曹守明医生的科普号

很多鼻中隔偏曲的患者都纠结在“我到底需不需要手术”这个问题上。其实约有90%的人，鼻中隔都有不同程度的偏曲，有的可能是天生的，也有的是因为外伤。鼻中隔偏曲是骨和软骨形态结构的异常，所以用药物是没有治疗效果的，只能通过手术矫正。但不是说只要发现鼻中隔偏曲就要做手术，而是要明确患者的鼻塞、头痛、鼻出血等症状到底是不是鼻中隔偏曲造成的。与鼻中隔偏曲有关的鼻塞鼻中隔偏曲后，凸出的一侧鼻腔通道会狭窄，另一边通道则过于宽大（图1）。由此会造成鼻腔两边气流不对称，宽大的一侧鼻腔鼻甲黏膜加倍工作，长此以往会形成慢性鼻炎。鼻中隔结构的改变，还可能影响鼻窦的引流(鼻窦的黏膜上有很多毛发状的纤毛,这些纤毛能有效率的将鼻窦黏膜的分泌物，经由鼻窦开口流到鼻腔内)，从而引发鼻窦炎。鼻黏膜持续处于充血状态还会出现下鼻甲肥大。鼻塞往往先是狭窄侧明显，后来因为继发慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大而导致比较宽大的一侧也出现鼻塞。长期鼻塞还可能引发打呼噜、睡眠困难、精神萎靡、注意力不集中和记忆力下降，这些症状都属于我们常说的慢性缺氧状态。（图1）与鼻中隔偏曲有关的头痛也许您会说，只要出现鼻塞长期缺氧，不就会出现头晕、头痛等症状吗？这我都知道。但鼻中隔偏曲引起的头痛没有这么简单。鼻中隔偏曲后可能会压迫、刺激鼻腔侧壁的鼻甲（图2），引起鼻甲充血、水肿、炎症等反应，刺激黏膜下的神经末梢，引起反射性头痛。特别是鼻中隔偏曲位置比较高时，可能压迫中鼻甲，阻塞鼻窦开口，那么头痛症状就与鼻窦炎一样，常为一侧较重，有时还伴有嗅觉减退。（图2.鼻中隔、鼻甲）与鼻中隔偏曲有关的鼻出血由于鼻中隔前端血管分布非常丰富，变形弯曲后经常会出现血管畸形，黏膜表面张力变大，在气候干燥或者挖鼻后容易破裂出血，凸的一侧比凹的一侧更容易出血。一般C形偏曲的鼻中隔形状比较均匀，症状尚不算严重。若鼻中隔出现嵴突或棘突，形成了锐利的畸形，就容易反复出血了（图3）。（图3.鼻中隔偏曲的类型）CT检查可明确鼻中隔偏曲与鼻部症状之间的关系也许您又会问了，那怎么能确定我的鼻部症状和鼻中隔偏曲有关呢？一般医生会建议患者做一个CT鼻窦扫描。CT可以看出鼻中隔与周围结构的位置关系，帮助医生分析出：①鼻部症状是否与这种位置变化有关；②患者的鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系；③需要手术矫正的部位和范围；④可能影响鼻内镜下手术操作的因素；⑤手术影响鼻腔鼻窦通气引流，及导致术后鼻腔粘连的可能性。您可以对照这些标准，大致了解自己是否需要手术。对于手术能达到怎样的效果，术后是不是就能和正常人一样，请看下一篇文章。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

1．要注意休息，避免劳累，防止感冒。2．不要挖鼻、擤鼻或用手搓鼻，用力打喷嚏。3．要注意保暖，外出时如果天气较凉，请佩戴口罩。4．保持大便通畅，避免做低头，下蹲等动作。5．保持良好的心理状态，避免紧张激动的情绪。6．保持室内适宜的温度及湿度，必要时使用加湿器；所居住的房间暂且不要摆放鲜花。7．出院后一定要按时来医院复诊，复诊的目的主要是手术后术腔的处理和手术后及时合理的药物治疗，术后复诊是必不可少的，请您一定要重视。手术后术腔的处理可以避免术腔局部粘连、加速黏膜恢复；手术后及时合理的药物治疗可以抑制鼻黏膜的炎症反应，缓解黏膜水肿，促进创面愈合和黏液纤毛功能恢复。术后复诊没有统一的方案和时限，医生会根据患者的具体情况制定个性化的随诊治疗方案和时限。一般而言，第一次复诊安排在出院后1周左右，以后每一次复诊时间均视前一次复诊时术腔的具体情况而定。8. 出院后如有不明原因发热、鼻腔出血、鼻腔出现脓性分泌物等情况，请及时来院就诊。9.鼻腔冲洗是鼻内镜手术后治疗过程中的重要组成部分，鼻腔冲洗有利于术后鼻腔、鼻窦清洁，减少痂皮形成，有利于术后肿胀黏膜的消退，改善鼻腔的生理功能环境，请按医嘱进行鼻腔冲洗。