柴家科医生的科普号

通常情况下，瘢痕形成超过1年，药物及其他治疗的效果就比较有限了，而形成多年的瘢痕，一般需要手术治疗。 具体的手术方式需要根据瘢痕及周围正常皮肤的具体情况选择，一般情况下，手术可以基本去除瘢痕，达到恢复功能及美观的效果。 目前常用的手术方法包括瘢痕松解改型，瘢痕切除植皮，局部改型，扩张器手术，皮瓣手术，磨削细胞分散手术等等，个体化选择合适的手术方式非常重要。

冻伤的处理冻伤的分度:（1）1度：伤及表皮层，局部充血，红肿，形成红斑，可自愈，5－10天有皮削脱落。（2）2度：伤及皮肤生发层，有水疱形成，可以自行恢复，时间较长，2～3周水疱消失，形成痂皮，3～4周痂皮脱落愈合。（3）3度：伤及皮肤和皮下组织，皮肤全层坏死，呈青紫色，疼痛时间长，难以忍受，可达3～5周，水肿消退缓慢。坏死组织干化，形成黑色干痂，干痂分离脱落时露出肉芽组织。（4）4度：皮肤，皮下，肌肉，骨骼都坏死，主要为肢体疼痛，持续15～30天，等到形成干性坏死，疼痛消失。有的患者在截肢后仍有疼痛，可能合并有神经炎，动脉炎，和感染。4度冻伤分界线在复温后12天出现，干化的肢体脱落时间长，2月之久。冻伤的急救和治疗：（1）脱离环境，尽快快速复温，复温后涂抹冻伤膏。（2）给予全身对症支持治疗，止痛，饱暖，强心，防止肾衰，休克。（3）冻伤分为两个期：冻结期和融化后。（4）快速复温：水温42～45度，一般约20分钟，复温过程中剧痛，可以用药，直到冻结组织软化，皮肤潮红。（5）融化后治疗：局部暴露，冻伤部位微循环不好，易在局部外用药物，局部药物主要有：含呋喃西林，地塞米松的冻伤膏。给予抗生素，外用呋喃西林溶液湿敷，2/日。4度尽量等待冻伤组织自行脱落，手术前必须等到分界线明显后。（5）冻伤合并休克治疗：补液，改善微循环，避免使用缩血管药物。（6）4度住院患者处理：室温25度，不吸烟，高热量饮食，卧床休息。（7）重度冻伤全身用药：可以改善微循环。低右 500ml 1/日 静滴维生素E 20mg 3/日 口服维生素C 1g 3/日 口服芦丁 20mg 3/日 口服（8）2度以上冻伤注射破伤风。

面颈部烧伤植皮，是用于修复创面，改善病人容貌及恢复生理功能的一种手术方式。植皮方法常采取中厚皮片移植，从自体部位切取包含表皮与部分真皮层的皮片，移植缝合于清创后的烧伤部位，在无感染条件下，2周拆线，观察1～2天后出院。出院后的家庭护理非常重要，对于预防和减轻植皮区皱缩、功能障碍、色泽转变有重要作用。现将家庭护理要点介绍如下： 1、饮食调养 烧伤植皮手术后的饮食调养原则是给予含高蛋白、高热能、高维生素、适量脂肪的饮食。通俗地讲是病人想吃什么，就尽可能地满足其要求，目的是最大限度改善病人全身状况，增强机体抵抗力，减少感染机会，保证植皮术成功与顺利康复。有人认为，鱼、虾等河、海产品类是发物，带色素的食品对植皮区肤色有影响，这是一种误解。实际上，前者是高蛋白类食品，可促进植皮区愈合，对植皮区起到营养的作用，不存在什么发物的问题。后者与植皮区的色素沉着无关，因为植皮区的色素沉着，取决于所取皮片的部位、厚薄和本人肤色。可让病人多食一些含胶质的食品，如猪蹄等，此类食品含胶原蛋白多，对皮肤有滋养作用，有益于植皮区恢复。 2、生活调理 （1）保持植皮区清洁：新愈合的皮肤比较娇嫩，可用中性洗面奶或肥皂清洁，后用清水冲洗干净，每日早、晚各１次，洗后保持干燥。 （2）预防外伤：新愈合的皮肤比较娇嫩，容易损伤，在日常生活中，要避免在过狭窄的空间做家务劳动，防止桌子和柜子等硬物碰伤植皮区；当植皮区有痛痒感时，可用手轻轻拍打植皮区，对减轻痛痒有一定作用，还可用温水冲洗后用清洁软毛巾擦干，涂止痒乳剂，如解放军３０４医院生产的康复奶，对止痒有良好的效果。 （3）防止曝晒或冻伤：新植皮区血液循环较差，紫外线照射易致色素沉着，夏季要防止阳光过度曝晒，加重色素沉着而变黑，外出时可戴遮阳帽或打遮阳伞等。冬季要保暖、防冻。 3、用药护理 （1）早期的用药护理：为防止植皮区边缘的瘢痕增生和植皮区皮片挛缩，可采用瘢痕膏按摩植皮区边缘，具体方法参见本节局部按摩、牵拉。另外，可外贴瘢痕贴，其方法是清洗植皮区后直接贴用，若植皮区有散在创面时，则应暂时停止使用。 （2）晚期的用药护理：植皮区皮肤比正常皮肤营养差，易干燥，外出日晒易致色素沉着。植皮后３～６个月，皮片柔软程度逐渐恢复，可采用营养和防晒的护肤品（商店有售），对防止色素沉着有一定的效果。 4、特殊护理 （1）半暴露疗法：清创后创面覆盖一层抗菌湿纱布，不用包扎。适用于有部分残余小创面的病人。具体方法如下： ①清洁创面：用温水清洗植皮区的散在创面，再用无菌棉签或无菌纱布将清洗液吸干。 ②覆盖创面：将无菌纱布放置于无菌容器内，用0.25%碘伏将纱布浸湿后覆盖于创面上，再用45～60w灯泡于30厘米～40厘米距离照射创面，保持干燥。 ③创面间断涂药：创面干燥无分泌物时，用无菌棉签蘸0.25%碘伏直接涂于纱布上，每日3～4次，每次涂药后用灯泡照射创面，待干燥后停止照射，目的是促进创面干燥，加速创面愈合，缩短治疗期，尽快进行后期的康复护理。 （2）压力疗法：由弹性织物制作的面罩和颈部弹力套，对植皮区进行持续压迫，达到预防和减轻植皮区及边缘瘢痕增生挛缩的目的。此方法简单、易行、有效，适于植皮成活无创面残留的病人。具体方法如下： ①制作：颈部弹力套根据病人颈部周径裁剪，接合处缝上尼龙搭扣。还可用面罩，通常到烧伤专科医院询问购买。 ②穿戴：早期配戴时需家属协助，内面衬垫1～2层纱布，平铺后用尼龙搭扣粘合加压。除每天洗漱、按摩外，原则上应24小时连续配戴，坚持半年至1年。 ③提高疗效：面罩配戴时鼻翼两侧根部要用纱布卷填充，以达到各部位受力均匀，增加面部压力。 ④加强适应：早期配戴时，个别病人可出现不适，如头晕、呼吸稍感费力等症状，多为正常情况，1周后可逐渐适应。如果此症状继续加重而不缓解，应暂停配戴，有条件的可到医院咨询。 ⑤保护创面：出现小创面时，可继续配戴，应弹力套上相同部位剪一小洞，暴露创面，保持干燥，以利于愈合。 5、局部按摩、牵拉 对植皮部位有计划地进行按摩、牵拉，是预防或减轻植皮区挛缩的有效方法之一，具体方法如下： （1）眼部：病人平卧，操作者（或家属）位于病人床头，分别按摩上、下眼睑植皮区。其方法是用左手固定按摩区，右手拇指按压植皮区边缘，按压程度以病人感觉适宜为好，但要避免在一个部位长时间按压，每日按摩1次。 （2）鼻部：病人平卧，操作者（或家属）位于病人床头，双手掌固定头顶部，中指和无名指同时按压植皮区边缘数次后，双手拇指尖分别插入两侧鼻孔内，食指放置鼻翼外侧固定后，做向外、向前牵拉按摩动作数次，每日按摩1次。 （3）口部：病人平卧，操作者（或家属）位于病人床头，双手掌固定下颌，双手拇指分别按压上唇或下唇植皮区边缘数次后，食指放入口角内，拇指放在口角外侧对应部位，拇指与食指捏紧口角向外牵拉，幅度逐渐增大，以病人能耐受为度，并可让病人配合做张口和闭口动作，每日1次。 （4）颈部：病人平卧，操作者（或家属）位于病人床头，以左→右→前顺序进行按摩。如按摩颈部左侧，头置左侧位，右手放于下颌部起固定作用，用左手的小鱼际按摩植皮区边缘，由上至下按摩数次。用同样的方法按摩后侧颈部。颈前部按摩，头置后仰位，左手、右手相重叠后放置下颌部，双前臂伸直，做向后拉和揉的动作，以充分松解植皮区，使颈部做最大程度的运动，每日1次。 6、支具制作与使用 （1）鼻部：为防止植皮术后鼻孔挛缩狭窄，可选择大小、粗细适宜，质地柔韧的橡皮管作支撑。