过敏性鼻炎科普、鼻内镜手术科普

儿童鼾症表现为睡眠打鼾和张口呼吸，长期会严重影响儿童的牙颌颅面生长发育，导致患儿生长发育迟缓，甚至对其心肺系统等造成不可逆的损害。儿童鼾症最常见的原因是扁桃体肥大和腺样体肥大、以及过敏性鼻炎、鼻窦炎等上呼吸道炎症，而这些原因需要到耳鼻喉科就诊及治疗，本文结合自己10多年工作经验，就家长关注的常见问题进行详细解答，为儿童鼾症的诊断及治疗提供更好的临床帮助。1.原因正常的呼吸状态是经鼻呼吸，气流经过鼻腔、鼻咽、口咽、上气道进入下气道，最终到达肺部进行气体交换，如果上气道任何一个部位发生阻塞，气流无法顺畅到达下气道时，人体将张口呼吸，以获得足够通气量。腺样体和扁桃体分别位于鼻咽部和口咽部，当腺样体或扁桃体增生变大时，会堵塞气道，这时为了避免憋气，呼吸就得改道，改为经口呼吸。临床中腺样体、扁桃体肥大是导致儿童睡眠打鼾主要的因素，约占80%以上，其它的原因还包括鼻腔和上呼吸道的炎症，像过敏性鼻炎、鼻窦炎和等也会引起打鼾。肥胖的孩子由于咽、颈部脂肪堆积会导致呼吸通道变窄，睡觉时也会出现打鼾的现象。此外，颌面发育异常或者畸形如小下颌、下颌后缩等也会引起睡眠打鼾。症状大多数腺样体、扁桃体肥大的孩子会出现睡眠打呼噜和张口呼吸，睡眠中反复翻身；其次，肥大的腺样体会堵塞后鼻孔，使鼻腔的分泌物引流受阻，而且存留在腺样体隐窝中的细菌，会造成儿童鼻窦炎反复发作、久治不愈，表现为长期反复的鼻塞、说话带鼻音、流黄鼻涕、咳嗽咳痰；再者，增生肥大的腺样体还会压迫咽鼓管咽口，导致儿童分泌性中耳炎，表现为听力下降，孩子听声音会比较费力，家长需要更大的声音呼喊孩子才能听到。部分扁桃体肥大的患儿伴有扁桃体反复发炎，常有反复咽痛、发热的表现。合并过敏性鼻炎的患儿会表现为反复鼻痒搓鼻、眼痒揉眼、阵发性喷嚏、流清鼻涕、鼻塞的症状；如果不及时治疗，长期的睡眠打鼾和张口呼吸会影响孩子的颜值，出现腺样体面容，表现为上颌变窄、小下颌、长脸、天包地（龅牙）等。3.危害儿童睡眠打鼾的危害主要有以下几个方面：首先，打鼾会影响患儿的睡眠质量，一个完整的睡眠周期分为入睡期、浅睡期、熟睡期、深睡期和快速动眼期，进入熟睡期后，脑垂体分泌生长激素，促进细胞代谢，增强免疫力，对儿童而言生长激素帮助他们长高，快速动眼期的睡眠能提高大脑功能，对于孩子而言就是大脑开发阶段。由于鼾症患儿在睡眠中憋气、睡眠中断，导致深睡期的睡眠状态减少，生长激素分泌难以达到正常水平而影响患儿的生长发育，患儿表现为比同龄孩子瘦小，有些则表现为矮胖、体内代谢紊乱。再者，鼾症患儿由于长期慢性缺氧影响中枢神经系统发育，可引起智力低下和记忆力减退，孩子表现为注意力不集中、学习有障碍、学习比别人吃力，会多动、易怒、攻击性强。第三，长期的睡眠打鼾和张口呼吸会导致孩子口腔颌面发育异常，表现为上颌前突、硬腭高拱，牙齿歪斜等，影响颜值。4.口呼吸可能导致的颌面畸形有哪些临床表现？口呼吸可导致两种面型出现:①腺样体肥大所致的高位阻塞易造成凸面型：正常人的呼吸是通过鼻呼吸，当鼻呼吸的时候，吸气时整个舌体贴在上腭，上牙弓里有舌体，外面有颊部肌肉，内外肌肉力量达到平衡，上牙弓会逐步发育成一个标准的U型，下颌骨也有充分的空间生长；但如果是张口呼吸，舌体不再顶着上腭部，只能耷拉在下面牙齿上，上腭部只有外面的颊肌对它作用，久而久之上牙弓就会变窄，下颌没有足够的空间生长，会发生后下旋转，导致“天包地（龅牙）”、小下颌、长脸等表现，会形成龅牙或者是凸面型，也就是腺样体面容，如下图。②扁桃体肥大所致的低位阻塞易造成凹面型。因肥大的扁桃体会堵塞口咽的气道，为了能够呼吸顺畅，扁桃体肥大患儿需长期前伸下颌以打开口咽气道，久而久之，刺激下颌骨发育过大，有可能导致“地包天”，也就是我们常说的“鞋拔子脸”。这两种面容多见于6岁以上的孩子，一旦发生很难恢复原样。5.儿童鼾症需要做哪些检查任何疾病都提倡追根溯源，首先找到病因、去除病因。长期睡眠打鼾的儿童需要到耳鼻喉科进行详细检查。前鼻镜检查可以发现儿童鼻腔、鼻窦的一些炎症病变，如鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等；口咽检查可以发现扁桃体肥大程度以及炎症情况；鼻内镜、电子鼻咽镜可以观察到腺样体肥大的程度和堵塞后鼻孔的情况；此外X线头颅侧位片也是评价儿童腺样体肥大程度的常用手段。