秦皇岛市第四医院(肿瘤医院)科普号

治疗前 患者主因腮腺肿物来院，右侧腮腺内近下颌角位置可触及质硬肿块，位于腮腺深面，直径约3cm，活动差，界限清。 治疗中 患者因经济条件受限，选择局麻下行腮腺内肿瘤切除，采取下颌角小切口入路，手术过程顺利，完整切除肿瘤。 治疗后 治疗后即刻 患者术后一天，张口、示吃动作无明显异常改变，面神经功能完好，耳大神经保留，下颌后静脉保留，患者无明显不适主诉。

头颈外科亦可称为眼耳鼻咽喉-口腔颌面-甲状腺外科，是为了适应头颈部肿瘤手术需要而衍生出来的一门跨专业学科，主要的诊疗范围包括颅底至胸廓入口之间所有需要外科疾病，主要包括：①甲状腺结节、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲亢、甲状旁腺癌等甲状腺相关疾病；②唇、舌、牙龈、软腭、口底、扁桃体、舌根等口腔、口咽疾病；③鼻息肉、鼻窦肿瘤、鼻咽癌、外鼻肿瘤、鼻中隔偏曲、泪囊-鼻泪管肿瘤等疾病；④腮腺混合瘤、腺淋巴瘤、颌下腺结石、舌下腺疾病；⑤眼睑肿瘤、眼眶肿瘤、眼球肿瘤疾病；⑥咽旁间隙肿物、头皮-颜面-颈部皮肤肿瘤；⑦耳廓畸形、瘢痕疙瘩、外耳道癌、耳前瘘管、第一鳃裂囊肿疾病；⑧累及上颌骨或下颌骨的口腔肿瘤；⑨声带肿瘤、会厌癌、梨状窝癌、环后区癌等咽喉肿瘤；⑩气管、颈段食管肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、副神经节瘤（颈动脉体瘤）；头颈部范围较局限但是分布中人体多个重要的器官，一旦发生肿瘤性疾病往往累及多个器官，如甲状腺癌侵犯咽喉及气管，口腔癌侵犯上下颌骨、腮腺肿瘤侵犯颅底、鼻腔肿瘤侵犯颅底或上颌骨等情况，而这类疾病往往手术难度极大，且多为损毁性手术，难以通过单一临床科室独立诊治，且肿瘤切除后遗留巨大的组织创面缺损，需要血管及整形外科参与修复。因此，可以理解头颈外科是在普通外科基础上，综合耳鼻喉科+口腔和面外科+甲状腺外科+眼科+血管外科+整形外科形成的综合性极强的囊括肿瘤切除、组织修复、血管重建为一体的肿瘤外科专业。

治疗前 患者主因声音嘶哑伴吞咽困难5个月来院，喉镜提示下咽梨状窝内侧壁肿瘤，直径约5cm， 治疗中 患者肿瘤位于梨状窝内侧壁，因患者存在声音嘶哑，不能除外侵犯喉结构。手术中切除肿瘤及梨状窝内侧壁，切除杓会厌皱襞及劈裂。为避免进食呛咳重塑梨状窝，实施食管入口成型避免术后吞咽困难。 治疗后 治疗后3月 患者术后恢复良好，序惯接受其他抗肿瘤治疗。

很多朋友在拿到甲状腺超声检查报告后，可能都曾有过这样的焦虑，面对甲状腺结节的诊断结论不知所措，即便经过经验丰富的超声医师复诊后，面对分类为4级的结节仍不所措，举棋不定，特别是一些病灶不足1cm的微小肿瘤患者，甚至宁愿轻信甲状腺癌进展缓慢预后良好，也不愿意接受大夫的抗肿瘤建议。目前我国甲状腺癌患者5年生存率为84.3%，明显高于恶性肿瘤总体40.5%的5年生存率，但仍有15.7%的患者没能熬过第一个5年。甲状腺肿瘤不同于其他类型肿瘤，如胃肠道肿瘤可以在手术前非常容易的取得病理诊断，又或是如乳腺肿瘤可以通过穿刺或诊断性手术来获得病理，且不用承担额外的风险。而甲状腺属血供丰富的内分泌腺，通常的粗针穿刺病理学因更容易导致临近器官损伤、发生大出血、颈部大血管损伤导致血肿引起窒息等而不适用，而诊断性手术存在较高的并发症风险（发音功能异常、永久性甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退致低钙血症等），这使得很多患者朋友宁学临危的鸵鸟将头埋进土里，把危险旷置避而不见，也不愿意去寻求大夫的帮助而积极的面对问题。那么这些甲状腺微小的肿瘤是否可以免于无效的手术治疗呢？答案是肯定的，但究竟什么样的肿瘤才可免于手术呢？非手术治疗情况下应该如何处置这些已经存在的病灶呢？现参照中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会编制的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》将相关诊治建议汇总如下。