放置方法是先清洁鼻孔，再用棉签涂油剂软膏，确保通畅后，将选择好的橡皮管缓缓置入鼻孔内，此种方法应坚持半年以上。 （2）口部：为防止植皮区挛缩、口周变小，用可塑夹板制成1厘米左右的拉钩置入口内，起支撑作用。其方法是：首先测量病人口腔颊部的宽度，画于可塑性夹板上，再将其放入水温为70℃左右的脸盆内，待材料变软后用剪刀按画好的尺寸剪下并塑形，前端呈钩状，后端呈直条状，接橡皮筋，固定于病人耳部，以松紧适宜为度。 （3）颈托：颈部植皮术后配戴颈托很有必要，配戴颈托后能使颈部处于伸展位置，保持颈前的生理曲线，特别是对保持颌颈角的正常形态，对所植皮片施加均匀适度的压力，防止皮片下方与皮片周边瘢痕增生具有重要作用。颈托通常可到烧伤专科询问购买。颈托分大、中、小型号，根据病人情况选择。早期配戴时，因颈托质地偏硬，内层须垫棉签，配戴和取下需他人协助，防止配戴不当造成创伤。 7、眼部烧伤植皮术后的护理 （1）保持眼部清洁：及时清除眼部分泌物，以保持植皮区清洁。 （2）用药：用0.25%氯霉素眼药水点眼，每日2次；0.5%四环素眼膏涂眼，每晚1次。 （3）遮盖：双眼闭合不全的病人，每晚用无菌凡士林油纱条遮盖。 8、鼻部烧伤植皮术后的护理 （1）保持鼻腔清洁和通畅：用棉签蘸温水清洁鼻腔，每日2次，如鼻腔内有干痂时可先湿润，数分钟后用镊子将干痂取出，然后涂四环素眼膏或温水润滑，以保持通畅，同时植皮区每日用中性洁肤品清洁2次。 （2）支撑鼻孔：用适当粗细橡胶管围裹油纱条后置入鼻孔支撑，防止其皮片边缘收缩产生鼻孔狭窄畸形，坚持半年，每天须取出清洗鼻腔，更换包裹橡胶管的油纱条，注意保持清洁。 9、口部烧伤植皮术后的护理 确保口腔清洁，每餐进食后刷牙，若植皮术后口周仍小而不能刷牙者，可用温盐水漱口。清洁口腔的同时可在唇部和口角涂唇膏或甘油，防止干裂、出血。 10、皮肤康复护理 皮肤康复护理是将皮肤美容技术融于烧伤植皮术后的护理方法。此种方法需要在专业人员指导下进行，有条件者可参加培训，操作2～3次即可基本掌握要领。 （1）适应症：多用于身体暴露部位，如面部、颈部等。 （2）目的和作用：促进植皮区血液循环，减轻皮肤皱缩，预防或减轻色素沉着，尽快使植皮区接近正常肤色。 （3）器械和药物：中草药离子喷雾机，可在医疗器械商场选购；中草药面膜粉、瘢痕膏（解放军304医院配制膏剂）。 （4）操作方法： ①熏蒸疗法：中草药离子喷雾机内装适量蒸馏水，接通电源，对准植皮区，进行喷雾。喷头与护理部位距离为40厘米～60厘米。植皮区拆线2周后无创面即可进行熏蒸治疗，首次先熏蒸30分钟。 ②熏蒸按摩：熏蒸后用洗面奶清洗，用镊子清除植皮区上的死皮，无菌纱布覆盖，弹力加压，待植皮区无死皮，在熏蒸的同时可进行按摩。护理部位涂瘢痕膏按摩，具体按摩方法参见本节局部按摩、牵拉，按摩时间为30分钟。按摩结束后清洗，再涂中药面膜，30分钟后清洗擦干，涂维生素e营养霜，隔日1次。 ③面膜配制与使用：将中草药面膜粉加数滴蜂蜜和适量的蒸馏水，调成糊状敷于植皮区。 （5）注意事项：早期愈合的创面，按摩时应轻柔，同时离子喷雾时间不宜过长，以防皮肤损伤。出现小创面时需暂时停止按摩，并注意保持创面干燥。 11、功能锻炼 功能锻炼是充分调动自身的潜力，通过有计划的训练，达到预防或减轻植皮区挛缩的目的。这是一种最简便、经济的方法。 （1）眼部 ①睁眼和闭眼运动训练：植皮区拆线后开始做睁眼和闭眼的运动训练，嘱病人尽可能睁大和闭合眼睛，每日数次。 ②植皮区皮肤提起运动：植皮区拆线1周后，做植皮区皮肤提起运动，拇指和食指轻轻提起植皮区皮肤，以病人能耐受为度，每日数次。病人及家属要学会这种运动方法。 12、术后复查 痊愈出院后3～6个月应来医院复查，主要内容包括：植皮区的外观，如色泽和弹性；有无挛缩而造成功能影响，如眼部是否能闭合，口部是否能张大进食等；继续交待配戴弹力套和局部按摩的重要性，一般瘢痕需要1～2年方可稳定；决定是否需要进一步手术治疗等。

