中部特别是鼻部、脸颊、前额、下颌等部位最常见，一般鼻唇沟不受累。尽管玫瑰痤疮又称为“酒渣鼻”，但有时鼻部不明显或完全正常。问：玫瑰痤疮需要与哪些病鉴别？答：本病需要与痤疮、脂溢性皮炎、红色毛发角化病、颜面播散性粟粒性狼疮、毛囊虫皮炎等鉴别，有些也可同时伴发，特别是玫瑰痤疮伴发痤疮、脂溢性皮炎并不少见。鉴别要点如下：（1）痤疮：俗称“青春痘”，发病年龄较轻，可见到典型的白头和黑头粉刺。图：痤疮：可见白头和黑头粉刺（2）脂溢性皮炎：一般鼻唇沟受累，分布部位可不局限于面部，头皮、耳后、眉部和胸背也可受累，表现为伴油腻性鳞屑的红斑，无明显的毛细血管扩张。图：脂溢性皮炎：鼻唇沟常受累，无毛细血管扩张（3）红色毛发角化病：有细小的毛囊性丘疹和角栓。图：红色毛周角化病：有毛囊性丘疹和角栓（4）颜面播散性粟粒性狼疮：与肉芽肿型酒渣鼻的表现有所重叠。好发于眼周，病理上有干酪样坏死。图：颜面播散性粟粒性狼疮：好发于眼周，成串分布（5）毛囊虫皮炎：又称蠕形螨性毛囊炎。主要发生在免疫抑制者，如白血病、HIV感染，表现为红斑性毛囊性丘疹和脓疱。能查到大量毛囊虫，可外用扑灭司林霜和林旦乳膏。图：毛囊虫皮炎：可查到大量毛囊虫，图中至少有50条问：是什么原因引起的玫瑰痤疮？答：玫瑰痤疮是在多种因素作用下造成面部毛细血管舒张和收缩功能失调，长期持续扩张，并在此基础上出现皮损。诱发和加重的原因包括：日晒、辛辣食物、饮酒、冷热刺激、精神紧张、情绪激动、内分泌功能障碍等，毛囊虫和幽门螺杆菌不是主要原因。长期外用含皮质激素的软膏或护肤品等也是重要的诱因，目前部分激素依赖性皮炎也归类于玫瑰痤疮，但此分类有一定争议，不管如何分类，并不影响治疗的选择。问：如何预防？平时该注意什么？答：要特别注意防晒。平时忌食辛辣和刺激食物，不要饮酒，避免过冷过热刺激。尽量用泡沫少、温和的洗涤用品，可以配合医学护肤品的舒敏保湿系列产品。避免精神紧张，保持良好的心态和生活规律。问：可以外用什么药？答：应针对不同表现和严重程度选择不同的外用药（1）可外用减轻红斑丘疹、脓疱的消炎杀菌药，如甲硝唑凝胶。壬二酸乳膏能改善丘疹、脓疱，还能减轻红斑。另外，伊维菌素、过氧苯甲酰凝胶、硫磺洗剂或霜剂、维A酸、磺胺醋酰钠等也可选用，但应注意刺激性。（2）目前认为外用红霉素、克林霉素和四环素无效或效果不佳。（3）对红斑明显的可外用0.03%他克莫司软膏或吡美莫司软膏，其对红斑及丘疹、脓疱均有效，对红斑的效果优于丘疹、脓疱。（4）对潮红严重的可外用酒石酸溴莫尼定凝胶或滴眼液，能有效调节血管神经活动，并可逆性收缩末稍血管。也有研究证实使用0.05%羟甲唑啉滴鼻液或0.05%丁苄唑啉滴鼻液经鼻黏膜用药后有效。（5）同时配合温和的医学护肤品有助于皮肤屏障功能的恢复，在用药前使用还可减少药物的刺激性。（6）应避免长期使用含有糖皮质激素的药膏、护肤品、面膜等。问：如何选择口服药？答：针对不同时期和检查结果选择不同药物（1）对红斑期，以外用药为主，严重者口服四环素类药物，如多西环素、米诺环素。（2）对丘疹脓疱期，特别是有眼部累及者，应加用四环素类药物；大环内酯类（如红霉素）效果差，不作为首选。（3）对鼻部取材查出大量螨虫者，可配合口服甲硝唑或替硝唑等，因不良反应明显，而且对红斑、毛细血管扩张及潮红无效，不常规口服。（4）如经以上治疗仍效果不佳者，可口服小剂量的维A酸类药物或硫酸羟氯喹治疗。但维A酸类药物易引起结膜炎，不宜用于眼玫瑰痤疮。