巩雪医生的科普号

生活中，有一些人会在感觉身体无恙的情况下，出现经常性的晕厥。家住青浦的顾大爷就有着这样的遭遇。 近1年，大爷常感头晕，眼睛发黑，随后便出现晕厥，过程持续十余秒。为查明原因，大爷多次前往医院就诊。但不管是在急诊科、心内科和神经内科，均未发现异常。这到底是怎么回事？ 未查出具体原因，更让大爷及家人惶恐不安。毕竟，随时出现的晕厥，就意味着不可预知的危险。到底是什么原因，让大爷在体检结果正常的情况下，出现频繁性的晕厥现象呢？解答这个问题，先让我们对晕厥有个更清晰的认知。 晕厥是一种突发的短暂意识丧失，通常是由于各种原因导致一过性血压下降和脑灌注不足引起。 表现为眼前发黑、意识丧失、摔倒在地，虽然大多数患者数秒或数十秒内会恢复意识，但严重时可导致头颅外伤、颅内出血、骨折、甚至猝死。 其病因主要包括：反射性晕厥，直立性晕厥，心源性晕厥。心源性晕厥是其中最为凶险的一种晕厥。据人民网报道，心源性晕厥1年猝死率为18%—33%，大幅高于非心源性晕厥患者和其它原因不明的晕厥患者。以往，由于晕厥发作短暂的特性，很难明确病因。但随着医疗技术和理念的不断进步，面对晕厥，有了更好的解决方案。 回到大爷的病例，通过仔细的询问病史，大爷发作前? 没有咳嗽、排尿、排便、情绪应激等诱因；? 也并非在餐后、转头、长时间站立、体位改变或密闭环境下发病；? 同时也没有服用利尿剂、血管扩张剂等导致低血压的药物或减慢心跳的药物；? 发作过程中不伴有震颤、虚弱、疲劳、心悸、出汗、视力模糊或视野狭窄等症状。因此，基本排除了反射性晕厥和直立性晕厥。 再加上外院神经科、急诊科的检查把脑血管意外、癫痫、低血糖等引起一过性意识丧失的其他病因也排除了，所以考虑心源性晕厥的可能性更大。心源性晕厥包括心脏结构异常和心律失常所致晕厥。患者曾在外院行心脏超声检查未见心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉瓣狭窄等），冠脉造影也排除了心肌缺血，因此，考虑大爷为心源性晕厥中心律失常所致晕厥可能大。然而，外院多次行动态心电图检查未发现心动过缓，心脏停搏或快速性心律失常 植入式心脏监护仪，确定晕厥“元凶” 前期治疗无果后，大爷在家属的陪同下来到上海德达医院。听了老大爷的发病情况和诊疗经过后，我们首先想到了植入式心脏监护仪可明确晕厥真相。由于晕厥发生的偶然性，并且发作时间只维持10S左右，恢复正常后常规心电图及24小时动态心电图难以捕捉到异常情况，因此更可靠的方法是对患者进行长时间的心电图记录。 植入式心电事件记录仪，只有回形针大小，可通过极小的手术切口植入胸前皮下，实时记录异常心电事件。 记录仪具有筛选心电图的功能，对于正常心电图只进行心电监测而不存储，一旦发生心律失常（心率过快、过慢或不规律），就会立即自动将心律失常发作前、后的心电图存储在记录器内。如果患者感觉到心悸或者头晕，也可以按触发器进行手动存储心电图。 患者出现心悸、头晕、晕厥等症状或进行手动储存心电图后，都需要及时到医院就诊，医生通过程控仪将记录器中的心电图调出并分析后，便可进行相应的治疗。这种记录、存储的工作方式使植入式记录仪可连续使用36个月。 长时间实时记录异常心电事件的植入式心脏监护仪，对晕厥发生频率较低的患者，提高晕厥诊断效率具有很高的价值。通过进一步检查，记录到了大爷存在阵发性高度房室传导阻滞。因此，根据起搏器指南我们为顾大爷植入了双腔永久起搏器。在双腔永久起搏器植入后3个月，大爷精神状态好了不少，且再未有晕厥发生。

