来永强医生的科普号

Q:瓣膜术后抗凝过程中，有哪些症状可能跟血栓和出血有关呢？如果瓣膜替换术后发生出血，包括牙龈出血、消化道出血、尿血、咯血，或者妇女月经过多等，可能是由于抗凝强度过大造成的。如果出现栓塞的问题，包括脑栓塞、肢体动脉栓塞，或者出现心衰，可能跟抗凝强度不够引起血栓有关。在这种情况下，应当尽快到医院检查凝血功能以及超声心动图。使用双叶式机械瓣的患者，可能由于抗凝强度不够，产生血栓卡住瓣膜，从而造成机械瓣的一个瓣叶运动失灵，但是另外一个瓣叶能够正常运动。这种情况下如果能够通过超声心动图及时发现瓣膜功能异常，进行二次手术，重新替换瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平时吃的哪些药物会影响INR值呢？大部分常用药对INR值没有太大影响，但是个别药物可能影响凝血功能。有的药物能够引起INR值增高，例如广谱抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些药物会导致INR值降低，例如一些镇静催眠的药物、抗结核药物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血压、糖尿病、风湿、房颤的患者，用药时需要特别注意哪些问题？合并糖尿病、高血压、风湿对抗凝强度没有很大的影响，但是合并房颤的患者，无论有无心瓣膜病，INR值都要比没有房颤的患者稍微高一点（高0.5左右），这样有利于预防血栓形成。Q:吃华法林的时候日常饮食有哪些不能吃吗？需要注意什么？一些绿色蔬菜（韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜）可能对INR值有一定的影响，但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内，并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃，只要不是每天摄入过量蔬菜，对INR值不会有很大的影响。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些食物不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思？对患者有哪些危害？患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视，应该跟对手术的重视一样，否则心脏瓣膜替换得再好，仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞，影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围，说明抗凝强度太大，INR值低于规定范围，说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血，患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血，抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多，也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定，发现INR值非常高，在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高，就要减低华法林的用量，然后再次进行凝血功能检测；如果太高了，可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用，这段时间内要每天检测凝血功能，这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内，但是发生牙龈出血等问题，就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢？INR值太低即抗凝强度不够，容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音，但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音，这类患者如果发现瓣膜声音不一样了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适，一定要及时到医院进行超声心动图检查，看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题，肯定是长血栓了，一定要及时到医院检测INR值，根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围，患者可以自行调整药量吗？如果是瓣膜替换时间比较长的患者，他们对自己华法林的用药有一定的经验，如果INR的变化不是很悬殊，可以自己适当调整一下药物，一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大，应该到医院就诊，由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者，建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢？华法林不是立即起效的药物，通常服药后12~24小时发挥作用，服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后，不是今天吃完明天就去复查INR，要在调整药量3天后去复查，这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换，目标INR值范围为1.8~2.4，华法林维持剂量3mg（进口药，一天一片）为例INR剂量调整＜1.0每天增加1/4片，3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃，按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0，减少1/4片，1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天，每天复查INR，次日根据INR的数值决定是否应用华法林。＞4.5停药1天，找专科医生就诊指导用药。调整药量后，请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量，今后都要按照这个剂量吃了吗？调整药量并且检测INR稳定后，可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查，根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药？有没有其他解决办法？机械瓣的瓣叶是碳合金做成的，它的边缘是涤纶布，比较粗糙，如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝，没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗？无论使用机械瓣还是生物瓣，所有换瓣的患者都需要抗凝治疗，但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗？现在接受瓣膜修复的患者较多，尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环，这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下，瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后，心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面，使其变得光滑，所以术后不需要终生抗凝，这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后，抗凝复查要查哪些指标呢？医生所说的“抗凝强度”是指什么呢？换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值，根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适，需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林，多久复查一次凝血功能？换了机械瓣或者生物瓣之后，术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间，每天都要监测凝血酶原时间和INR值，据此调整抗凝药（华法林）的剂量。患者出院时，INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后，由于生活习惯和饮食的改变，可能会影响INR值，建议出院后3~5天复查一次凝血功能，如果INR值稳定后，可以延长监测的时间间隔，改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定，可以再次延长监测时间，改为每2周测一次。监测2、3次以后，如果比较稳定了，可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定，1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗，分别要达到什么样的效果才合适？机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者，抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高，对于二尖瓣置换的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗，容易出现出血并发症，因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快，血栓形成的几率比二尖瓣位小，目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复，但仍有一小部分患者无法修复，做了三尖瓣替换，因为三尖瓣处于右心系统，血流速度比左心系统的二尖瓣慢，所以抗凝强度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜，对抗凝强度的要求和机械瓣一致，大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药（肝素、阿司匹林、华法林等），凝血功能查的都一样吗？肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同，凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术，可能需要双重抗凝，即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值，来确定华法林用量是否合适；使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术，还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗？外地患者在北京做了手术，需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样，可能存在测量结果的微小差异，但是差别不大，所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置（二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣）进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样，我该听谁的？因为地域、人群差异等原因，不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是，抗凝治疗的标准是一个范围，而不是某一个点，所以只要INR值维持在这个范围内，安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后抗凝，多久复查一次？》《瓣膜术后抗凝，应该如何调整药量？》《瓣膜术后吃华法林，有哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是最常见遗传性心脏病，发病率约为0.1%-0.2%，其中散发病例约占总病例数的45 %。