王知秋医生的科普号

脑转移瘤的治疗癌症病人一旦发生脑转移瘤，病情险峻，发展相当迅速，治疗责任重大。脑转移瘤的治疗决策涉及到医学、经济、社会等诸多方面。从医学角度说，医生首先要对病人的预后作出准确判断，就是预测病人接受积极合理的治疗后，生存情况如何，生活质量如何，这也是脑转移瘤病家非常关心的问题。脑转移瘤的疗效预后与多项因素有关系，通常来说病人越年轻，身体情况越好，治疗效果越好；病人原发癌症控制情况、原发癌症的种类和恶性程度、癌细胞对放化疗的敏感性、除了脑转移之外其他组织器官转移情况等等都对治疗结果有非常大的关系。就脑转移本身而言，是单个转移瘤还是多发转移，有没有出现颅内高压，有没有发生脑膜播散性转移等也都是影响脑转移瘤疗效预后的因素，需要医生综合评价。脑转移瘤的外科治疗作为神经外科医生，我首先要谈谈手术治疗。过去人们认为，“已经发生脑转移了，就没有手术的必要了”。经过若干年技术的发展和医生不懈的实践，现在医生对脑转移瘤的病情有了精确的了解，对病人进行充分选择后，开颅手术不但是安全可行的，而且是有明显疗效的。外科医生切除颅内的肿瘤，可以减轻肿瘤和水肿对大脑的压迫，不但使病人的头痛、恶心等症状得到明显改善，还能减少甘露醇、皮质激素等药物的使用时间和副作用的发生；有的病人原有的神经功能障碍如无力、言语困难、癫痫发作等也能有不同程度的减轻，甚至完全恢复功能。更重要的是，手术切除的病灶还能通过病理化验明确其性质，作出最终确诊，极大地帮助后续治疗方案的确定。 脑转移瘤的手术治疗有几种，最主要的是全身麻醉下开颅切除肿瘤，有时候医生还会根据病情严重程度决定是否需要去除部分颅骨，为病人度过难关创造机会。除此之外，对某些身体情况不合适做全麻开颅手术的病人，医生可以在局部麻醉下做一些微创的手术，比如穿刺置入导管，解决囊性肿瘤的压迫，尝试做些局部的化疗；对于性质还没有明确的颅内病灶做穿刺活检也是在局部麻醉下进行，手术对病人的干扰打击比较轻，可以对病灶进行微创采样，进行病理检查以明确性质和确定治疗方案。脑转移瘤的放射外科治疗脑转移瘤除了可以通过手术切除之外，放射外科也是治疗手段之一。这种方法继承了之后我们介绍的放射治疗的思路，利用伽玛射线、X射线等高能量射线，单次或分次大剂量精准地照射病灶，起到杀灭肿瘤的作用。对单个直径3厘米以下或多个体积较小的脑转移瘤，放射外科是比较好的治疗手段，尤其是位置比较深或位于功能区的肿瘤，手术无法安全切除，则更为适合。“伽马刀”和“射波刀”是放射外科最常用的设备。放射外科治疗对病人的健康要求比手术低，换而言之，如果病人身体情况不适合做手术，只要指征适合，还是可以做伽马刀或射波刀的。脑转移瘤的放射治疗在伽马刀等放射外科设备诞生前，全脑的放射治疗的脑转移瘤最主要的治疗手段，通过对脑部的射线照射，脑转移瘤可以缩小，生命得到延长，为病人点燃了生活的希望。但随着患者生存的延续，医生发现，有的病人放疗后局部肿瘤缩小不明显，或者缩小后又复发，有的病人出现新转移瘤的生长，局部控制和远处控制都还不够理想。另外，有些病人幸运地长期生存着，但出现了因放疗引起的脑白质损伤，引起智能的减退，影响生活质量。因此，近年来脑转移瘤治疗指南已经不把全脑放疗作为大部分病人的初治手段，更多地将放疗与手术或放射外科适当结合，以巩固和提高疗效。当然，对于某些对放射线特别敏感又非常容易广泛播散的癌症脑转移，如小细胞肺癌、转移性淋巴瘤等，有专家建议预防性脑放疗；对于颅内广泛粟粒样播散，不适合手术或放射外科的脑转移瘤病人，或发生广泛脑脊髓播散的病人，全脑放疗是必选的方案；对于全身情况非常差的病人，全脑放疗也是挽救性治疗的方法之一。脑转移瘤的药物治疗不管是手术还是放射外科治疗，对于转移性的癌症来说都是局部治疗，是治疗决策中的一个部分，而药物可以作用于全身，是一种不可缺少的系统治疗手段。我们的大脑存在天然的“血脑屏障”，保护其免受外来毒物的侵害，但也使治疗药物难以进入脑组织发挥杀灭肿瘤的作用。过去仅有地塞米松等皮质激素，通过减轻脑水肿，短暂缓解病情，无法积极有效地消灭脑转移瘤。令人遗憾的是，目前药物对脑转移瘤的疗效还不如人意，常规使用的神经系统化疗药物，比如亚硝脲类、拓扑异构酶抑制剂等，对脑转移瘤疗效有限；新型烷化剂替莫唑胺，相对容易进入颅内，成为目前比较常用的化疗药物。