您是否对体检时心电图上的“窦性心律”满腹疑惑？ 窦性心律是心跳不正常吗？ 什么是窦性心动过缓？ 窦性心动过缓需要装起搏器吗？ 在了解这些概念之前，我们先来看两张图： 心脏是个两房两室的房子，通过心脏彩超可以直观地观察两房两室的结构正不正常。房子里也有水管和电路，这是心超看不见的。 下图可以看到房子里的电路系统（正常的传导路径为：窦房结-房室结-希氏束-左束支、右束支-浦肯野纤维） 一、什么是窦性心律？ 像房子里有总开关、各级电路一样，心脏这个房子里的电路从上到下也有分级，最顶层的叫窦房结（发布命令的司令官），中间有房室结（传令官），再往下是希氏束-浦肯野纤维系统，最下面是执行命令的心肌细胞。 心脏日夜不停地跳动，就靠窦房结不停地发放电脉冲通过传导系统传给执行命令的心肌细胞。窦房结发一次号令，心脏就跳一下。正常情况下，心脏节律都由窦房结控制，也就是窦性心律，所以下次看到体检报告里写窦性心律就不要紧张了。 二、什么是窦性心动过缓？窦房结每分钟一般发放60-100次指令，也就是说窦性心律的正常范围是60-100次/分。当窦房结发放的频率低于60次/分，我们称之为窦性心动过缓。 三、窦性心动过缓要不要治疗？怎么治疗？ ----运动员、重体力劳动者、长期锻炼的人，安静时心率常在60次/分以下，甚至仅50次/分左右，但他长期处于这种状态也很健康，没有任何症状，这种属于生理性的心动过缓，不需要治疗。大多数人睡眠时心率也会低于60次/分（睡眠时对供血供氧的需求会降低），也属于正常的生理现象。 ----有时由于可逆的病因导致心跳突然变慢，纠正这些病因后心跳就恢复正常了。比如支配窦房结的动脉堵住了，窦房结供血减少，心跳会突然变慢，当我们把堵塞的血管开通，心跳就有可能恢复正常；有些人在服用减慢心跳的药物，比如β-受体阻滞剂、地尔硫卓或地高辛等药物，当停用相关药物后心率多数也能恢复正常；某些药物或毒物中毒，严重电解质紊乱，心肌炎等，都可能导致心率减慢，我们治疗相关疾病后多数心率都能恢复正常。但在治疗相关疾病的过程中，依然需要静脉应用提高心率的药物来保证脏器灌注；有时候甚至需要安装临时起搏器。 但大多数情况下，窦性心动过缓是因为窦房结老化了，就要考虑安装心脏起搏器。那究竟什么样的窦性心动过缓需要植入起搏器呢？ ----有症状的心动过缓需要起搏器治疗当你有头晕、目眩、晕厥、乏力、运动耐量差、胸闷心慌等症状，同时症状与心动过缓存在明确相关性的时候。 怎么证明呢？1、每次有症状时，心电图或电子血压计或运动手环或自数脉搏，心率都偏慢2、发作频繁的可以做24小时或更长时间的动态心电图，必要时还可在皮下植入一种像U盘大小的事件记录仪，来寻找可能的心律失常，并判断症状与心律失常的关系。 ----有些人症状很轻微，但清醒状态下心率长期低于40次/分，也建议安装起搏器，因为长期严重心动过缓，会导致心动过缓心肌病，心力衰竭等情况。 ----虽然心动过缓不严重，症状也不明显，但存在心脏变时功能不良，也建议安装心脏起搏器。什么是变时功能不良呢？正常人运动的时候心率会增快，甚至可能达到180次/分以上，休息后心率会很快降至正常水平。但有变时功能不全的人，对运动的心率反应受损。在做平板测试（心电监测下在跑步机上跑，常用于检测有无心肌缺血）时，心率无法达到年龄预测最大心率的85%（我们通常以此作为平板试验的终点），具体算法是（220-年龄）×85%。这种情况也提示窦房结功能有障碍，需要安装起搏器。 所以，如果您只是体检时心电图提示窦性心动过缓，没有任何症状，可以不用太担心，定期随访并做好日常监测即可；如果伴有头晕、黑矇、乏力、胸闷等不适，就要及时到医院就诊！评估症状是否与心动过缓有关，从而决定进一步治疗方案。

