罗坤医生的科普号

患者，某女，主诉“左下肢被犬咬伤半天余”来诊，入院查体：T 37.8℃，P 108次/分，BP 109/65mmHg，左侧大腿可见皮肤裂伤，伤口深达肌层，部分创口贯通。 入院后急诊给予左大腿伤口扩创探查，冲洗伤口后创面放置引流条并缝合伤口。入院第3天，患者出现发热，体温39.2℃，左大腿伤口处明显肿胀，周围皮温升高，红肿、压痛明显，创面有炎性渗出物。诊断为左下肢多发动物咬伤，伤口感染伴骨筋膜室综合征。入院3天，再次扩创并切开骨筋膜减压、引流，应用负压封闭引流系统（VSD）对伤口进行冲洗引流，一周后拆除VSD装置，伤口肉芽组织生长良好，3周后伤口愈合出院。 VSD负压封闭引流技术是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD辅料），来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种治疗方法。 负压封闭引流系统（VSD）的优点： 1.相较于传统方法，治疗时间短，病人免除换药之苦； 2.有效地避免交叉感染。VSD是在一个密闭的系统内进行负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面芽组织快速和良好生长。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用； 3.高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运。采用持续负压吸引的方法，变被动引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。更重要的是，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了持续有效的辅助动力； 4.避免死腔形成及缩小创面。VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面，可以起到靠拢组织，缩小创面，减少植皮面积的功效。 下肢重症犬咬伤伤口使用VSD治疗的注意事项： 1.下肢的犬咬伤多为大型犬只对人攻击所伤，往往出现多个不规则伤口或者面积较大较深的伤口，或伴有皮肤皮下组织、肌肉组织撕裂贯通的伤口，伤口污染及出血情况往往较重，针对此类伤口，应在良好麻醉支持下，认真细致扩创、探查，规范冲洗及标准处置流程处置，切忌保守！ 2.此类伤口，虽已进行彻底的清创，但术后一期缝合后感染率较高，早期开放伤口，积极预防感染使我们首选的治疗方案，VSD辅助治疗具有明显的优势。 3.VSD扩创治疗，不能代替创面的彻底清创，必须在充分清创的前提下，使伤口由污染变清洁。彻底清除坏死组织、良好止血，以防术后VSD引流管路堵塞及出血加剧。 4.VSD装置放置应充分填充创面，不留死腔，使创面各部位都能均匀得到冲洗引流。 5.安置VSD装置应充分考虑引流管的位置，便于引流冲洗，防止压迫及折叠引流管路的情况发生。 6.密封膜在保证良好密闭的前提下，尽量不做环形封闭。 7.VSD引流系统的负压，一般保持并恒定在100-200mmHg之间，防止忽高忽低，避免无负压支持下的冲洗。冲洗方式选择：如果引流液清洁，可给予间断冲洗（1-2次/天），如果创面渗出或出血明显，采用持续性冲洗方式。 8.注意每日观察VSD的使用情况，出现由漏气、引流不畅、负压不足、创面出血等情况应及时处理。 9.及时发现在VSD应用中伤口的变化情况，如伤口疼痛加剧、皮温升高、感染加剧时需拆除VSD，再次清创处理。 10.加强VSD治疗期间的护理，避免长时间剧烈活动，保持抬高患肢。注重早期预防因卧床导致下肢血流不畅而出现深静脉血栓形成的并发症。 11.VSD一般一次使用3-7天，不宜一次使用超过1周，如需要继续使用，可更换VSD敷料。 12.VSD拆除后如创面新鲜，无感染情况，可及时闭合伤口。