附：鼻腔冲洗器使用方法及注意事项【使用方法】1．每次冲洗前先将鼻腔冲洗器用清水冲洗干净。2．患者擤鼻，取坐位或立位，头前倾，下接一脸盆。3．将鼻腔冲洗器圆端塞入一侧鼻孔内，另一端放入温盐水中，挤压冲洗器的橡胶负压球，进行鼻腔冲洗。（同法冲洗另一侧鼻腔，每侧鼻腔冲洗250ml温盐水）。4．冲洗时，头前倾30°，低头，张口。勿做吞咽动作。5．冲洗完毕，用清水把鼻腔冲洗器冲洗干净，风干备用。【注意事项】1．鼻腔、上呼吸道急性炎症及中耳急性感染不宜冲洗。2．冲洗前应将药液（冲洗液）放在温水中加热至与体温接近，冲洗液温度不宜过高或过低。3．冲洗时不宜做吞咽动作，冲洗时压力不宜过大，否则会使冲洗液冲入咽鼓管导致中耳炎。4．为了防止细菌滋生，冲洗完毕，将冲洗器冲洗干净，风干备用。5．术后鼻腔冲洗至何时，请您遵医嘱执行。

随着对家长儿童疾病防治知识的不断普及，以往不被熟知的腺样体肥大已经成为耳鼻咽喉科常见的儿童就诊疾病。大家对扁桃体炎、扁桃体肥大以及手术可能比较熟知，而对腺样体由于其位于比较隐蔽的鼻咽部，通常无法直视，所以顾虑和问题较多。那么，什么是腺样体，腺样体有什么生理功能，腺样体肥大可以引发什么症状，对健康有何危害，什么程度的腺样体肥大需要手术可能是家长们最关心的问题。首先，腺样体和扁桃体（腭扁桃体）一样是咽部淋巴环的一个组成部分，又称咽扁桃体或增殖体，在幼儿期发育旺盛，普遍有不同程度的生理性增生，通常对正常呼吸等生理功能没有明显的影响，腺样体虽具有一定的免疫功能但趋于退化，一般在青春期就明显萎缩，成年后趋于消失，所以除非患有免疫缺陷性疾病，腺样体切除一般不会对免疫功能产生影响。在急性上呼吸道感染时腺样体和扁桃体一样可以发生急性炎症，但经治疗后可以消退。如果反复急性上呼吸道炎症刺激形成慢性炎症就可以表现为以腺样体肥大相关的系列症状。由于腺样体所在的鼻咽部是一个十字路口，上下联系鼻腔与咽腔，左右毗邻双侧中耳在咽部的咽鼓管开口，所以腺样体肥大可以影响上下左右的相关器官，其主要局部表现是阻塞呼吸道的鼻通气障碍、张口呼吸、打鼾以及并发鼻-鼻窦炎后的流涕等鼻部症状，或可伴有阻塞咽鼓管咽口引发的分泌性中耳炎出现耳闷、听力下降等耳部症状。腺样体阻塞后鼻孔示意图当然部分患儿也可伴有全身症状，主要为慢性中毒、营养发育障碍和反射性神经症状。表现为全身发育和营养状态差；睡眠多梦易惊醒、磨牙；反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。极个别患儿由于长期鼻式通气差代偿性张口呼吸致使颌面部骨骼发育不良，表现为上颌骨变长、腭骨高、鼻中隔弯曲、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情的所谓“腺样体面容”。腺样体面容对于腺样体肥大的诊断，家长及监护人提供准确的病史非常重要，鼻咽部内镜检查或触诊虽有助于诊断但儿童不易配合，所以影像学检查是最常用的辅助诊断依据，通常采用X线鼻咽侧位片或带有矢状位断层的CT扫描，如果腺样体与鼻咽腔前后径比率大于71%或伸入后鼻孔则可判读为病理性肥大，即对鼻咽腔有明显的阻塞。以下是腺样体术前术后鼻咽侧位片的模拟图：综上，如果患儿有明确的以打鼾、张口呼吸为主的症状且持续至少1个月以上或伴有反复不愈的分泌性中耳炎，影像学上支持病理性腺样体肥大则手术治疗的必要性就很大。对于间断具有类似症状，就需要排除感冒、鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、过敏性体质的干扰，可以进行相应的药物试验性治疗进行甄别（可以参考我的其它相关文章），不宜匆忙做出手术决定。但对于病史确切、检查诊断明确、试验治疗无明显效果的病例还是主张及时手术治疗，不宜长期观望等待以免形成耳部、鼻部、面部等不良影响。经过临床观察如果适应证选择正确，麻醉、手术医生的技术过硬，单纯腺样体手术可以不受年龄的限制。