PTMC有以下情况也可以考虑密切观察：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合；如患者自身病情满足以上全部条件且不愿手术治疗，可考虑密切观察。那究竟谁的PTMC需要更积极的治疗呢？指南中也针对此类情况做了相应推荐，在此引用如下，仅供各位朋友参考。目前对于有符合下列任一条件的高危因素的PTMC患者均建议手术治疗：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；④癌灶有腺外侵犯；⑤病理学高危亚型；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；⑦病灶短期内进行性增大；专家共识中同时也指出，对于癌灶直径≥6mm、多灶癌（尤其双侧癌）、TSH水平持续高于正常、或患者心理负担较大者亦可选择手术治疗；同样在对患者积极监测的过程中如出现肿瘤直径增大超过3mm、发现临床淋巴结转移或患者改变治疗意愿时亦可采取手术治疗。即便您的病情满足以上情况，仍建议您与接诊医师充分沟通情况确认病情，以便给与必要的监测指导，不要自作主张，以免延误治疗，且在决定积极监测前还需完善必要的检查。而对于具备手术指征的患者，应采取何种手术方式，也需结合患者个体化病情与治疗诉求综合考量。特别是未成年人肿瘤生物学行为有别于成人，器官发育尚未成熟，甲状腺功能异常会产生更严重的后果，因此这类人群的治疗方案应更加审慎。注：PTMC（papillarythyroidmicrocarcinoma甲状腺微小乳头状癌），世界卫生组织将肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌。

市面上纷繁复杂的甲状腺素替代制剂中，最常见的产品包括优甲乐（德国-默克公司）、雷替斯（德国-柏林化学公司）、左甲状腺素钠片（加衡）、甲状腺片（宇宙）、三碘甲状腺素钠（碘塞罗宁）、Cytomel（辉瑞公司）我们应该如何选择最合适自己的产品？在药物出现断供的情况下如何进行药物替换？品牌剂型变化可能会带来哪些影响？甲状腺功能减退患者及甲状腺癌术后TSH抑制治疗患者，需要长期服用甲状腺素替代制剂，通过补充外源性甲状腺素制剂，调整甲状腺功能达到治疗要求的水平，但是究竟应该选择哪种甲状腺素制剂，这个需要因人而异，切不可盲目选择，随意更替。1、甲状腺片：此产品是较早期出现，在无法人工合成甲状腺素时期，利用动物体内的甲状腺经过严格工艺要求制作出来的甲状腺粉末制剂，其中主要包括三碘甲状腺素钠及四碘甲状腺素钠，其纯度较其他制剂低，剂量稳定性差，一般不作为患者常规替代首选治疗药物，但可用于一些特殊类型患者，特别是碘制剂体内代谢异常患者；2、左甲状腺素钠片，这类药物是通过化学合成出来的人工制剂，结构与四碘甲状腺素基本相同，具有甲状腺素的生物活性，也能通过体内正常代谢通路转变为三碘甲状腺素，它具有纯度高，价格定，剂量稳定容易控制，长效制剂等特点作为患者常规替代治疗的首选药物，但因品牌不同，各种产品辅料及药物剂量稳定性存在一定差距，在产品间替换使用时，注意复查甲功，预防替换产生的治疗不足与过量风险；代表产品包括加衡、优甲乐、雷替斯；3、三碘甲状腺素片，也属于一种人工合成甲状腺素制剂，结构与机体内的三碘甲腺原氨酸基本相同，具有相应的生物活性，但是其存在活性强，半衰期短，价格高等特点，并不作为一般患者替代制剂的首选，但对于严重的甲减或体内碘代谢通路异常患者，可作为备选药物。代表产品包括碘塞罗宁、Cytomel；除了对药物有充分的了解外，用药前我们还需要注意以下几点：1、请遵医嘱用药，使用前详细阅读说明书，特别是关于用法、不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等在说明书上均已清晰载明；2、用药前请确认药品规格，以优甲乐为例，目前优甲乐市售产品有50ug、100ug及200ug片剂，新购药品请仔细在外包装或说明书上确认药品规格，以免因服用剂量错误而影响治疗；3、用药期间要定期复诊，检测甲状腺功能各项指标，特别是季节更替、体重变化、饮食结构变化，以及用药品种变化可能会引起甲状腺功能波动；

