日前,北京协和医院骨科成功为一名102岁老人实施半髋关节置换手术,老人术后恢复良好,顺利出院。家住北京的赵奶奶出生于1912年,今年已经102岁高龄。2个月前老人不慎摔倒,家人将其送往附近医院急诊。X线片显示为左股骨粗隆间骨折。考虑到老人百岁高龄,同时合并冠心病、高血压等多种慢性疾病,手术风险极大,当地医院采取了卧床牵引、制动等保守治疗。两个月过去了,老人的髋部仍然疼痛,难以活动,不能起坐,更别说下地站立活动了,复查X线片发现骨折明显错位,没有愈合。眼看着老人状态每况愈下,精神越来越差,保守治疗不能再坚持下去了;然后这百岁高龄老人,情况又不好,还能手术吗?怀着一线希望,家属前来北京协和医院骨科就诊。接诊这样的百岁老人,协和医院的医生也是如履薄冰。对这样的骨折,大多数是选择进行复位内固定手术。但是病人的骨质疏松症非常严重,在这样的股骨上进行内固定就像是在沙地上建楼,不牢固,术后病人还是不能立即负重站立;如果想要达到即刻的稳定,满足病人尽快下地活动的要求,就要实施半髋关节置换手术。但是老人是粗隆间骨折,选择半髋置换术不但需要切除股骨头,还需要将骨折移位的大粗隆等骨块进行复位重建,手术难度明显高于简单的股骨颈骨折。除了手术本身的难度和风险,老人还同时合并冠心病、高血压,术前检查又发现下肢深静脉血栓,手术治疗的风险太大了。但是不做手术行不行?保守治疗两个月效果很差,老人已经无法耐受,如果不进行手术,老人不但站不起来了,还很有可能进一步出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症,加上已经形成的深静脉血栓,生命可谓危在旦夕。接诊的张嘉副教授反复考虑,跟家属多次交流。家属表示,到了协和医院也就到了头了,与其坐等,不如一搏,积极要求手术。这样的高龄高难度病例,需要全科及全院的支持。在翁习生、张保中等主任的主持下,经过骨科全科大查房讨论及内科、麻醉科、血管外科、ICU等多科室会诊,并与与家属充分沟通后,决定实施半髋关节置换术。为了减小对老人全身状况的影响和缩短手术时间,麻醉科采用了对技术要求高的神经阻滞麻醉,。手术由张嘉副教授的手术组实施。手术很顺利,老人清醒状态下回到病房。术后拍摄的X线片显示人工股骨假体位置满意,非常稳定,周围的骨块也得到了稳定的复位固定。术后第二天,老人就在助行器帮助下下地站立,练习行走,精神食欲很快恢复,家属高兴地说,老人真是重获新生啊!张嘉副教授还介绍,股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一,也是骨质疏松性骨折的好发部位,一旦骨折,将严重影响生活质量,甚至危及生命。因此建议老年人注意防止跌倒同时要积极规范的预防骨质疏松症。一旦发生髋部骨折,应积极预防骨折引起的褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓等并发症。如果条件允许,应尽早手术治疗,争取早期下地,以期获得较好的生活质量。文/图 李强
现在北京真的是进入老年社会了。而且,这是一个活跃的老年社会!每天在大街上,公园里,看到白发苍苍的老年朋友们忙着锻炼,买菜购物,唱歌跳舞,在为他们丰富多彩的老年生活喝彩的同时,作为一个研究骨质疏松症的骨科医生,我不禁会在心里说两句:老人家们,活动的时候可要注意安全啊!这个安全主要就是不要因为摔伤导致骨折;这其中,最常见的就是脊柱的压缩骨折。我国现在60岁以上的老人超过2.5亿,骨质疏松症患者超过9000万,脊柱压缩骨折已经成为最常见的骨创伤。年轻人活动的时候摔倒,大多时候只是软组织挫伤,疼痛几天也就好了;但对于老年人来说,则很可能发生“脆性骨折”-就是在骨质疏松症的基础上,经受轻微外力即发生的骨折。