接着上次讲，做完24小时动态心电图检查后医生告知你需要安装心脏起搏器，因为医生在动态心电图上看到一个或多个长间歇。这个长间歇可能是窦性停搏，但也可能是二度II型或III度窦房传导阻滞。 ----什么是窦房传导阻滞？ “司令官”窦房结本身没有问题，但窦房结周围的心房组织有病变，使得窦房结发出的指令传到心房的时间延长或不能传出，从而导致心房停搏。如果下属的“分区司令”亦处于松懈状态不发放任何电冲动，同样可导致心脏停跳数秒，出现头晕、黑矇、晕厥等症状。 图上心脏右上角像灯泡发光一样的地方就是窦房结在向周围心房阻滞发放电冲动。 司令官说罢工就罢工，毫无章法可言，所以当窦性停搏是就看到心电图或动态心电图上一个长长的间歇里没有R波。而窦房传导阻滞出现的心脏停搏时间在心电图上还是有规律可循的，根据心电图特点分为一度、二度、高度及三度窦房传导阻滞。一度窦房阻滞表现为从窦房结传到心房的时间延迟，在体表心电图上难以诊断；二度窦房阻滞心电图上又可分为二度I型和二度II型，心电图有一定的特点，尤其是二度II型，它停搏的时间是前面两个相邻R波间期的整倍数。三度窦房阻滞的时候心电图上也看不到窦性P波，和窦性停搏就很难鉴别了。 这个心电图上看到，第一第二个红箭头之间的距离和第二第三个红箭头之间的距离是相等的，这是二度II型窦房阻滞。 这个心电图上红箭头之间就不是等倍数关系了，这是窦性停搏。 这个心电图上看不到P波了，但红箭头之间的距离是相等的，这是三度窦房阻滞。 ----什么原因导致窦房传导阻滞？ 窦房传导阻滞大多见于器质性心脏病，冠心病是最常见的病因，约占40%，主要由于心肌缺血导致窦房结周围组织器质性损害。此外，也见于高血压性心脏损害、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病所致的窦房结及其周围组织病变等。其他药物因素、电解质紊乱（如高钾血症）、病毒性心肌炎急性期等亦可导致窦房传导阻滞。 ----窦房传导阻滞怎么治疗？治疗原则都是一样，有可逆的因素如药物、电解质紊乱等，纠正可逆病因即可，但由于冠心病、心肌病等导致的窦房结周围组织病变大多药物治疗效果不佳。对频发、反复、持续发作伴有明显症状，或者虽无明显临床症状，但伴有长达3秒以上心脏停搏者，同样建议植入心脏起搏器。

顾名思义，即两个“结”的病变。哪两个“结”呢？－一个是窦房结，另一个是房室结。 1. 窦房结和房室结是什么？ 在心脏的电传导系统中，“结”是node的直译，窦房结为sinoatrial node，房室结为atrioventricular。所谓“结”，可以更解为“节点”。打个比方，心脏电传导系统是一条公路，窦房结是始发站，房室结则是中转站，如下图所示。 2. 窦房结和房室结的功能是什么？ 窦房结是心脏电指令的发源地，是心脏的最高司令部，房室结是电指令在心房和和心室间传递的中转站，心房接收到窦房结的电指令后开始心房收缩，心室接收到房室结传递过来的电指令后开始心室收缩。