目前一些新的相关指南针对胆囊结石不推荐行保胆取石,让保胆取石的争议和质疑受到了很多肝胆外科医生和胆囊结石患者的密切关注。这里我谈谈自己开展10多年胆囊结石手术的一些体会。 10多年以来,完成胆囊结石手术超过3000例,超过80%病例行腹腔镜胆囊切除术,大约有10%多一些行腹腔镜保胆取石术。 为什么保胆取石比例这么低,有以下几方面的原因。第一,大部分病例不适合行保胆取石术,这些病例我还是推荐胆囊切除;第二,余下的病例在充分告知保胆取石风险及并发症(首先强调结石复发可能)后仅有一部分选择保胆取石。 最初做保胆取石我是选择腹腔镜辅助小切口配合胆道镜这种术式,但是这种术式有一些明显的缺点,部分较肥胖病人操作困难,小切口感染风险等。所以很快就不用这种术式,全部选择完全腹腔镜保胆取石(三孔法,不常规放置引流管)。 关于结石复发和胆囊功能丧失的问题。保胆取石不可避免有结石复发和术后胆囊功能丧失风险,这点术前充分明确告知,并告知复发后再次手术风险。根据我们术后的随访,结石复发率极低(可能和病例选择比较严格,没有完全覆盖随访有一定关系)。 总之很多患者来就诊,第一句话就是,医生,我不愿意切除胆囊,要求保胆取石。但是这其中大部分被我劝退了,因为大部分不适合保胆取石,我会严格把握手术指征,不适合做的坚决不做。剩下的在评估胆囊功能,结石数量、大小、部位,患者一般情况,能否接受胆囊结石复发后再次手术可能,最后告知还要结合术中情况决定胆囊切除还是保胆取石,完善这些程序后再行保胆取石。
我国是胆道疾病的高发病地区,很多病人患了胆囊结石,胆道结石病,自己误诊为“胃病”,并且在乡村医生处吃中药保守治疗,常常到了胆道梗阻,肝功能损害严重时才就诊;而更多的病人,即使在医院作B超检查出自己有胆囊结石,由于对该病的认识不够,不及时就医,采取口服中药或中成药所谓的“排石”治疗,希望将胆囊结石排除体外,不但没排除结石,反而导致胆囊结石病人并发胆管结石。所以在我市胆管结石是常见病,多发病。而且胆管结石极易诱发胆源性胰腺炎和急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),所以胆道结石病人宜尽早手术治疗!
静脉曲张腔内激光闭合术知识普及 什么是EVLT? EVLT是英文endovenous laser treatment,即静脉内激光治疗的缩写,亦作ELT。 激光治疗的原理是什么? 半导体激光带有一定的散射角,通过光纤将高能激光导入静脉内,在血中产生微小气泡,将能量传递到静脉壁,同时使血液凝固。治疗后1~2周,静脉腔轻微缩小,管壁增厚,治疗段无血流。静脉腔被增厚的管壁闭塞,B超呈低回声,不可压缩,与急性大隐静脉血栓不同。在成功治疗后几周,静脉壁炎症消退,静脉直径减小几月后大多数静脉节段性纤维化,难以辨认。也有人认为主要是通过血栓性静脉炎闭塞静脉。 EVLT手术适应症有那些? ⑴原发性下肢静脉曲张,伴明显症状者。⑵下肢静脉曲张虽无明显症状,但患者有美容要求者。⑶毛细血管的蜘蛛样扩张。 激光治疗静脉曲张禁忌症有那些? ⑴血栓性浅静脉炎急性期,或患肢有急性感染者。⑵由于妊娠、下腔静脉及髂静脉阻塞、或盆腔内肿瘤压迫,出现的下肢浅静脉曲张。⑶有下肢深静脉血栓者。⑷由于动静脉瘘或先天性动静脉交通所致的浅静脉曲张。⑸大隐静脉主干明显曲张,导管难以插入。⑹患者全身情况差,预计不能耐受手术者。⑺有出血倾向,或正在服用抗凝,抗血小板药物者。 开展EVLT手术需要具备的条件 1.手术间:建议使用无窗或有窗帘的手术间,若无窗帘建议使用窗户朝向北的手术间。相对暗淡得术间有利于术中追踪插入的光纤。 2.照明:至少要有日光灯照明,考虑到术中如有困难,需加做切口,最好能有无影灯,或地灯。 3.电源:要有220V三相插座 病员的术前准备有哪些? 1.术前一日备皮,范围同大隐静脉剥脱术。 2.术前以龙胆紫或记号笔描记曲张的静脉走行。 3.术晨禁食水。 EVLT手术开始前需要准备什么物品? 半导体激光刀,400um消毒光纤、内径0.038”4F或5F多用途导管(如MPA1?Cordis)、超滑导丝,18G或16G套管针、尖刀片、弯蚊式钳、10ml注射器、20ml注射器、止血带、肝素盐水。 EVLT采用何种麻醉? EVLT可采用腰麻或硬膜外麻醉,麻醉效果好,但术后需卧床6小时。国外大多采用局麻,在插入导管和光纤后准备治疗前,用100~200ml0.2%Lidocain沿导管和光纤作局部麻醉。局麻可以在大隐静脉周围形成一个水囊,从而避免热能对静脉周围组织的损伤;手术完毕患者可以立即开始活动。但对部分病人麻醉效果欠佳。 EVLT手术消毒范围? 单侧:脐水平以下至脚踝,大腿和小腿一周,患侧至腋后线,对侧至腋前线,对侧大腿前内侧的上1/3,及会阴;双侧:脐水平以下至脚踝,大腿和小腿一周,双侧至腋后线。 下肢静脉曲张手术步骤是什么? 1.护士用肝素盐水冲洗多用途导管和超滑导丝 2.小腿上止血带,用18G套管针穿刺内踝部位的大隐静脉,成功后松开止血带,经套管插入超滑导丝 3.撤出套管,用尖刀片稍微扩大穿刺口,以便导管进入 4.测量自穿刺点至卵圆窝投影(我们一般定位在腹股沟皮褶下方约1~2cm)的长度,在多用途导管上做标记,剥离光纤外包膜,使裸露的光纤长度刚好超过多用途导管1~2cm 5.在超滑导丝的引导下将多用途导管插入大隐静脉至超过标记点约2cm,拔出导丝,用注射器回抽有血,注入少量肝素盐水 6.用肝素盐水涂抹光纤,打开指示光,将光纤插入导管,关闭手术灯,观察光线的走行,至光纤与导管等长,后撤导管约1cm,将导管与光纤一同后撤直到在卵圆窝投影看到指示光,再后撤约0.5~1cm 7.用12~15W 0.5Hz半导体激光烧灼,一边以0.2~0.5cm/s速度后撤导管和光纤,至距内踝穿刺点约0.5cm,一边烧灼,助手一边对已烧灼部位加压压迫 8.在其他曲张血管部位用18G套管针穿刺后,插入光纤,撤出套管后烧灼 9.术毕用无菌敷料覆盖穿刺点,用纱布对曲张血管走行部位进行加压,用弹力绷带包扎患肢。 EVLT对曲张静脉属支如何处理? 对曲张的静脉属支,有人采用套管针穿刺后,插入金属丝电烧,笔者在穿刺后插入光纤用激光烧灼,迄今治疗近200例,疗效满意。 何为肿胀液?有何作用? 