王庶医生的科普号

乳腺位于体表，乳腺癌的临床表现比较典型，如发现异常及时就诊，做到早发现及时治疗，其效果较好。乳腺癌早期症状主要有以下几点： 1.肿块：患者以乳内发现肿块就诊者占绝大多数。对成年妇女乳内肿块应引起高度重视。乳腺癌多为单个，极少可见同一乳房内多个病灶。肿块形态差异较大，一般认为形态不规则，边缘不清晰，质地偏硬。癌性肿块在早期限于乳腺实质内，尚可推动，但又不似良性肿瘤那样有较大活动度，一旦侵犯筋膜或皮肤，肿块就不能推动，病期亦属较晚。 乳腺癌多发生在乳房的上半部，约占50%以上，其中又以外上象限发病最多，与乳房外上腺叶较多有关。 乳腺癌起源于腺管上皮，原位癌难以发现。0.5cm左右的肿块处于大乳房较深处就难以发现，1cm以上肿块，容易发现。还有一种少见的乳腺癌为隐匿性乳癌，其乳内肿块不能发现，但已出现腋下转移。 2.疼痛：绝大多数患者无明显疼痛感觉，少数患者以疼痛就诊，疼痛多为阵发性刺痛、隐痛。非到晚期疼痛多不严重。 3.乳头溢液：乳头液可以是生理性或病理性的，非妊娠哺乳期的乳头溢液发生率约为3%~8%，溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等，也可呈水样、血样、浆液样脓性；溢液量可多可少，间隔时间亦不一样，患者常因溢液污染内衣而就诊。对乳头溢液应进行涂片细胞学检查以明确。乳腺癌多数伴有乳腺肿块。单纯以乳头溢液为症状者少见。 4.乳房皮肤改变：乳腺癌皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关。肿块小，部位深，皮肤多无变化，肿块大，部位浅，较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，酒窝征".若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，属晚期表现。 5.乳头改变：正常人双侧乳房对称，当乳头附近有癌肿存在，乳头常被上牵，故双侧乳头高低不一。乳头内陷是乳房中心区癌肿的重要体征，乳头难以用手指牵出，乳头处于固定回缩状态。湿疹样癌则见乳头呈糜烂状，常有痂皮；病变区与皮肤分界十分清楚，病变区与皮肤分界十分清楚，病变皮肤较厚。 6.乳房外形变化：正常乳房外形呈自然弧形，若弧形发生异常，应注意有无癌瘤发生。

唑来膦酸属于含氮双膦酸化合物，主要作用于人体骨骼，通过对破骨细胞的抑制，从而抑制骨吸收。双膦酸化合物对矿化骨具有高度亲和力，可以选择性的作用于骨骼。唑来膦酸的主要分子靶点是破骨细胞中法尼基焦磷酸合成酶，但并不排除还存在其他作用机制。地舒单抗是目前可用于人体治疗的活性最强的RANKL抑制剂。人类核因子受体活化因子receptoractivatorofNF-κB，RANK）是TNF受体家族的成员。在破骨细胞的前体细胞、成熟破骨细胞、软骨细胞及乳腺上皮细胞内均有RANK表达。RANK与其配体RANKL的结合是破骨细胞增殖、成熟、活化和存活的必要条件。地舒单抗抑制了RANKL与RANK结合使破骨细胞失活，从而减少骨吸收、增加骨量、改善骨强度。另外，两者给药方式有所不同：唑来膦酸的给药方式为静脉给药，而地舒单抗为皮下注射。《2023CSCO乳腺癌临床诊治指南》关于骨转移治疗的部分给出的推荐意见：推荐乳腺癌骨转移患者可选唑来膦酸或地舒单抗骨保护药物治疗。如果应用唑来膦酸时出现肾功能不全、不能耐受唑来膦酸的不良反应、治疗过程中发生新的脆性骨折等情况，可以转成地舒单抗治疗。在疗效方面：唑来膦酸输液时间更短。而地舒单抗除了可以更大程度降低骨相关事件发生，减少骨转移进展之外，由于独特的作用机制（不经肾脏代谢），在改善患者的生活质量上，地舒单抗显著优于唑来膦酸，能给患者带来更大的获益。