幽门螺杆菌（Hp）与各种胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病关系密切。Hp胃炎实际上是一种传染病，不管有无症状和并发症，均可通过唾液在母亲至儿童、夫妻等家庭成员之间传播；目前我国Hp感染率高达56%。一、哪些人需要根除Hp？1.长期服用NSAID者：非甾体抗炎药（NSAID），增加Hp感染患者发生消化性溃疡的风险，计划长期使用NSAID者，包括小剂量阿司匹林，推荐根除Hp。2.长期服用PPI者：长期服用PPI者，胃酸分泌减少，Hp定植从胃窦向胃体位移，发生胃体胃炎。根除Hp可降低或消除长期服用PPI者胃体胃炎的发生风险。3.维生素B12缺乏者：Hp感染可能与维生素B12吸收不良相关，但维生素B12缺乏者多与自身免疫相关，根除Hp可起辅助作用。4.胃病及相关疾病：详见下表↓二、Hp根除方案有哪些？1、Hp根除的方案第1种，三联方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素；第2种，非铋剂四联方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。第3种，铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗菌药物（指南推荐）；10-14d。推荐方案：国内Hp对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率＞15%，目前已经放弃三联方案和非铋剂四联疗法，仅推荐“铋剂四联方案”。2、铋剂四联方案铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗菌药物；疗程应延长至14d，除非10d治疗在当地被证明有效。第一联，PPI（可任选一种）：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑10~20mg，奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d，餐前半小时口服。第二联，铋剂（可任选一种）：枸橼酸铋钾220mg，胶体果胶铋200mg。2次/d，饭前半小时口服。第三、四联，2种抗菌药物（不能任选）：阿莫西林，四环素，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐后口服。餐后口服。3、抗菌药联用方案初次治疗：国内推荐的抗菌药物联用方案有7个（见下表），根除率85~94%。临床应根据药物禁忌症、抗菌药物应用史等，选择其中的1个方案。抗菌药物应用史：无论因为何种疾病，既往使用过克拉霉素、喹诺酮类药物、甲硝唑的患者，对Hp有潜在的耐药可能。在选择初次治疗方案时需要考虑。补救治疗：初次治疗失败后，补救治疗可选用其它方案中的一个，不要重复已用过的方案。补救治疗建议间隔2-3个月。温馨提示：克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高，治疗失败后易产生耐药，原则上不可重复应用。三、深度解析四联方案1、PPI的选择PPI的作用：抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。个体差异：肝药酶CYP2C19存在基因多态性（快代谢，中速代谢，慢代谢）。PPI的代谢产物无抑酸活性，快代谢者PPI抑酸作用弱，Hp根除率较低。代谢者：建议选择埃索美拉唑或雷贝拉唑，因为两种药物受CYP2C19酶基因多态性影响小，可提高快代谢者的Hp根除率。慢代谢者：约15%的中国人属于慢代谢者者，选用奥美拉唑时，奥美拉唑的体内血药浓度会显著升高。