颜面因其部位暴露，遭受烧伤的机会较多。尤其是火焰、爆炸所致烧伤，伤后第一个特点就是肿胀：因为面部组织疏松，血管密集，血液循环丰富，所以烧伤后水肿明显。一般伤后6~8小时面部即肿胀变形，眼睛不能睁开，严重者眼睑外翻，，张口困难或口呈鱼嘴状。在伤后36~48小时开始组织间液回吸收，肿胀逐渐消退。深度烧伤时，由于焦痂压迫的缘故，外观肿胀并不明显，其水肿渗液转向深层，致使颈部软组织和咽部水肿，而导致或加重呼吸道梗阻。 伴有五官烧伤是面部烧伤的第二个特点：面部是五官集中的部位，烧伤常伴有眼、鼻、耳、口腔等器官烧伤，五官分泌物常使面部创面潮湿软化而感染，反过来面部创面感染也可并发或加重五官特别是眼、耳的感染。 创面愈合快是面部烧伤的第三个特点：因面部皮肤血液循环好，汗腺、皮脂腺、毛囊（特别是胡须部位）较多，故面部烧伤后愈合能力强。有时早期深度不易分辨，外表看似深度烧伤，只要处理适宜，也可能不需手术而愈合。

面部是人体重要的显露部位，烧伤后给病人的身心带来极大的创伤。做好面部的护理，直接关系到病人的身心康复。对于面部烧伤病人应做到： ⑴首先检查有无吸入性损伤和休克状态。 ⑵面颈部烧伤后，应到烧伤专科的医院住院治疗。 ⑶取半卧位，抬高头部，利于创面水肿消褪，但在休克期内要取平卧位，待休克纠正后改为头高位。 ⑷创面护理，①烧伤范围波及头部或接近发际，要剃去毛发；②创面清创后采用暴露疗法，用60w烤灯或远红外线照射，保持创面干燥；③保持环境清洁，减少人员流动（尤其是探望人员），因人员流动频繁会带来各种灰尘或细菌，是导致感染发生的重要因素，直接关系着病人创面愈后效果。 ⑸心理护理。烧伤后病人由于担心脸部瘢痕、害怕眼睛失明，以及今后的生活、工作等，思想顾虑重重，多处于紧张、焦虑中、救治心切。护理人员要深切的关怀病人，给病人以同情和安慰；主动询问、观察病情，运用医学知识讲明病情及发展的规律，如为什么肿胀明显，何时能消肿，眼睛何时能睁开等，使病人对自己的病情有所了解，从而减轻思想顾虑，积极配合治疗。

近半个世纪以来,烧伤外科学的基础研究和临床治疗发展迅速,取得了质的飞跃。可以认为,在这一过程中,烧伤外科学的发展经历了两次突破性革命。第1 次以我国20世纪50年代末大面积深度烧伤患者成功救治为代表,即突破了烧伤面积超过体表面积80%的病例不能治愈的界限,创造了烧伤面积达90%以上抢救成功的先例。此后,随着基础研究的深入和临床经验的积累,总结出一套比较完整的符合我国国情的严重烧伤治疗方案,提高了大面积烧伤的治愈率,不少单位的治疗水平,处于世界领先地位。第2次则是20世纪80年代兴起的所谓系统性治疗和康复的概念为标志,强调在挽救生命的基础上重视患者生存质量的改善,早期应用整形美容原则和技术处理烧伤深度创面,结合体疗、皮肤护理、理疗等综合康复技术的应用,使大面积深度烧伤患者的部分功能得到改善或恢复。但是必须清醒地认识到,目前大面积严重烧伤最终治疗结果与人们期望还相距甚远。瘢痕增生、挛缩造成的外观、功能差,严重痛痒等问题,始终困扰着患者和临床治疗的医师。人们正期待着一次新的突破。期望电影中主人公毁容后“还原”式的康复成为现实。要实现这一突破,笔者认为关键问题之一是要在皮肤替代物的研究方面取得突破性进展。一、大面积深度烧伤皮肤替代物的现状1. 大张异体皮结合自体皮移植覆盖大面积深度烧伤创面:自体皮移植是治疗深度烧伤创面最常用的方法,而植皮的目的就是要重建烧伤部位的皮肤结构并恢复其外观和功能。