肥厚性心肌病是国内甚至全球危害较大的心脏病之一，非对称性肥厚性心肌病占70％,基底部肥厚性心肌病占15- 20 %，中心性肥厚性心肌病占8-10 %，心尖部肥厚性心肌病占 2 % ，年死亡率3－5％。有研究报道,目前我国肥厚性心肌病患者约有200万人，并且每年都有上升的趋势图一：肥厚型梗阻性心肌病的病理分型。肥厚型梗阻性心肌病可在任何年龄呈现症状，最多见的发病年龄为20岁前后。经心导管检查明确诊断的病例，在10岁以下仅10％呈现严重症状，50岁以上则增加到70％。有的病例病情可多年稳定或持续发展日趋严重。发生心房颤动后常呈现充血性心力衰竭或体循环栓塞。呈现临床症状和心律失常未经手术治疗的病例中，约15％于5年后死亡，25％于10年后死亡。大多数病人突然死亡，仅少数病例死于心力衰竭或感染性心内膜炎。无明显症状HOCM 患者,具有良好的临床过程, 并可达正常人的寿命, 无需治疗干预。对仅有轻度症状的患者可予以药物控制。对少数中、重度症状的患者, 在药物治疗无效时则需考虑其他干预方式如手术、化学消融或双腔起搏治疗等, 以达到减轻流出道梗阻、缓解症状、预防并发症的目的。肥厚型心肌病的治疗包括：1.药物治疗：主要包括β受体阻滞剂和钙拮抗剂。2.内科治疗：心室间隔心肌射频消融术,起搏器治疗。3.外科治疗。肥厚型梗阻性心肌病的外科治疗的手术指征：1．有明显的临床症状且药物治疗无效。2.不适合做室间隔消融术或消融手术失败。3.有明显症状且左室流出道静息或激发压差≥50mmHg。4.无明显临床症状或有轻微临床症状，但左室流出道压差≥75mmHg。1961年Morrow首次报道报道部分切除肥厚的心室间隔肌肉组织减轻左室流出道梗阻，术后患者的临床症状明显改善、左室流出道压力差下降、运动应激反应改善,从此Morrow术作为经典的手术切除方式被广泛应用。它主要适用于药物治疗无效、症状明显、左室流出道压差在静息或应激时大于50mmHg伴室间隔极厚者。术中可以同时解决一些其他的心脏病变如心室中部梗阻和二尖瓣装置的异常等。自从这项技术被应用于临床以来。已有2000余例患者进行了该治疗。在有经验的心脏中心。该手术的病死率< 1%(当然对于那些有伴发疾病的老年人, 病死率会更高些)。左心室流出道梗阻和二尖瓣反流的症状明显改善。许多患者可以进行正常的日常活动。并且有90% 的患者术后不再有劳力性呼吸困难、心肌缺血和晕厥等症状。根据目前对HOCM梗阻机制的认识,手术若只切除主动脉瓣下,即使扩大左室流出道也仍不足以对SAM的消除,因为异常偏向血流仍然存在,而且还有形成室间隔穿孔的高风险。同时为了解决乳头肌与前壁的异常连接,使二尖瓣向后方移位到达相对正常的后位,远离流出道和异常血流推动力,可进行乳头肌分离术以确保乳头肌后移。在选择性患者有大的帆叶状瓣膜,经上述两步后仍还可能遗留SAM现象,此时应折叠二尖瓣前叶。Cooley认为折叠后可减少瓣叶大小及瓣叶的异常受力,并减少腱索和瓣叶松弛。二尖瓣置换虽然能消除SAM现象,但增加了人工瓣膜相关并发症。对于二尖瓣结构异常如脱垂、钙化等可以采取二尖瓣置换。或若前室间隔厚度<18mm, McIntosh等也推荐使用二尖瓣置换。图二：手术切除肥厚的室间隔组织。对于HOCM合并二尖瓣瓣下结构异常并不少见,如果未识别或未处理这种畸形会导致死亡或梗阻缓解不完全。二尖瓣瓣下结构异常可有以下几种类型: ①乳头肌异常:乳头肌直接连接到二尖瓣前叶或乳头肌融合到室间隔或左室游离壁,以及附属乳头肌。②异常腱索。③二尖瓣叶与室间隔融合。④严重肥厚乳头肌或肌束致中室腔梗阻。根据以上畸形的解剖特点要施以相应的必要处理。通过扩大间隔切除范围处理异常乳头肌直接连接到前叶和与室间隔融合;肥厚乳头肌或肌肉束导致中室腔梗阻者需要在乳头肌基底周围进行额外切除;所有乳头肌融合区域均要分离;有异常腱索或二尖瓣纤维附着于室间隔或游离壁者需要分离或切除,但如果附着于二尖瓣游离缘者要保留以免二尖瓣关闭不全。在手术操作过程中良好的术中显露是关键,往往需要完成经典切除后才能使畸形得以暴露。欧美约3000例梗阻型患者接受Morrow手术，随访40年的结果证明，95％以上接受手术的梗阻型病例效果良好。虽不是根治方法，但目前专家共识—－手术为治疗肥厚型心肌病的金标准。手术死亡率<1％，手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道压力差下降、运动应激反应改善，手术组患者基本与正常人群寿命相同，好于目前任何其他梗阻的治疗方法。< p="">图三：行室间隔切除的患者10年生存率与非梗阻型肥厚性心肌病类似，明显优于有梗阻且未接受室间隔切除的肥厚性心肌病患者。图四：接受室间隔切除的儿童肥厚型梗阻性心肌病患者预后明显优于未接受室间隔切除的儿童患者。近年有学者发现部分患者术后存在明显的左室流出道梗阻, 其主要原因是肥厚肌肉切除不彻底。近来我们采用的改良Morrow术为肥厚型梗阻性心肌病患者进行外科治疗取得极为满意的效果。我们在经典Morrow手术的基础上，扩大室间隔的切除范围: 自主动脉右冠瓣右无交界左侧5mm直到二尖瓣前叶附着部位，切除范围由经典的2～3cm扩大达到5～6cm。向下切除范围由经典的单纯室间隔基底部扩大到心尖部。同时根据二尖瓣的结构情况，进行二尖瓣前乳头肌松解，二尖瓣前叶横向折叠成形、“缘对缘”二尖瓣成形或瓣膜替换。术中即行经食道心脏超声检查，评估左室流出道疏通情况和二尖瓣功能，并直接测量左室流出道压差，保证手术疗效满意。自2008年我们采用改良Morrow手术为30例肥厚型梗阻性心肌病患者进行治疗，并与同期采用传统Morrow手术的16例患者进行比较。采用改良Morrow手术组在术后左室流出道流速及左室流出道压差均优于传统Morrow手术组．采用改良Morrow手术无围术期死亡及完全房室传导阻滞的发生．其解除左室流出道梗阻的效果明显优于传统Morrow术。 传统Morrow术 改良Morrow术图五：采用传统Morrow术和改良Morrow术，手术前后左室流出道流速的变化． 传统Morrow术 改良Morrow术图六：采用传统Morrow术和改良Morrow术，手术前后左室流出道压差的变化． 传统Morrow术 改良Morrow术图六：传统Morrow术和改良Morrow术，手术前后左室流出道压差降低的变化．

北京安贞医院心脏外科来永强冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛以及血栓形成，造成冠状动脉管腔狭窄，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。冠心病在西方国家中是致死的首要原因，我国虽然属冠心病低发国家，但近年来冠心病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为致死的主要原因。冠心病的流行病研究表明：冠心病事件的发生率和死亡率在我国存在着明显的地区分布差异，城市冠心病的死亡率高于农村。我国的北方省市高于南方省市，男性发病率最高的是山东青岛，为108.7/10万，最低的是安徽滁州，二者相差32.9倍；二者死亡率相差17.6倍。 一、 冠心病的危险因素1．高胆固醇血症高胆固醇血症是所有危险因素中对冠心病危害最大的一种危险因素，在冠心病的干预性治疗中，胆固醇作为头号治疗的对象。2．高甘油三酯血症甘油三酯已经被证实是导致冠心病的一个独立危险因素。3．吸烟吸烟是冠心病重要的危险因素之一。临床研究表明：每日吸烟10支，男性心血管病死亡的危险增加18%，女性增加31%；每日吸一包香烟的高血压患者停止吸烟后，心血管病的危险降低35%-40%。男性烟民冠心病猝死的相对危险性是非吸烟者的10倍，女性为4.5倍，停止吸烟后这种危险性迅速下降，3年后其冠心病的危险性和非吸烟者相似。因此，吸烟作为一种危险因素从治疗上讲最容易、最经济，建议已患有冠心病或合并其他危险因素的人立即禁烟。4．高血压高血压也是冠心病的一个重要的危险因素。据统计，我国约有1.1亿高血压患者，仅有30%接受了药物治疗。研究显示：舒张压>105mmHg的高血压患者其冠心病的危险性较舒张压糖尿病几乎影响从动脉粥样硬化形成到心脏性死亡的各个环节，其作为冠心病的危险因素无可置疑。糖尿病往往和其他危险因素共同存在，糖尿病患者常伴随高血压、肥胖、高脂血症等。6．家族遗传史冠心病具有明显的遗传倾向。研究表明：有冠心病家族史的人群较无冠心病家族史的人群发生冠心病的危险性增加2.0-3.9倍，发生心肌梗死的危险性增加2.2倍，并且冠心病的发生提前数年。7．肥胖肥胖是心血管病独立的危险因素。50岁以后男性肥胖者心血管病的发病率是非肥胖者2倍，在女性是2.5倍。向心性肥胖者冠心病的危险性更大。如果单纯性肥胖不伴有高血压、糖尿病和高脂血症，冠心病的危险相对要减少。8．饮酒饮酒与冠心病的关系尚未完全阐明。目前多数研究资料表明，饮酒与冠心病的关系呈“U ”字型，轻度饮酒（乙醇10-30克/天）时发生冠心病的危险性低于不饮酒者，但过度饮酒可增加冠心病、高血压以及脑出血的危险。二、 冠心病的症状大部分患者仅根据病史即可做出明确的诊断。冠心病的典型症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼痛持续时间。1．疼痛部位典型的心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂（左侧常见）以及颈、胯部放射，也可向背部放射。最常见的是，疼痛始于某一部位，仅向胸部中央放射。2．疼痛与运动的关系多数情况下，运动时心肌耗氧量增加会诱发心绞痛，休息后疼痛缓解。有些患者有静息性心绞痛。情绪变化有时也可诱发心绞痛的发作。3．疼痛特点尽管常常把心绞痛描绘为疼痛，但部分患者常将胸部不适描述为压迫感或压榨感。4．疼痛持续时间体力活动诱发的心绞痛通常在停止活动后1-3分钟内自行缓解，在非常剧烈的活动后可以持续10分钟以上。情绪激动诱发的心绞痛，其缓解时间要慢于体力活动诱发者。三、 冠心病的检查1．心电图心电图不能完全肯定或排除冠心病。即使在心绞痛非常严重的患者，静息心电图正常者并不少见。对于存在心肌梗塞或心脏传导障碍，心电图对于诊断有帮助作用。2．负荷心电图（平板运动试验）负荷心电图对于冠心病诊断的敏感性约为70%，特异性约为90%。负荷心电图对于证实无症状缺血、预测稳定性心绞痛患者的预后和随访疾病的治疗及进展具有重要的价值。3．动态监测对冠心病诊断的敏感性和特异性要低于负荷心电图，但可以显示运动时没有诱发的心肌缺血。4．超声心动图有助于评价心腔大小、左心室的局部和整体功能、有无室壁瘤形成及瓣膜的形态和功能。5．心肌灌注闪烁成像该检查对冠心病诊断的特异性和敏感性要高于负荷心电图。6．冠状动脉造影冠状动脉造影检查是确诊冠心病最准确的方法。它是通过将一根很细的导管通过股动脉或肘动脉放入冠状动脉的开口，注入造影剂来准确的诊断是否存在冠心病以及冠心病的病变程度。冠状动脉造影检查基本没有痛苦，已经成为诊断冠心病的常规性检查。四、 冠心病的治疗冠心病的治疗包括药物治疗、内科介入治疗及外科治疗。1．药物治疗药物治疗适合于有自觉症状，但病变较轻不需要行内科或外科治疗；病变很重，冠状动脉血管极细不适合内科介入或外科手术以及合并全身其他脏器功能严重障碍，不能耐受介入或手术治疗的患者。常用药物包括：硝酸酯类药物（硝酸甘油、消心痛、长效异乐定等），钙拮抗剂（心痛定、异搏定等），β-受体阻滞剂（氨酰心安、倍他乐克等），抗血小板药物（阿司匹林、潘生丁等）。2．内科介入治疗近年来内科介入治疗在世界范围内迅速发展，内科介入治疗因创伤小、恢复快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年来药物涂层支架的应用，明显减少了介入治疗后再狭窄的发生率，大大提高了介入治疗的远期疗效。3．外科冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥手术适合于绝大多数冠心病患者，特别是不稳定性心绞痛及经系统药物治疗无效的病人。手术适合于：（1） 冠状动脉左主干或多支血管病变（2） 冠状动脉左主干狭窄≥50%或主要冠状动脉狭窄达75%以上且远端血管通畅，血管直径≥1.5mm（3） 内科介入治疗失败或介入治疗术后再狭窄（4） 心肌桥、冠状动脉起源异常等冠状动脉搭桥的材料：包括自身的乳内动脉、大隐静脉、挠动脉、胃网膜动脉等。冠状动脉搭桥的方法主要有：体外循环下冠状动脉搭桥和非体外循环下冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥的术后疗效：手术在缓解心绞痛症状，改善心脏功能方面有立竿见影的效果，手术后可恢复比较满意的生活质量。大部分病人术后能从事中等量或剧烈的体力活动。 非体外循环下冠状动脉搭桥