因为心脏的电指令起源于窦房结，因此正常的心跳即为窦性心律，这也是心电图检查时窦性心律名称的由来。房室结是心脏电指令的中转站，是心房和心室间连接的枢纽，当房室结出现病变，不能将窦房结及心房的电指令传递到心室或只能将部分电指令传递到的心室的时候，会出现心房节律正常或偏快而心室节律变慢的情况，称为房室阻滞。 3. 双结病变的表现是什么？ 窦房结病变和房室结病变，共同的临床表现为心动过缓，即心跳过慢，病人可能出现包括乏力、头晕目眩、心悸、晕厥前兆和/或晕厥的症状。 在心电图上，两者分别表现为窦房结功能不良和房室阻滞。窦房结功能不良具体包括：窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞等。 房室阻滞具体包括：I度房室阻滞，II度房室阻滞（1型和2型），III度房室阻滞。 4. 双结病变怎样治疗？ 双结病变的治疗，就是心动过缓的治疗，目前唯一有效的治疗方案就是植入心脏起搏器。那么，具体根据哪个结的病变来决定植入心脏起搏器呢？古语道，“两害相权取其轻”。但在双结病变的情况中相反，是“两害相权取其重”，即看窦房结和房室结中，相对较严重的病变，只要符合起搏器植入的适应证，就需要接受植入起搏器的手术了。 例如，一个病人有窦性心动过缓（最慢心率50次/分左右），同时合并了II度2型房室阻滞。从窦房结功能不良的角度来看，并不一定要植入心脏起搏器，但II度2型房室阻滞是植入心脏起搏器的明确适应证。所以从“取其重”的角度来决定，这位病人还是需要植入心脏起搏器的。

平时心跳只是稍微有点慢或是偶尔有点心悸，医生让查24小时动态心电图。不查不要紧，一查还查出大问题。医生建议安装心脏起搏器！ 是否满脸问号？我没有你们说的头晕、黑矇、乏力、晕厥等症状，为什么要装起搏器呢？ 那可能是因为医生通过动态心电图发现你存在窦性停搏。 1、什么是窦性停搏？ 在前面文章中我们已经介绍了什么是窦性心律，简言之，由窦房结控制的心脏节律就是窦性心律。我们看一下窦房结发放冲动与心电图的关系。 窦房结发放冲动传给心房，心房兴奋产生P波，接着通过房室结、希氏束传给心室，心室兴奋产生QRS波，心室复极产生T波。这是一张正常心电图。椭圆圈里的就是窦房结激动心房产生的P波，红色箭头对应的是QRS波，表示一个心跳，可见心跳非常整齐，心率是60次/分。 但有时，窦房结会突然罢工一段时间，期间不发放任何指令，这就是窦性停搏。看上图两个红箭头之间相隔近5秒，中间没有一个P波，也就是说，窦房结在5秒里没发放任何指令，而其下属的“分区司令”亦处于松懈状态，未积极发挥主观能动性，不发放任何电冲动，导致这5秒里心脏都没有跳动，还有些人甚至可以停跳长达十几秒，如果出现在白天患者可能出现乏力、头晕症状，严重者可发生黑矇、晕厥，但很多时候发生在夜间，病人可以没有症状，但发生心脏性猝死的风险更大！ 2、什么原因导致窦性停搏？ 大多数窦性停搏可无明确的基础心脏疾病，只是窦房结功能退化了（即电源“老化”了）。 如有其他心脏疾病，如冠心病、心肌病、心肌炎等，可导致或加速窦房结（包括其他传导系统）功能失灵。 有些患者是因为服用某些药物（如β受体阻滞剂或抗心律失常药物）或存在电解质紊乱（如高钾血症）、甲状腺功能减退等，亦会引起心脏“电源”——窦房结损坏或功能减退，出现窦性停搏。3、窦性停搏怎么治疗？ 有时病因是可逆的，例如心肌炎、电解质紊乱、药物或甲状腺功能减退等，治疗好病因后，大部分患者可以避免植入起搏器。 