要获得此效果,必须包括构成皮肤的表皮和真皮两部分。深度烧伤特别是体表面积超过50 %的深度烧伤治疗的重要限制因素之一,就是自体皮源不足。我国首创的大张异体皮打洞嵌植小块自体皮,大张异体皮加自体微粒皮混合移植的方法使有限的自体皮有效解决了大面积深度烧伤创面早期覆盖问题,是我国目前烧伤临床广泛采用的方法,它在提高大面积深度烧伤治愈率方面做出了突出贡献。但就目前异体皮的情况而言,该方法有其不应忽视的缺点: (1) 难以彻底清除异体皮传播肝炎病毒、HIV 的可能性; (2) 异体皮来源受到极大的限制; (3) 存在排斥问题,排异组织溶痂时加重病情,遗留创面需多次植皮覆盖; (4) 创面愈合后瘢痕增生重,外观及功能差。2. 猪皮结合自体皮移植覆盖大面积深度烧伤创面:除了异体皮暂时应用于覆盖大面积深度烧伤创面外,亦有多种生物来源的异种皮在烧伤临床应用。由于猪与人有较高的同源性,且来源广泛,价格较低廉,故猪皮被加工后制成的含有表皮、真皮层的新鲜皮片结合自体皮移植,亦被广泛应用于覆盖深度烧伤切(削) 痂创面,为患者度过感染危机等起到了重要作用。虽然如此,由于猪皮排斥早,更较异体皮逊色,显然不是大面积深度烧伤理想的创面覆盖物。3. 表皮细胞膜片移植覆盖大面积深度烧伤创面:培养的表皮细胞膜皮,有应用于大面积深度烧伤创面的。该项技术的最大优点是它能用少许的皮肤提供大量可供移植的表皮膜,这为大面积深度烧伤患者自体皮匮乏者提供了皮源,提高了患者生存的机会。然而,不可忽视的是它提供的仅是单纯覆盖创面的表皮,故其成活和创面愈合质量都存在一些问题。如膜皮移植后局部抗感染能力差,存活率低,细胞膜片脆性大,不耐磨、不耐挤压,很易破溃,后期瘢痕挛缩严重,缺乏真皮组织结构的特点等。此外,利用此项技术获得大量自体细胞形成的膜片,需要等待2～3 周的时间来进行皮肤移植,这对一名大面积深度烧伤患者常因创面不能得到及时覆盖,而失去生存的机会。因此,培养的表皮细胞膜片应用于大面积深度烧伤患者的早期切(削) 痂创面覆盖和后期存在瘢痕增生等问题,与临床实际要求相距甚远。4. 自体刃厚皮结合人工真皮类似物、去细胞异体、异种真皮移植:鉴于自体表皮细胞膜片不是理想中的皮肤替代物,如前所述,较理想的皮肤替代物至少应包括表皮和真皮,它不但可应用于大面积深度烧伤早期切(削) 痂创面覆盖,而且创面愈合后期又具有近似正常皮肤结构的特点。目前应用的自体刃厚皮结合真皮类似物、去细胞异体、异种真皮复合移植,这种复合皮成活后皮片挛缩轻,色泽变化小,外观平整,无瘢痕增生,触及较软,有韧性,关节部位活动好。尽管如此,由于真皮替代物需要自体偿还覆盖,也就是说:多大面积的真皮替代物移植就需要多大面积的自体刃厚皮,这对一名大面积深度烧伤患者,皮源极其匮乏者,几乎是不可能的。5. 自体表皮细胞膜片结合人工真皮类似物、去细胞异体(种) 真皮移植:有应用培养的自体表皮细胞膜片结合真皮类似物、去细胞异体、异种真皮复合移植的,它克服了单纯表皮细胞膜片移植局部抗感染能力差,移植物成活率低,创面愈合后不耐磨擦,易破溃等缺陷。同时,这种复合移植极大地节省了自体皮源,也改善了外观,但因其覆盖大面积深度烧伤伤员早期切(削) 痂创面与临床实际不相协调,如表皮细胞膜片尚未准备好。因此,培养的自体表皮细胞膜片结合真皮类似物、去细胞异体(种) 真皮复合移植,由于距大面积深度烧伤早期切(削) 痂创面覆盖的实际相距甚远,未能广泛应用于临床。6. 转基因猪皮:通过转基因途径获得的皮肤替代物,关键是不能起永久作用。目前尚未见有应用于大面积深度烧伤患者临床的报告。二、展望烧伤创面是引发机体病理生理变化的基础,诱导免疫功能异常的根源,导致高代谢的主要诱因,更是感染的直接源地。