1. One-stage Hybrid Procedure for Patients with Valvular Pulmonary Stenosis and Coronary Artery Disease. Jia-Ji Liu, Chang-Wei Ren, Wen-Hui Wu, Yong-Qiang Lai. Chinese Medical Journal 2016; 129(5):624-5.2.Is Autologous or Heterologous Pericardium Better for Valvuloplasty? A Comparative Study of Calcification Propensity.Wen-Jian Jiang, Yong-Chao Cui, Jin-Hua Li, Xiu-Hui Zhang, Huan-Huan Ding, Yong-Qiang Lai, Hong-Jia ZhangTex Heart Inst J 2015;42(3):202-83. Open Surgery with Frozen Elephant Trunk for the Treatment of Proximal Stent-graft Induced New Entry in Type B Aortic Dissection: A Case Report. Changwei Ren, Shangdong Xu, Yongqiang Lai, Jun Zheng, Lizhong Sun Annals of Vascular Surgery 05/2015; 1.03 Impact Factor .4. Four-branch Prosthetic Graft Used for Stanford Type A Aortic Dissection with Aberrant Right Subclavian Artery. Li-Zhong Sun, Chang-Wei Ren, Yong-Qiang Lai, Sheng Yang, Shang-Dong Xu Chinese medical journal 01/2015; 128(11):1558. 1.02 Impact Factor 5. Anastomotic Pseudoaneurysm at 30 Years after Thoracic Aorta Surgery Chang-Wei Ren, Lian-Jun Huang, Yong-Qiang Lai, Li-Zhong Sun, Shang-Dong Xu Chinese medical journal 01/2015; 128(5):704-5.· 1.02 Impact Factor 6. The alteration of Hippo/YAPsignaling in the development of hypertrophic cardiomyopathy.Pei Wang Beibei Mao Wen Luo Bin Wei Wenjian Jiang Dong Liu Lei Song Guangju Ji Zhongzhou Yang Yong-Qiang Lai Zengqiang YuanBasic Res Cardiol .2014:109:4357. Left atrial endocardial dysfunctionand platelet activation in patients with atrial fibrillation and mitralstenosisZhi-Qiang Luo, Xing-Hai Hao, Jin-HuaLi, Jiang Dai, Ke-Ye Liu, Yong-Qiang LaiJThorac Cardiovasc Surg. 2014:148(5) 1970-6.8.NonoperativeManagement of an Iatrogenic Ascending Aortic DissectionChangwei Ren., Shangdong Xu, YongqiangLai, Lizhong Sun.J Card Surg 2014;29:667–669.9. Hybrid Procedure for AcuteStanford Type A Aortic Dissection with Aberrant Right Subclavian ArteryChangwei Ren, Lizhong Sun, LianjunHuang, Yongqiang Lai, Sheng Yang, Shangdong XuJ Card Surg 2014; 10. Cardiac hemangioma at the apex ofthe right ventricle: A case report and literature reviewWen-Jian Jiang, Jin-Hua Li, Jiang Dai, Yong-Qiang LaiJThorac Cardiovasc Surg 201311.PP1A-Mediated Dephosphorylation Positively Regulates YAP2 Activity. WangP, Bai Y, Song B, Wang Y, Liu D, LaiY, Bi X, Yuan Z. PLoSOne. 2011;6(9):e24288. Epub 2011 Sep 1 (IF:4.411)12.Association of chemerin mRNA expression in human epicardial adipose tissuewith coronary atherosclerosis.Xiuying Gao, Shuhua Mi, Fuzhuang Zhang, Fengying Gong, Yongqiang Lai,Feng Gao, Xiaoxia Zhang, Linjie Wang etal.CardiovascularDiabetology 2011, 10:87 (IF:2.72)13.CoronaryArtery Bypass Grafting in Adults with Congenital Heart Disease.Cui YC, Hao XH, Huang FJ, Li JH, Lai YQ, Zhou QW.J Card Surg. 2010;25:629-632..14.IntercostalArtery Aneurysm Associated with Coarctation of Aorta in an Adult.LuoZQ, Lai YQ, Zhu JM, Li JH, Liu KY, Zhou QW.J Card Surg. 2010;25:719-720.15.Off-pumpcoronary artery bypass grafting with device closure of atrial septal defect.Hao XH, Huang FJ, Wang SY, Zhang C, Zhang ZG, Lai YQ.Ann Thorac Surg. 2010 Nov;90(5):1727-9.16. Cannulation of the Innominate Artery With a SideGraft in Arch Surgery.Huang FJ, Wu Q, Ren CW, Lai YQ, Yang S, Rui QJ, Xu SD. Ann ThoracSurg. 2010 Mar;89(3):800-803.17.Evaluationof Left Ventricular Diastolic Function after Edge-to-Edge Mitral Valve Plasty.Lai YQ, Bai T, Li JH, Wang J, Liu XM, Meng X, ZhangZG.J Card Surg. 2010;25:5-8.18.Utilization of the Edge-to-Edge Valve Plasty Technique to Correct SevereTricuspid Regurgitation in Patients with Congenital Heart Disease.Cui YC, Li JH, Zhang C, Luo Y, Zhang ZG,Lai YQ.J Card Surg. 2009: 24:727-7319. 19.The myocardial protective effect of adenosine as an adjunct to intermittentblood cardioplegia during open heart surgery.Liu R, Xing J, Miao N, Li W, Liu W,Lai YQ, Luo Y, Ji B.Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Dec;36(6):1018-23. Epub 2009 Aug 15.20.Acid-base management and temperature control during hypothermic circulatoryarrest.JiB, Miao N, Lai YQ, Luo Y.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Aug;15(4):272-3; author reply273-4.21.Severe calcified saccular pulmonary artery aneurysm.Hao XH, Liu JH, Bao CM, Yang J, Lai YQ.Ann Thorac Surg. 2009 May;87(5):1587-9.22.Thoracic endovascular aortic repair of adult patent ductus arteriosus withpulmonary hypertension.Lai YQ, Xu SD, Li ZZ, Yang BZ, Wang S, Li JH, Li JW, Luo Y, Zhang ZG.J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Mar;135(3):699-701.23.Concomitant irrigated monopolar radiofrequency ablation of atrial fibrillationin adults with congenital heart disease.Lai YQ, Li JH, Li JW, Xu SD, Luo Y, Zhang ZG.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Feb;7(1):80-2. 24.Intrapulmonary channel for one-stage correction of aortic arch obstruction.Lai YQ, Zhou QW, Wei H, Zhang C, Zhang ZG.Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 Oct;14(5):402-6.25.Edge-to-edge tricuspid valve repair: an adjuvant technique for residualtricuspid regurgitation.Lai YQ, Meng X, Bai T, Zhang C, Luo Y, Zhang ZG.Ann Thorac Surg. 2006 Jun;81(6):2179-82.26.Two distinctclinical presentations in adult unicuspid aortic valve.Agnihotri AK, Desai SC, Lai YQ, Fitzsimons MG, Hilgenberg AD, VlahakesGJ.JThorac Cardiovasc Surg. 2006 May;131(5):1169-70.27.Utilization of double-orifice valve plasty in correction of atrioventricularseptal defect.Lai YQ, Luo Y, Zhang C, Zhang ZG.Ann Thorac Surg. 2006 Apr;81(4):1450-4.28.Unidirectional Valve Patch for Repair of Cardiac Septal Defects With PulmonaryHypertension. Zhou Q, Lai YQ,WeiH, Song R, Wu Y, Zhang H.Ann Thorac Surg. 1995;60:1245-1248.