这种骨折不仅是在活动锻炼时容易发生,在一些骨质疏松严重的老人,甚至端一盆水或者打一个喷嚏,骨折便会不期而至……简直就是防不胜防的节奏。几乎每天,都会有门诊或咨询:老人得了脊柱压缩骨折,怎么办?一旦发生了脊柱压缩骨折,诊断和处理的原则是这样的:首先,不但要通过X线、CT及核磁共振检查确定骨折情况,还要仔细检查病人是否有腿部发麻、无力,以及会阴部及肛门麻木、排便困难等神经受压的表现。如果出现这些情况,骨折常是爆裂骨折,首先要解放受压的神经,因此常需要进行减压内固定手术。这种手术需要全身麻醉,创伤及风险相对较大,需要仔细检查评估之后才能进行。对于骨质疏松的老人来说,骨折后发生上述的神经受压症状还是比较少的,病人往往表现为比较明显的腰痛,翻身困难,结合影像学表现可以确定为脊柱压缩骨折,而且最常出现在胸椎到腰椎拐弯的胸腰段椎体。骨折后要卧床休息,减轻活动时骨折端移动造成的疼痛,并减少椎体在骨折急性期的进一步塌陷。口服洛索洛芬、曲马多等镇痛药物;还可以肌注降钙素等药物,在止痛的同时减少卧床造成的骨量流失。卧床2-3星期后,可以评估一下在床上翻身活动以及试行起坐时的疼痛情况。如果疼痛已经缓解,则可以继续保守治疗,到一个月左右在佩戴支具的情况下开始和逐渐增加下床活动。对于骨折后卧床休息治疗2-3星期后仍然疼痛剧烈的老人,可以选择一种创伤很小的微创穿刺手术-脊柱后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty, 缩写PKP)。这种手术只需要局部麻醉,在病人背部用注射器打局麻药后,切一个半厘米长的小口,经过皮肤将穿刺针一直插进骨折的椎体里面,然后用一个特制的球囊把塌陷的骨头撑起来,达到复位的效果,同时在疏松的骨质里撑出一个空腔,再将专用的骨水泥打进骨折的椎体,使原本发生骨折、疏松塌陷的脊柱椎体恢复强度和一定的高度;切口只需缝合一针。术后第二天就能起床活动,前前后后的住院时间不过三四天。这个手术能够明显地减轻骨折疼痛,避免椎体进一步塌陷造成严重的驼背畸形,同时可以通过撑开作用对脊柱的后凸驼背进行一定的矫正。PKP手术是2000年左右由美国医生在原有的椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty, 缩写PVP)基础上发展出来的,已在国内开展了10年左右,很多老人已经接受了这种手术;临床实践证明PKP手术对于符合上述情况的脊柱压缩骨折病人是简单微创并且安全有效的。尤其对于高龄、由于多种内科疾病而无法接受较大手术的病人,PKP能够改善他们的生活质量,减少死亡率,这些都是国内外大规模临床前瞻实验和回顾调查确认的。所以,老人得了脊柱压缩骨折也不要着急,按照以上的方法一步一步来,通过保守或微创手术的办法,会得到好的疗效的。
寒冷的冬天即将过去,北京又将迎来生机勃勃的春天。天气暖和了,大家的户外活动也会增加了;然而对于老年人,活动时发生骨折的机会也增加了。前两天,刘奶奶在晨起锻炼时摔倒,“胯骨轴”疼痛,不能活动,送到医院诊断为股骨颈骨折。老奶奶疼痛厉害,不能翻身活动,卧床几天下来,眼看着情况越来越差,痰多却咳不出来,大小便困难,背后的皮肤也快压破了,家里人可就犯了难了:不手术吧,眼看很难闯过卧床这一关;手术吧,这老人“胯骨轴”骨折了,还能动手术接上吗?刘奶奶摔伤的“胯骨轴”在医学上称为髋部,是人体从骨盆向股骨过渡的区域,包括股骨颈和股骨粗隆部。这里是重要的负重部位,从骨盆传递来的重力在这里拐弯;而这里的骨质以松质骨为主,在骨质疏松时强度下降很大,因此容易发生骨折。由于骨质疏松症的发病率很高而且在根据瑞典的资料,男性一生中发生髋部骨折的风险高达11.2%,女性更高达23%。