肿胀液是指在静脉内治疗时,沿曲张静脉周围注射的麻醉药液或保护性液体,能有效降低治疗过程中产生的热量,从而保护静脉周围组织,防止烫伤。 静脉内激光治疗术后处理 激光治疗结束后,立即用弹力绷带加压包扎或穿戴二级压力医用弹力袜(压力30~40mmHg左右),用纱布沿大隐静脉走行衬垫,以施加额外的压力,压闭管腔。随后,局麻患者可即刻步行20分钟,腰麻或硬膜外麻者,卧床6小时后可以下地。如无特殊不适,弹力绷带或弹力袜(大腿)持续加压包扎7~14天(不松解);残留远侧属支采用0.3%~1%十四烷基硫酸钠硬化压迫治疗,或局部穿刺再次激光烧灼。?? 静脉内激光治疗后合并症有那些? 24%的病人在激光治疗后的一周内有非穿刺部位的淤紫;90%的病例沿治疗静脉路径的肿胀和牵拽感, 这种感觉出现在术后3~10天,在第4~7天时最重。5%的病人出现大隐静脉属支的血栓性静脉炎。其他还有表皮烧伤,穿刺点感染等。但在迄今为止最大宗的病历随访资料报告中无皮肤烫伤、麻木、深静脉血栓等合并症发生。 激光治疗后的复发几率如何? R.J. Min等对499条肢体治疗后的随访表明,2年复发率6.6%,该结果和其他治疗方法可比,或更优。所有复发发生于静脉内激光治疗后的前9个月,其中大部分发生于头3个月。 EVLT术后复发如何处理? 对EVLT术后主干部分的复发,可在肉眼或B超引导下穿刺置管再次行激光治疗,或采用手术剥脱治疗。分支部分的复发,可在局麻下再次激光治疗,或手术剥脱。或采用硬化治疗。 EVLT术后是否要用抗凝或抗血小板治疗? EVLT术后为防止深静脉血栓形成,有人主张给于低分子肝素5天。但T. M. Proebstle 等2003年报告对82个患者104条肢体12个月的随访资料,EVLT后早期再通的病例需要二次治疗的几率接近10%,可能与该组病例术后应用抗凝药物有一定关系。
超微小切口,无痕清除腋臭
当你有像胆结石这样的胆囊疾病时,医生可能会建议进行手术切除胆囊。胆囊是一个即使切除也能继续生活的器官,但你可能需要一些时间让你的身体适应无胆的状态。 根据梅奥医学中心的说法,大多数人在切除胆囊后不会出现消化问题。但是你可能需要避免食用某些食物。 根据你身体的适应能力,你可能需要在短时间内改变一下你的食谱,当然也有可能需要你在长时间内做出一些改变。 胆囊手术后的饮食调整 认真遵循医生关于胆囊手术后饮食的说明是非常重要的。 如果你住院的话,你的医疗团队将帮助你完成胆囊手术后从流质饮食向固体饮食的转变过程。 如果你在家中康复的话,你需要慢慢地引入各种食物,当然你首先应该吃流质饮食。 当你开始感觉好点时,你可以慢慢地将固体食物再次引入你的饮食中。但是如果你在这段时间内遇到腹胀,腹泻和胀气,你可能需要暂时避免某些食物。大多数人在接受胆囊手术一个月内就可以恢复正常饮食。 要避免的食物 在切除胆囊后几周内,当你的身体逐步调整来适应新的状态时,避免食用高脂肪食物是一个不错的选择。 高脂肪食物包括: 油炸食品,如薯条和薯片等 高脂肪肉类,如培根,香肠,西式火腿,碎牛肉和排骨等 高脂乳制品,如黄油,奶酪,冰淇淋,奶油,全脂牛奶等 披萨 用猪油或黄油做的食物 奶油汤或调味汁 肉汁 巧克力 油,特别是棕榈油和椰子油 鸡皮或火鸡皮 需要慢慢引入的食物 某些高纤维和产气食物在胆囊手术后也会引起不适,因此你可能需要慢慢地将这些食物引入你的饮食中。 这些食物包括: 全麦面包和全谷物 坚果 种子类食物 豆类 抱子甘蓝 西兰花 菜花 卷心菜 其他建议 根据梅奥医学中心的说法,你可能会从饮食中摄入更多的可溶性纤维,而可溶性纤维可以帮助调节排便。可溶性纤维的优质来源包括燕麦片和大麦片。 避免吃大餐是个好主意,因为你的身体不能像以前那样储存那么多的胆汁。少食多餐可使食物更容易消化。 辛辣食物也可能导致胆囊摘除一段时间内消化不良。 要弄清楚手术后什么食物会引起问题,你可能需要考虑记一下食物日记。 在该日记中,你可以记录何时将食物添加到饮食中,以及你正在经历的任何消化症状 ——并可能在两者之间找出相关的联系。 如果你在手术后需要帮助制定饮食计划,请咨询相关医生。
李健宇王喆何强俆麒(四川省巴中市巴州区人民医院骨科636000)作者简介:李健宇,男,主治医师,主要从事骨科疾病研究【摘要】:目的比较亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)与传统股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年2月到2014年1月我院收治的行PFNA-Ⅱ与PFNA治疗89例股骨转子间骨折老年患者的临床资料,根据患者手术方式的不同分为两组:其中PFNA-Ⅱ组48例,PFNA组41例。记录并比较两者患者的术中情况、骨折愈合情况、随访12月时Harris评分优良率以及术后并发症发生情况。结果PFNA-Ⅱ组患者手术时间、术中透视时间均短于PFNA组;PFNA-Ⅱ组术中出血量显著少于PFNA组(P<0.05);两组患者部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间及Harris评分优良率比较均无统计学差异(P>0.05);PFNA-Ⅱ组大腿隐痛的发生率显著低于PFNA组(χ2=14.490,p=<0.05)。结论PFNA-Ⅱ与 PFNA 比较,手术创伤小,操作简便,疗效无差异,且能有效减少大腿隐痛的发生率,值得在临床上进一步研究。