预制人工腱索环和二尖瓣成形环植入术治疗二尖瓣脱垂姜文剑, 来永强，丁焕焕*, 李进华，戴江，李景伟 目的 回顾预制人工腱索环和二尖瓣成形环植入术治疗二尖瓣脱垂，探讨此手术对二尖瓣脱垂的治疗效果。方法 2008年1月至2012年12月北京安贞医院收治的15例二尖瓣脱垂的患者进行回顾性分析，男10例，女5例，年龄48.5 ± 3.2岁。术前超声心动图显示：根据Carpentier标准，前叶脱垂10例，后叶脱垂3例，前叶合并后叶脱垂2例。所有患者二尖瓣均为重度关闭不全（反流面积11.0 ± 0.9cm2），一例合并三尖瓣重度反流。术前EF值64.9 ± 1.9%，左室舒张末直径54.9 ± 1.4mm左房直径42.9 ± 1.7 mm。所有患者均经胸正中切口，体外循环下行预制人工腱索环移植，移植腱索数量为3.6 ± 0.3根，腱索长度为15.4 ± 1.5mm。3例患者置入SJ成形环，12例患者置入爱德华成形环，1例患者同时行三尖瓣成形术。结果 术后无死亡，无恶性心律失常及其他严重并发症。术后复查超声心动图显示少量反流3例，微量反流8例，未见反流4例。术后EF值60.2 ± 2.9%，未见明显改变。左室舒张末直径46.5 ± 1.1mm，左房32.9 ± 1.2mm，均较术前明显改善。随访12－57个月（平均35.7 ± 4.3个月），少量反流3例，无或微量反流12例。结论 预制人工腱索环和二尖瓣成形环植入术治疗二尖瓣脱垂近中期效果确切，但是远期预后尚需进一步观察。 二尖瓣的正常关闭依赖于其瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及左心室结构和功能的完整性与协调性，任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣腱索的延长或者断裂可导致二尖瓣瓣叶脱垂，是常见的二尖瓣关闭不全的原因[1]。二尖瓣成形修复脱垂瓣叶的远期效果优于二尖瓣置换术[2]。二尖瓣成形术包括瓣环成形，瓣叶楔形切除，腱索缩短或转移、人工腱索移植以及“缘对缘”缝合技术等[3-4]。使用聚四氟乙烯缝线（PTFE线，商品名：Goxe-tex缝线）作为人工腱索修复病变的二尖瓣腱索是一种具有良好远期效果的手术技术[5]。近年来我们使用预制人工腱索环和二尖瓣成形环植入术修复病变的二尖瓣腱索获得良好的手术效果，现报道如下。 临 床 资 料2008年1月至2012年12月北京安贞医院收治的15例二尖瓣脱垂的患者行预制人工腱索移植。男10例，女5例，年龄48.5 ± 3.2岁。术前超声心动图显示：根据Carpentier分区标准，前叶脱垂10例（A1脱垂3例，A2脱垂3例，A3脱垂1例，A1合并A2脱垂1例，A2合并A3脱垂3例），后叶脱垂3例（P2脱垂2例，P2合并P3脱垂1例），前叶合并后叶脱垂2例（A1合并P1脱垂1例，A3合并P3脱垂1例）。所有患者二尖瓣均为重度关闭不全（反流面积11.0 ± 0.9cm2），一例合并三尖瓣重度反流。术前EF值64.9 ± 1.9%，左房直径42.9 ± 1.7 mm，左室舒张末直径54.9 ± 1.4mm。手 术 方 法术前常规置入食道超声探头，所有患者均经胸正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，降温至32℃阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷高钾血液心脏停搏液，心包腔放置冰屑。所有患者均经右心房及房间隔径路入左心房，左心室注水探查二尖瓣叶情况，确定瓣叶脱垂的具体位置。首先用两根5-0的聚丙烯牵引线或小神经拉钩将瓣膜拉入左房，找到病变腱索，用特制的腱索测量卡尺测定病变腱索邻近相对应的正常腱索的长度，然后固定卡尺的两臂（见图一A）。取5-0 Gore-Tex缝线等长绕过卡尺的两臂，打结3到4个（见图一B），再将两针穿过垫片，即制成单根腱索环（见图一C），缝针穿过硬质垫片绕卡尺一圈再穿过垫片，和另一根线打结，做成第二根人工腱索环，以此方法，可以做成多根人工腱索环（见图一D）。应用时，于乳头肌测量点下3到4个线结的位置穿过乳头肌，将预制人工腱索环移植于病变腱索的位置，于对侧再次穿垫片打结，重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接（见图一E）。移植腱索数量为3.6 ± 0.3根，腱索长度为15.4 ± 1.5mm。将预制人工腱索环移植后，再行注水试验，探察瓣膜的闭合情况。所有患者均使用人工成形环行二尖瓣瓣环成形，3例患者置入St.Jude成形环，12例患者置入爱德华成形环，再次注水试验观察瓣膜的闭合情况及瓣口大小。 结 果术中心脏复跳血流动力学平稳后立即行经食道超声心动图检查（TEE），4例未见反流，8例微量反流，3例少量反流。本组患者无术后死亡，无恶性心律失常及其他严重并发症的发生，均顺利出院。出院前复查超声心动图显示4例未见反流，8例微量反流，3例少量反流。左房内径32.9 ± 1.2mm，较术前明显变小（术前左房舒张末内径42.9 ± 1.7 mm，P ＜ 0.05），左室舒张末直径46.5 ± 1.1mm，较术前明显变小（术前左室54.92 ± 1.41mm,P ＜ 0.05），术后EF值60.2 ± 2.9%，未见明显降低（术前EF值64.85 ± 1.91%, P ＞ 0.05）。出院后常规抗凝治疗三月。随访12－57个月（平均35.7 ± 4.3个月），12例无或微量反流，3例少量反流，与出院前复查结果相似。讨 论正常二尖瓣腱索一端附着于瓣叶的边缘和瓣叶的心室面，另一端附着于乳头肌顶部并有少数直接连于左心室后壁肌肉。腱索断裂或者延长可以导致二尖瓣叶在收缩期脱入左房发生二尖瓣返流。返流的程度取决于腱索断裂的部位、数量，以及是否有二尖瓣病变。主腱索断裂多产生严重的二尖瓣返流。腱索断裂又可使其它腱索张力增高可能发生新的断裂[1]。瓣膜替换是治疗二尖瓣关闭不全的一种重要方法，但机械瓣替换需要长期抗凝治疗，生物瓣的替换又需要考虑二次手术可能，二尖瓣成形术则避免了上述瓣膜置换的缺点。二尖瓣成形术修复瓣叶脱垂的瓣叶的远期效果优于二尖瓣置换术[2]。目前二尖瓣脱垂的修复技术包括乳头肌成形，腱索缩短，转移或移植人工腱索等[3]。自1985年Gore-Tex缝线作为人工腱索的替代品推出以来[7]，因其优异的长期耐久性，已成为许多心脏外科医生首选的二尖瓣修复材料[8]。 Gore-Tex缝线既保留了类似正常腱索的灵活性，又具有优于正常腱索的抗拉强度[7]，能够替代那些有可能断裂或者再次拉长的病变腱索。人工腱索植入是用Gore-Tex缝线置换断裂或延长的腱索，重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接。正确评估和固定Gore-Tex缝线的长度仍然是许多外科医生的关注的难点。我们使用预制人工腱索环移植重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接，这种方法有助于减少主观因素对于腱索置换的影响。首先用两根5-0的聚丙烯牵引线或小神经拉钩将瓣膜拉入左房，找到病变腱索，用特制的腱索测量卡尺测定病变腱索邻近相对应的正常腱索的长度，然后固定卡尺的两臂。取5-0 Gore-Tex缝线等长绕过卡尺的两臂，打结3到4个，再将两针穿过垫片，即制成单根腱索。我们运用毡垫片来制作人工腱索环，在制作线圈打结时有助于保持腱索的长度。