王胜猛医生的科普号

65岁老年女性，右腹股沟包块伴疼痛半月，不能回纳。术中证实为股疝，疝内容物为阑尾嵌顿。

患者以急性胆管炎入院，入院后检查发现胆道蛔虫，经保守驱虫治疗无效，腹痛持续无缓解，行腹腔镜胆道探查，取出蛔虫活体一根

超微小切口，无痕清除腋臭

静脉曲张腔内激光闭合术知识普及 什么是EVLT？ EVLT是英文endovenous laser treatment，即静脉内激光治疗的缩写，亦作ELT。 激光治疗的原理是什么？ 半导体激光带有一定的散射角，通过光纤将高能激光导入静脉内，在血中产生微小气泡，将能量传递到静脉壁，同时使血液凝固。治疗后1~2周，静脉腔轻微缩小，管壁增厚，治疗段无血流。静脉腔被增厚的管壁闭塞，B超呈低回声，不可压缩，与急性大隐静脉血栓不同。在成功治疗后几周，静脉壁炎症消退，静脉直径减小几月后大多数静脉节段性纤维化，难以辨认。也有人认为主要是通过血栓性静脉炎闭塞静脉。 EVLT手术适应症有那些？ ⑴原发性下肢静脉曲张，伴明显症状者。⑵下肢静脉曲张虽无明显症状，但患者有美容要求者。⑶毛细血管的蜘蛛样扩张。 激光治疗静脉曲张禁忌症有那些？ ⑴血栓性浅静脉炎急性期，或患肢有急性感染者。⑵由于妊娠、下腔静脉及髂静脉阻塞、或盆腔内肿瘤压迫，出现的下肢浅静脉曲张。⑶有下肢深静脉血栓者。⑷由于动静脉瘘或先天性动静脉交通所致的浅静脉曲张。⑸大隐静脉主干明显曲张，导管难以插入。⑹患者全身情况差，预计不能耐受手术者。⑺有出血倾向，或正在服用抗凝，抗血小板药物者。 开展EVLT手术需要具备的条件 1.手术间：建议使用无窗或有窗帘的手术间，若无窗帘建议使用窗户朝向北的手术间。相对暗淡得术间有利于术中追踪插入的光纤。 2.照明：至少要有日光灯照明，考虑到术中如有困难，需加做切口，最好能有无影灯，或地灯。 3.电源：要有220V三相插座 病员的术前准备有哪些？ 1.术前一日备皮，范围同大隐静脉剥脱术。 2.术前以龙胆紫或记号笔描记曲张的静脉走行。 3.术晨禁食水。 EVLT手术开始前需要准备什么物品？ 半导体激光刀，400um消毒光纤、内径0.038”4F或5F多用途导管（如MPA1?Cordis）、超滑导丝，18G或16G套管针、尖刀片、弯蚊式钳、10ml注射器、20ml注射器、止血带、肝素盐水。 EVLT采用何种麻醉？ EVLT可采用腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果好，但术后需卧床6小时。国外大多采用局麻，在插入导管和光纤后准备治疗前，用100~200ml0.2%Lidocain沿导管和光纤作局部麻醉。局麻可以在大隐静脉周围形成一个水囊，从而避免热能对静脉周围组织的损伤；手术完毕患者可以立即开始活动。但对部分病人麻醉效果欠佳。 EVLT手术消毒范围？ 单侧：脐水平以下至脚踝，大腿和小腿一周，患侧至腋后线，对侧至腋前线，对侧大腿前内侧的上1/3，及会阴；双侧：脐水平以下至脚踝，大腿和小腿一周，双侧至腋后线。 下肢静脉曲张手术步骤是什么？ 1.护士用肝素盐水冲洗多用途导管和超滑导丝 2.小腿上止血带，用18G套管针穿刺内踝部位的大隐静脉，成功后松开止血带，经套管插入超滑导丝 3.撤出套管，用尖刀片稍微扩大穿刺口，以便导管进入 4.测量自穿刺点至卵圆窝投影（我们一般定位在腹股沟皮褶下方约1~2cm）的长度，在多用途导管上做标记，剥离光纤外包膜，使裸露的光纤长度刚好超过多用途导管1~2cm 5.在超滑导丝的引导下将多用途导管插入大隐静脉至超过标记点约2cm，拔出导丝，用注射器回抽有血，注入少量肝素盐水 6.用肝素盐水涂抹光纤，打开指示光，将光纤插入导管，关闭手术灯，观察光线的走行，至光纤与导管等长，后撤导管约1cm，将导管与光纤一同后撤直到在卵圆窝投影看到指示光，再后撤约0.5~1cm 7.用12~15W 0.5Hz半导体激光烧灼，一边以0.2~0.5cm/s速度后撤导管和光纤，至距内踝穿刺点约0.5cm，一边烧灼，助手一边对已烧灼部位加压压迫 8.在其他曲张血管部位用18G套管针穿刺后，插入光纤，撤出套管后烧灼 9.术毕用无菌敷料覆盖穿刺点，用纱布对曲张血管走行部位进行加压，用弹力绷带包扎患肢。 EVLT对曲张静脉属支如何处理？ 对曲张的静脉属支，有人采用套管针穿刺后，插入金属丝电烧，笔者在穿刺后插入光纤用激光烧灼，迄今治疗近200例，疗效满意。 何为肿胀液？有何作用？ 肿胀液是指在静脉内治疗时，沿曲张静脉周围注射的麻醉药液或保护性液体，能有效降低治疗过程中产生的热量，从而保护静脉周围组织，防止烫伤。 静脉内激光治疗术后处理 激光治疗结束后，立即用弹力绷带加压包扎或穿戴二级压力医用弹力袜（压力30~40mmHg左右），用纱布沿大隐静脉走行衬垫，以施加额外的压力，压闭管腔。随后，局麻患者可即刻步行20分钟，腰麻或硬膜外麻者，卧床6小时后可以下地。如无特殊不适，弹力绷带或弹力袜（大腿）持续加压包扎7~14天（不松解）；残留远侧属支采用0.3%~1%十四烷基硫酸钠硬化压迫治疗，或局部穿刺再次激光烧灼。?? 静脉内激光治疗后合并症有那些？ 24%的病人在激光治疗后的一周内有非穿刺部位的淤紫；90%的病例沿治疗静脉路径的肿胀和牵拽感, 这种感觉出现在术后3~10天，在第4~7天时最重。5%的病人出现大隐静脉属支的血栓性静脉炎。其他还有表皮烧伤，穿刺点感染等。但在迄今为止最大宗的病历随访资料报告中无皮肤烫伤、麻木、深静脉血栓等合并症发生。 激光治疗后的复发几率如何？ R.J. Min等对499条肢体治疗后的随访表明，2年复发率6.6%，该结果和其他治疗方法可比，或更优。所有复发发生于静脉内激光治疗后的前9个月，其中大部分发生于头3个月。 EVLT术后复发如何处理？ 对EVLT术后主干部分的复发，可在肉眼或B超引导下穿刺置管再次行激光治疗，或采用手术剥脱治疗。分支部分的复发，可在局麻下再次激光治疗，或手术剥脱。或采用硬化治疗。 EVLT术后是否要用抗凝或抗血小板治疗？ EVLT术后为防止深静脉血栓形成，有人主张给于低分子肝素5天。但T. M. Proebstle 等2003年报告对82个患者104条肢体12个月的随访资料，EVLT后早期再通的病例需要二次治疗的几率接近10%，可能与该组病例术后应用抗凝药物有一定关系。