对于同时合并慢性扁桃体炎扁桃体肥大的患儿要考虑到较大的扁桃体也可以单独或协同腺样体肥大造成打鼾、张口呼吸等症状，往往需要分别或同时手术治疗；对于同时伴有分泌性中耳炎的患儿也可以同时进行鼓膜穿刺、切开或置管术；而值得注意的是儿童鼻-鼻窦炎由于具有自愈倾向或随着腺样体问题解决而消退的趋势，故除特定病例之外无须同时进行鼻腔或鼻窦手术干预。至于手术方法，目前全麻内镜辅助下的低温等离子消融或机械吸切术是最为常用的方法，其中等离子消融出血极少或不出血，术后反应轻，但对术者技术要求高，费用较高；机械吸切较普及便于处理突入后鼻孔的增生组织但术中出血稍多，至于传统的局麻盲目刮匙刮除法甚至内镜下刮除法都已经淘汰不宜采用。腺样体不像扁桃体没有完整的被膜，所以理论上完全切除不容易实现也不提倡，以免创伤过深引发一些并发症，即使个别淋巴组织发育旺盛者可能术后有局部的淋巴组织再次增生，但发生率极低，再次手术也有效。本文系李慧军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

网友咨询中有不少是关于孩子听力筛查未通过的，家长很迷惘，心理压力骤然增加。毕竟现在家里只有一个孩子，本来应该全家为新生命的到来欢呼雀跃，可一听说孩子听力有问题一下子又好像跌入了万丈深渊。心情沮丧到极点。这是完全可以理解的。孩子的听力确实不是小问题，可能影响的是他的一生。但遇到这种情况消极不是办法，应该积极地寻找对策。按说这是医生的责任，孩子出院时应该告诉家长什么时候再检查，下一步应该怎么办。但遗憾的是有些医生这方面意识还太差，甚至很多地区新生儿听力筛查还没有，等到家长发现听力不好已经1周岁了，错过了最佳的干预时机。根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刚刚发表的《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南》听力筛查未通过的患儿家长应该采取积极的应对策略，指南是权威的参考方案，具体简介如下：1 未通过初筛者应该在42天内进行复筛。复筛仪器同初筛。2未通过复筛的婴幼儿都应在3月龄接受听力学和医学评估，确定在6月龄内确定是否存在先天性或永久性听力损失以便实施干预。3对于所有确定为永久性听力损失的婴幼儿，都应在6月龄内实施干预，包括语声放大和助听器验配。对双侧重度或极重度感音神经性听力损失患儿，使用助听器3-6个月无明显效果，在10个月左右进行人工耳蜗术前评估，建议尽早实施人工耳蜗植入手术。干预项目应建立在有诊断依据，有多种知情选择和家庭传统与文化以及宗教信仰的基础上，由经验丰富的专业人员进行并得到监护人的 认可。最理想的 是让听力损失婴幼儿进入一对一的体系中，以便获得最佳干预效果。4早期听力检测和干预应以家庭为中心，使家庭知晓所有关于听力损失及其治疗、干预和康复的信息。应确保婴幼儿及家庭的 权益，包括助听器，人工耳蜗植入和其他辅助设备的技术服务，并注意保护隐私。附：婴幼儿听觉发育观察项目表和新生儿及婴幼儿听力损失高危因素表

Question 1 什么是突发性耳聋？答：简单来讲，听力在短时间内（3天以来）明显下降，而又无明确原因(感染、外伤等)。Question 2 得了突发性耳聋该怎么办？答：及早就诊是关键，3-7日内最佳，病程越短，治疗效果越佳。Question 3 突发性耳聋该怎么治疗？答：经询问病史和纯音测听检查确诊后，及时给予全身性、系统性的激素治疗（口服或静脉），49-89%患者听力可不同程度恢复。Question 4 如果用药后听力还是没有恢复怎么办？答：11-51%的突聋患者经全身性、系统性治疗后听力并无明显提高（自治疗之日起10日内听力提高小于10dB），此时并不意味着您的听力没有恢复机会了，我们建议您住院行鼓室内激素注射治疗，其中58%的患者听力可得到不同程度提高。鼓室内激素注射治疗在国内已较为广泛应用，一般连续行5-7日，每日一次，疗程结束后复查纯音测听。Question 5 鼓室内激素注射有什么优点？答：1、药物直接作用于圆窗膜及内耳；2、 相比全身性治疗副作用少，糖尿病、高血压患者均可耐受；3、 治疗突发性耳聋的最后一道防线，是提高残存听力的重要办法。本文系蒋怀礼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