在乳头肌测量点下3到4个线结的位置穿过乳头肌，于对侧再次穿毡垫片打结。这样可以有效防止乳头肌的撕裂、变形、缺血坏死和人工腱索变短。对于同一个乳头肌上有多根腱索断裂的患者，运用人工腱索环进行矫治更有优越性，可以根据瓣叶脱垂的范围，制作多条人工腱索环一并处理。对于前后叶均有脱垂的患者，可以在相应的乳头肌上缝合两组人工腱索环，分别处理相应的瓣叶。本组即有3例患者采用此方法进行矫治，取得满意的治疗效果。人工腱索环固定在相应的乳头肌上后，再将各个腱索分别固定于相应脱垂的瓣叶，运用编制线穿过人工腱索环自瓣叶的心室面向心房面进针并打结固定。人工腱索环移植应同时使用成形环行二尖瓣瓣环成形[9]。二尖瓣关闭不全会导致瓣环扩大，瓣环扩大又会加重瓣膜的关闭不全[1]。因此，在二尖瓣成形术中应用成形环行二尖瓣瓣环成形非常重要，它可以环缩扩大的瓣环，增加瓣叶对和面积和防止瓣环进一步扩大[9]。二尖瓣成形时未同时行人工瓣环成形与二尖瓣修复术后反流的复发密切相关 [10]。二尖瓣瓣叶及腱索修复后行人工瓣环成形术可以加固瓣环，防止自体纤维瓣环的进一步扩张，减少反流的复发，延长修复后瓣膜的使用寿命[9]。Duebener等报道：93.7%的二尖瓣前叶或前后叶均脱垂的患者和95.8%的后叶脱垂的患者单纯接受预制人工腱索环移植出院前二尖瓣仅有轻度以下的反流，随访2年的二尖瓣再手术率分别为7.4%和5%[11]。这说明单纯行预制人工腱索环移植术的早中期随访结果尚可，远期二尖瓣关闭不全的复发率较高。本组患者均在接受预制人工腱索环移植术的同时行人工二尖瓣瓣环成形术，出院前4例未见反流，8例微量反流，3例少量反流；平均随访35.7 ± 4.3个月，二尖瓣反流情况与出院时类似，无再手术病例，显示了良好的治疗效果。术中经食道超声心动图(TEE)检查在指导外科手术和评估二尖瓣修复效果有极其的重要作用[9]。虽然术中注水试验简便易行，但TEE 判定成形效果更加精确，如果成形术后检查仍有中度以上返流，应立即再次体外循环下纠正。本组所有病人在麻醉后均常规置入食道超声探头，成形前行TEE检查可有助于估测所需移植腱索的长度，协助手术方式的选择；成形术后使用TEE 观察瓣口的启闭情况，有无瓣膜的狭窄及反流、以及反流程度。TEE较经胸超声心动图( TTE)观察二尖瓣结构及反流更为敏感、直观、准确[12]，是一种更为理想的检查技术。可即刻分析出成形效果不理想的原因，如缝线撕脱、过紧，瓣叶修剪不足，瓣环扩张等因素，使术者及时有效的再次修复瓣膜，提高手术成功率，减少二次开胸和再手术的可能[12]。预制人工腱索环移植和二尖瓣成形环植入修复二尖瓣脱垂有满意的结果： Thomas等报道632例（包括前叶脱垂150例，后叶脱垂例308，前后叶均脱垂174例）接受预制人工腱索环和二尖瓣成形环植入的病例中，术后有75%的病人未见明显反流，21%为微量或少量反流，96%的病人出院前二尖瓣仅有轻度以下的反流，早期结果明显优于单纯行预制人工腱索环移植术的病例；随访3年后的再手术率仅为2.6%，中期结果也明显优于单纯行预制人工腱索环移植术的病例[11，16]。本组病例所有患者均接受预制人工腱索环和二尖瓣成形环植入，出院前检查所有患者均为轻度以下二尖瓣反流，随访平均35.7个月，二尖瓣反流情况与出院时类似，无再手术病例，显示了良好的近中期外科治疗效果，远期疗效尚需进一步观察。

室间隔厚度对应用不同品牌主动脉机械瓣术后主动脉瓣跨瓣压差的影响首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科（100029）宋邦荣 来永强 崔永超 李进华 戴江 孟旭摘要 目的：探讨室间隔厚度对应用不同品牌主动脉机械瓣患者术后主动脉瓣跨瓣压差的影响。方法：运用彩色多普勒超声心动图技术将273例接受主动脉瓣置换术患者根据使用主动脉瓣品牌及术后跨瓣压差的大小分为轻度、中度和重度组。比较术前测量的左室收缩期末径、左室舒张期末径、EF值、室间隔厚度。结果：用不同品牌瓣膜的三组患者术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值差异无统计学意义( P>0.05), 使用Regent瓣膜术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔厚度明显超过中度和轻度组（p<0.05）。使用on-x瓣膜术后跨瓣压差为重度组及中度组患者术前室间隔厚度明显超过轻度组（p<0.05）。使用其他品牌瓣膜术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔及左室室壁厚度明显超过中度和轻度组（p<0.05）。结论:对于术前室间隔小于15.28mm的患者使用Regent瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差，术前室间隔小于13.63mm的患者使用on-x瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差厚的患者，术前室间隔小于13.64mm的患者使用其他品牌瓣膜同样可以有效降低术后跨瓣压。而术前室间隔厚度在13.64-15.28mm的患者应优先选择Regent瓣膜,对于室间隔厚度大于15.28mm的患者应同期行室间隔部分切除、主动脉瓣环扩大或替换无支架瓣膜以减小主动脉瓣替换后的跨瓣压差。主动脉瓣置换术(aortic valve replacement, AVR)是目前治疗主动脉瓣疾病的主要方法。AVR可以降低左心室的容量负荷和压力负荷,促进左心室重构和左心功能的恢复[1]。理想的AVR术后主动脉瓣跨瓣压差应该接近甚至为零,但是临床上绝大多数患者,特别是主动脉瓣环较小的患者,AVR术后仍然会存在明显的跨瓣压差[2-4]。探讨主动脉瓣置换术后对跨瓣压差的影响因素,对于选择合适的瓣膜及采用相应的手术方法,降低主动脉瓣置换术后的跨瓣压差,对于提高患者的长期疗效极有必要。 资料与方法自2005年1月-2010年12月，273例单纯主动脉瓣狭窄患者在我院接受主动脉瓣置换术的患者。男性177例（64.84%），女性96例（35.16%），年龄15岁-76岁（平均58±12岁）。患者术前基本资料见表一。按照应用的不同品牌主动脉机械瓣及术后测定的跨瓣压差将其分为轻度（0-30mmHg）、中度（30-60mmHg）及重度（大于60mmHg）三组。使用Regent瓣膜且术后跨瓣压差为轻度60人，中度24人，重度3人。使用ON-X瓣膜且术后跨瓣压差为轻度48人，中度27人，重度3人。使用其他品牌瓣膜（包括Medtronic，Carbo-Medics,Sorin,Edward）轻度48人，中度51人，重度9人（表二）。使用不同品牌瓣膜患者术后出现不同跨瓣压差的百分比见图1。