化疗药物杀灭肿瘤的同时，不良副反应也比较较重，病人很难坚持，这都使化疗的实施成为医生和病家的“心病”。比较有前景的药物是所谓“靶向药”，它们主要是针对癌细胞特定遗传学特征，精准杀灭癌细胞，对人体的损害相对较小。比如针目前对EGFR突变阳性的非小细胞肺癌可使用厄洛替尼、阿法替尼以及三代药物AZD9291等；针对ALK突变阳性的非小细胞肺癌可用克唑替尼；另外针对肿瘤相关的血管增生，可用VEGF抑制剂贝伐单抗。随着新靶点和新药物的发现，医生正在尝试多种药物的联合，初步显现出可喜的疗效。作为药物治疗，不能不提一下免疫治疗。2015 年底，美国前总统卡特为黑色素瘤患者带来了好消息，他对外宣布，通过PD-1单抗联合放疗，他的脑转移、肝转移病灶已经消失。卡特先生治疗后至今仍健康地生活着，他的年龄已经超过去世的老布什总统，成为最长寿的美国总统。目前肿瘤免疫治疗药物lpilimumab，Pembrolizumab，Nivonumab被美国FDA批准用于临床，在黑色素瘤、非小细胞肺癌等治疗中展现出一定的抗肿瘤活性。卡特先生所试用的PD-1的抗体就属于一种免疫治疗。免疫药物治疗脑转移瘤正在积极的试验阶段，前景可期。脑转移瘤的综合治疗原则脑转移瘤是癌症的进展阶段，癌细胞已经侵入颅内，造成神经系统损害，表现出特有的“急”、“重”、“难”。“急”是指大部分患者如无有效医治，病情会迅速恶化，危及生命；“重”是指病灶损害神经功能，引起偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等严重的病情，极大地危害病人的健康和生活质量；而“难”是指目前还没有特效的方法快速简单地根治这种“健康杀手”。因此，在治疗上我们要讲求“快”、“全”、“准”。“快”是指发现癌症进展累及颅脑，应在最短时间内做好相应的检查，迅速作出诊断，以期尽快进入治疗流程，否则数周内治疗机会就会丧失；“全”是指脑转移瘤的综合治疗，也就是说需要综合手术、放射外科、放疗、药物、护理康复等多种治疗手段，既要齐头并举，又要讲究阶段性重点，选择最合理的治疗决策；而“准”要求我们在整个脑转移瘤的诊疗过程中发现并紧紧地抓住医学证据，精确诊断，精准分型分期，精心决策。结言虽然很多人都会把脑转移瘤视作是癌症的晚期阶段，但“夕阳依然能展现出绚丽的光彩”。脑转移瘤不是听天由命的不治之症，通过积极合理的治疗，脑转移瘤患者的生命可以得以延长，其生活质量也能得到改善。我们一起关爱，一起努力。

脑转移瘤的诊断诊断的时机对于已经确诊罹患恶性肿瘤的病人，虽然没有神经系统的症状，我们也要非常警惕脑转移瘤的发生可能，尤其是细胞分化程度低、分期和组织分级比较严重或者某些比较容易扩散的癌症病人更要引起重视。比如，同样是肺癌，小细胞肺癌和肺腺癌就比鳞癌更容易出现脑转移；又比如乳腺癌中雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体均为阴性的所谓“三阴型乳腺癌”就更容易出现脑转移；肾癌和黑色素瘤就是比较容易脑转移的两种癌症类型；晚期癌症，无法进行手术切除，只能做挽救性治疗的病人脑转移的机会也很高。如果病人有这方面的病情，应该非常重视，在病程的早期做头颅或全身的影像学检查，及时发现还没有症状的隐匿的脑转移瘤，为早诊早治提供机会。如果癌症病人在康复治疗的过程中出现了症状，如无法好转甚至逐渐加重头痛，或者出现肢体麻木无力等神经功能障碍了，就一定要尽快去神经外科就诊，医生会根据症状推断疾病部位，选择合适的检查手段加以确诊。诊断方法脑转移瘤需要依靠现代医学多个学科的协同诊断。除了需要重视上述的病史之外，最客观可靠的方法是“拍片子”，就是通过影像学检查对脑转移瘤作出全面评估。最简便的方法是CT检查，在基层医院都可以做到。脑转移瘤在平扫CT可以表现为脑实质内囊性或实质性肿块，周围可以见到一定范围的水肿；有的脑转移瘤如甲状腺癌、肾癌、肝癌等脑转移可以在CT上看到肿瘤的出血；病灶比较大的时候可以见到中线移位或脑室受压。当转移瘤侵犯颅骨或颅底时，CT上还能看到典型的“虫咬”样的骨质破坏。