曹斌医生的科普号

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。平顶山市第一人民医院关节骨病科曹飞广东省中医院骨病骨肿瘤专科张葆青 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。一、危险因素 1．不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2．可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。 3．骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。三、诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 1．脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2．骨密度测定：骨矿密度（BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70％的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 （1）骨密度测定方法：双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT，)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。 （2）诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5

腰椎间盘突出症诊疗规范【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。以L4－5、L5－S1间隙，发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学：中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因是： l.外伤；2.劳损；3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养；4.风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”二. 现代医学：1. 内因：①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退。2. 外因：①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期：髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。2. 突出期：神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期：①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类：1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。①.根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。②.根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。③.根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。②.偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点：①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验（lasegue 征）2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查：腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年；3. 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；4. 脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；6. X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1. 侧别一致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2. 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3. 程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状，患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快，椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限，X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象，脊柱周围韧带钙化，椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状，易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏，椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚，MRI可见低信号。5. 骨质疏松症：可引起腰痛，发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛，可涉及整个腰背部及双腿，严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。7. 梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：1. 血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2. 寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3. 湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症：①. 初次发作，或病程短者。②. 病程较长，但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法：①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解，每周1次，一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗，以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉；2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染；3. 卧床休息3—5天，下床需佩戴腰围；4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈：原有症状消失，肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作。2. 好转：原有症状减轻，肢体功能改善。3. 未愈：症状无改善。

骨关节炎诊治指南一、背 景 世界卫生组织（WHO），于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎（Osteoarthritis, OA）。OA是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南（草案），它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南1-12以及文献19-23基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。 广东医学院附属医院骨外科学孙欣二、概 述 OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。 OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。 三、分 类 OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 四、临床表现 （一）症状和体征 1．关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2．关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。 3．关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。 4． 骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。 5． 关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。 （二）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。 （三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。 五、诊断要点 根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA，具体可参照图1 OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考（表1，2）。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。 -2- 表1 膝关节OA诊断标准序号条件 1 近1个月内反复膝关节疼痛 2 X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3 关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml 4 中老年患者（≥40岁） 5 晨僵≤3 min 6 活动时有骨摩擦音（感） 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA表2 髋关节OA诊断标准 序号 条件 1 近1个月反复髋关节疼痛 2 血细胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h 3 X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4 X线片示髋关节间隙变窄 注：满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA六、治 疗 OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。 OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。 （一） 非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1．患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。 2．物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 3. 行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 4．改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋， 以平衡各关节面的负荷。 （二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。 1．局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 2．全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。 (1) 用药原则：① 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。② 根据患者个体情况，剂量个体化。③ 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④ 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。 (2) 用药方法：① OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表4）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。表3 常用于OA治疗的NSAIDs 分 类英 文 半衰期（h） 每日总剂量（mg） 每次剂量 （mg） 次/日丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200~2400 400~600 3~4 萘普生 naproxen 14 500~1000 250~500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75~150 25~50 2~3 吲哚酰酸类 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90~180 30~60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400~1000 400~1000 1 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000~2000 1000 1~2 昔康类 美洛昔康 meloxicam 20 7.5~15 7.5~15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100~200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200 100~200 1~2 其他镇痛药物 氨酚曲马多 paracetamol and tramadol hydrochloride 6~7 3~6片1~2片2~3 表4 NSAIDs 治疗危险因素的评估序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者 1 高龄（年龄 ＞ 65岁） 高龄（年龄＞ 65岁） 2 长期应用 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作） 3 口服糖皮质激素 心血管病史 4 上消化道溃疡、出血病史 肾脏病史 5 使用抗凝药 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6 酗酒史 冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） 3．关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。 4．改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。 （三）外科治疗 OA外科治疗的目的在于：(1) 进一步协助诊断，(2) 减轻或消除疼痛，(3) 防止或矫正畸形，(4) 防止关节破坏进一步加重，(5) 改善关节功能，(6) 综合治疗的一部分。OA外科治疗的方法主要有：(1) 游离体摘除术，(2) 关节清理术，(3) 截骨术，(4) 关节融合术，(5) 关节成形术（人工关节置换术）等。外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。