关键词:股骨近端防旋髓内钉;股骨转子间骨折;老年患者;传统股骨近端防旋髓内针Research on clinical effects of PFNA-Ⅱ in treatingelderly patients with femoral intertrochanteric fractureLI Jianyu,WANG Zhe,HE Qing,XU Qi【Abstract】:ObjectiveTo compare the clinical effects of PFNA-Ⅱ and traditional PFNA in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.MethodsTheclinicaldata in89 elderly patients withfemoral intertrochanteric fracturein our hospital from February 2010 to January 2014 were retorapectively analyzed .The patients were divided into 2 groups according to the surgical modes,including the PFNA-Ⅱgroup(48 cases)and PFNA group(41 cases).The intraoperative conditions, fracture healing, Harris score at 12-month follow up and the incidence of postoperative complications were recorded and compared beteen the two groups.ResultsThe operative time and intraoperative fluoroscopy time in the PFNA-Ⅱgroup was shorter than those in the PFNA group; intraoperative blood loss was significantly less than that in the PFNA group (P<0.05); the="" partial="" weight="" bearing="" full="" fracture="" healing="" time="" and="" harris="" score="" excellent="" rate="" showed="" no="" statistically="" significant="" difference="" between="" p="">0.05); the incidence of thigh dull pain the PFNA-Ⅱ group was significantly lower than that in the PFNA group ,the difference was statistically significant(χ2= 14.490, p =<0.05).ConclusionPFNA-Ⅱ has less trauma, simple operation, no difference in efficacy, can effectively reduce the incidence of thigh dull pain compared with PFNA, and is worth further study in clinical.Key wordsProximal femoral nail;femoral intertrochanteric fracture;elderly patients; traditional PFNA股骨转子间骨折是老年患者最常见的骨折,占老年患者下肢骨折的49%,在临床上死亡率较高,可达15~20%,目前多选用手术治疗【1-2】。传统多采用的内固定技术有髓内固定技术和髓外固定技术,其中以动力髋螺钉为代表的髓外固定技术是股骨转子间骨折治疗的“金标准”【3】。髓外固定技术在治疗不稳定型转子间骨折的失败率较高,可达30%~56%。有研究表明,股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和Gamma为代表的髓内固定技术生物学优势十分明显,失败率低于髓外固定技术【4-5】。PFNA主要是针对欧美发达国家人齐开发设计的,应用于亚洲人群出现较多并发症。亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)是依据亚洲人群的股骨解剖特点在PFNA的基础上改进的一种新型内固定系统。本研究比较PFNA-Ⅱ与PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效进行比较,现报到如下。1.1.材料与方法1.1一般资料2010年2月到2014年1月本院收治且获得随访的行PFNA-Ⅱ和PFNA治疗术的老年股骨转子间骨折患者89例,男性43例,女性46例,年龄61~89(74.8±12.6)岁。骨折根据Evans分型:I型29例,Ⅱ型27例,Ⅲ型21例,Ⅳ型12例。89例患者根据治疗方式的不同分为两组:PFNA-Ⅱ组48例,男20例,女28例,年龄62~89,平均(75.9±11.9)岁,Evans分型:I型15例,Ⅱ型14例,Ⅲ型12例,Ⅳ型7例;PFNA组41例,男23例,女18例,年龄61~89,平均(76.7±12.1)岁,Evans分型:I型14例,Ⅱ型13例,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例。两组患者的性别、年龄、病情严重程度均无显著差别,无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核通过,患者及家属知情同意并签署手术同意书。1.2 纳入标准 (1)经过X片或CT确诊为股骨转子间骨折;(2)患者年龄大于60岁;(3)股骨头无缺血坏死;(4)无内固定禁忌症;(5)患者依从性良好,随访可靠。1.3仪器与设备 包括常规骨科手术器械、C臂X线机、骨科牵引床、电刀及PFNA、PFNA-II专用手术器械。1.4方法1.4.1术前准备:患者行患肢牵引固定,预防性使用抗菌药物,行患肢B超确定无下肢静脉血栓。患者若合并内科疾病,待病情稳定后再行手术治疗。所有患者均完善术前心、脑、肺等检查,麻醉师进行术前风险评估。术前常规备皮,备血。1.4.2手术方法:患者行全身麻醉或硬膜外麻醉后,取仰卧位。健侧外旋,患肢牵引伸直,内收10°~15°。在X线机透视下行闭合复位,如有复位较困难的患者可行切开复位。由股骨大转子顶点纵向切开皮肤3~5cm。