2、铋剂的选择铋剂的作用：铋剂有直接杀灭Hp的作用，不会产生耐药，可额外提高耐药菌株根除率，短期应用安全性良好（长期使用可致铋性脑病）。铋剂的其他作用：在溃疡面形成保护膜，阻止胃酸、酶及食物的侵袭；与胃蛋白酶络合而使其失活；增加粘蛋白分泌；促进黏膜释放前列腺素，而促进胃炎愈合。3、抗菌药物的选择阿莫西林：抗Hp作用强，不易产生耐药（0~5%），不过敏者不良反应发生率低，是根除Hp治疗的首选抗菌药物。四环素：对青霉素过敏者，用耐药率低（0~5%）的四环素替代阿莫西林。呋喃唑酮：又名痢特灵，Hp耐药率低（0~1%），口服仅吸收5%，胃肠道的药物浓度高。甲硝唑、克拉霉素：甲硝唑耐药率约40%～70%，克拉霉素耐药率约20%～50%。左氧氟沙星：耐药率20~50%，且与其他喹诺酮类药有交叉耐药。含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。四、需要同时服用益生菌？根除Hp治疗的方案中至少包含2种抗菌药物。不仅根除Hp，还可能使胃肠道微生物群发生改变。益生菌可在一定程度上降低Hp根除治疗引起的胃肠道不良反应。必要时可在根除Hp治疗的同时或根除治疗后补充益生菌，以降低抗菌药物对肠道微生态的不良影响（有争议）。五、Hp根除的注意事项1、基础疾病：心脏病患者禁用克拉霉素；有活动性中枢性神经疾病者禁用甲硝唑；有癫痫史者慎用左氧氟沙星。2、过敏史：询问药物过敏史；有哮喘、花粉症、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病史者，慎用阿莫西林。3、并用药物：奥美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷疗效；克拉霉素可抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降压用。4、个体差异：奥美拉唑受CYP2C19基因型影响大，雷贝拉唑影响小；呋喃唑酮可引起G-6PD缺乏者溶血性贫血。5、用药交代：PPI、铋剂餐前半小时口服，抗菌药物餐后口服；甲硝唑、呋喃唑酮用药期间及停药后1周内禁用含乙醇的食物和药物；左氧氟沙星躲着太阳走。

乳腺癌术后淋巴水肿的20条防治建议： 1 决不能忽视上肢或胸部水肿轻微加重，及时报告上肢的水肿。 2 不要在患肢抽血或注射，佩戴淋巴水肿标识物。 3 避免患肢测量血压，如果双侧上肢水肿，应在下肢测量血压。 4 保持患肢皮肤清洁干燥，注意褶皱和手指间隙，洗浴后擦润肤露。 5 避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动，如擦洗或推拉。 6 不提过重的物体，在健侧挎包。 7 不戴过紧的项链或弹力手镯。 8 淋浴或洗碗盘时，避免温度变化过大，避免桑拿或热浴，使用防晒产品。 9 避免患肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等。 10 做家务或种花草时戴手套。 11 修剪指甲时避免任何损伤。 12 避免患肢过分疲劳，当肢体感到疼痛时要休息，抬高肢体。 13 建议进行一些运动，如散步、游泳、有氧健身、骑自行车、做健身操或瑜伽功。 14 淋巴水肿患肢乘飞机时需佩戴弹力袖带，远距离飞行时还要加用弹力绷带，增加液体摄入。 15 戴轻重量的假乳或合适的、没有钢托的乳罩。 16 使用电动剃须刀除去腋毛。 17 淋巴水肿患者日间要带弹力袖带，4-6个月治疗医师检查一次，如果袖带过松，可能是上肢周径变小或袖套破旧造成。 18 出现任何感染症状，如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时就医。 19 保持理想的体重，进低盐高蛋白易消化的饮食，避免吸烟饮酒。 20 最重要的一点---保持良好、积极、乐观的心态