狂犬病是病死率几乎达100%，正因为高死亡率，所以十分的可怕和残酷。有幸的是，狂犬病不可治但可防。接种疫苗之后，总是有不少人会问医生：要不要注意什么？要不要忌口？能不能饮酒？跑步可以吗？ 于是有的人打完疫苗回到家，便根据自己的常识去判断，这也不能吃，那也不能吃。过十天半月后，整个人消瘦人，全身疲乏，无精打采。 接种狂犬病疫苗后到底要不要忌口？忌什么？ 中国药典（2015版）里是这么写的：冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）标明的接种疫苗后注意事项写着：忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。而国产狂犬病疫苗的说明书里也是根据中国药典，强调了这一注意事项。 为什么接种疫苗后要忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动？会有什么影响？依据是什么？ 接种疫苗后，我们最关心的问题应该有两个： 打完有没抗体？ 会不会产生不良反应？ 所以凡是认为有可能影响到这两个问题的因素，都应尽量避免，这是可以理解的。我们分析一下饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动对抗体产生，不良反应发生率是否会有影响。 是否影响抗体产生 经查阅大量国内外狂犬病疫苗免疫原性研究的文献资料，未查阅到饮茶、剧烈运动与狂犬病免疫效果有相关性的研究。综上所述，迄今为止，尚无证据显示饮酒、吃刺激性食物、饮茶、剧烈运动对免疫效果会产生影响。 是否会增加不良反应的概率 1.接种疫苗后喝酒对人体会有什么影响？ 中国的酒文化源远流长，不管在日常生活中还是参加各种聚会和场合，喝酒都是很自然的事情。少量饮酒对人体健康有益，增加情趣。 但因个体差异，有些人天生对酒精敏感，肝脏内的乙醛脱氢酶不足，酒精代谢因此减慢、受阻，乙醛刺激血管扩张,导致脸色、及身体其它部位的皮肤发红（如颈部或是耳朵），另外还会出现心跳加快、恶心等醉酒症状。 另外还有人会对酒精过敏，出现急性过敏症状。如果这类人接种疫苗后喝了酒，出现的过敏症状，接种者也许会误认为是疫苗不良反应。 因此，为避免疫苗接种后不良反应偶合症的发生，喝酒脸红或对酒精过敏的人，接种疫苗后喝酒是不适宜的。对于其它人，不支持过量饮酒，急性酒精中毒同样也是不良反应偶合症。 2.接种疫苗后吃刺激性食物会有什么影响？ 食物给人体带来营养物质及愉悦的享受，没有食物提供能量，生命将就无法持续。食物的种类成千上万，有些人又是天生的比别人少了些口福，对其中一小部分种类过敏。这里指的吃刺激性食物，应该是一些容易引起过敏的食物。 如果吃了食物过敏，是疫苗不良反应还是食物过敏呢？ 因此，对于过敏体质的个体，在接种疫苗期间，当然是尽量避免进食相关的过敏源食物。 辣椒能不能吃？ 如果你平时就是喜辣、无辣不欢的人，那么你尽管按照平日的饮食习惯即可。如果你一吃辣椒就全身不痛快，连便便都辣，那当然最好不要吃啦~另外，暴饮暴食也要尽量避免。 接种疫苗后喝浓茶会有影响吗？ 茶碱不耐受者 喝茶，特别是喝功夫茶,有着悠久的中国历史文化底蕴，自古以来，深受社会各阶层的欢迎，已成为生活不可缺少的一部份。喝功夫茶自然放松与休闲的情境,能使人的焦虑精神得到某种舒缓。 同时，茶叶中所含的茶多酚有极强的清除有害自由基的作用，它的保健功能给身体带来不少的益处。 但茶叶中另一主要成份咖啡碱，适量的咖啡碱有提神醒脑、利尿排毒、促进体内脂肪燃烧的作用。可对于有些人来说，却十分的不耐受，喝了少量便神经兴奋，无法入睡。甚至有的人喝了过浓或过量，还会引起“茶醉”：烦躁、兴奋、尿量增加、胃肠不适等一系列不良反应。 因此，这一部分茶碱不耐受者，不论是否接种了疫苗，平日里喝茶也只可适量饮用，而且不宜在睡前或空腹时饮用，晚上少饮或不饮茶为宜。药典和说明书里的“忌浓茶”，有一定的依据，针对的应该是这一类人群。 茶碱耐受者 然而对于某些地区的人，比如潮汕地区，喝茶如同吃饭，他们的方言甚至把“喝茶”说成“吃茶”，每天必不可少，身体上已适应了茶碱的兴奋作用，突然不喝，反倒引起身体不适，甚至神经衰弱失眠。 这种情况下，要求接种疫苗后，忌浓茶，是完全没有必要和不现实的。 接种疫苗后是否能剧烈运动？ 适量的体育运动可以强身健体、娱乐身心。 对健康产生积极影响的体力活动量为：每周活动3次以上，每次持续30分钟以上，强度为中等。 每个人可根据自己的身体状况、兴趣爱好选择适宜的运动量及运动方式。 剧烈运动容易造成运动伤害或身体不适而出现心血管等慢性病急性发作的风险。 接种疫苗后，由于个体差异，个别人可能会出现一些轻微的不良反应，如不适、低热、疲乏等，这种情况下，剧烈运动无疑会使身体的不适症状加重。 因此，接种疫苗后避免剧烈运动是有必要的。同样也是避免不良反应偶合症的发生。 但是，完全没有必要将日常生活的正常活动及适量的运动视为剧烈运动，如无特殊，尽量维持日常生活方式，坚持适量的运动。 药典和说明书里提到的接种狂犬病疫苗后注意事项：忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等，有一定的科学依据，对于一些特定的人群，这个温馨提示是有必要的。