（5）青霉素和头孢类药物对酒渣鼻无效。通过以上治疗效果不满意者！！ 可以配合激光或强脉冲光治疗，主要适合红斑期，如效果好，可维持治疗。但也有些患者治疗后加重，需要特别注意。问：炎症好了，红血丝不消，肿么破？答：对于毛细血管扩张明显者，经治疗炎症控制后，可激光治疗，效果好（治疗前后效果见下图）。问：玫瑰痤疮的鼻赘怎么办？答：鼻赘期可选择CO2激光、切割术或磨削术治疗，以达到美容效果。作者：杨希川医师介绍：杨希川，医学博士，教授，主任医师，陆军军医大学西南医院皮肤科副主任。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著3部，参编专著9部，以第一和通信作者发表论文75篇，其中SCI收录16篇。荣立个人三等功2次。更多科普请关注：微信公众号：皮肤科杨希川教授新浪微博：@杨希川教授-皮肤科医生

最常见的甲黑线是纵向黑甲，也是大家最关心的，纵向黑甲主要表现为单一甲受累的单独色素条带或多个甲受累的多条色素条带。尽管表现相似，但却见于不同情况，可以是良性的，对健康没有影响，但也有可能是恶性的，严重者危及生命。为什么会形成纵向黑甲？纵向黑甲形成的主要原因有两种：黑素细胞活化(功能旺盛产生更多色素)和黑素细胞增生（黑素细胞数量增多）。成人纵向黑甲中大约70%的原因为黑素细胞活化。常见纵向黑甲有哪些？黑素细胞活化：指的是黑色素异常沉积，但是黑素细胞数目不增加。常导致多个甲受累。可能与外伤、妊娠、某些皮肤病或系统性疾病的局部表现、医源性因素（服用某些药物）、种族因素相关。黑素细胞活化引起的纵向黑甲无需过度治疗，去除诱因后可能自然缓解。（图为由羟基脲引起的黑甲。引自2017 UpToDate）黑素细胞增生：黑素细胞增生：指的是黑素细胞数量增加。常见的有甲母质雀斑样痣、甲母质痣和恶性黑素瘤。①甲母质雀斑样痣：在成人纵向黑甲中甲母质雀斑样痣最常见。为灰色或棕色的纵向的细条纹。活检病理可见轻度到中度的基质部黑素细胞增生，但细胞不融合。②甲母质痣：在儿童纵向黑甲中甲母痣更常见，可为先天性或获得性，大部分为交界痣。通常为手指甲，拇指最常见。表现为棕色至黑色的纵向条纹。活检病理可见黑素细胞巢形成。③恶性黑素瘤：临床上表现为黑素细胞原位或浸润性生长。表现为不规则、色素不均匀的色素条纹。活检病理可见不典型黑素细胞。如何区分这几种情况？甲母质雀斑样痣、甲母质痣与早期的恶性黑素瘤在临床上鉴别诊断极其困难。如果发现色素条纹宽大且不规则，或者存在甲根部或侧甲襞周围皮肤变黑(Hutchinson现象)时，提示恶性黑素瘤可能性大，应活检病理检查以明确诊断。注意：尽管Hutchinson现象提示有可能是甲恶性黑素瘤。但在近1/3的甲母质雀斑样痣或甲母质痣中也可以见到Hutchinson现象；在Laugier-Hunziker综合征、种族性色素沉着症或者某些药物反应中也能见到Hutchinson现象；这些称为假Hutchinson现象（见下图）。甲黑线怎么处理？对于典型的甲母质雀斑样痣和甲母质痣一般建议观察。对于有轻微不规则病变的病例，一些建议每6个月进行一次临床和皮肤镜检查，而不需要立即活检。然而当存在色素条纹宽大、色素不规则，特别是有Hutchinson现象，则需及时活检病理确诊，必要时行黑甲全切术。作者：王子洋 杨希川部分图片来源于网络，如有版权问题，请及时与我们联系！医师介绍：杨希川，医学博士，教授，主任医师。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著2部，参编专著9部，以第一和通信作者发表论文74篇，其中SCI收录15篇。荣立个人三等功2次。更多科普请关注：新浪微博：@杨希川教授-皮肤科医生