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是目前我国的第一大癌，中国人得的最多的癌就是肺癌。肺癌不仅发病率高居恶性肿瘤榜首，死亡率也位列第一，已经超越肝癌成为癌症中的“超级杀手”，入侵性地威胁着人们的健康。我国肺癌的发病情况如何？医科院肿瘤医院肿瘤内科李峻岭据2008年世界卫生组织统计，癌症已经成为人类第一位的直接死亡原因。其中，肺癌高居所有癌症的发病率之首，约为21.96/10万。我国的情况尤为严重。卫生部提供的数据结果显示，与30年前相比，我国肺癌的发病率每年增长26.9%，死亡率明显上升了465%，已经代替肝癌成为我国恶性肿瘤死亡的首位原因，并且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。若不及时采取有效控制措施，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。美国哈佛大学公共卫生学院甚至分析称，在未来30年，我国因肺癌致死的人数将高达1800万，这意味着每分钟会有1人死于肺癌不仅如此，近些年来，肺癌还呈现出年轻化、女性化的趋势。以前，我们将肺癌的高危人群年龄锁定在65～70岁以上，认为它是一种“老年人病”。但是现在，有数据显示，我国肺癌的发病和死亡年龄从40岁开始迅速上升，70岁达到高峰，其中45～65岁患者占75%，且发病年龄平均每5年降低一岁。从临床观察来看，现在四五十岁的肺癌患者比过去明显增多，过去40岁以下的肺癌患者很少见，现在却屡见不鲜，而且不抽烟的女性肺癌患者也越来越多。导致肺癌发病率、死亡率逐年上升和年轻化趋势的原因，主要与人们生活环境和生活方式的改变有关，其中吸烟人群扩大、二手烟危害严重最为突出，还有大气环境污染加重、厨房污染和房屋装修材料污染等危险因素，长期心理压力过大、缺乏锻炼等不良生活方式也与之有一定关系。生活中有哪些高危致癌因素？吸烟是已被公认的引起肺癌的首位致癌因素。当前我国吸烟人数已超过3亿，而二手烟暴露人数多达7.4亿，每年有100 多万人死于肺癌等与吸烟相关的疾病，其中80%的男性肺癌和19.3%的女性肺癌归因于吸烟。有数据表明，吸烟人群的肺癌发病率比不吸烟者高10多倍，非吸烟者吸入二手烟（被动吸烟）也会增加患肺癌的风险。那么，烟草是如何侵害我们的肺部的？烟草在燃烧过程中会产生4000余种新的化学物质，其中含有多种致癌物，如以多环芳烃和亚硝胺为主的多种致癌物和酚类促癌物。不仅如此，烟草还会渐渐破坏掉肺的自然防御系统。在气道两旁，有很多被称为纤毛的微小毛发，这些毛发可以起到阻挡毒素、细菌和病毒来保护肺部的作用。而烟草烟雾会麻痹纤毛，使他们不能正常“工作”，从而导致致癌物质积聚在肺部，引发肺癌。一般来说，吸烟量越大、吸入肺部越深，患肺癌的危险性越大。吸烟20年以上的，20岁以下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的，只要满足一条，就是易患肺癌的高风险人群。导致肺癌的第二位因素，是室内空气污染，包括装修、家具污染以及烹饪油烟污染。其中，室内的氡气污染被称为肺癌的“第二杀手”。氡气被国际癌症研究机构列入室内最危险的致癌物，其主要来源是建筑材料和室内装饰材料，一些矿渣砖、炉渣砖等建筑材料通常都含有不同程度的镭，一些花岗岩、瓷砖、洁具等室内装饰材料含有较高的铀，镭和铀衰变后会产生氡气。此外，一些肺部慢性疾病患者，如慢性支气管炎、肺结核、肺炎等，他们患肺癌的风险也高于健康人群。还有经常接触煤烟或油烟的人，如煤气、沥青、炼焦工人，患肺癌的风险也比一般人群更高。而城市中日益严重的大气污染也是诱发肺癌的重要因素，现在已经受到越来越大的关注。健康人群怎样预防肺癌？虽然肺癌的死亡率、发生率双双居高，但其实正如我国著名控烟与肺癌外科专家支修益教授所说，肺癌是最可预防的癌症之一。要想远离肺癌，首先要远离烟草，不吸烟，也避免吸二手烟。尽早戒烟，可以大大降低患肺癌的风险。数据显示，30岁以前戒烟能将患肺癌的风险降低90%，戒烟5年之内的人，死于肺癌的几率会降至每天吸1包烟的人的一半；戒烟超过10年后，死于肺癌的几率降至非吸烟者的水平。