耳鼻喉科医师在检查患者的口咽部有无异物，在耳鼻喉科处理口咽部的鱼刺是一个很简单的操作。但如果自行吞咽饭团，将鱼刺咽至更深的位置，则取异物的难度将极大的增加，痛苦也会增加。急诊值班时最常遇见的情况就是各种咽部异物了，往往鱼刺最多见。询问病史时，患者常常会告诉我：“医生，我今天吃鱼的时候不小心吞下了一根鱼刺，家人让我吞馒头，咽饭团，也喝了很多醋。可是半天过去了感觉越咽越深，还是觉得里面有东西。”听到这样的主诉，心里就在想，有些基本的医学常识还是很有必要去普及的。民以食为天，一日三餐是一个人的基本生活需要，有的人还有夜宵的习惯。生活水平的提高让人们的餐桌越来越丰富，每天都能吃鱼也不再稀奇。然而，鱼类食物比例的提高也让鱼刺卡喉的机会比以往高很多。这本无可厚非，但人们对误咽鱼刺的处理方式却让每个耳鼻喉科医生印象深刻。也让每个耳鼻喉科急诊医生恨不得能够告诉每个人该怎么处理鱼刺卡喉的情况。图1 口咽、喉咽、食管及临近重要结构的示意图。从图中可以看出食管在行进至胃的过程中会在很长一段与气管及主动脉伴行，并于心脏临近。图中绿色字体标注的部位的异物可以在耳鼻喉科以较小的代价予以取出，而在这之下的部位则取出较为困难，代价也将极大的增加。图2两种较小的鱼刺图3一种较大并有锐利尖端的鱼刺不慎卡鱼刺后，期望通过吞咽来咽下异物的方式显然不妥。即使吞下去了，吞咽过程中鱼刺也有可能会损伤咽部及喉部组织和食管粘膜。食管在通向胃的行程中会经过主动脉和气管，并在很长的距离内与之伴行，并与心脏临近[1]（如图1）。所以较大的鱼骨、尖锐的鱼刺在吞咽的过程中很有可能会划穿食管壁，进而损伤沿途的气管和大血管甚至刺穿心包，导致气管食管瘘、致命性大出血、纵隔感染等令人遗憾的并发症[2]。图2中的两种鱼刺较小，但取出的鱼刺中依然占有很大比例，说明这样的鱼刺也是难以下咽的。而图3中的鱼刺则绝少能被自行咽下，因为这样的鱼刺多深扎在肉中。因此，很多时候鱼刺并没有被吞下去，造成过多的痛苦不说，鱼刺往往也被吞咽至更深的部位。来到医院后的处理难度和代价都将增加很多。所以，对待鱼刺卡喉的情况应及时去就近的医院处理。此时，鱼刺卡在口咽部、扁桃体和喉咽部的机会会多很多，处理也相对容易，因而风险和代价也更小。以上总结的是针对鱼刺卡喉的情况，而其实也适用于误咽骨头、假牙等各种类型的异物。对待各种异物的处理原则基本一致。最后建议大家，吞咽时一旦感觉食团中有异物，不应存在侥幸心理而试图将其咽下，应及时吐出避免不必要的意外。对于老人和幼儿应避免喂食诸如鱼肉之类含有坚硬骨头的食物，可用鱼泥代替，并避免吃东西过快和吃饭时说笑打闹。参考文献：[1]F. H. Netter,ATLAS OF HUMAN ANATOMY, 5th ed. Philadelphia: SAUNDERS, 2010.[2]黄选兆,汪吉宝, 孔维佳,实用耳鼻咽喉头颈外科学, 第二版.北京:人民卫生出版社, 2007.本文系周雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

