尚兴国医生的科普号

头颈外科亦可称为眼耳鼻咽喉-口腔颌面-甲状腺外科，是为了适应头颈部肿瘤手术需要而衍生出来的一门跨专业学科，主要的诊疗范围包括颅底至胸廓入口之间所有需要外科疾病，主要包括：①甲状腺结节、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲亢、甲状旁腺癌等甲状腺相关疾病；②唇、舌、牙龈、软腭、口底、扁桃体、舌根等口腔、口咽疾病；③鼻息肉、鼻窦肿瘤、鼻咽癌、外鼻肿瘤、鼻中隔偏曲、泪囊-鼻泪管肿瘤等疾病；④腮腺混合瘤、腺淋巴瘤、颌下腺结石、舌下腺疾病；⑤眼睑肿瘤、眼眶肿瘤、眼球肿瘤疾病；⑥咽旁间隙肿物、头皮-颜面-颈部皮肤肿瘤；⑦耳廓畸形、瘢痕疙瘩、外耳道癌、耳前瘘管、第一鳃裂囊肿疾病；⑧累及上颌骨或下颌骨的口腔肿瘤；⑨声带肿瘤、会厌癌、梨状窝癌、环后区癌等咽喉肿瘤；⑩气管、颈段食管肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、副神经节瘤（颈动脉体瘤）；头颈部范围较局限但是分布中人体多个重要的器官，一旦发生肿瘤性疾病往往累及多个器官，如甲状腺癌侵犯咽喉及气管，口腔癌侵犯上下颌骨、腮腺肿瘤侵犯颅底、鼻腔肿瘤侵犯颅底或上颌骨等情况，而这类疾病往往手术难度极大，且多为损毁性手术，难以通过单一临床科室独立诊治，且肿瘤切除后遗留巨大的组织创面缺损，需要血管及整形外科参与修复。因此，可以理解头颈外科是在普通外科基础上，综合耳鼻喉科+口腔和面外科+甲状腺外科+眼科+血管外科+整形外科形成的综合性极强的囊括肿瘤切除、组织修复、血管重建为一体的肿瘤外科专业。

很多朋友在拿到甲状腺超声检查报告后，可能都曾有过这样的焦虑，面对甲状腺结节的诊断结论不知所措，即便经过经验丰富的超声医师复诊后，面对分类为4级的结节仍不所措，举棋不定，特别是一些病灶不足1cm的微小肿瘤患者，甚至宁愿轻信甲状腺癌进展缓慢预后良好，也不愿意接受大夫的抗肿瘤建议。目前我国甲状腺癌患者5年生存率为84.3%，明显高于恶性肿瘤总体40.5%的5年生存率，但仍有15.7%的患者没能熬过第一个5年。甲状腺肿瘤不同于其他类型肿瘤，如胃肠道肿瘤可以在手术前非常容易的取得病理诊断，又或是如乳腺肿瘤可以通过穿刺或诊断性手术来获得病理，且不用承担额外的风险。而甲状腺属血供丰富的内分泌腺，通常的粗针穿刺病理学因更容易导致临近器官损伤、发生大出血、颈部大血管损伤导致血肿引起窒息等而不适用，而诊断性手术存在较高的并发症风险（发音功能异常、永久性甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退致低钙血症等），这使得很多患者朋友宁学临危的鸵鸟将头埋进土里，把危险旷置避而不见，也不愿意去寻求大夫的帮助而积极的面对问题。那么这些甲状腺微小的肿瘤是否可以免于无效的手术治疗呢？答案是肯定的，但究竟什么样的肿瘤才可免于手术呢？非手术治疗情况下应该如何处置这些已经存在的病灶呢？现参照中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会编制的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》将相关诊治建议汇总如下。PTMC有以下情况也可以考虑密切观察：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合；如患者自身病情满足以上全部条件且不愿手术治疗，可考虑密切观察。那究竟谁的PTMC需要更积极的治疗呢？指南中也针对此类情况做了相应推荐，在此引用如下，仅供各位朋友参考。目前对于有符合下列任一条件的高危因素的PTMC患者均建议手术治疗：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；④癌灶有腺外侵犯；⑤病理学高危亚型；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；⑦病灶短期内进行性增大；专家共识中同时也指出，对于癌灶直径≥6mm、多灶癌（尤其双侧癌）、TSH水平持续高于正常、或患者心理负担较大者亦可选择手术治疗；同样在对患者积极监测的过程中如出现肿瘤直径增大超过3mm、发现临床淋巴结转移或患者改变治疗意愿时亦可采取手术治疗。即便您的病情满足以上情况，仍建议您与接诊医师充分沟通情况确认病情，以便给与必要的监测指导，不要自作主张，以免延误治疗，且在决定积极监测前还需完善必要的检查。而对于具备手术指征的患者，应采取何种手术方式，也需结合患者个体化病情与治疗诉求综合考量。特别是未成年人肿瘤生物学行为有别于成人，器官发育尚未成熟，甲状腺功能异常会产生更严重的后果，因此这类人群的治疗方案应更加审慎。注：PTMC（papillarythyroidmicrocarcinoma甲状腺微小乳头状癌），世界卫生组织将肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌。