其次，使用环保的装修材料，避免室内空气污染；在家要常通风，出门要戴口罩。第三，要尽量减少接触厨房油烟。专家调查发现，厨房油烟已成了威胁我们生命健康的隐形杀手。做饭时产生的高温油烟，会产生有毒烟雾，导致室内环境恶化，有毒烟雾长期刺激眼和咽喉，会损伤呼吸系统细胞组织，如果不加以保护，长期积累有可能导致肺癌。所以，炒菜时一定要打开抽油烟机，保持厨房良好通风，减少油炸、煎炒食品的烹饪，尽量低油温烹调。此外，科学合理饮食、多吃新鲜蔬果，坚持适当运动，保持良好情绪、积极乐观的生活态度，保证有规律的生活，避免过度劳累，都能帮助我们把肺癌拒之门外。而肺部慢性疾病患者也要及时诊治，避免小病拖成大病。如何尽早发现肺癌？有数据显示，如果癌症能够及时在早期发现，治愈率可达65%。但遗憾的是，我国肺癌患者5年生存率仍不足15%，超过一半的肺癌患者确诊时已属于中晚期，失去了根治的最佳时机。如果能在肿瘤早期阶段进行手术切除，肺癌的预后将显著改善。肺癌的早期发现特别困难，因为它在早期基本没有什么特别的症状，即使肺叶中已经有1～2厘米的肿瘤，也没有明显的症状。有些患者在发病的过程中会有长期咳嗽、痰中带血、低热、胸痛、胸闷、发热、消瘦等症状，但往往容易被忽略。有些患者则表现为关节疼痛，类似关节炎，特别是腕关节和踝关节疼痛，如果按关节炎治疗效果不见好转的情况下，应考虑肿瘤。还有些患者的手指会变粗，医学上称之为杵状指，也应考虑有肿瘤风险。要想尽早发现肺癌，最有效的办法就是体检。肺癌的筛查手段主要包括：X线胸片+痰细胞学；低剂量螺旋CT；血、痰生物标记物；呼出气体监测等诊断技术。其中，低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具，与胸片相比，它可以提高检出率，降低肺癌患者的死亡率。美国癌症学会2013年更新的肺癌筛查指南，建议对年龄55～74岁、吸烟史大于30包年(包年=每天吸烟的包数×连续吸烟的年数)、当前吸烟或过去15年内已戒烟的人群进行肺癌筛查。因此我们建议，健康人群应该在50岁时做一次低剂量螺旋CT，及时排查肺癌；重度吸烟等高危人群，应每年做一次CT；如果出现长期不能治愈的咳嗽、痰中带血等肺癌早期症状，应尽快做CT检查，比便早发现、早治疗。肺癌患者怎么才能活得长、活得好？按显微镜下癌细胞的外观区分，肺癌可以分成两大类：一类是小细胞肺癌，产生于肺的内分泌细胞；另一类是非小细胞肺癌，即除小细胞肺癌之外的所有其他类型的肺癌。其中，小细胞肺癌更具侵略性，在早期可迅速扩散到身体的其他部位，并且与吸烟密切相关，在非吸烟者中很少见。非小细胞肺癌生长得更慢，也更为常见，约占肺癌的90%。已经确诊的肺癌患者也不必过于恐慌和紧张，肺癌已经是一种常见病，应该抱着像治疗糖尿病、高血压等慢性病一样的心态，去治疗、控制肺癌。只要及时规范地治疗，肺癌患者一样可以活得更长、活得好。手术、放疗、化疗，再加上新兴的靶向治疗，构成了目前世界上主流的治疗癌症的四驾马车，其工作原理大致都是利用癌细胞两个基本的特点，一是大部分癌症在扩散之前都是局部疾病，二是肿瘤细胞的生长速度极快，对癌细胞进行剥离、射杀或者抑制。一般来说，要根据患者癌症的严重程度进行分级治疗。早期肺癌患者，主张尽快手术，一旦发现肿块，确诊为肺癌，千万不能拖。中期肺癌患者，主张进行放疗、化疗同时做的综合治疗，可治愈部分患者。当肺癌已经到达晚期，无法治愈时，治疗仍然能帮助患者延长生命和提高生存质量。放疗和化疗能帮助患者缩小肿瘤、控制症状，如骨疼痛、气道阻塞等。需要指出的是关于肿瘤标志物的问题。患者在治疗的过程中，以及随访阶段的定期复查中都要接受影像学检查及肿瘤标志物的检查。并不是所用的患者都存在肿瘤标志物的异常。在治疗前，如果存在肿瘤标志物的升高，治疗后下降或回复正常，可以辅助性的作为检测肿瘤的指标。肿瘤标志物的持续升高，要警惕肿瘤的复发或进展。但肿瘤标志物的升高与临床上发现影像学可见的肿瘤复发有的时候会有较长的时间。而且，肿瘤进展或复发的方式常常会有较大的不同。例如有的时候患者表现孤立的转移灶，此时，通过局部处理可以得到很好的控制。因此，在我的临床实践中，当患者出现单纯肿瘤标志物的升高时，多不推荐进行针对肿瘤的治疗。肺癌患者还要保持积极乐观的心态，增强治愈疾病的信心，加强与医生的沟通，这些都有助于提高治疗效果。