表一： 患者基本临床资料Regent组(n=87)On-x组（n=78）其他品牌(n=108)年龄(岁)59±1159±1257±13男性486069术前瓣上流速（mm/s）473.03±101.05496.86±78.62485.41±85.18术前跨瓣压差(mmHg)85.52±34.2786.26±37.3386.49±32.08体表指数（m2）1.77±0.181.84±0.191.77±0.21使用19号瓣膜242715使用21号瓣膜423357使用23号瓣膜211836主动脉瓣环径（mm）22.10±1.9822.74±2.7021.89±2.70阻断时间(min)79.84±29.9380.64±28.6870.38±27.58CPB(min)115.19±44.54101.31±32.07109.50±62.37表二： 不同品牌瓣膜术后出现不同跨瓣压差的情况轻度（0-30mmHg）（n=156）中度（30-60mmHg）(n=102)重度（>60mmHg）(n=15)Regent 19号12(7.7%)9(8.8%)3(20%)Regent 21号30(19.2%)12(11.8%)0Regent 23号18(11.5%)3(2.9%)0On-x 19号6(3.8%)18(17.6%)3(20%)On-x 21号24(15.4%)9(8.8%)0On-x 23号18(11.5%)00其他品牌 19号3(1.9%)9(8.8%)3(20%)其他品牌 21号30(19.2%)21(20.6%)6(40%)其他品牌 23号15(9.6%)21(20.6%)0对患者术前彩色多普勒超声心动图指标（左室收缩末期内径，左室舒张末期内径，EF值，室间隔厚度）行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(X±s)表示,经正态性检验后采用t检验;计数资料采用精确概率的卡方检验,用SPSS16.0统计软件进行统计处理,P<0.05为有统计学意义。结果288例患者术后超声心动图检查其有效瓣口面积指数（EOAI）均>0.85cm2/m2。患者均未出现PPM。其中使用Regent瓣膜的患者术前超声心动指标见表3。其术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值三组之间均无统计学意义( P>0.05)。重度组患者术前室间隔及左室室壁厚度明显超过中度和轻度组。而轻度组和中度组之间差异无统计学意义。表3使用Regent瓣膜轻中重三组患者术前指标重度中度轻度左室收缩期末径(mm)29.50±2.1230.89±8.3429.11±6.58左室舒张期末径(mm)47.00±4.2447.67±10.2745.84±5.19EF值(%)68.50±7.7963.88±6.9265.89±11.34室间隔厚度(mm)21.15±5.87*12.78±1.9212.93±1.79“*”:与中度组及轻度组比较p<0.05。使用on-x瓣膜的患者术前超声心动指标见表4。其术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值三组之间无统计学意义( P>0.05)。重度组与中度组患者术前室间隔明显超过轻度组。而中度组与重度组之间差异无统计学意思。通过数据我们得知使用on-x瓣膜的患者术前室间隔厚度大于16.47±2.84mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。表4：使用on-x瓣膜轻中重三组患者术前指标重度中度轻度左室收缩期末径（mm）31.00±2.8330.71±7.0431.13±5.11左室舒张期末径 (mm)49.00±0.0045.86±6.5447.14±5.26EF值(%)65.50±6.3659.43±12.1862.29±11.21室间隔厚度(mm)19.00±2.83*16.47±2.84*13.04±3.04“*”:与轻度组比较p<0.05。使用其他品牌瓣膜的患者术前超声心动指标见表5。其术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值三组之间无统计学意义( P>0.05)。重度组患者术前室间隔及左室室壁厚度明显超过中度和轻度组。而轻度组和中度组之间差异无统计学意义。表5使用其他品牌瓣膜轻中重三组患者术前指标重度中度轻度左室收缩期末径(mm)30.00±2.6530.67±5.9634.28±11.67m左室舒张期末径(mm)47.33±2.8948.83±5.7350.04±9.12EF值(%)66.33±4.7365.88±9.7258.37±14.99室间隔厚度(mm)19.10±5.46*13.91±3.4213.60±3.78“*”:与中度组及轻度组比较p<0.05。使用Regent瓣膜术后出现轻度跨瓣压差的比例高于on-x和其他品牌组，出现中度和重度跨瓣压差的比例低于on-x和其他品牌组。差异有统计学意义。图1 使用不同品牌瓣膜患者术后出现不同跨瓣压差的百分比 Regent on-x 其他 讨论主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣疾病最常用的方法。而AVR术后患者EOAI<0.85cm2/m2被大多数人定义为瓣膜患者不匹配（PPM: prosthesis-patient mismatch）。虽然PPM的临床作用有待证实，一些研究发现在一些左室功能不全的高风险病人中，PPM会减低AVR术后患者的短期生存率[5-7]。目前国内外普遍应用PPM作为主动脉瓣置换术后评判手术疗效的指标，但是单纯应用PPM还是有一定的局限性并存在诸多问题[8－11]。正是这些问题导致了PPM 在临床广泛应用的争议:(1) 缺乏统一的PPM定义标准。 (2) 测定人工瓣膜EOA 的方法不统一。(3)随访研究中缺乏动态测定术后不同时间的EOA。因此 ,AVR术后患者的疗效不单单局限于患者是否存在PPM。许多人认为，患者的症状和血流动力学的严重程度直接影响了主动脉瓣置换术后患者的疗效。术后跨瓣压差被认为是最有可能影响血流动力学的因素之一。这已经被American College of Cardiology/American Heart Association Task Force报道在实践指南上[15]。目前很多临床研究报道．对于小主动脉环径的患者应采用主动脉根部扩大术或替换无支架瓣膜以减少术后跨瓣压差[12-14]。对于主动脉瓣环较小的病例，主动脉瓣置换时应尽可能置入瓣口面积较大的人工瓣膜以减少术后跨瓣压差[4]。临床上不断推出新型人工心脏瓣膜，包括无支架生物瓣(stenfless bioprosthesis)、环上瓣(supra-annular aortic valve)及小瓣环主动脉瓣（如St Jude Regent机械瓣）等。此类瓣膜具有更大的EOA和更加良好的血流动力学，术后有更低的跨瓣压差，促进左室重构及心功能的改善。应用这类新型人工瓣膜，可以明显降低手术难度，缩短心肌血运阻断时间，对心肌保护及心脏功能的恢复有其明显的优点。主动脉瓣环扩大术，同样是解决小主动脉瓣环的一种有效方法。AVR术后主动脉跨瓣压差与患者的术后生存时间相关，也是影响患者术后心绞痛严重程度的危险因素之一．术后跨瓣压差高的患者发生恶性心率失常的几率明显升高。而且，有研究表明AVR术后主动脉瓣跨瓣压差的增高会导致严重的肾功能不全 [16]。我们的研究发现，即使是术后EOAI>0．85cm2／m2的患者，其术后的跨瓣压差也有差异。根据患者使用的瓣膜品牌及术后的主动脉瓣跨瓣压差进行分组分析发现：使用Regent瓣膜，术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔厚度明显超过中度和轻度组。使用on-x瓣膜，术后跨瓣压差为重度与中度组患者其术前室间隔厚度明显超过轻度组，而中度组与重度组之间差异无统计学差异。使用其他品牌瓣膜，术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔厚度明显超过中度和轻度组。