用手术方法去除烧伤焦痂、封闭创面,可减少细菌入侵机体,减少毒素吸收、创面感染、炎性介质等有害物质对机体构成的威胁。目前已公认早期切(削)痂,及时封闭创面是提高大面积深度烧伤患者成活率最关键、最有效的措施之一。由此看来,创面覆盖物的质量直接关系着大面积深度烧伤患者的预后。然而,如前所述现存皮肤替代物各有其优缺点,有的虽能早期覆盖大面积深度烧伤创面,但修复质量差,有的虽能达到较满意修复效果,却不能达到早期覆盖创面的目的。如何发挥现有皮肤替代物的优点,克服其不足之处,是未来研究的发展方向。要达到此目的,可能的模式是通过研究缩短细胞培养周期的自、异体表皮细胞和人工真皮替代物复合构建的,起永久作用的皮肤替代物,或结合自体表皮干细胞培养导向分化构建真皮替代物,以解决目前大面积深度烧伤切(削) 痂创面覆盖物带来的瘢痕增生、挛缩、痛痒、无汗、功能障碍等现实问题。

机体烧伤后极易发生感染,且持续时间长,贯穿烧伤治疗的全过程。试图以某种抗生素或联合应用多种抗生素消灭病原菌是不可能的,但对于大面积深度烧伤,不应用抗生素也不现实。如果不合理使用抗生素,将引发更严重的耐药菌感染甚至二重感染,后果不良。当前烧伤临床使用抗生素存在不少问题: (1) 适应证掌握不严。盲目地、不间断地使用抗生素,甚至逐步升级、轮番换药,不但达不到治疗效果,而且促进耐药菌株形成。(2) 用药选择不合理。对抗生素的发展动态、各种新老抗生素的作用特点乃至对品种间的差异缺乏了解,选用时针对性不强。(3) 联合用药搭配不当。对抗生素的作用机制缺乏了解,应用有互相抵消作用的抗生素。(4) 用药方案不合理。抗生素的剂量、给药途径、用药方法不当,致使达不到有效浓度,引起不良反应。(5) 不考虑耐药情况,忽略监测措施。故笔者强调,在烧伤临床治疗中使用抗生素,应分为预防性和治疗性两种情况。一、预防性使用抗生素的原则1. 掌握好适应证:其适应证是: (1) 大面积深度烧伤。(2) 烧伤复合伤:如烧伤合并吸入性损伤、骨折、内脏损伤等。(3) 烧伤面积较大,又具有下列情况之一者:高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能异常、延迟复苏等。2. 预防性用药时机的选择: (1) 烧伤后早期:伤后24 h 内开始应用抗生素,药物能够穿透深度烧伤组织,越早用药,组织中的药物浓度越高,防治感染的效果越好。伤后1 周左右是回吸收期,创面大都未消灭,加之手术等因素,发生感染的可能性很大。因此,这段时间内预防性使用抗生素是必要的。(2)大手术前后:大面积切痂植皮时,麻醉、手术、出血等给机体造成严重打击,造成抵抗力下降,且手术过程中病原菌可能经创面入血。因此,应在手术过程中给予抗生素,使其在血液和组织中始终维持有效浓度。具体为:在手术开始前20～30 min (即麻醉诱导期) 开始给予,保证整个手术期间的抗生素浓度。根据抗生素在血清中的半衰期,决定手术中是否追加1 个剂量。(3) 手术后短期用药:对于切(削) 痂植皮面积较大或遗有较大创面者,以及创面位于颜面、头颈、会阴等特殊部位,术中不能一并清除且有感染迹象者,应以治疗为目的继续使用抗生素2～3 d。这种情况不属于预防性治疗的范畴。预防性使用抗生素的误区是“术中不用术后用”;手术后连续用药数天甚至直至创面愈合,不仅无益,而且有害,实不可取。二、治疗性使用抗生素的原则1. 正确判断病情:抗生素治疗一般是在获得细菌培养药敏结果之前开始的,属经验性用药,带有一定盲目性。因此,首先要明确引起感染的菌株种类,以及这些菌株一般对哪些抗生素敏感或耐药,然后据此选择药物。