髋部骨折是对老年人影响最大的一类骨质疏松骨折。不像那些发生在腕部或肩部的骨折,髋部骨折带来的疼痛和下肢活动障碍会迫使病人卧床,难以活动;而保守治疗需要卧床三个月左右,而卧床带来的四大并发症:呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮,哪一个发生了都会危及病人的生命。所以一旦发生髋部骨折,即使保守治疗也会危险重重,手术又有一定的风险,因此髋部骨折在过去被称为“人生最后一次骨折”--意思是一旦发生则性命堪忧的骨折。因此,与手术风险相比,需要卧床三月的保守治疗的风险一点也不少,甚至更大。针对这种情况,髋部骨折的治疗原则可归结为:“尽可能手术治疗”。这与大多数骨折治疗的“尽可能保守治疗”是不一样的。了解这一点很重要,因为发生髋部骨折的病人大多是老人,都有高血压、糖尿病等合并症,很多都有手术史,对手术治疗常有较大的疑虑;手术风险确实又不小,医生也常有顾虑。这时候做手术就象闯关,需要骨科、麻醉科、重症监护室、内科等多科医生和病人以及家属通力合作,才能渡过难关。但是比较而言,保守治疗是更长、更大的一关,通过率甚至不如手术这一关。所以,这时需要医患双方充分沟通,下定决心,方能有把握闯过围手术期的难关;而一旦手术成功,病人康复的机会就大得多了,才有可能迎来最好的治疗效果。根据骨折的部位,髋部骨折分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折,其手术治疗方法也是不一样的。股骨颈骨折是关节囊内骨折,尤其是头下型骨折,伤后容易伤及血运,发生骨折不愈合或者股骨头坏死;股骨粗隆间骨折则是囊外骨折,骨折不愈合或股骨头坏死的发生率较低,但畸形愈合率很高。针对这种不同的特点,股骨颈骨折的治疗重点落在是否能保留股骨头上:如果错位很少或者已有嵌插,尤其在比较年轻的病人,可以选择保留股骨头,用三枚空心螺钉固定骨折;但如果已经发生了比较明显的错位,则最好选择人工关节置换手术。不论是螺钉固定还是关节置换,其手术技术都早已成熟,手术时间一般在一个多小时之内,出血量也不大。对于股骨粗隆间骨折,则很少进行关节置换,治疗重点是骨折的稳定固定。目前主要的方法是在股骨内打入髓内钉进行内固定,这也是比较微创的办法,不用直接切开骨折部位,创伤小,手术时间一般也是在一个多小时之内。即使对于合并多种内科疾病的老人,髋部骨折的手术也大都可以耐受;术后最大的优势就是很快能够下地,从而避免了诸多卧床并发症,相比保守治疗,大大提高了治疗效果。上文提到的刘奶奶就是在医生的建议下接受了手术治疗,术后3天就下地行走了,很快地恢复了生活质量。髋部骨折发生的平均年龄在70岁以上,可以说是人体最“老”的骨折;所以目前的治疗方法也都是相应地针对老年人的,强调的是减少卧床,早期活动。是不是做手术,必须根据每个病人的具体情况来决定,但总的原则是手术往往比保守的效果更好,不必畏惧手术。
随着社会发展、人口老龄化和人们健康观念的进步,骨质疏松日渐成为热门的话题,来门诊看骨质疏松症的病人也越来越多了。有一天,一个老奶奶拿着关节的X线片来看病,进门就说:“大夫,我骨质疏松了,快给开点钙片吧。”这个老奶奶虽然提高了对骨质疏松的警惕性,但却走进了认识的误区;这样的情况很常见。一方面,大众对于骨质疏松的科学概念和诊疗常识还不了解;另一方面,一些保健品的广告通过高密度的轰炸式播放,把一些偏颇甚至不正确的观点灌输给观众。好像不知不觉中,许多老人就走进了误区。这个老奶奶的话太典型了,一句话就包含了两个常见的误区。第一,我们理解的“骨质疏松”跟医生诊断的“骨质疏松症”是一回事吗?