严重的睡眠打鼾患者可能已经造成睡眠呼吸紊乱及阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，多导睡眠监测检查是诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征最重要的检查，通过夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，可以了解打鼾者有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度。6.儿童鼾症的治疗方法对于过敏性鼻炎反复发作，但其扁桃体、腺样体体积正常患儿，保守治疗可作为首选方法，患儿可使用口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素等控制过敏反应，同时寻找过敏原，在国内外过敏性鼻炎的诊治指南中都积极推荐过敏原的特异性免疫治疗（脱敏治疗），因为脱敏治疗是过敏性鼻炎的对因治疗方法，它能有效的改善过敏性鼻炎的症状、预防过敏性鼻炎向哮喘的发展，并减少新的致敏。如果合并鼻窦炎时，可以适当的使用抗生素，还可以进行鼻腔冲洗治疗。具有手术指征的扁桃体、腺样体肥大合并过敏性鼻炎的患儿，建议先进行腺样体扁桃体切除手术后再进一步脱敏治疗。腺样体肥大的治疗包括药物治疗和手术治疗，腺样体肥大堵塞后鼻孔不超过70%的情况下可以考虑先药物治疗，如果腺样体肥大超过后鼻孔70%以上或者药物治疗后可以短暂缓解，但很快又再次出现睡眠打鼾、张口呼吸、反复鼻窦炎、咳嗽咳痰等情况，则需要考虑手术治疗。腺样体和扁桃体同属于咽淋巴环内环的成员，为了避免腺样体切除后扁桃体可能的代偿性的增生，所以建议切除肥大腺样体的同时，把2度及以上肥大的扁桃体也同时切除。此外，慢性扁桃体炎的患儿如果扁桃体炎症反复发作，超过7-8次/年，做为病灶扁桃体，也建议手术切除。7.腺样体肥大什么情况下需要手术如果腺样体肥大堵塞后鼻孔超过70%以上、影响患儿睡眠质量、导致睡眠打鼾和张口呼吸，则建议手术；其次如果腺样体肥大合并鼻窦炎导致患儿经常流脓鼻涕、鼻塞、咳嗽咳痰，药物治疗效果不好，容易反复也建议尽早行腺样体切除手术；再者患儿反复出现分泌性中耳炎、听力下降，检查合并腺样体肥大的也建议手术治疗；最后如果腺样体肥大已经导致孩子出现腺样体面容也建议尽早手术，术后建议到口腔科进一步进行正畸矫形治疗。8.多大年龄适合做腺样体手术在符合手术指征的前提下腺样体手术并没有具体年龄的限制，一般来说3-6岁是腺样体手术的最佳年龄，因为这个时候患儿还没有出现腺样体面容，手术效果比较确切，如果孩子年龄再大一些、出现腺样体面容以后再做手术，手术后还需要到口腔科进行牙颌颅面畸形矫正治疗，另一方面，尽早手术可以解决由腺样体肥大所带来的夜间睡眠缺氧等情况，更有利于孩子的身体、智力发育。9.腺样体长大后会萎缩，为什么还要手术正常情况下4-8岁是儿童腺样体生理性肥大的高峰期，10岁以后会逐渐萎缩，但是过度肥大的腺样体会对孩子的面容、身高、智力等造成明显的影响，很多孩子在很小的时候就已经出现腺样体肥大的症状了，要等到自然萎缩还需要很多年，而在等待自然萎缩的这段时间，可能会出现腺样体面容、身高矮小、智力发育欠佳等情况，而这些都是不可逆的，即使10多岁以后腺样体已经萎缩，但腺样体面容已经形成，身高和智力发育已经落后于同龄的孩子。此外不同时间去介入治疗，付出的代价是完全不一样的，耳鼻喉科在20年前就已经有大量的报道：6岁之前，如果由于腺样体、扁桃体肥大引发的睡眠打鼾，在切除肥大腺样体扁桃体后，半年内孩子的身高会跳跃性的增长10公分，术后患儿出现追赶性生长趋势；但是如果10岁以上再切，患儿所谓的补偿性生长，或者智力提高都是有限的，再往后发展，也许到了20岁，再来解决这个问题，可能孩子的颜值已经完全崩塌了，比如骨性的上颌凸、骨性的下颌凸，有可能需要正畸正颌联合治疗，也就是我们所说的整形手术，这些只是颜值的影响，如果身高、智力已经受到很大的影响，到了成年后再想把它弥补回来，已经是不可能的了。10.全麻手术会影响孩子智力吗？很多家长担心全麻手术会影响孩子的智力，手术后孩子会变笨，其实这种担心大可不必，2019年国际顶级学术期刊柳叶刀杂志发文指出一岁以内的孩子接受全麻手术后孩子的脑神经发育不会产生负面的影响，美国食品和药品管理局也提出，重复应用或长时间使用全身麻醉和镇静药物才可能会影响儿童和婴幼儿的大脑发育，而目前采用的低温等离子扁桃体和腺样体手术，手术时间基本可以控制在半小时以内，较短的麻醉时间，微创的手术不会对孩子的智力产生负面影响。11.扁桃体腺样体手术后孩子的抵抗力会下降吗？