一般说来,烧伤患者同时表现有精神抑制、低体温、白细胞总数降低者,多为G- 杆菌感染;而精神兴奋、烦躁不安、高热不退、白细胞总数剧增者,多为G+ 球菌感染。临床工作中常有二重感染,如G- 杆菌混合真菌感染,G+ 球菌混合真菌感染;有时既有G- 杆菌感染者,又有G+ 球菌混合真菌感染者,也有混合厌氧类杆菌感染者。在这类情况下患者临床表现复杂,明确何种病原菌感染常有困难。此时,要根据患者以往使用抗生素的情况、临床表现,进行综合分析判断,施以相应的抗生素治疗。2. 精心选用抗生素,有针对性用药:精心选用抗生素是建立在病原学调查基础之上的。因此,应收集感染标本,如创面分泌物、痰液、血液甚至痂下组织等,作细菌培养及药敏试验,根据结果进行针对性用药。能用窄谱的,不要随便用广谱药。尤其要注意细菌的耐药情况。治疗过程中,细菌及其对抗生素的敏感性都可能处于不断变化之中,因此,必须进行追踪监测,要特别警惕耐药强的菌种,精心选择用药。特别强调要充分考虑病情的需要,不拘泥于“逐步升级”的一定之规, 且不滥用高效药、新型药和贵重药。3. 观察效果,及时调整:抗生素措施实施以后,要严密观察患者对治疗的反应。病原菌对所用抗生素敏感与否,与临床疗效密切相关。如临床疗效好,而检验报告的细菌对所用抗生素不敏感,则不要轻信此结果,要考虑检验报告可能有误,例如分离培养的细菌不是主要致病菌,而是污染菌或次要病原菌,应继续原有治疗。相反,如果所有细菌对所用抗生素敏感,而临床疗效不佳,则不要盲目乐观,轻信检验报告,而应从多方面查找原因,例如病原菌有无不断地进入血流,创面是否是其根源,为治疗设置的各种管道是否为感染途径等等。需要强调的是,一套抗生素治疗方案应使用3d后再对其疗效作出评价,不宜频频变更。

创面愈合后瘢痕的形成和增生一直是烧伤治疗中一个难以解决的问题,目前在瘢痕防治方面尚无有效的方法,而在基础研究方面对于瘢痕的形成机制研究较多。据报道,有学者针对皮肤创面成纤维细胞的特性进行了研究,证实创面愈合过程中成纤维细胞表现出强烈的增殖能力,认为这是瘢痕产生的原因。也有文献证实创面愈合过程中胶原大量分泌、沉积,其中成人以Ⅰ型胶原纤维为主,由此认为胶原的异常分泌是瘢痕产生的原因。有学者研究了创面愈合过程中及瘢痕中各种生长因子及其受体的表达,观察到转化生长因子β(t ransforminggrowth factor -β,TGF-β)和碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)等及其受体的表达与正常皮肤中的表达大相径庭,认为生长因子在瘢痕的产生过程中发挥了重要的作用。亦有学者对创面愈合过程与炎性反应的关系进行了研究,观察到瘢痕形成的程度与创面愈合过程炎性反应的强弱呈正相关,认为炎性反应是瘢痕形成的一个重要原因。也有学者对性激素和瘢痕形成之间的关系进行了研究,观察到雌激素能够促进创面愈合,而增生性瘢痕中孕激素和雄激素的含量都较正常人高,认为瘢痕的产生和性激素有关。还有学者观察到不同部位产生瘢痕的程度有所不同,如胸部正中线、上背部等处容易产生瘢痕,这些部位皮肤张力较大,由此认为创面局部的皮肤生物应力也是产生瘢痕的一个重要原因;一些动物如兔、猪产生的瘢痕不太明显,白种人产生的瘢痕也较有色人种要轻许多,于是不同种属、种族也被认为与瘢痕的产生有密切的关系,等等。上述研究大大加深了人们对瘢痕产生机制的认识,但目前看来,离瘢痕产生机制的完全阐明和临床上彻底预防及治疗瘢痕尚有不小的距离,导致瘢痕产生的根本原因是什么?下一步的研究方向在哪里? 值得思考。1971年,Burrington等观察到孕中期的胎儿皮肤创伤后没有瘢痕形成,并提出“无瘢痕愈合”的概念,由此引发了人们对无瘢痕愈合机制的研究,希望能够在成人体内复制这一过程,从而避免瘢痕的产生。