1对症镇痛治疗 镇痛是肾绞痛治疗中首要的一环，目前循证医学观点认为在进行初步问诊查体后，早期适当镇痛并不影响诊断，相应体征不会完全消失，相反由于患者疼痛减轻，更加配合检查，诊断准确率有所提升。常用镇痛药物有非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDS）和阿片类药物。NSAIDS通过抑制环氧化酶合成前列腺素缓解肾绞痛，分为非选择性环氧化酶抑制剂（阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等）和选择性环氧化酶-2抑制剂（美洛昔康、塞来昔布等）。阿片类药作用于阿片受体起到中枢镇痛，分为阿片生物碱类如吗啡和人工合成镇痛药（哌替啶、曲马多、羟考酮、芬太尼、瑞芬太尼等）。循证医学研究显示NSAIDS类药物在给药30min后的镇痛效果与阿片类药物无明显统计学差异，而呕吐等不良反应的发生率则较阿片类药物低，相关指南推荐NSAIDS类作为首选。目前也有众多研究探索多种药物联合镇痛以期达到更好的镇痛效果和更低的不良反应发生率。 2对因治疗 主要为尽早解除梗阻，一方面降低肾盂输尿管内压力，利于缓解肾绞痛，另一方面避免肾血流量减少，最大化保护肾功能。常见方法包括解痉药物及针对不同病因的干预。①临床常用解痉药物：抗胆碱类药物如山莨菪碱、间苯三酚（非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药）、黄体酮、钙通道拮抗剂、去氨加压素、α1肾上腺素受体阻滞剂（如坦索罗新)、硫酸镁等。②临床以结石性肾绞痛最常见，因此排石是重要的对因干预手段，常见排石方法有：自然排石、排石药物、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy，URL）、经皮肾镜取石(percutaneous nephmlithotripsy，PNL)、开放性手术取石等。 3对症及对因治疗 梗阻继发尿路感染可加重局部炎症水肿和肾绞痛，抗感染药物利于消炎对症；此外，部分肾绞痛病因为感染性结石，抗感染治疗利于病因控制。

肾绞痛是临床常见急腹症之一，为上尿路（膀胱以上的泌尿系统，包括肾脏及输尿管）急性梗阻导致的患侧腰腹部或肾区的急性（≤12小时）剧烈痉挛性内脏痛，虽名为“肾绞痛”，实际上多为输尿管的绞痛。其病因以结石为主，此外，上尿路急性大量出血、输尿管镜检查操作、非泌尿系统疾病急性外在压迫输尿管，均可导致上尿路急性梗阻，表现为肾绞痛。

肾绞痛诊断主要依靠临床表现及影像学检查。 临床表现 为患侧肾区或腰腹部的急性（≤12小时）痉挛性疼痛，可呈阵发性或阵发性加重，疼痛往往剧烈，个别患者可致休克，疼痛可向腹股沟、睾丸方向放射，常伴恶心呕吐等，结石性肾绞痛多伴血尿。查体可有肾区叩痛或输尿管压痛。 影像学诊断 不同的影像学方法各有利弊，综合运用可有效提高肾绞痛诊断的准确率。 X线：因其快捷简便而临床常用，但存在辐射损伤，特殊成分结石可透过X线，即阴性结石，导致漏诊。X线对周围组织的显影也较模糊。 超声：具有无创、便捷、易重复的优点，尤其对于X线阴性结石的检出具有优势，但受肠气、体位、超声医师操作等较多因素干扰。 非增强CT或低剂量非增强CT：高分辨率和对周围组织结构较完整的良好显影使其在肾绞痛的诊断与鉴别中具有较高的准确性和特异性，随着技术进展，其辐射剂量大大减低，检查耗时缩短，在临床应用越来越广泛，被国外指南推荐为首选。 磁共振成像：对结石诊断的敏感性较差，不适用于急诊检查。 静脉尿路造影：现已较少见。