钝性分离肌肉至臀中肌,使股骨大转子视野暴露清楚,以大转子顶点或稍外侧为进针点,PFNA-Ⅱ组使用多孔转向套筒置入导针,透视下确认导针位于髓腔中心后扩髓,置入PFNA-Ⅱ。PFNA组采用T型手柄置入导针至近端髓腔,透视下扩髓并置入PFNA。之后装置螺旋刀片,尾帽固定螺钉。对于年龄较大的患者,可不予扩髓。1.4.3术后处理 围手术期患者给予预防性抗菌药物治疗,术后常规应用止痛药物。多数患者可不放置引流,放置引流管患者可于术后1~2d拔出。患者疼痛缓解后可进行适度的功能康复训练。根据患者的骨折类型以及骨折的愈合情况判断是否应行负重锻炼。1.5 观察指标记录并比较两者患者的术中情况(手术时间、术中出血量、透视时间);骨折愈合情况(部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间),随访12个月时Harris评分以及术后并发症发生情况【6】。骨折愈合标准为X线显示骨折线消失、患肢承重无疼痛感、患肢可负重;Harris评分标准总分为100分,90~100分为优;80~89分为良;70~79分为可;差<70分。1.5统计学处理对所有数据采用SPSS19.0进行分析,计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料用率来表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者术中情况比较PFNA-Ⅱ组患者手术时间、术中透视时间均短于PFNA组;PFNA-Ⅱ组术中出血量显著少于PFNA组(P<0.05),见表1。表1 两者患者术中情况比较组别例数手术时间(min,±s)透视时间(min,±s)术中出血量(ml,±s)PFNA-Ⅱ组4855.2±12.82.4±1.150.2±11.2PFNA组4163.1±9.34.2±2.371.2±10.9t3.2804.8188.926PP<0.05P<0.05P<0.052.2两组患者骨折愈合情况比较两组患者部分负重时间、完全负重时间及骨折愈合时间均无统计学差异(P>0.05),见表2.表2 两者患者骨折愈合情况比较(week,±s)组别例数部分负重时间完全负重时间骨折愈合时间PFNA-Ⅱ组487.2±1.812.4±2.113.5±3.2PFNA组418.1±2.113.1±2.314.2±2.9t1.6941.5001.074PP>0.05P>0.05P>0.052.3两组患者12月随访时髋关节Harris评分比较 两组患者术后Harris评分优良率比较无统计学差异(χ2=1.104,p=0.992),见表3。表3 两组患者术后髋关节Harris评分优良率比较{n/(%)}组别例数优良可差优良率PFNA-Ⅱ组4816(32.3)19(39.6)7(15.7)6(12.5)72.9%PFNA组4112(29.3)17(41.5)7(17.1)5(12.1)70.0%2.4两组患者术后并发症情况术后3例患者复位较差,PFNA-Ⅱ组1例,PFNA组2例,两组比较无统计差异(p>0.05),于术后1月行切开动力髋螺钉固定复位;21例患者大腿隐痛,PFNA-Ⅱ组5例,PFNA组16例,两组比较差异有统计学意义(p<0.05),予以对症治疗后缓解;PFNA组1例患者螺钉松动,两组比较无统计差异(p>0.05),见表4。表4 两组患者术后并发症情况比较组别例数复位差大腿隐痛螺钉松动PFNA-Ⅱ组48150PFNA组412161χ20.55814.4901.184p>0.05<0.05>0.053 讨论股骨转子间骨折是老年人群十分常见的髋部骨折,老年人由于钙代谢障碍易发生骨质疏松症,近年来,随着我国老年人口的比例不断增加,该病的发病率明显上升【7】。保守治疗需患者长期卧床,下肢静脉血栓、褥疮等并发症的发生率较高,故目前多采用手术治疗。髓内和髓外是最常用的内固定器,髓内固定技术利用轴向中心原理,可有效增强患肢骨的抗剪切力,防止骨折远端移位【8】。有研究表明,髓内固定技术治疗股骨转子间骨折成功率和临床疗效明显优于髓外固定技术,也适用于不稳定型骨折【9】。PFNA应用于亚洲人群缺乏特异性,PFNA-Ⅱ是针对亚洲人群设计的新型PFNA,避免亚洲人群相对矮小导致的主钉突出,减少患者术后髋部疼痛的发生。本研究PFNA和PFNA-Ⅱ均采用髓内固定,手术为闭合复位,在一定程度上保留骨折端血运,促进早期骨折断端的愈合;此外,这两种手术方式的切口均较小,减少了对周围组织、神经、血管的损伤,减少出血量,降低感染发生。本研究结果显示,PFNA-Ⅱ组患者手术时间、术中透视时间均短于PFNA组;PFNA-Ⅱ组术中出血量显著少于PFNA组,分析其原因为:PFNA-Ⅱ的设计更加符合亚洲人群股骨近端的解剖学特点,术者操作精准,多孔导向器比单孔导向器更为精准确定导针的位置,避免导针盲目插入,缩短手术时间、术中透视时间,减少手术损伤及出血量,降低了扩髓及其并发症的风险。两组患者骨折愈合情况(部分负重时间、完全负重时间、愈合时间)以及Harris评分优良率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),表明PFNA和PFNA-Ⅱ对股骨转子间骨折的愈合情况及髋关节功能的恢复情况影响无差异,这与Chang【10】等和Kammerlander【11】等研究一致。两组患者并发症情况:术后3例患者复位较差,PFNA-Ⅱ组1例,PFNA组2例,于术后1月行切开动力髋螺钉固定复位;21例患者大腿隐痛,PFNA-Ⅱ组5例,PFNA组16例,予以对症治疗后缓解;PFNA组1例患者螺钉松动,PFNA-Ⅱ组无螺钉松动。3例复位差的患者均为骨质疏松症患者,虽然术前给予抗骨质疏松治疗,但术中复位颈干角偏大,术后疼痛耐受较差。因此为了获得较好的临床疗效,不能为了微创进行闭合复位,对于部分患者切开复位也是不错的选择【12】。术后患者大腿隐痛是内固定常见并发症,考虑其原因有:(1)股骨转子间粉碎性骨折未完全愈合引起疼痛,骨折愈合后方可缓解;(2)主钉导入点在大转折定点周围,导致位于该处的臀中肌肌腱疼痛,甚至导致部分患者臀中肌损伤;(3)部分患者股骨干前弓体积较大,主钉远端损伤股骨上段皮质引起疼痛。PFNA-Ⅱ组大腿隐痛发生率显著低于PFNA组,这是因为PFNA-Ⅱ组的主钉远端存在于骨髓腔的中心【13】。