绝大多数窦性停搏都是窦房结功能退化所致，需要植入心脏起搏才能从根本上解决问题。 当然，偶尔发生一次窦性停搏，停搏时间在3秒以下，也没有头晕、乏力、黑矇等症状，可以定期随访动态心电图，根据随访情况决定是否需要植入起搏器。而频发的3秒以上的窦性停搏，即使没有临床症状亦建议安装心脏起搏器，以防心脏性猝死。 But，有时候动态心电图上看到一个长间歇，并不是窦性停搏，而是窦房传导阻滞。高度窦房传导阻滞和窦性停搏很难区分，当然治疗原则都是一样的，我们下期再详细介绍。 ***你知道吗？*** 增加迷走神经张力的操作，比如压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽部等，也会导致窦房结功能一过性受抑制而引起窦性停搏，所以轻易不要做这些动作哦。当然，有阵发性室上速的人，可以利用这一特点来终止心动过速（非专业人士不要轻易尝试，如有需要请在专业人士指导下进行操作）。

顾名思义，心跳有慢有快，就是在心动过缓基础上出现房性快速性心律失常，比如“房颤”、房扑”或房速”。 如何确认自己是否存在慢快综合症呢？ 平时心率偏慢，体检时心电图提示窦性心动过缓，但是还没有慢到需要安装心脏起搏器的程度（参考上一篇）。但最近突然感到心脏怦怦乱跳，感觉像小鹿在怀里乱撞，甚至会觉得胸闷透不过气、呼吸困难，自己搭脉发现心律不整齐，可是赶到医院做心电图时它又好了。 遇到这种情况别担心，咱们再做个24小时动态心电图。结果发现24小时内心跳时不时会变慢，甚至出现窦性停搏（预知详情，请听下回分解），然后间歇性地出现几阵房颤，或房扑、房速。 或者，不适发作时立即到医院急诊，刚好记录到了心电图，提示心房颤动伴快心室率。你很难受，可是医生可能会顾虑你有心动过缓而不使用抑制快速心律失常的药物。因为房性心律失常心跳快还不至于要命，但严重心跳慢是会要命的！心跳太慢，会引起大脑供血不足，导致黑矇、晕厥，甚至猝死！ 又或者，你甚至都不知道自己有心动过缓，有一天你突然感觉到了小鹿乱撞，赶紧到附近的医院做心电图，心电图提示“心房颤动伴快速心室率”，为了治疗快速性心律失常，医生给你应用抗心律失常药物，比如“普罗帕酮”，“胺碘酮”等。可是用药过程中心率突然慢下来了，甚至出现心脏停搏，好几秒后你的“司令官”窦房结才发放冲动，并且接下来的心跳都很慢。再去背一个动态心电图，才发现你的基础心率就偏慢，可能偶尔还有停跳的情况。 这就是慢-快综合征，是窦房结功能障碍的一种，也就是你的“司令官”窦房结老化了。它隐藏的很深，多见于老年人，早期可能只是心跳有点慢，渐渐地，随着窦房结和周围的心房肌纤维化，心跳越来越慢，作为代偿，就会出现各种房性心律失常。遇到这种情况，也别担心，最佳的解决办法是植入心脏起搏器。 有朋友会问： 我装了起搏器，是不是就万事大吉了？ ---不是的，起搏器只能解决心跳慢的问题。 那为什么要装起搏器？ ---首先，严重心动过缓有生命危险； ---其次，不安装起搏器，你出现快速心律失常的时候用药存在较大的风险； ---再次，即使做射频消融手术把房颤打掉，但心跳慢的问题还在，心跳慢的问题药物治疗效果非常有限。 所以，治疗慢-快综合征首选起搏器，有了起搏器的保驾护航，服用抗心律失常药物就不会有后顾之忧。抗心律失常药物可以减少房性心律失常的发作，如果发作仍然频繁，可以再考虑射频消融术治疗房性心律失常。