前几天编者在公众号发布了一篇关于甲黑线的文章，事后在各种圈引起了一阵热议，很多看官都抱怨意犹未尽，也有很多患者都在咨询：您看我指甲上这个黑点会不会恶变？您看我指甲上有条细红线呢？有没得啥子事喔？……那这位患者所诉的甲红线到底是什么呢？对人体有哪些危害呢？该怎么治疗呢？且听编者慢慢道来：患者口中的甲红线是什么呢？甲细红线在医学上被称之为纵向红甲，纵向红甲是在指（趾）甲甲板上出现纵行的红色条纹，相当于一条薄薄的、更为透明的甲板。纵向红甲是少见的甲病之一，任何年龄段都可发病，但好发于中年人，虽然国外报道较多，但是国内报道较少，可能与对此病的认不足而误诊和漏诊有关。鳞状细胞癌那为什么会出现纵向红甲呢？甲母质功能异常是纵向红甲的根本原因。甲母质功能持续受损后，所合成甲板的甲床面出现纵向带状变薄，凹下后形成槽，毛细血管嵌于甲板内形成一“血管槽”，“血管槽”甲板较周边正常甲板薄，使得甲下血液颜色更易显露而呈现红色或者暗红色纵向条纹。“血管槽”边缘的甲板压迫血管造成出血，类似于甲下裂片形出血。在纵向红甲中，裂片形出血很常见。线性变薄的甲始于甲母质而止于甲游离缘，在甲游离缘处甲板质地松脆，在日常的生活中易受损而呈现V字形或纵向缺损。病甲远端还可能存在甲下角化过度，形成病甲末端甲板增厚。甲乳头瘤那出现纵向红甲常提示什么疾病或继发于什么疾病呢？一般将纵向红甲分为：单甲纵向红甲和多指（趾）型纵向红甲。单甲纵向红甲：常累及单指甲，常见于良性或恶性肿瘤，如甲乳头瘤、疣状角化不良瘤、血管球瘤、鳞状细胞癌（包括原位鳞状细胞癌）、无色素性恶性黑素瘤。（图片引自UpToDate）恶性黑素瘤多指（趾）型纵向红甲：顾名思义常累及多甲，常提示是炎症性或角化异常性疾病，如扁平苔藓或毛囊角化病，少见病包括系统性淀粉样变、偏瘫、移植物抗宿主病、大疱性表皮松解症等。（图片引自UpToDate）扁平苔藓毛囊角化症事无绝对，纵向红甲还有个比较特殊的类型：裂片形出血，也称之为甲下线状出血。裂片形出血表现为甲板下暗红色的细纵线，通常在甲的远端部分，代表甲毛细血管纵向方向。裂片形出血最主要的原因是创伤和甲银屑病（见下图），然而，裂片形出血也可能与其他慢性皮肤病累及指甲相关，如扁平苔藓、毛囊角化病等，罕见于系统性疾病，如感染性心内膜炎、结缔组织病、抗磷脂综合征、慢性肾功能衰竭和旋毛虫病。近端裂片形出血可能与系统性疾病有关，反之，远端裂片形出血与创伤有关。（图片引自UpToDate）脚趾外伤银屑病毛囊角化病感染性心内膜炎如何确诊和治疗呢？谈到这里估计众多看官已坐不住了，更有甚者谈癌色变了，这里提醒下大家千万不要杞人忧天。多发性纵向红甲：多数不需要活检病理，如果确诊有相关皮肤或系统疾病，应针对相关疾病治疗；如果在医院检查后未发现相关皮肤或系统疾病，亦无特殊情况，可继续随访观察。单发的纵向红甲：最好活检病理确诊，当然，如果您的纵向红甲无症状、病甲长期稳定无变化，也可不活检，密切观察即可。但是，如果出现病情进展迅速，应及时活检病理明确是否鳞状细胞癌、黑素瘤等恶性病变，一旦确诊应尽早手术。作者：李云 杨希川部分图片来源于网络，如有版权问题，请及时与我们联系！医师简介：杨希川，医学博士，教授，主任医师。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著2部，参编专著9部，以第一和通信作者发表论文74篇，其中SCI收录15篇。荣立个人三等功2次。更多科普请关注：新浪微博：@杨希川教授-皮肤科医生