分析数据我们发现使用Regent瓣膜的患者术前室间隔厚度大于21.15±5.87mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。使用on-x瓣膜的患者术前室间隔厚度大于16.47±2.84mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。而使用其他品牌瓣膜的患者术前室间隔厚度大于19.10±5.46mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。对使用不同品牌机械瓣术后出现的跨瓣压差进行分析，我们发现使用Regent瓣膜术后出现轻度跨瓣压差的比例高于on-x和其他品牌组，出现中度和重度跨瓣压差的比例低于on-x和其他品牌组。因此， Regent瓣膜在主动脉瓣替换的瓣膜选择上有其一定的优越性。对于室间隔明显增厚的患者，使用Regent瓣膜的患者术前室间隔大于21.15±5.87mm时出现重度跨瓣压差，因此，我们认为术前室间隔厚度小于其范围下限15.28mm的患者，使用Regent瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差。使用on-x瓣膜的患者术前室间隔大于16.47±2.84mm时出现重度跨瓣压差，因此，我们认为术前室间隔厚度小于其范围下限13.64mm时使用on-x瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差。同样，术前室间隔小于13.64mm的患者使用其他品牌瓣膜同样可以有效降低术后跨瓣压。术前室间隔厚度在13.64mm—15.28mm的患者应优先选择Regent瓣膜，以减小术后的跨瓣压差。对于室间隔厚度大于15.28mm的患者应同期行部分室间隔切除、主动脉瓣环扩大或替换无支架瓣膜以减小主动脉瓣替换后的跨瓣压差,保证术后疗效。

血管性血友病因子在风湿性二尖瓣狭窄合并心房纤颤左心房血栓形成中的作用 中华胸心血管外科杂志 2015年31卷10期 612-615页. 柳佳吉罗志强来永强郝兴海李进华柳克晔戴江李景伟从亲情教育入手提升医学生思想教育的实效性 中国继续医学教育 2015年20期 28-29页. 来永强任长伟预制人工腱索环和二尖瓣成形环置入术治疗二尖瓣脱垂 心肺血管病杂志 2014年33卷01期 17-20页 姜文剑 来永强 丁焕焕 李进华 戴江 李景伟成人冠状动脉异位起源于肺动脉的临床分析和外科治疗 中华胸心血管外科杂志 2013年29卷08期 484-486页 刘冬 来永强 李进华 李景伟 戴江 姜文剑缺血性心脏病患者血浆基质金属蛋白酶2和基质金属蛋白酶9与心脏重塑关系中国医药 2013年8卷05期 597-599页陈新军 刘洁琳 刘雅 王佐广 吴强 李进华 于庆利 来永强 温绍君Hippo-MST信号通路调控心肌肥厚的分子机制研究进展 心肺血管病杂志 2013年32卷05期 649-651,658页 姜文剑 来永强应用自体心包片延伸三尖瓣前叶结合人工瓣环成形术治疗重度三尖瓣关闭不全. 《心肺血管病杂志》 2013年3期 庞广辉,张秀辉,来永强,张玉春,李勇,刘薇心外膜脂肪组织中他扎罗汀诱导基因2表达与冠状动脉粥样硬化相关性的研究 《中国糖尿病杂志》 2013年21卷03期 高秀莹 陶红 米树华 张福庄 龚凤英 来永强 高峰 张晓霞 王林杰 李进华 李景伟 罗志强 章良 李平 许李力 白涛9. 肥厚型梗阻性心肌病患者左心室流出道疏通术的麻醉管理 《心肺血管病杂志》 2013年3期 迟慧;卿恩明;来永强;贾清彦10. 左心房血栓形成中血小板活化作用的研究。 《心肺血管病杂志》 2013年2期 罗志强，郝兴海，来永强，李进华，柳克晔，戴江11. 醛固酮合成酶(CYP11B2)多态性与左心室肥厚-Meta分析。 《中华胸心血管外科杂志》 2013年1期 刘冬，来永强，李进华，韦能宝，戴江，姜文剑12. 主动脉内球囊反搏患者P-选择素与血小板减少症的相关性研究 《心肺血管病杂志》 2013年1期 刘冬;来永强;章良;李进华;戴江;姜文剑;13. 主动脉瓣替换术后室间隔厚度对主动脉瓣跨瓣压差的影响 《中华胸心血管外科杂志》 2012年5期 宋邦荣,来永强,崔永超,李进华,戴江,孟旭14. 瓣膜性心脏病患者血浆基质金属蛋白酶-2,9明胶酶谱与心力衰竭的相关性 《心肺血管病杂志》 2012年5期 陈新军,刘洁琳,刘雅,来永强,温绍君15. Mst1-Yap2信号通路在肥厚性心肌病中分子机制及作用的研究现状. 《心肺血管病杂志》 2012年5期 刘冬,来永强16. 左心室射血分数在不同病理瓣膜手术中的临床意义 《中国医药》 2012年8期 白涛,来永强,尤斌,韩杰,许春雷,曾文,孟旭17. 成人先天性心脏病合并冠心病的外科治疗 《中国微创外科杂志》 2012年5期 郝兴海,黄方炯,王盛宇,李进华,张兆光,来永强18. 心内膜功能异常和血小板活化在左心房血栓形成中作用的研究进展 《中华临床医师杂志(电子版)》 2012年5期 罗志强,来永强19. 主动脉内球囊反搏在高危冠状动脉旁路移植患者围手术期的应用 《中华胸心血管外科杂志》 2012年1期 张晗,来永强,李进华,戴江,宋邦荣,刘冬20. 非体外循环冠状动脉旁路移植术在左心室功能低下患者中的应用 《心肺血管病杂志》 2012年1期 王军惠,来永强,李进华,戴江,宋邦荣,张晗,柳克晔21. 心脏外科临床教学的体会 《中国医药》 2011年7期 来永强,宋邦荣22. 肥厚型心肌病的相关基因学研究进展 《心肺血管病杂志》 2011年6期 宋邦荣,来永强23. 风湿性二尖瓣狭窄左心房血栓形成的危险因素分析 《中华胸心血管外科杂志》 2011年5期 郝兴海,来永强,李进华,戴江,宋邦荣,张兆光24. 人工瓣环成形术与其联合"缘对缘"瓣膜成形术治疗重度三尖瓣关闭不全 《中华胸心血管外科杂志》 2011年4期 柳克晔,来永强,刘福林,罗志强,李进华,韩喆,罗毅25. "缘对缘"瓣膜成形术在先天性心脏病合并重度三尖瓣关闭不全中的应用 《中华胸心血管外科杂志》 2010年6期 柳克晔,来永强,罗志强,罗毅,韩喆,刘福林,梁宜武26. 组织多普勒对"缘对缘"二尖瓣成形术后左心室舒张功能评价 《临床心血管病杂志》 2009年12期 李进华,王炯,来永强,李景伟,赖以恒,崔永超,章良,周其文27. "缘对缘"二尖瓣成形术对左心室舒张功能的影响 《中国胸心血管外科临床杂志》 2009年5期 李进华,来永强,王炯,李景伟,赖以恒,崔永超,章良28. 覆膜支架在成人动脉导管未闭合并肺动脉高压的临床应用 《中华胸心血管外科杂志》 2009年5期 李进华,来永强,许尚栋,李景伟,赖以恒,崔永超,郝兴海29. 主肺间隔缺损的外科治疗 《中华胸心血管外科杂志》 2009年4期 李进华,来永强,李景伟,赖以恒,崔永超,郝兴海,周其文30. 风湿性心脏病合并心房纤颤的心肌及体液中房钠素浓度的研究 《心肺血管病杂志》 2009年3期 李进华,来永强,周其文,温绍君,文杰31. 主动脉瓣二瓣畸形所致主动脉瓣狭窄的外科治疗 《中华胸心血管外科杂志》 2009年1期 崔永超,来永强,李进华,赖以恒,李景伟,郝兴海,章良,戴江,孟旭,周其文32. 导管消融心房颤动致心脏压塞经急诊开胸修补与心外膜消融治疗一例 《中华心血管病杂志》 2008年5期 汤日波,董建增,刘兴鹏,来永强,孙志全,龙德勇,马长生33. "缘对缘"技术在瓣膜成形术中的应用 《中华胸心血管外科杂志》 2007年1期 来永强34. "缘对缘"三尖瓣成形在纠治残留三尖瓣关闭不全的应用 《中华胸心血管外科杂志》 2007年1期 来永强,白涛,孟旭,张纯,罗毅,张兆光35. 