综上所述,PFNA-Ⅱ与 PFNA 比较,手术创伤小,操作简便,疗效无差异,且能有效减少大腿隐痛的发生率,值得在临床上进一步研究。参考文献[1]独行业,周正明,殷小军,等.股骨近端防旋髓内钉在股骨转子间骨折内固定失效翻修中的应用[J].中华创伤杂志,2015,31(1):45-49.[2]杜浩,郭锐,张晓强,等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华骨科杂志,2008,28(8):638缶41.[3]Parker MJ.Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nailsVersus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in dults[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,(9):CD000093.[4]Zhang S,Zhang K,Jia Y,et a1.InterTan nail versus proximal fomoral nail Antirotation.Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures[J].Orthopedics,2013,36(3):e288-294.[5]Macheras GA,Koutsostathis SD,Galanakos S,et a1.Does PFNA 1/avoid lateral cortex Impingement for unstable peritrochanteric fractures.[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(11):3067—3076.[6]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end—result study using a new method of result evaluation[J】.J Bone Joint Surg 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(四川省巴中市巴州区人民医院骨科,四川 巴中636000)摘要:目的:对比观察股骨转子间骨折经DHS(动力髋螺钉)方法和PFNA(骨近端抗旋髓内钉)方法治疗的不同临床效果。方法:随机从我院骨科2012年1月~2013年12月收治的股骨转子间骨折中选取96例进行研究,并根据其入院顺序,随机分为对照组(48例,行DHS治疗)和观察组(48例,行PFNA治疗)。结果:①经对比,观察组的手术时间、下床时间和住院天数均明显短于对照组,且术中出血量明显少于对照组,组间各指标均存在显著差异,有意义(P<0.05)。②经比较,观察组的Harris优良率为93.75%,明显高于对照组的66.67%,组间差异经统计学分析有意义(P<0.05)。结论:和DHS相比,股骨转子间骨折经PFNA治疗具有更显著的临床效果,手术的安全性更高,骨折的愈合时间较短,髋关节功能恢复更明显。关键词:DHS;PFNA;股骨转子间骨折;临床效果Discussion on the Effect of DHS and PFNA in the Treatment of Intertrochantteric FractureLI Jian-yu(Department of Orthpaedics,Bazhou District People,s Hospital,Bazhong 636000,Sichuan,China)Abstract:Objetive:To compare intertrochanteric fractures by DHS(dynamic hip screw)method and the PFNA(anti-spin proximal bone intramedullary nail)method for the treatment of different clinical effects.Methods:From my orthopedic hospital in January 2012~December 2013 intertrochanteric fracture treated selected 96 cases were studied,and based on its admission order,were randomly divided into control group(48 patients underwent treatment DHS)and observation group(48 patients underwent PFNA treatment).Results:①By comparison,the observation group operative time,bed time and hospital stay were significantly shorter than the control group,and the blood loss was significantly less than the control group,the index showed that there were significant differences between the groups,significant(P<0.05).