“骨质疏松”和“骨质疏松症”,一字之差,概念却是完全不同的。随着年龄的增大,骨量有所丢失,骨质变得更薄、更松,是人体正常的生理老化过程。这个过程在X线片上能看到,放射科医生往往会在报告单上写上“骨质稀疏”或“骨质疏松”;很多老人会拿着这样的报告来看门诊,但这就是骨质疏松症吗?虽然跟年轻人比起来,老年人的骨质一定会更加疏松,但套用一句广告词,“不是所有骨质疏松都叫做骨质疏松症”。根据世界卫生组织的定义,骨质疏松症是一种代谢性骨病,有着骨密度数值标准:和年轻时达到的最高骨量相比,降低2.5个正常波动范围(标准差)才叫做骨质疏松症;低于正常值一个标准差以上但还没有达到2.5个标准差时,只能算是骨量减少。打个简单化的比方,比如考试60-100分都算通过,平均分在80分,波动范围是上下20分,则分数在30-60分算是骨量减少,30分以下才能诊断是骨质疏松症。也就是说,从骨密度数值看,先是正常值中较低的骨量,然后是骨量减少,最后必须达到相当的程度才能算是骨质疏松症。很多老人确实有骨质疏松,但严格来说是在骨量减少的范围内,如果没有发生过骨质疏松骨折,则还不能直接诊断骨质疏松症。所以,提高骨质疏松的意识是对的,也是科普宣传的目标;但也不必看到“骨质疏松”就草木皆兵,需要正规的骨密度检查才能确定。然而,是不是还没达到骨质疏松症就没事了呢?也不对。如果已经出现了骨量减少,并且具有身高降低超过3厘米,有骨折史,绝经过早,或者妈妈这边的母亲亲属有过骨质疏松骨折的病史等等,就是具有了危险因素,就需要开始骨质疏松症的规范治疗。这些危险因素可以用国际骨质疏松基金会(IOF)的一分钟自测表(见附表)很容易地进行判断,或是找医生帮忙确定一下。第二,治疗骨质疏松症就是吃钙片吗?电视上经常能看到这样的广告,好像吃了某些钙片,就可以完全治愈骨质疏松症,高枕无忧了。骨质疏松的治疗真的是这么简单吗?骨质疏松症是一种全身代谢性骨病,它以骨强度降低为特征,骨的微结构变得更加稀疏和脆弱,其直接的后果就是骨折的风险大大增加。骨组织是由骨细胞和基质组成,钙元素在其中确实占着非常重要的地位,但并不是说增加钙的摄取就能提高骨的强度,这是完全不同的概念。骨质疏松症的治疗包括富含钙的饮食、多晒太阳、负重行走,减少摄入烟酒咖啡等基础治疗措施;但对于治疗疾病来说,这些措施是远远不够的,必须进行正规的抗骨质疏松药物治疗。药物治疗包括三个部分:首先是补充钙剂,因为根据我们中国人的饮食习惯,现有膳食能够提供的钙还不能满足治疗骨质疏松症的需要,因此每天还需要补充600-800mg的钙剂;这就是“吃钙片”的理论基础。除了补充钙剂,第二类药物就是维生素D,尤其是活性维生素D。现在对维生素D的认识是它不仅是钙磷代谢的重要调节因素,而且对老人的神经肌肉协调非常重要,有些医生已经把维生素D的地位上升到人体激素的高度了。钙剂和维生素D在骨质疏松症的药物治疗上都属于基础治疗,一般都是不可缺少的。第三类药物就是对骨代谢的成骨细胞或破骨细胞的功能进行调节,具体来说,也就是抑制破骨或是促进成骨的药物。在临床上,主要是以阿仑膦酸、唑来膦酸等为代表的双膦酸类药物,降钙素,雌激素调节剂等抑制破骨药物,以及甲状旁腺素片段等成骨药物。这些药物在骨质疏松症治疗中起主要作用,一般都要长期使用,需要病人严格依照医嘱,规律服药,按期复查。所以说,吃钙片只是规范的抗骨质疏松治疗的一部分,其作用是有限的。国外的大规模临床研究表明,即使按期服用钙剂和维生素D,如果没有规范服用抗破骨或促成骨的药物,对于预防骨折来说是无效的。所以,吃钙片是对的,但要靠它来治疗骨质疏松症,则是远远不够的。骨质疏松症是一只安静的猛兽,必须要认识它、了解它,同时有足够的武器,才能驯服它。走出误区,科学诊治,刻不容缓。