经胸超声心动图详细定位二尖瓣脱垂部位在二尖瓣成形术中的应用价值 《中华超声影像学杂志》 2006年3期 王炯,李治安,张纯,杨娅,何怡华,孟旭,来永强,许春雷,白涛36. "缘对缘"术治疗Barlow病引发的二尖瓣关闭不全 《中华胸心血管外科杂志》 2006年2期 许春雷,孟旭,来永强,孙凌波,王炯,商建峰37. 超声心动图观察二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的近期疗效 《中国医学影像技术》 2005年6期 王炯,张纯,李治安,来永强,白涛38. 胃网膜右动脉冠状动脉旁路移植术32例经验 《中华外科杂志》 2005年2期 黄方炯,杨禁非,来永强,许春雷,吴强39. 感染性心内膜炎的外科治疗 《心肺血管病杂志》 2005年1期 孙东,许春雷,吴强,刘岳,来永强40. 成人法洛四联症的外科治疗 《中华胸心血管外科杂志》 2004年5期 来永强,肖巍,白涛,周其文,陈宝田41. 儿童心脏瓣膜置换手术及其疗效 《中华胸心血管外科杂志》 2004年3期 来永强,赖以恒,韩瑞,汪建中,孟旭,罗毅42. 非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期TNF-α、CRP的变化 《山东医药》 2003年30期 燕振中,来永强,周其文,黄方炯,吴强,许春雷43. 瓣膜置换术后早期死亡原因分析 《中华胸心血管外科杂志》 2003年5期 来永强,董伯岩,孟旭,张兆光,韩杰,许春雷44. 双侧乳内动脉在冠状动脉搭桥中的应用 《中华医学杂志》 2002年21期 来永强,黄方炯,杨禁非,许春雷,吴强45. 先天性心脏病合并重度肺动脉高压外科治疗远期随访 《中华胸心血管外科杂志》 2002年4期 杨盛春,周其文,陈英淳,来永强,韦华46. 室间隔缺损合并重度肺动脉高压围手术期处理 《心肺血管病杂志》 2002年4期 杨盛春,周其文,来永强,陈英淳,宋瑞蓂.47. 非体外循环冠状动脉旁路移植术的血流动力学研究 《中华胸心血管外科杂志》 2002年1期 来永强,黄方炯,燕振中,高宇翔,吴强,白涛48. 全动脉化冠状动脉搭桥的临床应用 《中华外科杂志》 2001年6期 黄方炯,来永强,杨禁非,吴强.许春雷49. 右心粘液瘤的诊治 《中华胸心血管外科杂志》 2000年4期 来永强,周其文,陈宝田,陈英淳,吴强,许春雷50. 体外循环后的肺损伤及其炎症反应 《中华胸心血管外科杂志》 2000年4期 毛斌,周其文,韦华,来永强,张红51. 冠状动脉搭桥术后早期室性心律失常分析 《心肺血管病杂志》 2000年4期 高永谦,黄方炯,韩玲,来永强52. 白介素在先心病合并肺动脉高压围术期的变化 《心肺血管病杂志》 2000年2期 毛斌,王晓龙,周啸,周其文,韦华,来永强,张红53. 一期手术矫治主动脉弓缩窄合并心内畸形 《中华胸心血管外科杂志》 1999年5期 来永强,谭群,韦华,周其文,闫跃中,吴强54. 主动脉瓣上狭窄的外科治疗 《中华胸心血管外科杂志》 1998年5期 来永强,周其文,陈宝田,顾承雄,韦华,毛斌55. 全主动脉弓置换加支架象鼻手术治疗DeBakey I型主动脉夹层五例分析. 临床外科杂. 2010;18:286-7.鲍传明,刘建华,凡兵,杨俊,来永强.56. 高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术的比较. 中国医药 2009年4卷6期. 阙斌 李志忠 张京梅 王苏 陶英 来永强 张红 孙涛 赵战勇 阴赪茜 李昭.57. 阙斌 李志忠 张京梅 王苏 陶英 来永强 张红 孙涛 赵战勇 阴郝茜 李昭. 左心室功能不全冠心病患者支架术与冠状动脉旁路移植术的对比研究. 中国综合临床 2009年25卷3期58. 连续缝合法行主动脉瓣替换. 中华胸心血管外科杂志 1997:13;318.来永强; 韦华.59. 来永强; 赵松. 冠状动脉瘘的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志1996:12; 308.60. 器官移植排斥反应的无创性监测. 心肺血管病杂志1993:12;124-125. 来永强.61. FK-506在心脏移植中的应用. 中国循环杂志 1993,562. 单克隆抗体OKT3在心脏移中的应用. 心肺血管病杂志1993:12; 253-254. 来永强.63. 二尖瓣闭式扩张术后瓣膜替换的手术治疗. 心肺血管病杂志1992:11:154-156.来永强、陈宝田、周其文、陈英淳、范涛、顾承雄、孟旭.64. 心脏瓣膜再次替换的手术治疗分析. 心肺血管病杂志 1992:11:213-214. 来永强、陈宝田、周其文、范涛.65. 心脏外伤抢救成功一例报导. 心肺血管病杂志1991:10; 288.来永强, 顾承雄, 陈宝田.

肥厚性梗阻性心肌病的外科治疗:扩大室间隔切除联合“缘对缘”二尖瓣成形北京安贞医院心脏外科来永强,李进华,赖以恒,李京伟,崔永超,章良,戴江,张兆光肥厚性梗阻性心肌病的外科治疗是心脏外科领域的一个热点问题。肥厚性心肌病在我国的发病率为0.18％，约有100万患者。对肥厚性梗阻性心肌病的外科治疗由于术中显露及对梗阻发生机理的认识差别，还存在很多的挑战。目前，多种手术方法被用来治疗肥厚性梗阻性心肌病，且取得比较满意的治疗效果。如何选择一种简单有效的治疗方法，对于广泛开展这方面的工作极有必要。本文报道了运用扩大室间隔切除联合“缘对缘”二尖瓣成形治疗肥厚性梗阻性心肌病的经验。自2007年3月至2009年9月，我们采用扩大室间隔切除联合“缘对缘”二尖瓣成形为10例肥厚性梗阻性心肌病进行外科治疗。患者年龄17-76岁。男性8例，女性2例。所有患者术前均有明显的活动后胸闷,气短,活动耐力减低。２例术前有明确的晕厥史。术前超声心动图检查：跨左室流出道的最大流速为402-686cm/s。最大压差为65-186mmHg。 室间隔基底段厚度与左室后壁厚度的比值为1.36-2.67。10例患者均为ＳＡＭ征阳性。7例有中度二尖瓣关闭不全，3例轻度二尖瓣关闭不全。１例合并右室流出道梗阻，１例合并心房纤颤。手术均在全身麻醉及体外循环下进行。采用主动脉根部切口进行扩大室间隔切除，切除的范围自右冠瓣下近右无交界１／３处开始，避开膜部间隔组织，到二尖瓣前叶附着部位左侧的心肌。上缘距主动脉瓣换５mm，下缘直到乳头肌的附着部位。室间隔切除的深度约１-1.5cm。经房间沟切口径路进入左房，运用5-0 prolene带自体心包进行 “缘对缘”二尖瓣成形。同期行右室流出道扩大补片及射频消融各１例。结果：无围术期死亡。１例术后发生急性肾功能衰竭，经过透析治疗后痊愈。无其他严重并发症发生。随访时间１月到２８月（平均７．７月）。术后跨左室流出道的最大流速为160－218cm/s。最大压差为10-18mmHg。室间隔基底段厚度与左室后壁厚度的比值为1.1-1.8。10例患者ＳＡＭ征均消失。9例无或微量二尖瓣关闭不全，１例轻度二尖瓣关闭不全。无二尖瓣狭窄的发生。１例同期行射频消融患者，术后６月复查心电图为窦性心律。结论：扩大室间隔切除联合“缘对缘”二尖瓣成形是治疗肥厚性梗阻性心肌病的一种简单有效的方法。能够满意的解除左室流出道的梗阻，消除二尖瓣的ＳＡＭ征，并同期矫治合并的二尖瓣关闭不全。近期效果比较满意，远期效果需要进一步随访。