注射造影剂后，脑实质内的囊、实性球形病灶可以强化，显示更加清晰。如果病人的脑CT检查有异常，应该尽快进行磁共振（MRI）检查，通过多个序列和三维成像，它能提供更加清晰全面的病变信息。在注射造影剂后，脑转移瘤会出现点状、球形、囊性或囊实性的形态特征，通过观察对比其周围的水肿区，可以对这些异常信号进行鉴别诊断。磁共振可以显示CT上不一定显示的微小转移瘤，尤其是位于后颅窝、脑干、脑膜的微小病灶，更早、更全面、更精确地发现病灶。PET/CT是今年来日益普及的融合成像技术。由于癌细胞代谢旺盛，对葡萄糖摄取异常增高，我们可以利用这个原理让癌细胞“现形”。通过CT影像与放射同位素影像的融合处理，清晰显示全身高放射聚集的恶性病灶，既可以一次全面筛选原发癌肿和继发播散灶，又能对病灶的性质进行鉴别，排除容易混淆的非肿瘤性病变，是癌症和脑转移瘤诊断的又一精准利器。总而言之，如果一个癌症病人出现某些持续性的神经损害症状，或者需要作全面评估的时候，应该做CT/MRI检查，必要时结合PET/CT进行鉴别，仔细全面评估有无脑转移瘤的可能，尽早发现，尽早开始治疗。

脑转移瘤经过科学家几十年的努力，我们人类大多数癌症已经不再是过去所说的“绝症”了，而是可防可控的慢性疾病，甚至可以得到治愈。但与此同时，随着癌症病人生命的延长，新的问题也出现了，越来越多的癌症脑转移被发现。身体内的癌症细胞离开原发的部位，进入血液，然后侵入到大脑这个人体的中枢“司令部”，形成了我们所说的“脑转移”，是癌症扩散进展在中枢神经系统的一个表现，会造成神经系统的功能损害，给生命和健康亮起了“红灯”。但医学的飞速进步和人类顽强的生命力使脑转移瘤患者有希望可以继续健康地长期生活。脑转移瘤并不意味着生命的即将终结。请继续关注我们的系列专题“脑转移瘤的那些事儿”。脑转移瘤的好发人群癌症脑转移，是躯体部癌症向颅内播散的疾病阶段。脑转移瘤，是最常见的颅内肿瘤。据统计，近年来发病率逐步升高，约10%~40%的癌症病人可能发生脑转移。脑转移瘤的发病平均年龄为是40-60岁，男性多于女性。从原发肿瘤来源来看，肺癌发生脑转移的病例最多，其次是乳腺癌；而比较容易血液播散的癌症如肾癌、黑色素瘤，脑转移的发生率比较高。脑转移瘤常常发生于进展期的恶性肿瘤患者，但癌症病情千变万化，临床上我们发现某些早期癌症患者在原发病灶治疗后非常稳定的阶段，突然发现了脑转移病灶；有的病人原发癌症没有症状，甚至没有被发现，而颅脑内的转移病灶已经引起不适症状了。因此对脑转移发生的警惕性时时不可松懈。脑转移瘤的常见症状脑转移瘤症状非常多样，简单分类可以包括神经系统症状和非特异性症状。神经系统症状最常见的表现是头痛，是一种非特异性的症状，可以是隐痛，阵发性头痛，甚至剧烈头痛。病程为数周到数月，症状逐渐加重。有的病人在病程后期还会出现恶心呕吐等颅内压升高的典型表现。头痛的原因很复杂，比如肿瘤邻近脑膜或镰幕引起脑膜牵拉而导致头痛，肿瘤破坏颅骨颅底可导致比较持续的头痛；如果颅内病灶比较大，出现颅高压相关头痛症状；另外如果脑转移瘤出现了蛛网膜下腔播散，则会因广泛的脑膜刺激引起强烈的头痛。脑转移瘤压迫或破坏了颅脑结构，损害神经功能，则会出现一些特异性症状，如逐渐加重的肢体无力、麻木、口齿不清、视物模糊、行走不稳、抽搐等各种症状，这些症状因病灶的不同部位而产生不同的表现。这些症状往往预示着肿瘤神经系统的直接损害。当然，也有约5%的病人虽然发现了脑转移瘤但基本没有任何不适症状。

患者：今年8月16号进行的脑肿瘤手术，手术成功，现在病人在家修养，现在身体出现了手脚频率性的颤抖现象，去医院复查医生诊断是癫痫。现在在家服用一些治疗癫痫的药物。（手术后曾出现右脚暂时性的不能走动现象，现在经过修养和复健已逐步恢复。） 脑肿瘤手术后出现的这种现象是否是手术后的正常反应，是否属于癫痫，应如何诊治，能否康复。上海华山医院神经外科王知秋：您提到的频率性颤抖的描述是不很精确的，癫痫需要与震颤、肌力下降引起的颤动或共济失调引起的晃动等进行鉴别。脑电图是比较客观的证据，当然癫痫的发作表现也很重要。希望您先做脑电图，并提供更精确可靠的发病依据，再作一定阶段的观察，以便做正确的指导。