②By comparison,the observation group Harris excellent 93.75%,significantly higher than 66.67%of the difference between the groups were statistically meaningful analysis(P<0.05).Conclusion:The clinical effects and DHS compared intertrochanteric fracture treatment has been PFNA more significant,surgery is more secure,fracture healing time is shorter,hip function recovery is more obvious.Keywords:DHS;PFNA;intertrochanteric fractures;clinical effect在骨科的临床诊疗中,对发生在小粗隆下平面和股骨颈基底之间的骨折称之为股骨转子间骨折[1]。老年人是该骨折类型发生的最主要类型,女性的发生率略高于男性[2]。从该骨折临床治疗的实际情况来看,手术治疗是最主要的方式,且已普遍被患者所接受,本文浅谈DHS和PFNA资料股骨转子间骨折的疗效观察,线报告如下。1资料与方法1.1一般资料随机从我院骨科2012年1月~2013年12月收治的股骨转子间骨折中选取96例进行研究。入选对象均符合如下条件:①经CT扫描或X线确诊;②进行6个月以上随访,骨折前能独立行走;③有不同程度的骨质疏松、疼痛和活动障碍;④患者或家属知情研究内容,且自愿参与。根据患者的入院顺序,将其随机分为两组。对照组纳入48例,其中男性22例,女性26例;年龄为18~76岁,平均为(58.64±10.23)岁;其中有15例为交通意外,22例为高处坠落,11例为摔跌;有例为8例为Ⅱ型,28例为Ⅲ型,12例为Ⅳ型。剩余48例自动归入观察组,其中男性20例,女性28例;年龄为20~73岁,平均为(58.25±10.58)岁;其中有13例为交通意外,20例为高处坠落,15例为摔跌;有例为9为Ⅱ型,21例为Ⅲ型,18例为Ⅳ型。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)可比。1.2方法对照组:行DHS治疗,具体操作为:麻醉后取仰卧位,行C臂X线透视复位,于股骨外侧大粗隆下方20mm处行远端纵切口,长约80~100mm,在大转子下方20~30mm处钻孔,确定后置入DHS拉力螺钉和钢板固定。观察组:行PFNA治疗,具体操作为:麻醉后取仰卧位,行C臂X线透视复位,在大转子顶端以上50~100mm处行30~50mm的外侧切口,插入导针后,缓慢旋入相应粗细的PFNA主钉。1.3观察指标对两组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间和住院天数等基本治疗情况进行观察和对比,然后评价两组患者的髋关节功能Harris评分,具体包括功能、疼痛、畸形和活节活动度4个维度,总分为100,超过90分为优,在80~89分之间为良,70~79为中,小于70分为差[3]。优良率=(优+良)/总例数×100%。1.4统计学分析采用SPSS16.0数据包软件对本次研究的各项数据进行统计分析,其中计数资料用(n/%)表示,进行卡方检验(x2);计量资料用均数±标准差(±s)表示,进行t检验;当P<0.05时,表示结果具有统计学意义。2结果2.1基本手术情况比较观察组的手术时间、下床时间和住院天数均明显短于对照组,且术中出血量明显少于对照组,组间各指标均存在显著差异,有意义(P<0.05)。见表1。表1:两组股骨转子间骨折患者的基本手术情况对比(±s)组别手术时间(min)出血量(ml)下床时间(d)住院天数(d)对照组(n=48)104.23±14.45312.45±27.1413.21±3.0317.12±4.64观察组(n=48)78.12±13.45181.44±20.468.25±3.0212.56±4.32t值9.16326.7058.0334.983P值0.0000.0000.0000.0002.2 Harris优良率比较观察组的Harris优良率为93.75%,明显高于对照组的66.67%,组间差异经统计学分析有意义(P<0.05)。见表2。表2:两组股骨转子间骨折患者的Harris优良率对比(n/%)组别例数优良中差优良率对照组48181410632(66.67)观察组4820252145(93.75)x2值/////11.090P值/////0.0013讨论由表1和表2可知,观察组的手术时间、下床时间和住院天数均明显短于对照组,且术中出血量明显少于对照组,观察组的Harris优良率为93.75%,明显高于对照组的66.67%,组间差异经统计学分析有意义(P<0.05)。本次研究结果充分证明了PFNA方法治疗股骨转子间骨折的优越性,和DHS相比,效果更显著。这是因为是,DHS虽然也具有静力和动力性的双重作用,可以有效减少骨折处的剪力,促进骨折愈合[4]。但是这种手术方法造成的创伤较大,非常容易出现应力集中,导致多种并发症。而PFNA减少了手术步骤,有效缩短了手术的时间,降低了手术的难度。同时,PFNA的顶端有6°的外翻弧度,可使主钉顺利的插入,这样可以减少在插入主钉时对骨髓腔的血运破坏,缩短了手术时间,有利于骨折断端血管重建,进而促进骨折的愈合。综上所述,和DHS相比,股骨转子间骨折经PFNA治疗具有更显著的临床效果,手术的安全性更高,骨折的愈合时间较短,髋关节功能恢复更明显。参考文献:[1]李穗鸥,李建生,黎文武,等.3种不同方法治疗老年人股骨转子间骨折的临床观察[J].岭南现代临床外科,2014,14(05):564-567.[2]袁艾东,李文锐,李文虎.PFNA与DHS治疗老年不稳定股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2013,23(06):541-543.[3]梁春雨,张柳,平少华,等.应用股骨近端髓内钉与动力髋(髁)螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比分析[J].中国矫形外科杂志,2011,12(24):2038-2040.[4]王志涛.DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折临床效果对比观察[J].世界最新医学信息文摘,2015,25(07):40-41.