目前一些新的相关指南针对胆囊结石不推荐行保胆取石，让保胆取石的争议和质疑受到了很多肝胆外科医生和胆囊结石患者的密切关注。这里我谈谈自己开展10多年胆囊结石手术的一些体会。 10多年以来，完成胆囊结石手术超过3000例，超过80%病例行腹腔镜胆囊切除术，大约有10%多一些行腹腔镜保胆取石术。 为什么保胆取石比例这么低，有以下几方面的原因。第一，大部分病例不适合行保胆取石术，这些病例我还是推荐胆囊切除；第二，余下的病例在充分告知保胆取石风险及并发症（首先强调结石复发可能）后仅有一部分选择保胆取石。 最初做保胆取石我是选择腹腔镜辅助小切口配合胆道镜这种术式，但是这种术式有一些明显的缺点，部分较肥胖病人操作困难，小切口感染风险等。所以很快就不用这种术式，全部选择完全腹腔镜保胆取石（三孔法，不常规放置引流管）。 关于结石复发和胆囊功能丧失的问题。保胆取石不可避免有结石复发和术后胆囊功能丧失风险，这点术前充分明确告知，并告知复发后再次手术风险。根据我们术后的随访，结石复发率极低（可能和病例选择比较严格，没有完全覆盖随访有一定关系）。 总之很多患者来就诊，第一句话就是，医生，我不愿意切除胆囊，要求保胆取石。但是这其中大部分被我劝退了，因为大部分不适合保胆取石，我会严格把握手术指征，不适合做的坚决不做。剩下的在评估胆囊功能，结石数量、大小、部位，患者一般情况，能否接受胆囊结石复发后再次手术可能，最后告知还要结合术中情况决定胆囊切除还是保胆取石，完善这些程序后再行保胆取石。