根据国内外的相关研究报道，目前还没有明确的研究结果表明扁桃体腺样体切除手术会对患儿的免疫系统产生负面的影响，从个人的手术经验来看，到目前为止还没有发现有孩子会因为手术而导致免疫力下降，相反那些反复扁桃体发炎的孩子在切除病灶扁桃体后，不再容易发生咽喉部和上呼吸道的感染，身体的抵抗力会更好；那些去除了肥大腺样体和扁桃体的患儿，家长都会反映术后睡眠质量高、睡眠打鼾较术前会有明显改善，说话没有明显的鼻音，不容易感冒，白天精神好，学习注意力也容易集中。12.扁桃体、腺样体手术后会复发吗？扁桃体位于口咽部，其外有一层完整的包膜，所以沿着包膜可以完全的切除扁桃体，而腺样体是位于鼻咽部的淋巴组织，它没有完整的包膜，因此做不到100%的完全切除，理论上存在复发的可能性，一般来说腺样体手术后的复发跟以下几个因素有关：首先是腺样体切除的彻底性，其次是孩子手术后是否经常感冒、反复过敏性鼻炎、鼻窦炎等，总的来说，如果手术后注意避免感冒、积极治疗过敏性鼻炎和鼻窦炎，复发的可能性是比较小的。

过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎，是一种由过敏原致敏、特异性IgE介导引起的鼻黏膜慢性炎症，因鼻黏膜处于高敏感状态，故临床表现为鼻痒、阵发性喷嚏、清水样鼻涕和鼻塞，一些患者还伴有眼痒、流泪、咳嗽、喘息等眼部和下气道敏感的表现。近10年来过敏性鼻炎发病率呈持续上升趋势，最新数据统计，全球发病率成人30%左右，儿童甚至高达40%。近年来我们也发现门诊病人中，单发过敏性鼻炎或其它疾病合并过敏性鼻炎的患者比例越来越高，因此病多反复发作，难以完全控制，容易伴发过敏性结膜炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、过敏性肠炎等其它过敏性疾病，一些患者因鼻炎症状反复持续，影响生活质量而备受困扰，有鉴于此，我将参考国内外循证医学证据的基础上，结合自己的临床经验，对过敏性鼻炎患者常见的问题进行详细的解答，为过敏性鼻炎其本质的认识、以及诊断及治疗提供更好的临床帮助。1.我以前没有过敏性鼻炎，为什么现在才有这个病？过敏性鼻炎的发病机制非常复杂，传统免疫学理论认为其发病与遗传和环境的相互作用有关，也就是内在因素和外在因素的相互作用。过敏性鼻炎具有基因易感性，门诊经常可以看到过敏性鼻炎患儿父母一方也常患有过敏性鼻炎、哮喘等气道过敏性疾病，也就是有过敏性家族史，这样的患者属于过敏性体质患者，过敏体质者对于外界环境适应能力差，有时接触到正常人不易过敏的物质，也能产生过敏反应。而过敏原、环境和气候则属于外在因素，尘螨、花粉、动物皮毛、真菌、蟑螂等常见过敏原广泛存在于自然界中,多从肌表、口鼻而入，此外气温、湿度、风力、大气污染等不同气象因素对过敏性鼻炎发病也有直接的影响。有些患者反映自己无过敏性家族史，而且过敏性鼻炎是最近才发生的，这样的患者不在少数，目前过敏性鼻炎的发病率较10年前增长近10倍，这使得我们不得不再审视我们周围的环境：随着社会经济的发展，新形式的过敏原纷纷登场，目前发现的过敏原几乎涵盖了现代生活中的所有东西，PM2.5、微塑料颗粒、洗涤剂、化妆品、化工产品、宠物居家饲养等是过敏人群递增的原因之一，多数新发患者为反复接触过敏原才发病的。此外有研究发现微生物菌群在过敏性疾病的发病中起着重要的作用，“卫生假说”认为由于环境过于清洁使得机体早期暴露于细菌和病毒等微生物的机会减少，日后发生过敏性鼻炎和哮喘等过敏性疾病的风险增高。还有些患者前来就诊时会告诉医生，最近压力大、连续熬夜后鼻炎又发作了，或者是平时没事，一吹空调和风扇鼻炎就发作，这就牵涉到神经免疫机制的概念了，我们之前提到的遗传和环境因素都属于传统的免疫学理论,近些年在对过敏性鼻炎机制探索的道路上，人们发现神经系统与免疫系统之间存在复杂的互动机制，冷热刺激诱发神经源性炎性反应和免疫源性炎性反应的机制、生物钟紊乱及其对外周靶器官生物时相的影响都是目前神经免疫学研究的热点。总之过敏性鼻炎的发病机制复杂，绝非是单一因素所致，它的发病与遗传、机体自身、机体所处状态、周围环境等多种因素密切相关。2.都有打喷嚏、流鼻涕，怎么区分感冒和过敏性鼻炎？①病因：感冒是由病毒引起的急性上呼吸道感染，而过敏性鼻炎是由过敏原致敏、特异性IgE介导引起鼻黏膜慢性炎症。②症状：做为感冒的前驱症状，打喷嚏、流涕一般持续时间不久，而且不易受环境影响，患者会有明显的鼻塞，鼻痒症状轻微，清水涕会在3-4天后转为脓涕；而过敏性鼻炎引发的打喷嚏多为阵发性，一般在清晨或受到过敏性刺激后发作，清水样鼻涕可以持续很久，而且多伴有鼻痒的症状。③伴随症状：感冒时常伴有全身乏力、肌肉酸痛、发热、咳痰等，而过敏性鼻炎全身症状表现轻微。