李金医生的科普号

概述 腕关节尺侧疼痛是很常见的主诉，造成腕关节尺侧疼痛的原因很多，其中最常见的疾病是尺骨撞击综合征。 尺骨撞击综合征是由于尺骨小头与三角纤维软骨复合体（Triangular Fibrocartilage Complex, TFCC）、月骨及三角骨的近端之间纵向压力负荷的慢性过载。这一状态通常与尺骨正变异有关，这种静态或者动态纵向压力负荷过载可导致TFCC中央部退行性改变，月骨近端、三角骨近端、尺骨小头软骨面软化，月三角韧带穿孔，最终发生尺腕关节炎。 病因及发病机制 三角纤维软骨复合体（TFCC）由三角纤维软骨盘，半月板同系物，尺月韧带，尺三角韧带，掌、背侧桡尺韧带、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌及其腱鞘等组成。尺骨撞击综合征是由增大的压力负荷引起TFCC无血管的软骨盘中央部穿孔，进一步导致尺腕关节的骨与韧带发生退变。 尺骨变异征阳性与尺骨撞击综合征密切相关。在尺骨中性变异的腕部，尺腕关节承载整个腕部应力负荷的约20%，随着尺骨远端相对于桡骨远端关节面增长（即尺骨阳性变异），尺腕关节的应力负荷明显增加，而尺骨长度与三角纤维软骨复合体的厚度呈反比。因此，尺骨阳性变异使尺侧腕部结构，尤其是三角纤维软骨复合体易于损伤、退变。 导致尺骨阳性变异的原因主要有：先天性尺骨阳性变异；桡骨远端骨折畸形愈合、桡骨短缩、Essex-Lopresti骨折-脱位、急性或者慢性桡骨干骺端损伤，以及发育性疾病，如马德隆畸形。 临床表现 患者可有不同程度尺侧腕部慢性或亚急性疼痛、腕部运动及前臂旋转功能受限，握力下降，可伴有尺侧腕部肿胀，于用力抓握、旋前旋后、腕关节尺偏时诱发加重 腕关节疼痛。 影像表现 X线：尺骨阳性变异（尺骨远端软骨面相对于桡骨关节面延长）或处于中立位；月骨、三角骨囊状改变；尺骨小头相对关节面下软骨软骨硬化，病变部位位于月骨尺侧近端、三角骨和尺骨头。 MRI有利于显示月三角韧带以及TFCC的完整性。MRI对疾病早期病变诊断特别有效，这些疾病包括骨性水肿、囊肿形成，以及尺腕关节软骨软化。 诊断及鉴别诊断 诊断尺骨撞击综合征需要结合病史，详细的体格检查，影像学检查及临床医生的经验，注意与尺骨茎突撞击综合征、月骨无菌性坏死、豆三角关节炎、尺侧伸腕肌腱炎或半脱位、钩骨骨折、尺管综合征、腕关节韧带撕裂及TFCC损伤等鉴别。 治疗 尺骨撞击综合征的治疗目的主要是缓解症状，防止尺腕关节退行性病变。尺骨撞击综合征治疗核心是通过尺骨短缩或尺骨小头远端部分切除降低尺腕关节压力。保守治疗包括：休息，理疗，口服消炎止痛药等。保守治疗3个月无效，建议手术治疗。手术可选择腕关节镜下清创+wafer手术或尺骨短缩术。