狂犬病是由狂犬病毒感染导致的致死性人兽共患疾病。医务人员是守护狂犬病的最后一道防线。狂犬疫苗是有效预防人狂犬病的关键武器。2014-2020年中国狂犬病疫苗批签发数量维持在每年6000-8000万支（约1500万人份）。目前我国人用狂犬病疫苗都属于细胞培养的纯化灭活疫苗。

一、正常人打完需要检测抗体吗？ 不需要。 根据《WHO立场性文件（2018版）》、《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009) 》、《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》等文件中明确指出，使用合格的、正规途径接种的全程狂犬疫苗后，一般情况下无需再对免疫效果进行检测。 二、哪些人需要进行抗体检测呢？ 有以下情况可考虑接种完全程狂犬疫苗后进行中和抗体检测：（1）恐狂症；（2）免疫力低下、长期应用免疫抑制剂的；（3）依从性差、未严格按照接种程序；（4）经常接触到狂犬病病毒或病患的专业人员。 三、检测结果如何判断？ WHO 规定的血清中和抗体水平大于或等于 0.5 IU/mL 为阳性，具有保护作用。抗体水平小于0.5IU/mL为阴性，可在0天、3天再各加强1针后再次复查。接种完狂犬病疫苗产生的抗体水平和维持时间因人而异，如再次暴露建议按照现行规范进行处置。

被猫狗等动物咬伤后，狂犬疫苗越快注射越好。 　　目前，无有效治疗狂犬病的方法，预防是唯一途径，而且一旦发病，其死亡率几乎为100%，所以如果被猫狗等动物咬伤，被咬伤的第一时间要进行伤口处理，用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，再用酒精、碘伏等进行局部消毒处理。同时评估伤口，只要皮肤有破损，一定要尽快注射狂犬病疫苗。不过如果没有来得及在24小时之内注射，也仍然要去接种，这样疫苗才会在被咬者体内产生抗体和免疫，被咬者狂犬病发病的几率才会减少。根据伤口情况，有时还需要接种狂犬病免疫球蛋白，以达到全面防御效果。 　　另外，注射狂犬病疫苗后可能会出现过敏、发热、恶心、呕吐等副作用，严重者需及时到医院进行对症处理。

狂犬疫苗注射后可出现发热现象，一般3天左右就会自行消退，也可根据发热的具体温度进行对症处理。 　　如果温度低于38.5℃，可进行物理降温，监测体温变化，多饮水，注意休息，通常一天左右就可消退；如体温高于38.5℃，可在医生指导下口服退热药物，多数3天内能消退，如后续有疫苗需要注射，应推迟接种时间。另外，注射狂犬疫苗后可能会出现头晕、头痛、恶心，呕吐、乏力等不适症状，一般无需特殊处理。如果症状严重，应及时就医。 　　注射狂犬疫苗后应注意禁辛辣刺激食物、免疫抑制剂，平时保持注射部位干燥清洁，以免感染等。其次，注射狂犬疫苗后发烧还需鉴别是否由其他原因引起，如扁桃体炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等。

狂犬疫苗注射完全结束后通常一周内需避免饮酒，具体没有一个明确的时间限制，但一般不建议喝酒。 　　注射完狂犬疫苗后短时间内饮酒可影响注射部位的愈合，容易引起注射部位肿痛加重，甚至感染化脓。其次，酒精会导致血管扩张，血液流速加快，从而使狂犬病毒在体内转移速度加快，可能导致狂犬病提前发作。其次，注射完狂犬病疫苗还要注意24小时内不要洗澡，以免接种部位感染；避免使用激素类药物，激素类药物属于免疫抑制剂，可造成接种效果降低或者不起效；不要同时接种其它疫苗，以免产生反应；注意休息，保证充足睡眠，避免剧烈运动；清淡饮食，多喝白水，避免摄入浓茶、浓咖啡等刺激性较强的饮品；忌辛辣刺激、油腻、油炸食物。 　　此外，大量饮酒有害身体健康，建议及时戒除。