④病程：感冒多为自限性，病程一般一周左右，而过敏性鼻炎相对病程较长，可以常年反复发作，也会季节性发作。3.过敏性鼻炎有哪些危害？过敏性鼻炎的症状常令人烦恼，对工作和生活质量均可造成不利影响，进而影响患者的精神心理健康，导致儿童和青少年睡眠呼吸障碍、学习能力下降、多动症和注意力不集中。越来越多的研究表明，过敏性鼻炎患者过敏症状和心理障碍间存在关联，体现在强迫观念与行为、焦虑、敌对以及精神质方面的得分显著高于健康人群。持续性过敏性鼻炎较间歇性过敏性鼻炎患者更多出现心理问题。过敏性鼻炎会引发支气管哮喘发作或恶化，许多流行病学研究报告显示哮喘在过敏性鼻炎患者中发生率可达40%，而过敏性鼻炎在哮喘患者中发生率可高达80%，两者均是气道黏膜炎症性疾病，只是炎症反应的部位和临床表现不同，因而有“同一气道，同一疾病”的概念。临床常可以看到疾病控制不佳的过敏性鼻炎患者容易出现刺激性咳嗽、喘息、气急胸闷等气道敏感的表现，此外过敏性鼻炎还常引发过敏性结膜炎、鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎等伴随疾病，患者常表现为眼痒、眼干涩感、流泪、嗅觉减退、睡眠打鼾、耳闷胀感、听力下降等，给患者的生活、学习工作造成多方面的影响。4.吹空调和吹风扇时鼻子特别敏感，症状就会发作，我是对温度过敏吗？如果患者的鼻敏感症状多由温度变化、冷空气刺激诱发，而过敏原检查为阴性，我们称之为血管运动性鼻炎。血管运动性鼻炎是一类比较特殊的鼻炎，属于非过敏性鼻炎的一类，原因多是由于鼻腔黏膜的支配神经，即交感和副交感神经的功能紊乱所引起，有时也将其称为神经性鼻炎。血管运动性鼻炎的临床表现与过敏性鼻炎相同，干冷空气被认为是血管运动性鼻炎的一个典型诱发因素，因此可以进行干冷空气的鼻黏膜激发试验来进行判断。因为血管运动性鼻炎通常在劳累或紧张焦虑的情况下引起，建议患者自我调节生活规律，可以使用口服、鼻用抗组胺药以及鼻喷激素来治疗，大部分情况下能改善症状。如果药物不能较好地控制血管运动性鼻炎，可以考虑手术治疗，即通过鼻内镜切断敏感神经（副交感神经切断术），减少血管运动性鼻炎症状发作。5.要做什么检查才能诊断过敏性鼻炎？过敏性鼻炎的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出。临床常用的过敏原检测方法有：①皮肤点刺试验②血清总IgE和特异性IgE（sIgE）检测③鼻粘膜激发试验。①皮肤点刺试验是过敏原体内检测，它是将少量高纯度过敏原液体滴于患者的前臂皮肤表面，再用点刺针轻轻刺入皮肤表层，如患者对该过敏原过敏，则会于20分钟内在点刺部位出现风团和皮疹，风团直径大于3mm可以判定为检测阳性。值得注意的是，口服抗组胺药如氯雷他定片对皮肤反应有抑制作用，所以皮肤点刺前建议停药1周。②血清IgE检测为过敏原体外检测，过敏患者血清中存在着具有过敏原特异性的IgE，比如对尘螨过敏者血清中有针对尘螨过敏原的IgE，此时采用纯化的过敏原进行抗原抗体检测就可以了解体内的sIgE水平，一般sIgE水平的临界值为0.35kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体可能处于致敏状态。由于过敏性疾病、寄生虫感染等其它一些因素均可以使体内总IgE水平增加，所以血清总IgE检测对过敏反应筛查的预测价值低，不能作为过敏性鼻炎的诊断依据。③鼻粘膜激发试验是指将过敏原直接作用于鼻腔黏膜，以观察过敏原是否可激发出鼻黏膜的过敏反应，是一种让疾病重现的方法，是目前国际公认的诊断过敏性鼻炎致敏过敏原的金标准。同样，口服、鼻用抗组胺药、鼻用激素会影响鼻黏膜反应度，因此检测前建议停药1周。6.过敏性鼻炎的主要治疗方法？可以根治吗？目前过敏性鼻炎的主要防治方法包括：避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及健康教育，概括地形容为“防治结合，四位一体”。避免接触过敏原是预防过敏性鼻炎最有效的方法；药物治疗是缓解症状的有效手段之一；而免疫治疗是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方式；必要时可以选择外科治疗。①避免接触过敏原：避免接触过敏原是过敏性鼻炎治疗最有效的方法。不论是对食物还是环境中的动、植物过敏引发的过敏性鼻炎，避免接触都可以不再过敏或症状消失。但是吸入性过敏原像尘螨在每个生活场景中都存在，难以做到完全避免，此外居住环境、动植物种类、气候、生活饮食习惯等多种因素与过敏性鼻炎密切相关，因此单纯依靠避免接触过敏原的方法常常难以达到临床改善症状的目的。