在安全性方面：唑来膦酸的毒性反应包括感冒样症状（头痛、疲倦乏力、全身肌肉酸痛等）、发热、骨痛和肾毒性等。而地舒单抗的主要毒性反应主要为低钙血症。因此，在使用“护骨药”期间要根据是否产生毒副反应来协助判断用药的选择。随着骨改良药物用药时间的延长，一些患者逐渐出现了药物不良反应，主要包括颌骨坏死、低钙血症、流感样症状和肾不良反应等，严重时会给患者造成不良的影响。文献报道少数患者在长期使用双膦酸盐有发生下领骨坏死的风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗，用药期间应注意口腔清洁，并尽量避免拔牙等口腔手术。如用药期间无诱因或口腔操作后出现领面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科医生处理。双膦酸盐类药物通过肾脏排泄，严重肾功能不全(肌酐清除率≤30ml/min)患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间。使用地舒单抗时不需要根据肾功能调整剂量，但肌酐清除率<30ml/min或透析患者，在接受地舒单抗治疗时应密切监测，以防低钙血症发生。需要注意：如果使用双膦酸盐后若必须行牙科手术，建议停用双膦酸盐6个月后再行牙科手术。目前地舒单抗使用后牙科手术围手术期处理未有通用指南，因此对于使用地舒单抗的患者，如果确实需要拔牙，可以参照双膦酸盐的处理原则，即建议在停药6个月后再进行。

早在2007年，美国临床肿瘤学会(ASCO)就公布乳腺癌治疗方案制定过程中应该考虑为雌激素受体呈阳性、淋巴结未扩散的早期乳腺癌患者进行乳腺癌21基因检测。在2008年，将乳腺癌21基因检测正式纳入美国国家癌症联合中心系统（NCCN）乳腺癌治疗指南中。标志着乳腺癌治疗进入个体化精准治疗的模式。目前主要包括21基因检测工具（如OncotypeDX®）、70基因检测工具（Mammaprint®）和28基因检测工具（RecurIndex®）等。NCCN2011指南中，对于ER+/HER2-患者的化疗指征评定需要结合21基因检测来判断。通过检测乳腺肿瘤中21个基因，观看它们之间的相互作用来判断肿瘤特性，从而可预测个体化的乳腺肿瘤复发指数以及接受化疗的效益比。乳腺癌21基因检测提供更精确的资料让医生和病患更进一步了解肿瘤状况，有助于医生作出更精确的治疗判断。检测报告中的复发指数(RS)，是一个介于0到100之间的数字，患者的复发指数越低，乳腺癌复发的机率也就越低，同时预示患者越不容易在化疗中获益，因此，医生可能建议这部分患者只需使用激素治疗。其检测结果判读标准：（1）复发风险较低，请谨慎选择化疗；（2）复发风险为中等，在考虑是否化疗时必须结合其他临床因素；（3）复发风险较高，化疗获益较大。当前唯一一个基于亚洲人群肿瘤样本的可用于临床的多基因检测工具，已通过一定规模的临床验证。新诊断的乳腺癌病理分期T1-2N0-1，HR阳性HER2阴性患者，适用于预测评估术后局部区域复发风险和远处转移风险。【评估术后局部区域复发风险】28基因组的核心基因模型研究结果提示：可以准确预测I-II期不同亚型乳腺癌的5年局部区域复发风险。其检测结果根据评分可分为低风险组和高风险组。根据2019年长达10年随访的结果显示，对于T1-3N1-2不分亚型的乳腺癌患者，28基因组评分为低风险者，其10年无局部区域复发生存率达100%。根据28基因评分结果，可提示指导远处转移控制中的化疗应用。可手术乳腺癌（T1c-3）HR阳性HER2阴性且淋巴结阴性：如具有临床高危特征（比如Adjuvant!Online或基于MINDACT研究的简易风险度分类），可推荐70基因检测指导术后辅助系统治疗；对于符合适应症的临床高风险、基因检测低风险者，可豁免化疗。但需注意，其临床试验内分泌治疗背景为超过5年的内分泌治疗，绝经前女性接受卵巢功能抑制。对于淋巴结阳性的HR阳性HER2阴性病例，如需要进化疗豁免的考虑，70基因检测被NCCN指南和ASCO指南作为首选。其检测结果根据评分可分为低风险组和高风险组。根据其结果可判断是否需要辅助化疗。相比21基因检测将患者分成低危、中危和高危三种结果，70基因检测和28基因检测结果更加明确，只有低危和高危两种结果，更加方便界定患者和作出治疗决策。