中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损63例报告 李健宇徐麒何强王喆摘要:目的探讨中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗胫前皮肤软组织缺损的临床应用。方法2011年6月至2014年12月,采用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损63例,男43例,女20例,患者年龄在12-68岁,平均42.5岁。车祸伤30例,重物砸伤20例,机械绞伤12例,溃疡1例。软组织缺损8cm×6cm-13cm2×10cm。受伤时间为5天-6月。术中切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为5cm×4cm-7cm×6cm。63例全部采取中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损。结果61例皮瓣完全成活,2例皮瓣边缘部分坏死,经过短期换药后均愈合。随访6个月-5年,皮瓣外形、血运、质地、弹性佳。结论中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大程度地保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活,是修复胫前皮肤软组织缺损较为理想的方法之一。关键词中厚皮联合腓肠神经营养血管岛状皮瓣皮肤软组织缺损修复胫前及足踝部皮肤软组织少,外伤、感染可造成大面积的皮肤软组织缺损。Masquelet等[1]于1992年首次提出皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖应用后,这类不牺牲主要知名血管的皮瓣也因为有它独特的优点而引起了国内外许多医务工作者和学者的兴趣。国内许多同行报道胫前及足踝部大面积的皮肤软组织缺损采用单纯腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复软组织缺损,尽管有文献报道皮瓣最大可达到30cm×18cm[2],但腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣越大其坏死及几率就越高,笔者认为腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣一般不宜过大,大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可,对有软组织生长的部分用中厚皮覆盖,这样既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。2011年6月至2014年12月,我院采用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复63例胫前皮肤软组织缺损,取得了良好的疗效。报告如下。1临床资料1.1 一般资料男43例,女20例,患者年龄在12-68岁,平均42.5岁。受伤原因:车祸伤30例,重物砸伤20例,机械绞伤13例,溃疡1例。缺损部位:胫前63例,全部伴骨或者肌腱外露。2皮肤软组织缺损8cm×6cm-13cm×10cm,术中切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为5cm×4cm-7cm×6cm,对其有软组织覆盖的部分用中厚皮覆盖植皮。1.2 手术方法1.2.1 皮瓣的切取术前腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣设计是必要的。皮瓣的轴线是腘窝中点与外踝、跟腱间中点连线。轴点大部分文献认为在外踝尖上5-6cm处,亦可用多普勒探测[3]确定。根据受区大小,切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可,对有软组织生长的部分用中厚皮搬覆盖。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取:切开皮瓣内外缘及皮肤、皮下组织,达深筋膜下,最后切开蒂部皮肤,显露腓肠神经及小隐静脉,保护外踝上5-6cm处从外踝周围发出的皮神经支血管,保留蒂部约3-4cm宽的膜蒂,结扎小隐静脉的近端,游离皮瓣成岛状。皮瓣大小尽管有文献报道最大可达到30cm×18cm,但笔者认为一般不宜过大,对其有软组织覆盖的部分用中厚皮搬覆盖,这样既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。皮瓣经皮下隧道转移至受区创面。对有软组织生长的部分用取同侧大腿中厚皮覆盖,打包加压包扎,术后保持皮瓣松弛位小腿石膏夹板或者外固定架外固定。手术方法腰麻、硬膜外或者腰硬联合麻醉,在不驱血的止血带控制下手术。受区创面彻底清创,于腘窝中点与外踝和跟腱中点连线上设计皮瓣。切取皮瓣在深筋膜下分离,从近端向远端,逆行掀起皮瓣,为保证血供,分离时将深静脉与皮肤随时缝合,防止深筋膜与皮肤分离,掀起皮瓣后看到神经血管的走行,近端尽量将两条腓肠神经全部纳入皮瓣,如切取皮瓣较小则保留较粗的内侧支。远端以小隐静脉为导向逐渐解剖至外踝上皮瓣旋转处,皮瓣保留3-4cm宽的筋膜蒂并将腓肠神经及小隐静脉包含在内。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣可采取明道转移,也可皮下隧道转移。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣与受区无张力缝合,并置引流条引流。其有软组织覆盖的部分取同侧大腿中厚皮植皮覆盖。1.2.3术后处理 抬高患肢,肢体妥善固定,保暖,密切观察血运。应用解痉、止痛、抗凝、扩血管及抗生素药物。卧床时避免压迫远端蒂部,避免早期下床活动。术后如果出现皮瓣水肿、淤血,可采取蒂部按摩、拆除部分缝线及应用脱水剂等方法。术后2天内拆除引流条,7-10天后拆除石膏夹板或者外固定架外固定及中厚皮包扎,同侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣14天拆线,交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣14-21天拆线。结果术后63例皮瓣平均随访1.5年,61例皮瓣完全成活,骨、肌腱外露均达到良好的覆盖;皮瓣外形、血运、质地、弹性佳,踝关节功能恢复良好。2例皮瓣边缘部分坏死,经过换药后创面愈合。典型病例患者,女性,12岁。