当你有像胆结石这样的胆囊疾病时，医生可能会建议进行手术切除胆囊。胆囊是一个即使切除也能继续生活的器官，但你可能需要一些时间让你的身体适应无胆的状态。 根据梅奥医学中心的说法，大多数人在切除胆囊后不会出现消化问题。但是你可能需要避免食用某些食物。 根据你身体的适应能力，你可能需要在短时间内改变一下你的食谱，当然也有可能需要你在长时间内做出一些改变。 胆囊手术后的饮食调整 认真遵循医生关于胆囊手术后饮食的说明是非常重要的。 如果你住院的话，你的医疗团队将帮助你完成胆囊手术后从流质饮食向固体饮食的转变过程。 如果你在家中康复的话，你需要慢慢地引入各种食物，当然你首先应该吃流质饮食。 当你开始感觉好点时，你可以慢慢地将固体食物再次引入你的饮食中。但是如果你在这段时间内遇到腹胀，腹泻和胀气，你可能需要暂时避免某些食物。大多数人在接受胆囊手术一个月内就可以恢复正常饮食。 要避免的食物 在切除胆囊后几周内，当你的身体逐步调整来适应新的状态时，避免食用高脂肪食物是一个不错的选择。 高脂肪食物包括： 油炸食品，如薯条和薯片等 高脂肪肉类，如培根，香肠，西式火腿，碎牛肉和排骨等 高脂乳制品，如黄油，奶酪，冰淇淋，奶油，全脂牛奶等 披萨 用猪油或黄油做的食物 奶油汤或调味汁 肉汁 巧克力 油，特别是棕榈油和椰子油 鸡皮或火鸡皮 需要慢慢引入的食物 某些高纤维和产气食物在胆囊手术后也会引起不适，因此你可能需要慢慢地将这些食物引入你的饮食中。 这些食物包括： 全麦面包和全谷物 坚果 种子类食物 豆类 抱子甘蓝 西兰花 菜花 卷心菜 其他建议 根据梅奥医学中心的说法，你可能会从饮食中摄入更多的可溶性纤维，而可溶性纤维可以帮助调节排便。可溶性纤维的优质来源包括燕麦片和大麦片。 避免吃大餐是个好主意，因为你的身体不能像以前那样储存那么多的胆汁。少食多餐可使食物更容易消化。 辛辣食物也可能导致胆囊摘除一段时间内消化不良。 要弄清楚手术后什么食物会引起问题，你可能需要考虑记一下食物日记。 在该日记中，你可以记录何时将食物添加到饮食中，以及你正在经历的任何消化症状 ——并可能在两者之间找出相关的联系。 如果你在手术后需要帮助制定饮食计划，请咨询相关医生。