乳腺病理会诊（一）会诊流程1、挂号方式方式一：科瑞泰Q医APP挂“乳腺病理科会诊”普通号，（只能挂当日号）。方式二：使用患者本人身份证或医保卡现场挂号机上挂“乳腺病理科会诊”普通号（15元）。2、至窗口登记到乳腺病理科（B座3层）窗口处进行登记，说明所需做的具体项目，如：会诊、免疫组化、FISH检测等。3、等待通知等待工作人员电话，通知您到乳腺病理科B座3层窗口办理缴费，然后领取会诊报告，或根据会诊医师建议进一步提供相关补充材料。（二）所需材料1、需要会诊的切片，包括HE染色切片、免疫组化切片等；2、需要提供与上述全部染色切片相符（包括医院名称及病理号等）的原单位（医院）病理报告、免疫组化报告原件或复印件；3、如需做免疫组化检测，请携带相应肿物蜡块或白片15-20张（涂胶，厚度3-5um）；4、建议提供相应影像学报告、临床检查资料或病历（包括病史、既往有无手术史、治疗史、肿瘤史等）。（三）注意事项1、如果要求会诊的切片涉及多个部位时，请提供取材明细；2、领取会诊报告时，请在窗口仔细核对所有送检的初始材料；3、会诊报告出具后，乳腺病理科仅保存原单位初始材料三个月，超时不再予以保留，请患者或家属收到领取报告通知后尽快前来领取；4、如需他人代办，请提供代办人身份证原件及患者身份证复印件。（四）材料接收时间周一至周五（国家法定节假日除外）上午8:00-11:30下午13:30-17:30

FISH检测是什么？FISH是缩写，中文是“荧光原位杂交”，是一种病理诊断技术，可以用于检测乳腺癌组织中Her－2基因的表达。Her－2是乳腺癌分子靶向治疗的重要靶点，FISH检测Her－2表达阳性预示靶向治疗药物治疗有效。（一）检测流程1、使用患者本人身份证或医保卡现场挂号机上挂“乳腺病理科会诊”普通号（15元）。或者在手机“科瑞泰Q医APP”挂“乳腺病理科会诊”普通号，（只能挂当日号）2、到乳腺病理科（河西院区B座3层或者滨海院区2楼）窗口处进行登记，缴费；3、若为外院患者，需先在乳腺病理科完成病理会诊后，再进行FISH检测。（二）所需材料在院患者：提供住院号、FISH检测申请单。已出院患者：提供“乳腺病理会诊”普通号、FISH检测申请单。外院患者：提供“乳腺病理会诊”普通号、乳腺病理会诊报告、会诊的免疫组化切片及蜡块或白片。※白片要求：4-5张、涂胶、厚度4um。（三）接收材料时间周一至周五（国家法定节假日除外）上午9:00-11:00（四）领取报告时间在院患者：FISH报告发至病房。已出院患者及外院患者：七个自然日（国家法定节假日除外）后到窗口领取。

乳腺癌术后常见的并发症——上肢淋巴水肿和肩关节功能障碍，几乎是每个患者术后都要面临的问题。若术后锻炼不及时、方法不当，会造成肩关节局部软组织粘连，肩关节的各向功能均有可能受限。轻者会影响患侧上肢活动功能，严重者会导致日常生活自理困难。另外可能会影响患侧上肢的血液循环，加重上肢水肿。为了尽可能提高乳腺癌患者术后生活质量，改善术后肩关节功能障碍，防治淋巴水肿的发生，我们建议患者术后应积极进行康复锻炼。◆术后1-3天内，患侧上臂被胸带固定，这期间只活动手指、掌、腕关节和肘关节，做握拳、伸手、腕与肘伸曲和旋转运动，以促进血液回流畅通。◆术后4-6天，解开胸带，将患侧上臂放开后，胸带继续包扎好胸部。上臂置于胸前做内收内旋运动，避免外展。