胎儿无瘢痕愈合机制的研究历经了两个阶段,前一阶段的研究重点集中在胎儿所处的外部环境,如温暖、无菌的羊水,低氧分压等,后来的研究证实这些并非胎儿无瘢痕愈合的根本原因;后一阶段的研究重点集中在胎儿皮肤创面愈合的内在因素上,如胎儿成纤维细胞本身的特性、细胞外基质的各种成分等。近年来的研究表明,胎儿创面愈合与成人相比有以下特点: (1) 胎儿皮肤创面愈合过程中急性炎症反应缺乏; (2) 胎儿创面成纤维细胞的表现型与成人有所不同,具有较强的游走性; (3) 胎儿创面含有高浓度的透明质酸,且能维持较长时间,使得其细胞外基质随形性好、流动性大,有利于成纤维细胞的增殖、游走和保持逆向分化; (4) 胎儿创面Ⅲ/ Ⅰ型胶原的比例较成人高,胶原纤维的排列呈正常网状结构; (5) 胎儿创面愈合过程中TGF和bFGF 等生长因子低表达。究竟什么是导致胎儿创面“无瘢痕愈合”的主要原因?Lorenz等观察到妊娠晚期胎儿伤口可出现类似于成年样瘢痕组织愈合,与早期无瘢痕愈合之间存在一过渡期,并称之为“过渡期瘢痕”,其组织学特征是愈合伤口真皮胶原纤维呈正常网状排列,但皮肤附件缺失。为什么会产生“过渡期瘢痕”?是否与胎儿向成人发育过程中所处的发育状态有关?Stelnicki 等的研究表明:哺乳动物的胎儿能够很完美地修复大块皮肤缺损,表现为再生式,可能与其范型基因如同源异形框基因有关。同源异形框基因是动物体内主要的发育调控基因,建立在所有的遗传层次之上,对形态发生和细胞分化的各方面进行调节。同源异形盒是所有同源异形框基因内的一个共同片段,大小为183 bp ,最早在果蝇体内发现,以后的研究表明,它存在于所有从海绵体至脊椎动物的后生动物及植物和真菌体内,在进化过程中属高度保守。同源异形盒编码1个60个氨基酸的同源片段(homeodomain),后者作用于特异序列的DNA 进而调控较大的同源片段蛋白即转录调节因子,它们能够激活或抑制靶基因的表达。在发育的不同阶段,同源异形框基因的表达有所不同。在正常的皮肤发育过程中,源自外胚层、中胚层和内胚层的细胞按照精确的时间和空间次序,共同形成复杂的三维网状结构,这一切都离不开同源异形框基因的调控。Stelnicki等对人胎儿和成人皮肤中MSX21 、MSX22 和MOX21 的表达进行了观察,证实其表达在人胎儿皮肤和成人皮肤有所不同。“无瘢痕愈合”作为胎儿发育过程中的一个特殊现象,其发生机制与发育生物学必然有着密切的关系。这一结果提示,胎儿和成人处于不同的发育阶段,两者在发育生物学上的诸多差异可能是产生不同愈合结果的根本原因。对胎儿、成人和新生儿皮肤创面愈合过程中与发育生物学相关的指标进行对比性的研究,找出其中存在的差异,进而施加相应的干预因素,观察创面愈合情况的变化,可能是阐明胎儿“无瘢痕愈合”、“过渡期瘢痕”及瘢痕产生机制的较佳方向。

您好烧烫伤创面如果愈合时间超过3周，则一定会遗留不同程度的瘢痕，根据不同个体差异较大防治瘢痕需要多种方法结合1、可以应用防瘢痕药物，包括积雪苷软膏等，应用时必须结合按摩手法2、采用硅胶类产品，如瘢痕贴、瘢痕敌等外敷瘢痕3、配戴弹力套，进行功能锻炼4、饮食上注意少食辛辣食物，避免强烈日光照射，可适当应用维生素E

您好面部烧伤早期首先需要注意保持半卧位，即头部置于高位，不要躺平，这样可以适当减少渗出，治疗上可根据创面的具体情况考虑使用烧伤抑菌霜或者百克瑞等杀菌抑菌药物配合生长因子促进创面愈合，但不同医院均有独特治疗措施。可根据患者情况适当皮下给予生长激素促进愈合。饮食上注意加强营养，忌食辛辣刺激食物，避免面部强光照射。面部创面注意清洁，及时清理坏死组织，并保留泡皮。创面愈合后尽早采用综合防瘢痕治疗为佳。