声带息肉、声带小结，按理说都属于常见病、多发病，一般耳鼻喉科医生都会做出科学的建议，但是在临床工作中经常遇到患者问这样的问题，是保守治疗好还是手术治疗好？三方面原因导致患者纠结我分析，这可能是三方面原因导致的。一是患者对医院的普遍不信任，不相信医生的建议，害怕医生是不是想赚钱。第二，是因为患者本身恐惧手术，或者因为工作情况没有时间，从而希望保守治疗。第三，大部分的患者对嗓音医学及艺术嗓音知识缺乏，医生建议作嗓音训练时，患者无法接受，导致医生只有建议患者“少说话”，而这个建议又很难有说服力和可行性。比如，患者问：“我怎么样才能不长声带息肉，或者不让息肉复发？”医生回答：“少说话！说话太多，声带振动过度，就会产生小结、肥厚或者息肉。”患者听了，感觉似乎有道理，但是患者心里想，“我是做生意的，天天面对顾客，怎么能够少讲话呢？”或者“我是做培训的老师，天天要讲课，怎么能够少讲话呢？”或者“我是学声乐的，经常要练嗓子，怎么能够少讲话呢？”或者“我退休了，主要活动就是每天和老伙伴们参加老年歌唱团，怎么能够少讲话呢？”面对这样质疑的患者，医生也会觉得很无奈，也更增加了患者的不信任和纠结。这8种情况不需要手术治疗我们医院嗓音咽喉疾病专科门诊开诊以来，也遇到很多这样那样困惑的患者，我也亲自给他们不断的重复地解释，普及一些嗓音医学常识。但门诊的时间毕竟有限，我每周才出一天门诊，很多患者也表示周一他们都忙着上班来不了。所以，决定把声音嘶哑相关疾病，也就是大家经常困惑的问题，再解释下。首先说不建议手术的，或者做手术达不到理想效果的几种情况。1．因为受凉感冒或者过度用声，如连续演唱会或讲课导致急性声带损伤、出血性息肉，比如喊了一晚上ＫＴＶ，跟哥们弟兄划拳喝酒，和人吵架等等引起声带黏膜的水肿、充血导致急性短期声音嘶哑，一般做做雾化、短期休声、对症用药就可以解决。2.因为经常用声，出现的早期的声带小结，一般通过调整发音方式，改掉过度用嗓的习惯，必要时加上辅助药物可以完全治愈。3.靠声音吃饭的群体，比如学习声乐和播音主持专业的人群，出现的声带小结或者较小的声带息肉，手术如果不能在精细的喉显微外科科条件下完成的，担心声音无法恢复原有的质量，从而影响职业生涯，这些人手术需要慎重。4.长期不正确发音或过度发音，导致声带慢性刺激，形成的声带肥厚，常规的手术很难达到理想的声音效果。5.因为咽喉反流疾病，胃酸的刺激或其他接触刺激，在声带后端、声带突附近形成的肉芽肿，手术往往无法根除复发率很高，这种情况建议结合治疗反流病的药物，综合处理。6.年龄相关性的声带萎缩导致的声门闭合不全，发音无力，首选发音训练。7.单侧声带麻痹的，或者单侧声带切除的，治疗了原发病之后，在手术之前首先可以选择发音训练，尝试通过另一侧正常声带代偿，发出高质量的声音，不行再考虑脂肪注射、甲状软骨成型等手术。8.一些功能性的声音问题，比如“男声女调”“癔病性失声”“过度禁声后失声”等等，可以根据具体情况选择纠正发音，多可快速恢复正常。这4种声带病变要手术治疗那么，以下4种情况就需要手术治疗了。1.明显声带息肉，保守治疗观察3个月无效的。2.双侧声带较大息肉，尤其累计前联合的，手术可根据情况选择保护前连合一次手术或直接分两次手术，以预防术后声带粘连。3.声带上的白斑、乳头状瘤、中、重度不典型增生等可能癌变的病变，建议手术切除，一般都容易复发，需严密随访，发现恶变及时处理。4.声带上长的任何性质不明的东西，造成患者严重的心理压力，需手术活检定性诊断的。息肉术后复发多因发音不正确此外，很多人也在纠结，既然声带息肉术后也容易复发，那还不如不做。这就要大家了解嗓音医学的一个专业知识，为什么会长息肉？为什么做了还会复发？这两个问题其实是同一个原因，就是发音、用嗓方式不正确。手术只是声带息肉治疗过程中的一个步骤，完整的治疗包括“手术+发音方式的纠正（祛除病因）”。很多人不理解这个问题，感觉“我说了几十年话了，你说我不会发音？”所以有抵触心理，但事实上，并不是所有人都会天然懂得正确的科学的发音方式，要不然为什么大家都一样说话，有的人长息肉，有的人不长，有的人开了一场演唱会，声音都不嘶哑，有的人唱两首KTV声音就哑了。了解了这个问题，就知道为什么一般医生给你的建议是少说话。因为你的发音方式纠正需要在专门的嗓音训练医生指导下进行，而且不是两天就学会，所以，只能让你减少说话，也就是减少错误的发音，来降低声带长小结、息肉或者复发的可能性。分享几张和香港新声会高级语言训练师交流的照片。本文系马玉龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。