◆术后7-10天后，可在医护人员或自己健侧手的帮助下，扶托患臂肘关节，使患侧手置于对侧肩部或触摸对侧耳朵，此时肩关节活动范围约60-90度。◆术后11-17天，患者可自己用健侧手扶托患侧肘部，将患侧手置于颈后，慢慢向健侧移动，直至摸到健侧耳朵，并于适当时机抬头挺胸，这时肩关节活动范围约160度。◆ 术后3-4周，开始增加肩关节活动范围，做抬高患侧上肢的运动。在墙上标示进展刻度，练习扶墙上移锻炼。◆以上锻炼直至功能活动范围与健侧相近时，减少活动时间和次数。即使患侧功能基本恢复以后，每天仍要坚持适当的手臂功能锻炼。◆功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要。◆患者出院后，要根据医生的指导进行功能锻炼计划。◆患者尽量避免在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5公斤，以免影响患肢功能锻炼，避免皮肤破损及感染、避免蚊虫叮咬等。◆出院后，可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动。可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。乳腺癌手术后上肢淋巴水肿是最常见的一种并发症，出现这种并发症的原因是乳腺癌术后的放射治疗、化学治疗及腋窝淋巴清扫加重了淋巴液的回流障碍。如果不进行治疗，淋巴水肿会逐渐加重，从而导致肢体肿胀、组织纤维化和色素沉着，严重者可发生感染，甚至可造成肢体残疾，严重影响患者生活质量，因此，系统性综合性淋巴水肿的治疗是肿瘤康复重要的部分。如何确诊上肢淋巴水肿？上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长，多数情況下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5cm(或4~10cm)、肘关节、肘关节上5cm(或4~10cm）。双侧周径进行比较,最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差2cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿，但是该测量方法对于仅有酸账、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者没有任何意义。目前对淋巴水肿的治疗均倾向首选保守洽疗，即非手术治疗。推荐采用综合消肿疗法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT),包括手法淋巴引流、压力洽疗、患腋功能锻炼及个性化皮肤护理。1.手法淋巴引流手法淋巴引流（MLD）是沿着人体淋巴系统解剖和生理路径展开的治疗方法。MLD可促进淤滞的组织间液进人初始淋巴管，接着由初始淋巴管进入前集合淋巴管，再进入集合淋巴管，并引导淋巴液一节一节地向近心端流动，最后回到静脉循环。此外，MLD还能减轻组织纤维化，增加惠部的免疫防御功能。作为综合治疗的一部分，MLD能够促进淋巴回流代偿通道的建立，肿胀的肢体可恢复正常外形和功能。2.压力治疗弹性压力绷带包扎是治疗中至关重要的一个环节，MLD后压力绷带包扎可持续性消肿，包括降低微血管水分渗透到组织间隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至组织间隙,软化瘢痕与结缔组织的纤维化堆积;常使用低延展性弹力绷带。规范的包扎是获得良好治疗效果的前提，包扎要根据部位的不同而选择相应的材料，例如包扎手指选择网状绷带，包扎手掌、手臂应用低弹性绷带包扎,注意每种材料的使用顺序;另外要注意的是，包扎时应对肢体产生压力梯度，一般来说，肢体远心端包扎产生的压力较近心端大。