市面上纷繁复杂的甲状腺素替代制剂中，最常见的产品包括优甲乐（德国-默克公司）、雷替斯（德国-柏林化学公司）、左甲状腺素钠片（加衡）、甲状腺片（宇宙）、三碘甲状腺素钠（碘塞罗宁）、Cytomel（辉瑞公司）我们应该如何选择最合适自己的产品？在药物出现断供的情况下如何进行药物替换？品牌剂型变化可能会带来哪些影响？甲状腺功能减退患者及甲状腺癌术后TSH抑制治疗患者，需要长期服用甲状腺素替代制剂，通过补充外源性甲状腺素制剂，调整甲状腺功能达到治疗要求的水平，但是究竟应该选择哪种甲状腺素制剂，这个需要因人而异，切不可盲目选择，随意更替。1、甲状腺片：此产品是较早期出现，在无法人工合成甲状腺素时期，利用动物体内的甲状腺经过严格工艺要求制作出来的甲状腺粉末制剂，其中主要包括三碘甲状腺素钠及四碘甲状腺素钠，其纯度较其他制剂低，剂量稳定性差，一般不作为患者常规替代首选治疗药物，但可用于一些特殊类型患者，特别是碘制剂体内代谢异常患者；2、左甲状腺素钠片，这类药物是通过化学合成出来的人工制剂，结构与四碘甲状腺素基本相同，具有甲状腺素的生物活性，也能通过体内正常代谢通路转变为三碘甲状腺素，它具有纯度高，价格定，剂量稳定容易控制，长效制剂等特点作为患者常规替代治疗的首选药物，但因品牌不同，各种产品辅料及药物剂量稳定性存在一定差距，在产品间替换使用时，注意复查甲功，预防替换产生的治疗不足与过量风险；代表产品包括加衡、优甲乐、雷替斯；3、三碘甲状腺素片，也属于一种人工合成甲状腺素制剂，结构与机体内的三碘甲腺原氨酸基本相同，具有相应的生物活性，但是其存在活性强，半衰期短，价格高等特点，并不作为一般患者替代制剂的首选，但对于严重的甲减或体内碘代谢通路异常患者，可作为备选药物。代表产品包括碘塞罗宁、Cytomel；除了对药物有充分的了解外，用药前我们还需要注意以下几点：1、请遵医嘱用药，使用前详细阅读说明书，特别是关于用法、不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等在说明书上均已清晰载明；2、用药前请确认药品规格，以优甲乐为例，目前优甲乐市售产品有50ug、100ug及200ug片剂，新购药品请仔细在外包装或说明书上确认药品规格，以免因服用剂量错误而影响治疗；3、用药期间要定期复诊，检测甲状腺功能各项指标，特别是季节更替、体重变化、饮食结构变化，以及用药品种变化可能会引起甲状腺功能波动；