②药物治疗：过敏性鼻炎常用药物中鼻用糖皮质激素、第二代口服抗组胺药、第二代鼻用抗组胺药和口服白三烯受体拮抗剂做为一线药物均被国内外指南推荐使用。鼻内糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，临床研究显示丙酸氟替卡松、糠酸莫米松或布地奈德鼻喷剂治疗过敏性鼻炎，疗程1年对儿童的生长发育总体上无显著影响。口服或鼻用第二代抗组胺药单独应用可治疗轻度过敏性鼻炎，联合鼻内糖皮质激素应用可治疗中重度过敏性鼻炎。常用的口服第二代抗组胺药有西替利嗪、氯雷他定，盐酸氮卓斯汀鼻喷剂为常用的鼻用抗组胺药物。孟鲁司特做为临床推荐的抗白三烯药物常与鼻内糖皮质激素或抗组胺药物联合使用。③免疫治疗过敏原特异性免疫治疗为过敏性鼻炎的一线治疗方法，该疗法是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物，以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对过敏性鼻炎具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定，但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群。④外科治疗。外科治疗为过敏性鼻炎的辅助治疗方法，手术方式主要有2种类型:以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。下鼻甲成形术：旨在减少下鼻甲体积，拓宽鼻腔，解除鼻塞。主要术式有下鼻甲粘膜骨下切除术、骨折外移术及等离子射频消融术，伴有鼻中隔偏曲的患者，可同时行鼻中隔矫正术。副交感神经切断术：临床可采用的方法有翼管神经切断术及分支切断术、岩浅大神经切断、筛前神经切断术和鼻后神经切断术。大量文献报道翼管神经切断术、鼻后神经切断术治疗中重度持续性过敏性鼻炎患者，手术安全性高，术后长期随访证实治疗能明显改善鼻部症状，并有利于哮喘控制，提高患者生活质量。虽然外科治疗在解决过敏性鼻炎患者顽固性黏膜高分泌、高敏感状态方面，具有一定的临床优势，但相对其它治疗方法，其创伤较大，有出现严重并发症及副损伤的风险，所以一般经环境控制、以及抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、减充血剂等药物或者免疫治疗等保守治疗，症状无法改善或改善不佳，影响生活质量的患者再考虑手术治疗。过敏性鼻炎是鼻黏膜的慢性炎性疾病，由于过敏性鼻炎的发病机制复杂，病因多样，目前尚不能彻底治愈，通过规范化的综合防治可以缓解和控制病情，改善生活质量，也建议患者接受有针对性的健康教育，加强疾病的管理和随访。7.什么情况下可以做脱敏治疗？脱敏治疗用的试剂是什么成分？脱敏治疗疗程要多久？有副作用吗？治疗结束后鼻炎会不会又反复？自1911年国外首次报道特异性免疫治疗（脱敏治疗）至今已有百余年的历史，大量循证医学证据证实脱敏治疗的有效性及安全性，20世纪初国际标准化过敏原疫苗进入我国，近20年来国内相关学者在脱敏治疗临床应用和研究领域均有较大突破。脱敏治疗适应证：临床诊断明确的过敏原患者即可以采用过敏原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。存在以下情况的患者，尤其适用免疫治疗：①常规药物治疗（抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等)不能有效控制症状；②药物治疗引起较严重的不良反应;③不愿意接受持续或长期药物治疗。多项研究显示随着年龄增长，导致个体敏感的过敏原种类会增加，治疗难度随之加大，免疫治疗效果可能也将减弱，所以建议一旦确诊为过敏性鼻炎，应在较早年龄阶段就开始脱敏治疗。脱敏治疗采用的试剂是国际标准化过敏原疫苗（即过敏原提取物），是从动物或植物的活性成分中提取的过敏原制剂，主要成分为蛋白质和水，不含抗生素和激素及抗过敏药物成分。由于标准化过敏原疫苗种类有限，国内目前只能对尘螨进行免疫治疗，可以应用的标准化尘螨过敏原疫苗主要有：皮下脱敏采用的丹麦ALK公司生产的屋尘螨过敏原制剂安脱达、德国默克集团Allergopharma公司生产的螨过敏原注射液阿罗格；舌下脱敏采用的浙江我武公司生产的粉尘螨滴剂畅迪。常规皮下和舌下脱敏治疗时间一般在3年左右，当然具体的疗程要根据个体免疫治疗的效果而定。