脑膜转移 (meningeal metastases)，又称脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)、癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病，是恶性肿瘤严重并发症之一。 【流行病学】 脑膜癌病发病率低，约占颅内肿瘤3%，MC原发灶国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。我国以肺癌转移最多见，肺癌引起的脑膜癌发病率约2%[1]。哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科周朋【病理生理学】癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。、【临床表现】 最常见症状包括头痛、四肢乏力、视物模糊、意识改变、癫痫等，本例患者具有上述症状。 MC临床表现缺乏特异性。MC可先于原发肿瘤之前出现神经系统症状，早期可只表现顽固性头痛，20%～40%的MC原发灶隐匿，找到原发肿瘤有助于诊断； 总结脑膜癌病人的临床表现：主要为脑部症状，如头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、舌下神经等脑神经麻痹症状；还有颈、腰、下肢疼痛等脊神经根受损症状，部分病例出现肢体无力现象。 其临床特征可以归纳为：①肺癌患者出现顽固性头痛、呕吐、颅神经或脊神经功能障碍，伴有不同程度的脑膜刺激征；头颅或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除脑部有病灶外，尚可见到柔脑膜有不规则占位性病变；脑脊液中可能找到癌细胞，且癌细胞病理与患者的肺癌病理相同；脑脊液中与肺癌相关的肿瘤标志物升高；脑脊液细菌培养阴性，能排除其他原因引起的脑脊膜病变；Wnq胸部肿瘤防治工作组 临床上对肺癌患者若出现颅内压增高及脑膜刺激征的表现即使CT及MRI检查无明显异常也应高度警惕脑膜癌病的可能.【诊断】 脑膜转移诊断较困难。 CSF细胞学检查是确诊MC的主要方法，但疾病早期和单次CSF阳性率低。重复腰穿、送检更多的CSF标本和及时处理标本等有助于进步阳性率，但仍有10%患者CSF细胞学持续阴性，因此阴性结果不能排除MC。 脑脊液中找到恶性肿瘤细胞是诊断的金标准，但阳性率不高。在一些临床研究中，第1次腰穿的细胞阳性率为50%，3次腰穿的阳性率为85%～90%，但仍有10%～15%的患者漏诊，提高阳性率可采取多次穿刺送检，有报告反复穿刺送检第5次才找到癌细胞。 脑膜癌病人的脑脊液检查均有一定程度的改变，主要为压力增高、白细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。脑脊液细胞学检查所见与一般恶性肿瘤相似，胞核明显增大，胞浆比例大于正常，核染色深，胞浆呈强嗜碱性，多为蓝色，可见空泡；核呈圆形或卵圆形，多为一个核，少数为多核，部分可见核仁及司状分裂。腺癌细胞还可见印戒样细胞，恶性黑色素瘤细胞胞浆内含黑色素颗粒。 核磁共振成像增强扫描对于诊断有帮助，而诊断率不高，Yousem等[2]报道肿瘤的软脑膜蛛网膜转移的MRI阳性率为31.4%，主要是与临床表现结合进行诊断。其他可通过脑脊液LDH和CEA异常升高辅助诊断。 脑膜癌临床表现复杂，除了脑膜刺激征外，还有其他脑神经、脊神经或脊神经根症状。头颅CT、磁共振成像、脑电图、脑脊液常规检查对这一疾病又无诊断价值，故临床极易误诊为中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。