3.功能锻炼在采取规范的弹性压力向扎的情况下可进行适当的锻炼，一方面防止水分在组织间隙再次聚集，另一方面股体在运动状态下会对患肢软组织产生一定的压力或驱动力,达到协助淋巴管完成输送功能的动力作用。淋巴水肿胶体功能锻炼原则上先较轻活动,逐渐增加运动量，有的可以在床上进行，有的在站立时操作。行走、做操、非剧烈的跳舞等,均可作为日常的训练项目。4.药物治疗在淋巴水肿的药物洽疗方面,长期以来应用过的药物包括利尿剂、茶此喃酮类药物、地奥司明等，但效果均欠佳。5.乳腺癌术后上肢淋巴水肿手术治疗淋巴水肿外科洽疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力，主要有淋巴生理性引流手术和组织剥离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通路的方法可以预防和治疗淋巴水肿;重度淋巴水胂通过减容手术,甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。但是,日前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的所有患者，具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计，只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效果。多数情况下，手术还不能完全独立于非手术治疗之外，两者互为补充，才能让患者获得最大的收益。我们天津医科大学肿瘤医院在每周一下午专业的淋巴水肿门诊（Ｄ座门诊2楼1区2诊室）。如果有上肢淋巴水肿的困扰，可以前来咨询和就诊。

阿瑞匹坦原研药（商品名：意美）由默沙东研发，是全球第一个高选择性NK-1受体拮抗剂。作为口服神经激肽-1受体拮抗剂，阿瑞匹坦与其他止吐药物联合给药，适用于预防高度致吐性抗肿瘤化疗的初次和重复治疗过程中出现的急性和迟发性恶心和呕吐。阿瑞匹坦可以穿过血脑屏障，高选择性、高亲和性地占领大脑中的神经激肽-1，从而在中枢层面抑制化疗引起的恶心和呕吐，得到了国内外权威指南的推荐，作为预防高致吐性抗肿瘤化疗引起的恶心呕吐的一线用药和推荐用药。2014版的中国《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》指南强调，预防化疗引起的恶心和呕吐对患者和化疗方案执行的重要性，明确推荐使用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂三药联合方案，预防高度催吐性化疗方案引起的恶心和呕吐。用法用量：本品的剂型为口服胶囊。 在阿瑞匹坦胶囊与一种糖皮质激素和一种5-HT3拮抗剂联合治疗方案中，本品给药3天。在开始治疗前需仔细阅读5-HT3拮抗剂的说明书。本品的推荐剂量是在化疗前1小时口服125mg（第1天），在第2和第3天早晨每天一次口服80mg。在一项在中国开展的临床研究中，使用了以下治疗方案预防高度致吐性抗肿瘤化疗导致的恶心和呕吐：第1天第2天第3天第4天阿瑞匹坦口服125mg口服80mg口服80mg无地塞米松口服6mg口服3.75mg口服3.75mg口服3.75mg 格拉司琼静脉输注3mg 