整个过程分为剂量累加和剂量维持两个阶段，在剂量累加阶段患者每次皮下注射或舌下滴服的过敏原疫苗剂量和浓度都是逐渐上升的，直到剂量浓度最高值，之后的剂量维持阶段一直维持最高剂量浓度直到整个脱敏治疗结束。过敏原免疫治疗的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。皮下免疫治疗的局部反应主要为注射部位瘙痒、红肿，全身不良反应主要表现为鼻炎或哮喘的急慢性发作、全身荨麻疹、低血压等；据美国统计，皮下免疫治疗在1000次注射中出现1次全身反应(0.1%)，多为轻度不良反应，极少发生致死性严重过敏反应(1/100万)，具有良好的安全性和耐受性。我院鼻科辖下的免疫中心开展皮下免疫治疗10余年，统计近4000例样本显示，标准化尘螨过敏原疫苗皮下免疫治疗的全身反应发生率为0.49%针次，多见于合并哮喘患者，全身不良反应中大多数(76.37%)为轻度，出现过敏性休克的仅占总过敏人数的1.83%。我们发现过敏原皮下注射不良反应更易发生于伴哮喘者，未得到良好控制的哮喘患者皮下注射后易发生严重的气道反应或全身不良反应，因此，不推荐皮下免疫治疗用于重度持续性或未控制的哮喘。舌下免疫治疗的局部反应则主要为舌下瘙痒、红肿等，全身不良反应表现为因过敏原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应；与皮下免疫治疗相比，舌下免疫治疗不良反应发生率低，严重程度较轻。免疫治疗和常规药物治疗相比，其优势之一在于治疗停止后仍具有长期疗效。国外有研究报道药物治疗无效的严重花粉症患者，接受3～4年免疫治疗后，临床疗效和免疫反应在治疗停止3年以后仍然存在。研究表明脱敏治疗是目前唯一可能通过调节免疫机制来改变过敏性疾病自然进程的方法，可阻止过敏性鼻炎向哮喘发展，减少新过敏原的出现，这是常规药物治疗无法达到的。有研究对单纯过敏性鼻炎患者进行为期3年的免疫治疗，之后随访7年，免疫治疗组与药物治疗组相比可以降低4.6倍出现哮喘的几率。正是由于近些年来对于免疫治疗的重要性及优势的认识不断深入，国际上对于免疫治疗的临床定位逐步提高，提倡在疾病的早期就可以开始免疫治疗，而不需要以药物治疗失败为前提条件。8.过敏性鼻炎可以手术吗？什么情况下考虑手术？翼管神经手术效果怎样？有什么风险？目前，过敏性鼻炎的治疗强调四位一体的治疗原则，即环境控制避免接触变应原、药物治疗和特异性免疫治疗，以及患者健康教育。而外科手术治疗作为二线治疗手段，临床上常用于难治性过敏性鼻炎的处理，所谓的难治性过敏性鼻炎，即经环境控制，以及抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、减充血剂等药物或者免疫治疗等保守治疗后，症状无法改善或改善不佳，影响生活质量的患者，此外如果患者合并严重鼻中隔偏曲，表现持续性鼻塞、头痛等症状；或者合并药物治疗难以收缩的下鼻甲肥大、持续性鼻塞者；或者合并广泛的鼻息肉影响通气等情况下可以考虑手术。但是患者如果没有进行过规范、足程的药物治疗者，或者年龄小于10岁或大于70岁者，为相对禁忌证，不建议进行外科手术治疗。也就是说，建议按照避免接触过敏原、药物治疗、脱敏治疗，外科手术逐步升级的流程来治疗，而不是首先就考虑手术治疗。神经调控因素在过敏性鼻炎的发病过程中扮演着非常重要的角色，其发病机制与副交感神经神经冲动过度传递有关。理论上认为破坏翼管神经可以阻断鼻腔黏膜副交感神经支配，减少鼻黏膜腺体分泌，抑制黏膜下血管扩张，达到治疗过敏性鼻炎的目的，但其存在着术后干眼的手术风险，此外翼管神经切断术后还有硬腭麻木、牙痛、头痛、迟发性大出血、鼻腔干燥、萎缩性鼻炎等并发症的报道。后期有学者提出高选择性翼管神经切断术即翼管神经多分支切断术，它是在保留翼管神经主干的基础上，将翼管神经鼻腔内各分支及腭鞘管内的翼管神经咽支切断，保留翼管神经主干的神经生理作用，保留了眼支对于泪腺的控制作用，降低了术后眼干无泪的并发症。我中心从2018年开始开展翼管神经手术，期间收集了42例难治性过敏性鼻炎患者进行鼻内镜下双侧高选择性翼管神经切断术，术后随访1年，发现所有患者术后鼻眼部症状、生活质量均较术前有明显改善、药物使用较术前减少，临床疗效肯定；而且本研究发现相比单纯的鼻后神经切断术，高选择性翼管神经切断术可以更好的缓解患者鼻腔多涕、鼻涕倒流、咳嗽、咽痒的症状。在手术安全性方面，本组患者中仅有1例1周术后出现单侧鼻腔出血，另1例患者术后出现短暂的头痛，所有患者随访期间均未出现眼干、眼异物感、上腭麻木感、萎缩性鼻炎等，说明开展高选择性翼管神经切断术并发症少，安全性高。因为手术区域涉及鼻腔主要的供血动脉，一般术后1-2周，该阶段血管损伤尚未愈合，剧烈运动可导致鼻腔血管破裂再发出血，所以建议行翼管神经及其分支切断术的患者，术后1个月内勿做致腹内压急剧上升的动作、勿过早剧烈运动。