所以，当以这些疾病治疗效果欠佳时，临床医生应考虑脑膜癌的可能，并及时进行脑脊液细胞学检擦够对不能确诊的病人，应反复多次作检查如能在脑脊液中找到癌细胞，即可确诊。【治疗】 治疗手段包括全身化疗、鞘内治疗、局部放射治疗等。Wnq胸部肿瘤防治工作组 鞘内化疗已成为脑膜转移的主要治疗方法，鞘内化疗可选择的药物很少，主要是甲氨蝶吟、阿糖胞苷和噻替哌3种。同时，鞘内大剂量多次给化疗药物，会产生较重的神经系统毒性。 全身化疗的作用和开发有效的鞘内治疗药物是当前研究的焦点。 随着分子靶向药物的广泛应用，有报道易瑞沙治疗肺腺癌引起的脑膜癌疾病控制率达到60%，并能延长患者生存期[1，4]。 有报道患者脑膜转移应用吉非替尼和VM-26+DDP方案治疗后，患者自感头痛症状减轻，症状改善明显，生存期已超过1年。提示明易瑞沙联合VM26、顺铂同时治疗肺癌脑转移有明确的效果，患者耐受性好，可以为NSCLC脑膜转移的治疗开辟了一个新思路。 局部放疗能缓解症状但不能治疗整个蛛网膜下腔的肿瘤，而全脑全脊髓放射治疗易伴高死亡率和严重的骨髓抑制[3]，目前临床上较少采取。 用20%甘露醇静脉快速滴注难以缓解头痛症状。关于肺癌脑/脑膜转移的治疗更加复杂，除脑转移灶的治疗外，还要兼顾到脑膜病灶的治疗。鞘内化疗是脑膜转移的主要治疗办法，但大多效果较差。【预后】 脑膜癌病情进展迅速，预后差，生存期短，未经治疗的患者中位生存时间为4～6周，且对治疗反应率较低，约为20%，治疗后中位生存期仅为3～4个月，一般生存期4～6个月。 MC为肿瘤晚期，预后极差。朱海青等报道MC确诊后生存期为6～14个月，其中多数在数月内死亡。 脑膜癌均恶性肿瘤晚期，预后差，目前尚无满意的治疗方法。但只能缓解症状、延长生存期。【参考文献】 1 Sudo J, Honmura Y. Meningeal care inomatosis in patients with lung cancer,Nikon kokyuki Gakkai Zasshi, 2006,44：795799. 2 Yousem DM, Patrone PM, Grossman RI. Leptomeningeal metastases; MRI evaluation.J Comput

慢性萎缩性胃炎是一种慢性消化系统疾病，其特征是胃黏膜上皮和腺体的萎缩和破坏，导致胃黏膜变薄、黏膜基层增厚，可能伴有幽门腺化生和肠腺化生，以及不典型增生等病理改变。患者常表现为上腹部隐痛、胀满、食欲不振、消瘦、贫血等症状，但缺乏特异性。中医辨证治疗慢性萎缩性胃炎的原则是根据患者的具体病情和辨证论治的结果进行个体化治疗。常见的辨证类型包括胃阴不足、脾胃虚寒、胃热炽盛等。1.胃阴不足型：临床表现：胃皖隐隐作痛，噜杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。治疗原则：养阴益胃，和中止痛。代表方剂：益胃汤加减。可加入生石膏、知母以清胃火；加入生地黄、白芍、石斛以养胃阴。2.脾胃虚寒型：临床表现：胃脘冷痛，食欲不振，腹胀便溏，舌淡苔白，脉缓。治疗原则：温中健脾，暖胃止痛。代表方剂：理中丸加减。可加入附子、干姜以温中散寒；加入炙甘草以和中补脾。3.胃热炽盛型：临床表现：胃脘灼热疼痛，烧心，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄，脉数。治疗原则：清热泻火，解毒止痛。代表方剂：黄连解毒汤加减。可加入黄芩、黄柏以清胃火；加入栀子、赤芍以凉血解毒。此外，中医治疗慢性萎缩性胃炎还注重调整饮食习惯，避免刺激性食物、过冷过热的食物，细嚼慢咽，定时定量进餐，忌煎炸、烤熏、腌制、辛辣食物，忌浓茶、咖啡等刺激性饮料。适量运动锻炼，保持心态平和，避免过度劳累和情绪波动，有助于恢复胃功能。需要强调的是，以上治疗方案仅供参考，具体的治疗方案应由医生根据患者的具体情况进行制定。同时，中医治疗应与西医治疗结合，遵循医嘱并定期复查病情。