右小腿车轮碾压伤,右胫骨开放性骨折,行钢板内固定术后5天入院。查体:右小腿胫前有大小为13cm×10cm的皮肤软组织缺损,缺损区有6cm×5cm的肌腱与骨外露,创面有大量坏死脓性分泌物,其钢板及胫骨外露。经过取出钢板换外固定架外固定、VSD引流[4]、换药、促进肉芽组织生长后,给予交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位及中厚皮植皮,其腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为7cm×6cm,切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可,对其余有软组织生长的部分用中厚皮搬覆盖。3周交腿皮瓣短蒂,短蒂时皮瓣周围有小面积表层坏死。短蒂后6月随访时见皮瓣及中厚皮植皮完全成活,表面皮瓣外形、血运、质地、弹性佳。图1右胫骨开放性骨折,胫前皮肤软组织缺损,肌腱、骨外露 图2对侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位及中厚皮植皮术中图3 3周交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣短蒂图4短蒂后6月随访时见皮瓣及中厚皮植皮成活情况讨论胫前外伤在临床较为常见,由于其周围有软组织少、血供差,外伤后极易发生肌腱、骨质、关节外露或者感染。随着研究的不断进步,小腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部皮肤软组织缺损也更为广大医务工作者广泛运用,中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣应用解剖:腓肠神经主干由腘窝中点连线至外踝与跟腱中点连线下行,营养血管伴行神经旁,其下段主要源于腓动脉的穿支,最低吻合支在外踝上5-6cm处吻合,形成相应动脉网,营养沿途的筋膜皮瓣。小隐静脉常与之相伴,腓肠神经营养血管走行于两者之间。中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的优点:1腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积较小,容易成活;2中厚皮切取简单,成活率高;3联合运用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。缺点为:1中厚皮植皮区感觉障碍;2对一些皮下脂肪较厚的患者术后皮瓣较臃肿;3中厚皮植皮处打包时易压迫腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣及其血管蒂。注意事项:1皮瓣转位后缺血是严重的并发症,可采用以下方法可以避免:术中轻柔操作,避免其扭曲及挤压;缝合皮瓣时避免张力过大,拉开针距;彻底止血和术后引流;术后抬高患肢促进静脉回流;2腓动脉存在变异,术前可行多普勒定位;3受区彻底清创;4切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣时从近端向远端分离,不易损伤皮瓣的血管蒂;5皮瓣保留3-4cm宽的筋膜蒂对皮瓣的成活至关重要;⑥切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可;7中厚皮植皮处打包时避免压迫腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣及其血管蒂。中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大程度地保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活,是修复胫前皮肤软组织缺损较为理想的方法之一。参考文献[1]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves anatomic study and clincal experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.[2]郑继会,任翠梅,苑娜,等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足踝部软组织缺损59例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(12):2948-2949.[3]苏洪青,高风梅,张玉宝,等.腓动脉皮支腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].临床骨科杂志,2006,9(4):331-333[4]吴爱民,曲家富.应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转位治疗严重的足踝部损伤[J].山东医药,2009,49(20):72-74.
我院成功开展胸腰椎骨折的经皮微创手术治疗,其用椎弓根螺钉技术在脊柱外科手术中的应用是相当常见的,也常用来做经皮脊柱内固定术,这是由于其在脊柱三柱固定生物力学方面的优越性。人们在力求椎弓根螺钉植入的安全和准确的同时,又探索着运用微创的手段经皮植入椎弓根螺钉。近年来,经皮椎弓根途径穿刺并行椎体成形或后凸成形治疗骨质疏松性脊柱骨折己成为逐渐推广的治疗手段,尤其是随着经皮椎弓根螺钉技术被结合计算机辅助外科
PKP手术是在影像系统介导下经皮通过球囊扩张使塌陷椎体复位,并在椎体内形成一空腔,可在低压下注入黏稠度较高的骨水泥,这能够较好的恢复伤椎高度,矫正脊柱后凸畸形,缓解患者的疼痛。PKP作为骨质疏松性椎体压缩骨折一线治疗方案,有如下优点:1.微创介入治疗,手术时间短,切口0.3-0.5cm,出血2-3ml,止痛效果明确。同时具有快速达到缓解疼痛和重建骨骼的生物机械强度的作用。2.对于高龄衰弱的患者而言,采用PKP手术治疗,患者承担的手术风险极大地减少,并且避免了长期卧床所导致的潜在并发症。3.术后恢复快,一般手术第二天就可以独自下床行走,住院治疗时间短。4.由于疼痛的及时缓解从而避免了药物的毒副作用、药物依赖,提高生活质量。5.明显减少了椎体压缩骨折患者卧床休息和需要陪护人员的时间。PKP手术适应症主要包括如下:1.骨质疏松性椎体压缩骨折;2.椎体良性肿瘤或恶性转移瘤;3.椎体骨折伴骨坏死或骨折不愈合;4.不稳定的压缩骨折或多节段椎体压缩性骨折;5.椎体后壁完整的爆裂性骨折。我院李健宇副主任医师已经开展多例老年人骨质疏松引起的胸腰椎骨折的微创PKP手术,均取得了良好的疗效。