治疗前患者主因头皮肿物伴增大10余年来院，左侧顶部头皮巨大肿物，最大径约15cm。治疗中头皮菜花样肿物，结合病史不除外恶性可能，实施手术治疗，因术区感染较重，术后局部予以植皮修复。术后病理提示恶性肿瘤。治疗后治疗后1月患者术后伤口采取了局部植皮修复方式，恢复良好，

治疗前患者3年前外院体检发现甲状腺结节，结节最大径4.7cm，TR3级，建议随访。近期因吞咽不适症状在我院复诊甲状腺超声，提示胸骨后甲状腺肿可能，结节最大径6.9cm。治疗中入院后性颈胸部增强CT检查，提示胸骨后甲状腺肿，肿瘤最低位已达主动脉弓以下层面。予以实施手术治疗。治疗后治疗后1月患者术后切口愈合良好，病理结果详见报告。

治疗前近日收治了一位70岁老年男性患者，因甲状腺结节10余年，伴增大6个月来院。治疗中入院后完善检查，结合病史不能除外结节恶变可能，完善CT检查。治疗后治疗后6月经与患者近亲属交代情况，要求进行TSH抑制治疗，同时动态观察病情变化，拒绝了其他检查及治疗。术后伤口恢复良好，6个月复查病情无复发及进展征象。治疗后7天术后病理提示甲状腺未分化癌可能，此类肿瘤恶性程度极高，经多家医院会诊均考虑甲状腺未分化癌（间变癌）。

治疗前 患者主因腮腺区肿物来院，曾于外院检查不除外恶性肿瘤可能，因患者一般状况较差因无法耐受全麻手术，辗转来院。 治疗中 患者入院后完善常规检查，腮腺区肿瘤最大径约3.6cm，结合患者一般情况，不具备全麻条件，且肿瘤考虑良性可能性大，告知患者可实施局麻手术。 治疗后 治疗后2天 患者术后恢复良好，无面神经、耳大神经损伤等相关症状，切口愈合良好，于术后第二天带管出院。 治疗后即刻 患者在局麻下采用微创技术，通过2cm左右的皮肤切口剥离腮腺区将近4cm的肿瘤，术中还需要仔细解剖分离重要的结构，如面神经分支、耳大神经、颈外静脉，特变要保护腮腺的包膜，避免腺泡损伤导致涎腺瘘发生。完整切除肿瘤后送冰冻病理回报提示良性肿瘤。

患者主因甲状腺肿物40余年来院，患者自诉40年前自觉颈部肿物，约栗子大小，因无不适症状未与治疗，40年来肿瘤缓慢增大，近10个月自觉肿物增大明显，并伴有吞咽不适，为求治来院。查体，左侧下颈部可触及质软肿物直径约5cm，活动可，无触痛，随吞咽上下活动，入院后行超声检查提示：甲状腺左叶低回声结节（TR4a）——不除外滤泡性肿瘤；行经胸部CT检查：提示甲状腺左叶低密度结节；告知患者及家属情况，不能除外恶性肿瘤，建议考虑手术治疗，手术中探查甲状腺左叶增大，无明显肿瘤外侵征象，结合术前辅助检查结果，肿物最大径超4cm，且不除外滤泡性肿瘤可能，行左侧腺叶切除，术中冰冻病理提示甲状腺滤泡性肿瘤。术后病理提示“考虑包膜侵犯”，经天津大学总医院惠京教授会诊病理提示“甲状腺滤泡癌，微小浸润型”甲状腺滤泡癌属于分化型甲状腺癌，相对于乳头状癌比较少见，因影像学表现多不典型，容易被人忽视，而且此类疾病较难通过超声检查明确诊断，对于甲状腺持续进展的结节要特别注意。而且此类肿瘤难以通过术前穿刺明确诊断，即便术中冰冻病理亦难以明确诊断，绝大多病例需要术后常规石蜡病理才能够明确诊断，通过在切片中找到肿瘤组织的包膜侵犯，血管侵犯来进一步明确疾病的良恶性，而这种侵犯有时非常少见且不典型，给疾病的诊断更是增加了难度。如果手术中单纯采取肿瘤剜除的方式，会人为的导致疾病不能明确诊断，为疾病的的复发和进展埋下了祸根，部分患者甚至因为不当的治疗导致肿瘤发生血行转移。根据病理上观察到的情况甲状腺滤泡癌又被分为微小浸润型和广泛浸润型。两种不同亚型的肿瘤，也是预后迥异。本例患者甲状腺结节多年，病情缓慢进展，近期突然出现病情的变化和进展，伴有不适症状来院。术后提示甲状腺滤泡癌，微小浸润型，相对预后稍好，结合患者家属意愿，继续采取术后tsh抑制治疗，动态随诊观察病情变化与进展。