慢性荨麻疹是十分常见的疾病，严重困扰着患者的健康。正确认识疾病的本质，寻找合理的治疗是提高患者生活质量的重要保证。问题是很多患者甚至医生对本病的认识缺乏足够的了解，解释纷纭，苦苦寻求各种治愈手段，结果造成患者不必要的精神、经济负担甚至身体的损害。1.慢性荨麻疹追求断根治疗是很难的很多患者跑到大医院，寻找大专家，多数是想寻找“断根治疗”的方法，希望治疗后再也不复发，也就是医学上所说的“治愈”。但要知道，慢性荨麻疹的病因复杂而模糊，很多因素参与疾病的发生发展，多数情况下很难找到明确的病因或诱因，这样也就缺乏针对病因的治疗方法，显然就不能“断根”。很多医院开展过敏原等检查，这些检查结果仅仅为排除过敏因素有一定的意义，但检查出的阳性结果并不重要，重要的是这些阳性结果与发病的关系是否密切，其实，绝大多数是没有关联性的。国外的研究和我个人的临床经验，显然很难用过敏原来解释慢性荨麻疹发病的原因。其他如感染、药物等也缺乏十分可靠的证据，来证明一定与某一个患者的发病有关联。事实上，如果一个慢性荨麻疹患者十分肯定其发病的原因，常常不是荨麻疹。因此，至少目前缺乏明确有效地针对病因的治疗方法，因此追求“断根”治疗也就是治愈疗法是很难的。2.慢性荨麻疹病程是有自限性的没有可靠的“断根”治疗，不等于一辈子被疾病困扰。国外和我们的大样本研究证实，慢性荨麻疹可以自行缓解，甚至不再复发，也就是自愈。不同类型的荨麻疹，以及荨麻疹的不同病情，其自行消失的时间（也就是我们医学说的病程）是不一样的。如皮肤划痕症、自体血清试验阳性（一种特殊的用于检测慢性荨麻疹的自身免疫方法，很多医院包括西南医院都在开展）、病情较重等患者，通常病程较长，多数在1-2年，甚至2-10年，大约1%的患者可能发作持续10年以上。因此，很多患者经过1-2年后就会自己好，这种情况并非药物能改变。至少到目前为止，还没有一种治疗方法一定能缩短病程。3.慢性荨麻疹使用抗组胺药是现实的治疗方法慢性荨麻疹病因治疗十分困难，基本上以对症治疗为主。那些所谓的“脱敏”治疗或免疫治疗并非明确有效，治疗以抗组胺药为基本治疗。患者常常会担心药物的副作用，其实第二代抗组胺药（临床医生通常选择的药物）是十分安全的，这些药物的副作用比起抗高血压药、抗糖尿病药等副作用小得多，而且通常只需要服用3-6个月，很少服用更长的时间。抗高血压药或抗糖尿病药通常服用终身，甚至药物越吃越多，而抗组胺药通常起效后就可以减少品种或减量维持，为什么很多患者顾忌抗组胺药的副作用呢？显然是没有必要的。因此，患者应该与医生想到一起，目前治疗的现状就是选择抗组胺药作为慢性荨麻疹现实的治疗方法，遵照医嘱，坚持规则服药。顺便说一句，慢性荨麻疹不要轻易使用激素类药物，副作用大，且停药后更容易复发并更难治。总之，慢性荨麻疹是可以自愈的，但不是可以治愈的。不要盲目到处求医，合理规则的使用抗组胺药是现实的治疗。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。