当医生结合体检与辅助检查分析，怀疑乳房肿瘤为可疑乳腺癌时会建议病人进行穿刺活检。就是在影像医学(比如彩超，X光，CT)的引导下进行的空芯针穿刺组织学活检，穿刺出的组织量相对细针抽吸要多，有利于组织学诊断。最常见的是在超声引导下进行。一般来说，以下几种情况需要穿刺：1、发现肿块，性质不明确，通过活检明确是良性还是恶性，以便医生拟定手术方案;2、高度怀疑是乳腺癌，准备做新辅助化疗的治疗前，需病理检查证实是乳腺癌，同时做乳腺癌的病理分型，即雌激素受体、孕激素受体、HER-2癌基因、Ki67等,指导选用化疗药物。当考虑乳腺癌可能时，在手术前需要获得病理证实。通常有穿刺和切检两种方式。穿刺与切检相比具有操作简单，创伤小，安全性高等优点。让更多的患者避免了两次外科手术之苦，减少了身体和心理创伤，减少了经济压力。乳腺局部穿刺是不会加重病情或造成肿瘤转移的。对于穿刺为恶性肿瘤的患者，穿刺后如果长期置之不理，不进行手术或综合治疗，因细胞脱离造成的针道种植性转移是有可能发生的。对于穿刺为良性病变是不会发生转移的，但术后的随访依旧需要。

化疗是治疗癌症的常用有效方案，但也会引起患者恶心呕吐和头发脱落。面对脱发，患者只能选择假发或者剃光等无奈之举。化疗药物所致的脱发对病人并没有不良影响，主要是由于脱发产生自身形象的改变。所以我们在病人化疗前，一般会建议病人剪短头发，减少梳理的次数，延缓脱发时间。一般在停药后1～3个月头发会重新长出来，而且重新长出的头发柔顺，自然弯曲，很漂亮。化疗病人可以在化疗期间戴帽子，化疗结束后佩戴假发，度过脱发期。美国FDA于2015年批准冰帽用于化疗患者缓解脱发，《中国医药指南》等国内权威医学杂志也刊登了冰帽缓解化疗脱发的案例研究。 根据2015年ASCO年会公布的数据，对122名处于临床I、Ⅱ期乳腺癌患者进行冰帽冷疗试验，于化疗结束后1个月进行统计，佩戴冰帽且脱发量≤50%的患者数量达到70.29%。 不同化疗方案，冰帽的效果有所区别。101名佩戴冰帽患者使用了TC、Tcarbo、Paclitaxel、Docetaxel四种不同治疗方案。在化疗结束后1个月进行结果统计。TC（多西他赛/环磷酰胺）治疗方案患者缓解脱发有效率为63.16%，其他治疗方案患者缓解脱发有效率均在80%以上。低温使头皮血管收缩，减少头皮血流量，从而降低到达头皮的化疗药物总量。 低温降低头皮毛囊细胞代谢水平，减少其对化疗药物的吸收，从而减轻毛囊细胞对化疗药物毒性的敏感性。冰帽使用禁忌1.恶性淋巴瘤、白血病、头皮肿瘤、冷球蛋白血症患者禁用。2.曾行头部放疗的患者、使用神经系统毒性副反应药物(如奥沙利铂)治疗方案的患者禁用。3.头部皮肤有炎症及皮疹患者禁用;神志不清、昏迷、血循环不良的患者禁用;体温<36℃的患者禁用;既往有高血压病史的患者，需在医生指导下使用，密切注意血压情况。

化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命。因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。化疗后骨髓抑制会持续7-14天左右，主要观察血常规，关注几大血细胞，一是血红蛋白，二是白细胞，三是粒细胞，四是血小板。1、血红蛋白一度是109-95，二度是94-80，三度是79-65，四度是＜652、白细胞一度是3.9-3.0，二度是2.9-2.0，三度是1.9-1.0，四度是＜1.0。3、粒细胞一度是1.9-1.5，二度是1.4-1.0，三度是0.9-0.5，四度是＜0.54、血小板一度是99-75，二度是74-50，三度是49-25，四度是＜25关于重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的应用：Ⅰ度：原则上不推荐使用针剂（口服利可君等升白药物即可）Ⅱ度：明确出现时间，如果化疗后两周以内出现Ⅱ度骨髓抑制，则推荐使用升白针剂；如果患者是在化疗两周以后出现Ⅱ度，但是既往有过Ⅲ度以上骨髓抑制的病史，也需要使用；不论何时出现Ⅱ度，只要既往有过Ⅲ度以上骨髓抑制，均需要使用，保证顺利完成化疗周期Ⅲ和Ⅳ度：毋庸置疑，必须使用。