近日收治了一位70岁老年男性患者，因甲状腺结节10余年，伴增大6个月来院。患者自诉十余年前，因颈前的皮下肿物曾就诊于外院，接诊医生考虑甲状腺肿物，直径约2cm，患者因无不适症状，未接受医生的诊疗建议，也未在深入检查或治疗。10余年来颈部肿物无明显变化，近半年，颈部肿物突然增大，来院时甲状腺肿物触诊最大径约8cm，质地坚韧，活动差，边界清，无明显触痛。超声检查提示不能除外滤泡性肿瘤，患者同意手术治疗收入我科。术前检查无其他异常项目，术中探查见，甲状腺右叶弥漫性增大，临近带状肌水肿与腺体表面轻度黏连，肿瘤无明显外侵，根据术中情况，予以甲状腺右侧腺叶切除，肿瘤剖面呈灰黄色，边界清楚，无外侵，送冰冻病理检查，提示“考虑恶性肿瘤“”，建议待石蜡病理明确，结合术前检查情况，告知患者家属术中情况，经家属同意，补充切除甲状腺峡部，清扫气管前、喉前、右侧气管食管沟淋巴结。术后患者恢复良好，术后病理提示“未分化癌”，经上级医院会诊病理明确为甲状腺间变癌合并甲状腺乳头状癌。众所周知，乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，也是预后比较好的一类恶性肿瘤，如果早期发现经过合理的治疗，患者术后五年乃至十年的生存率高达90%以上，而未分化癌属于甲状腺中恶性程度最高的肿瘤之一，综合治疗效果差，病情进展快，1年生存率不足20%，大多数患者从确诊到死亡平均生存期不足一年，可见其恶性程度之高与分化型癌的差别迥异。本例患者病理为混合型癌，既含有甲状腺乳头状癌的成分，也含有未分化癌的成分，这类肿瘤发病率极低，往往是分化型甲状腺癌经过长期的演变，肿瘤组织逐渐演进，形成失分化、去分化状态，甚至表现为未分化肿瘤，相较于分化型甲状腺癌（乳头状癌等），未分化癌的恶性程度更高，治疗难度更高，预后更差。目前未化癌的发病机理并不明确，治疗方式又非常有限，且对同位素碘治疗不敏感，因此在早期能够及时发现并得到充分的治疗，是整个治疗的关键。本例患者虽为未分化癌，但术前影像学检查未发现确切的肿瘤转移征象，术中未见明显的肿瘤外侵表现，术后中央区淋巴结未见肿瘤转移，相对病情较为局限，术后建议患者行相关基因检测，给与综合抗肿瘤治疗，以期进一步提高疗效，达到病情长时间缓解的目的。

治疗前 患者主因先天性颈部肿物来院，超声提示“甲状舌管囊肿”，入院后性MRI检查，提示颈部囊性占位病变，从片中可见囊肿有细小管道向外延伸，因此术中采取了更广泛切除方式，以防止疾病复发，患者术后恢复良好，随访半年病情无反复。 治疗后 治疗后6月 这是患者术后6个月的照片，病情稳定，无复发，颈部瘢痕略有增生，建议控制局部张力，应用外用药物控制瘢痕增生。