一．定义发生于跌倒时、手掌撑地、腕关节过度背伸、前臂旋前、或向尺侧偏斜等扭转挤压的暴力致伤。软骨盘挤压于尺骨和三角骨及月骨之间而发生破裂或撕脱。也有腕部作过多的支撑固定动作时，因反复背伸、旋转挤压引起软骨的慢性损伤。多见于体操、排球运动中。易忽略，导致经久不愈，严重影响运动员的训练。三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤主要产生腕关节的尺骨侧（小指侧）症状，轻微的损伤往往被认为是腕关节扭伤；腕关节的软组织结构非常复杂，三角纤维软骨复合体（TFCC）起到腕关节各方向活动时的稳定作用。TFCC损伤会严重影响腕关节的功能。二．TFCC的解剖三角纤维软骨复合体（TFCC）由很多韧带和软骨组成，外形像三角形，使腕关节可以各方向自由活动。位于尺骨和腕关节的月骨、三角骨之间，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韧带连接固定。在腕关节活动时稳定桡骨尺骨远端关节，在腕关节内滑动。TFCC中央有一个小的软骨盘（三角纤维软骨盘），起到衬垫缓冲的作用。TFCC还包括掌侧桡骨尺骨韧带，背侧桡骨尺骨韧带，半月板近似物（尺腕半月板），腕尺侧副韧带，部分尺侧伸腕肌腱鞘，月骨、尺骨韧带和尺骨、三角骨韧带。占据尺腕关节间隙。这些组成成分不能完全分开，而是形成一个复合体结构。另外一个重要结构是尺骨小头的凹陷结构（尺骨凹），像个凹槽一样位于尺骨茎突和尺骨小头之间，位于腕关节和尺骨远端的结合部。尺骨茎突是尺骨远端的一个小突起物,有韧带附着。TFCC的功能：维持桡骨尺骨远端关节的稳定；在腕关节尺侧，腕骨和尺骨力传导时起衬垫和缓冲作用；作为桡骨远端滑动关节面的尺侧延伸，为腕骨在尺骨远端的运动提供光滑的界面；维持腕关节尺侧的稳定。三．损伤的原因直接创伤或摔倒时手掌撑地容易引起TFCC损伤，摔倒时腕骨和尺骨力传导而撕裂TFCC。网球和体操运动员也容易发生TFCC损伤，常伴随尺骨茎突骨折不愈合。长期使用冲击电钻的震动和扭转力也容易导致TFCC损伤。TFCC损伤还和三角软骨的退行性改变相关，腕关节重复抓握、旋转、持重物造成软骨退行性改变，随着年龄增长，退行性改变加重，三角纤维软骨变薄，轻微的外伤就会导致TFCC损伤。也有解剖学的因素导致TFCC损伤，如先天性尺骨比桡骨远端延长（正常情况尺骨比桡骨远端短2-2.5毫米），引起尺骨腕关节撞击综合症，损伤TFCC。四．症状腕关节尺侧疼痛是主要症状，也有全腕关节疼痛的报告，前臂旋转并且腕关节尺侧偏斜时疼痛加重，使很多日常活动受到影响，如拧毛巾、俯卧撑，甚至扭钥匙、门把手等。其他症状如：肿胀、弹响、卡压感、关节活动时摩擦音、无力、关节不稳定感等。腕关节尺侧压痛，前臂旋转受限。五．诊断医生会询问病史，了解症状，并进行体格检查来帮助诊断。核磁共振（MRI）是最常用的辅助检查。关节镜可以清楚显示TFCC损伤的大小、部位、严重程度等，还可以同时了解关节软骨、韧带的损伤情况，同时在关节镜下进行治疗。关节镜像一根尖端带有摄像头的细针，插入关节看到关节内部的情况。再插入一个探针，碰触了解TFCC损伤的情况，了解三角纤维软骨盘是不是完好。六．治疗1.保守治疗如果腕关节稳定，用支具固定4-6周，使损伤的韧带形成疤痕修复。同时可以应用理疗、口服抗炎药物、局部封闭等。如果腕关节不稳定，但是你不愿意手术，需要用超过肘关节的石膏固定6周，再进行功能锻炼、理疗。2.手术治疗完全的韧带损伤引起腕关节不稳定，可能还伴有腕骨骨折，需要尽快手术。TFCC的尺骨侧外周缘有良好的血液供应，应该手术修复；但是TFCC的中央大部分没有血液供应，无法修复。可以应用关节镜进行TFCC的磨削成型术。关节镜像一根尖端带有摄像头的细针，插入关节看到关节内部的情况。再插入一个探针，碰触了解TFCC损伤的情况，了解三角纤维软骨盘是不是完好。应用微型刨削器进行TFCC成型。探针了解韧带有没有断裂、松弛，而松弛是韧带损伤的表现。部分损伤的三角纤维软骨应用关节镜去除损伤部分后并不影响腕关节的稳定性。有些韧带损伤也可以在关节镜下应用特殊器械进行缝合。更加复杂的损伤需要手术切开才能进行，例如桡骨尺骨韧带撕裂，桡骨尺骨远端关节分离，需要应用切开手术修复韧带并应用钢丝内固定。如果手术比较晚，韧带损伤疤痕收缩，需要进行韧带移植来修复韧带。慢性退行性ＴＦＣＣ损伤手术方法不同；关节镜进行TFCC的磨削成型还要进行尺骨的缩短手术才能改善疼痛。缩短尺骨可以紧缩尺腕韧带，减少月骨、三角骨的应力。七．康复经过规范的保守治疗及康复治疗后，大多数轻微的ＴＦＣＣ损伤都能够恢复到原有水平，但仍有一部分患者可能伴有关节松弛和不稳定，会引起关节软骨慢性损伤。如果关节不稳定，就需要手术治疗。

治疗前82岁老人摔伤致腕部疼痛，查X光线显示桡骨远端骨折，予以麻醉下手法复位，石膏固定。治疗中局部麻醉下手法复位，过程无明显疼痛感治疗后治疗后0天

治疗前年轻男性患者33岁，不慎摔伤致左腕关节疼痛1天入院，入院诊断：左侧桡骨远端骨折。治疗中入院后完善检查后在臂丛神经阻滞麻醉下行桡骨远端骨折切开复位钢板内固定术。术中透视显示复位固定良好。治疗后治疗后365天目前患者骨折已愈合，腕关节功能活动正常。

先天性多指（趾）畸形是手、足部最常见的一种先天性畸形，可伴并指（趾）及短指（趾）畸形。多指畸形主要分3型：轴前型的拇指多指，中央型的中间三指多指，轴后型的小指多指。以拇指多指最为常见，约占总数的90%

治疗前重物砸伤致食指中指末节完全离断，手指损伤严重，若不行断指再植治疗将造成手指缺损，影响手功能及外观。治疗中术中予行断指再植术，在显微镜下吻合断裂的直径不到1mm的血管及神经，接通后离断的手指重新恢复血肿。治疗后治疗后7天术后7天，离断的两根手指经再植手术后均成活。

治疗前桡骨远端粉碎性骨折，累及关节面，非手术治疗后期出现创伤性关节炎几率高，传统切开手术创伤大，疤痕明显。治疗中为减轻患者创伤，做到微创治疗，为该患者行腕关节镜辅助下复位克氏针联合外固定架固定，关节镜下直视下解剖复位关节面，减低创伤性关节炎发生几率，术中仅仅几个2mm的切口就可以完成手术。治疗后治疗后30天目前患者已去除外固定架，在康复锻炼，逐步恢复中。