各位朋友大家好，今天由佛山市第一人民医院耳鼻喉科的于青青医生向大家介绍慢性鼻窦炎或鼻窦炎鼻息肉围手术期需知。医生将从鼻窦炎鼻息肉的病因，临床表现，辅助检查，治疗，术后流程简介，手术风险，围手术期的常见问题7个方面进行介绍。 1（病因、临床表现）鼻窦为鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔，一般两侧对称排列，共有4对，称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。鼻窦粘膜的长期慢性炎症即称为慢性鼻窦炎，它的常见病因有：急性鼻窦炎的迁延不愈、鼻腔内息肉、肿瘤、鼻中隔偏曲等阻碍鼻腔鼻窦通气引流的因素、牙源性感染、外伤和异物存留、变应性因素等。鼻息肉为极度水肿的粘膜，它的形成多与变态反应、鼻粘膜长期慢性炎症有关。慢性鼻窦炎或鼻窦炎鼻息肉的临床表现有：流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍、头痛。 2（辅助检查）医生一般通过患者的症状、体征，鼻内镜、鼻窦CT检查确诊慢性鼻窦炎或鼻窦炎鼻息肉。鼻内镜检查可见中鼻甲粘膜肿胀、息肉样变，中鼻道粘膜水肿或息肉形成，伴有脓涕，嗅裂或鼻咽有脓涕。 3（治疗）慢性鼻窦炎或鼻窦炎鼻息肉的治疗包括病因治疗、全身药物治疗、鼻腔冲洗、鼻腔药物治疗及鼻内镜手术治疗，若保守治疗效果不佳或症状反复，可考虑鼻内镜下鼻窦开放手术。鼻窦手术前，均需做鼻窦CT扫描，以了解窦腔的位置、大小及有无解剖异常等。 4（手术后流程简介）鼻内镜下鼻窦开放术在鼻腔内操作，鼻外是没有伤口的，也就是我们常说的鼻内镜微创手术。常规鼻内镜手术需气管插管全身麻醉，术后患者双侧鼻腔会填塞止血材料，静脉予抗感染、止血药物治疗，术后第2日在鼻内镜下清除部分填塞材料，正常情况下术后第3日可以出院，术后患者鼻腔鼻窦粘膜会肿胀、而且术腔是裸露的，所以术后一段时间内尤其是术后第2日清理鼻腔后仍会反复鼻塞、流涕、甚至鼻腔少许渗血、涕中带血均属于正常情况，1周后以上症状随着炎症的消退会逐渐改善，但鼻腔鼻窦粘膜完全恢复正常需要3个月左右的时间，这段时间内术腔粘膜会肿胀、分泌物多，痂皮覆盖，术腔粘连、囊泡形成，所以出院后患者需按照复诊表日期门诊随诊，定期鼻内镜下清理术腔，视病情恢复情况复诊3个月至6个月。 5（手术风险）鼻内镜下鼻窦开放手术的风险随着手术范围的扩大而增加，术前需告知患者及家属，以便有所准备，与医生齐心合力解决困难。另外，除了即将介绍的相关手术风险外，围手术期可能仍会有一些无法预知的情况出现，届时医生亦将尽最大努力保证患者的安全。 （1）麻醉风险：如麻醉药物过敏、休克、心跳呼吸骤停等，术后呼吸、心脏功能不全、脑梗塞或者出血等。麻醉风险一般与个人体质有关，极为罕见，医生将在手术过程中全程严密监测，尽全力保障患者安全。 （2）出血风险：患者术后一般都会有鼻腔少许渗血或出现带有血丝的口水或痰，是正常现象，1周后这种现象将逐渐消失。极少数患者术后持续多量鼻出血、或出院后反复多量鼻出血，必要时需要二次手术探查止血。 （3）感染风险：鼻腔非绝对无菌环境，所以术后感染情况少见，但是糖尿病等全身疾病患者可导致伤口愈合延迟。届时医生会根据抗菌素使用的相关规定合理使用抗菌素进行治疗。   （4）损伤周围组织结构的风险：  a鼻内并发症：①鼻出血：鼻腔出血是鼻内镜鼻窦手术最常见的并发症，一般出血量在可控范围内，手术时医生会仔细轻柔操作做好止血操作。②术腔粘连闭塞：主要为中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔的粘连，导致术腔闭塞，粘连最易发生在术后2-8周，手术时医生会仔细轻柔操作，建议术后患者按复诊单日期定期门诊复诊，定期鼻内镜下清理术腔。  b颅底和颅内并发症、c眶眼并发症：一般发生在解剖变异较大的患者，术前医生会仔细阅片，排除解剖异常，手术时医生会注意保护颅底、眶区结构，将颅眶眼并发症的风险降到最低。  （5）术后症状反复：大部分慢性鼻窦炎、鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜鼻窦开放术后症状都会有较大程度的改善，但是合并变应性因素的患者，如变应性鼻炎、哮喘患者术后术腔粘膜容易反复水肿、粘连、囊泡息肉再形成，术后鼻塞、流涕、头痛等症状缓解不佳或症状容易再反复，这部分患者需要综合治疗，包括术前术后长期药物治疗，门诊鼻内镜下定期术腔的清理、生活环境的改善、甚至特异性免疫治疗等治疗方法来改善症状。  对于以上可能出现的并发症和不良后果，医生会给予高度的关注和充分的准备，尽量减少其发生。希望大家可以一齐克服困难，为患者的生命安全保驾护航。 6（患者常见提问）①手术一般需要多长时间？多数情况下鼻内镜下鼻窦开放手术的时间大约1-2个小时，但是由于需要术前准备及等待麻醉以后的苏醒，患者在手术室逗留的时间大约需要2-3个小时。②家属要怎么配合？手术时请家属到手术室外等候，以便及时沟通。手术后请家属注意观察患者的鼻腔出血、呼吸情况，如发现异常情况请尽快通知医生以及护士。③手术后多久可以吃东西？一般情况下全麻手术后4小时可以进食流质，第二天开始可以正常饮食。 ④术后生活和饮食有什么需要注意？建议1个月内避免剧烈运动，少进食补血类药物或食物（如红枣、阿胶、当归等），限制吸烟、饮酒和食用辛辣及刺激性食物，还要避免接触刺激性气体、粉尘等致病因素。 ⑤手术以后多久可以出院？大多数情况下，手术后第3日，无鼻腔活动性出血等不适可安排患者出院。如有特殊情况，以主管医生意见为准。⑥术后什么时候复诊？请预约出院1周后手术医生门诊复诊，按复诊表日期定期进行鼻内镜下鼻腔清理。 以上是我们关于鼻内镜下慢性鼻窦炎、鼻窦炎鼻息肉手术的介绍，由于病人之间的具体情况存在差异，因此管床医生会就每位病人的具体情况，必要时作出补充告知。祝各位身体健康，万事如意！ 

最近门诊总能遇到EB病毒阳性的病人来咨询会不会是鼻咽癌，一大部分人已经在外院做了很多检查，基本排除鼻咽癌的可能，仍担心是不是漏诊？我想他们主要还是心理问题，在此有必要就此问题想大家解释一下，希望各位患者能理解EB病毒阳性什么意思！谈到EB病毒阳性，有一点谈虎色变的感觉，其实也不是那么可怕，有一点得承认那就是EB病毒抗体阳性者其鼻咽癌发病率的确比阴性者高一些，但阳性者中患鼻咽癌的毕竟还是极少数人，两者不是百分百关系！打一个比方，大家都知道吸烟容易得肺癌，那么我们把EB病毒阳性比作吸烟，鼻咽癌比作肺癌，是不是这个问题就好理解一点，吸烟的人得肺癌的比不吸烟的多，但是不是吸烟的都得肺癌，看看身边的吸烟的人你所知道有多少吸烟但没肺癌的人。同理，EB阳性的病人很多都不会得鼻咽癌的。广东省是鼻咽癌高发地区。而EB病毒和鼻咽癌密切相关，在广东EB病毒抗体阳性率占5%-10%，鼻咽癌的检出率为253/10万，显然EB病毒阳性并不说明就一定是鼻咽癌。EB病毒阳性基本说明有病毒感染，但不得不说一个情况，那就是假阳性，主要还是现在检验手段不够精确，另外感冒、长期的疲劳不适或者一过性升高都是EB阳性的病因。EB病毒在人类的自然感染非常普遍，所以如验血查到EB病毒的免疫球蛋白G(lgG)抗体阳性并不奇怪，只不过表明已有EB病毒感染而已。但如果是免疫球蛋白EA(lgA)抗体阳性，就要引起警惕。特别是，“抗体阳性”还有“滴度高低”之分。在临床上，高滴度阳性发展为鼻咽癌的可能性较低滴度大。资料显示，连续数年检查阳性滴度呈持续升高的患者，如从1：5阳性持续升高至1：80阳性，或1：10阳性上升至1：360阳性，三年内发展为鼻咽癌者占18.5%，五年内发生鼻咽癌者为33.3%。因此，抗体阳性滴度持续升高者属“高危人群”，尤应引起关注。发现EB病毒阳性怎么办？我想这是大家最为关心的，首先检查一下自己有没有以下症状：耳鸣、耳闷、听力下降、头痛（单侧）、头晕、面部麻木、视力变化、复视、颈部肿块等如果有必要去专业耳鼻喉科检查一下。如果没有以上症状，也可到医院检查一下鼻咽部，没问题可3个月到半年复查一次，根据EB的滴度变化我们可以粗略判断是怎么个情况。一般不要太过太担心，如果实在不放心可以到医院检查。另外强调一个鼻咽癌问题：家族聚集性现象，有家族史的危险人群后，有如下症状应重视：EB病毒阳性，滴度持续升高，持续性鼻塞、流鼻血，听觉不灵、耳鸣，头痛、面部麻木，复视，颈部淋巴结肿大等，若年龄超过40岁，长期吸烟饮酒，出现颈部淋巴结肿大，进行性增大、无痛、质地较硬的症状，更应及时到医院检查，以便早期诊断、早期治疗。

随着对家长儿童疾病防治知识的不断普及，以往不被熟知的腺样体肥大已经成为耳鼻咽喉科常见的儿童就诊疾病。大家对扁桃体炎、扁桃体肥大以及手术可能比较熟知，而对腺样体由于其位于比较隐蔽的鼻咽部，通常无法直视，