邸海侠医生的科普号

骨髓增生异常综合征（MDS）转化的急性髓细胞白血病（AML），为继发性白血病，在临床上较为难治，缓解率低，既往应用小剂量化疗或标准化疗方案虽有一定效果，但仍不理想，患者往往在半年内死亡，探索更为合理有效的治疗方案成为临床探索方向。我院在2006年6月～2007年5月之间应用扶正祛邪中药配合Priming方案治疗10例由MDS转化过来的急性髓细胞白血病取得了较好疗效，现报告如下：1.材料和方法：1.1临床资料 10例均为我院血液科住院的由MDS转化的AML患者，病史2个月～15个月，年龄46岁～72岁，平均年龄62岁，男8例，女2例。10例均有明确的MDS病史，并应用过环孢菌素或促红素或康力龙或维甲酸等治疗，均在不同时间内转变为AML（M2），其中有1例为t（8；21）。治疗前白细胞总数（0.6～5.6）×109/L，骨髓像增生低下或活跃，原始细胞比例为46～89％。1.2方法 所有患者均给予扶正祛邪中药（太子参，生黄芪，麦冬，公英，虎杖等）每日一剂，并给予Priming方案:阿糖胞苷 10 mg/m2，皮下注射，1 次/12 h，第 1 ~14 天；阿柔比星（阿克拉霉素）每天 6 mg/m2，静脉滴注，第 1 ~8 天；重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300μg/d,皮下注射,第1~14天。治疗过程中,当WBC>20×109/L 时暂停 G-CSF 应用。1.3疗效评定：参照文献[1]标准2．结果；2.1疗效 10例患者中获完全缓解(CR)6例；部分缓解（PR）2例；未缓解（NR）2例。完全缓解率 60 %，总有效率80 %。2.2不良反应 主要为血液学不良反应，白细胞及血小板下降较明显。10例均WBC或慢性肺部疾病等不利于化疗的因素，我们在临床中发现这类患者，往往不能耐受标准剂量化疗，往往用药后很快骨髓抑制，不能顺利完成化疗时间而并发严重感染及出血。而扶正祛邪中药并Priming方案有效率达80％，疗效好,副作用少,为MDS患者延长生存期,改善生活质量提供了一种可行的方案,值得推广。邸海侠 副主任中医师 河北省廊坊市中医院 065000 血液科副主任 主要从事中西医结合血液病的临床治疗工作 电话：13722660251 邮箱：dhx-55555@163.com

骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes，MDS)是一组以难治性血细胞质、量异常和高风险发展为急性白血病为特征的恶性克隆性造血干细胞疾病。主要临床表现为贫血、感染和出血，可伴有肝脾肿大。世界卫生组织（WHO）从循证医学角度于2001年新修订了MDS分类及其标准。目前中医对于MDS的研究也取得了一定的成绩，但多数研究以探讨临床疗效为核心，对MDS的辨证分型仍各家为政，缺乏统一的认识，治疗上难免诸法并立，诸方并提，从而使MDS缺乏中医的规范治疗。2005-01~2006-03，我院收集了50例MDS患者，遵循中医的四诊八纲辨证，前瞻性中医证候学分证，现就初步研究结果报告如下。1资料料与方法1.1诊断标准 按2001年WHO诊断分型标准：1难治性贫血(RA)；2难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞(RARS)； 3难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）；4难治性血细胞减少伴有多系发育异常伴环状铁粒幼细胞（RCMD－RS）；5难治性贫血伴有原始细胞增多－I（RAEB-I）；6难治性贫血伴有原始细胞增多－II（RAEB-II）；7 MDS不能分类(MDS-U)；8 MDS伴有单纯5号染色体长臂缺失[del(5q－)] 1.2一般资料 本组50例均为本院住院MDS患者， RA 23例，RARS 1例，RCMD 4例，RCMD－RS 1 例，RAEB-I 10 例，RAEB-II 9例，MDS-U 1 例，5q－ 1 例；男 28 例，女 22 例；年龄 8 ～ 79岁，中位年龄44岁;病程最短7日,最长为8年。1.3观察内容与方法 患者发病时的症状、体征及发病后的病情演变及诊治情况,包括所有中西医的四诊及治疗资料。按统一制订的调查表直接询问患者并查阅病案。1.4 分析方法 参照《中医诊断学》第5版八纲、气血津液、脏腑以及病因辨证，将MDS分为虚证和实证，实证中又分为气滞、血瘀、痰、湿，虚证中又分为气虚、血虚、阴虚和阳虚，在结合脏腑进行辨证分型 气滞：以胀闷疼痛为辨证要点。 血瘀：以痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块，唇舌爪甲紫黯，脉涩为辨证要点。 痰：胸闷，脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩，痰核瘰沥，喉中异物感，舌苔白腻或黄腻，脉滑。 湿：头胀而痛，胸前作闷，口不作渴，身重而痛，发热体倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。 气虚：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力。以全身机能活动低下的表现为辨证要点。 血虚：面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量 少色淡，衍期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱为特征。 阴虚：口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力。 阳虚：面色恍白，唇舌色淡，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力。 心：心悸怔忡，心烦，失眠多梦，健忘。 肝：胸胁少腹胀痛窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛，肢体震颤，月经不调。 脾：腹胀腹痛，泄泻便溏，饭后易睡，水肿，出血。 肺：咳嗽，气喘，胸痛，咯血。肾：腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，白发早脱，牙齿动摇，阳萎遗精，女子经少经闭，水肿，二便异常。2结 果分析症状体征，结果显示36/50的MDS患者有面色萎黄，为脾虚、血虚之象；41/50伴有毛发稀疏，为肾精不足的表现；29/50目胞晦黯，为肾虚；45/50爪甲苍白，其中有30例按压后不复红为血虚， 15例按压后血色恢复缓慢，为血瘀的表现；16/50爪甲紫黯，为瘀血；27/50牙齿动摇，为肾虚，虚火上炎所致；24/50舌态萎软，为气血俱虚；40/50淡白舌薄白苔，为脾虚、气血亏虚所致；15/50舌紫黯有瘀斑，为血瘀之象；30/50伴有少气，主诸虚不足；39/50潮热盗汗，为肾阴虚；32/50伴有自汗为阳虚之症；而26/50头晕耳鸣为肾精亏虚，气血两亏；17/50饭后神疲困倦易睡，为脾虚清阳不升所致；21/50小便清长，为肾阳虚，膀胱不约所致；而15/50腹胀泻泄，为脾虚所致；20/50伴有腹部症瘕，为瘀血；45/50患者为细脉，为气血两虚，诸虚劳损脉象。辨证分型表明，MDS患者仍以虚证为主，而气、血、阴、阳均较常见，而在实证中有20例患者伴有血瘀的表现（多见于MDS－RAEB），在脏腑辨证中以肾虚的表现最为多见有45例，而肝肺两脏受累较少，22/50有脾脏受累，而12/50伴有心气虚的表现。综合脏腑与八纲辨证分析，本病以虚劳血虚为主证，兼肾阴虚型、肾阳虚型、脾肾两虚、癥瘕瘀血型4型。其中MDS－RA 23例患者中肾阴虚型12例，肾阳虚型4例，脾肾两虚型7例；MDS-RARS 1例为脾肾两虚型；RCMD 4例均为肾阴虚型；RCMD-RS 1例，为肾阳虚型；RAEB-I 10例，肾阴虚6例，癥瘕瘀血型4例；RAEB-II 9例，癥瘕瘀血型9例；MDS-U和5q－综合征各1例均为肾阴虚型。3体 会MDS的病因非常复杂迄今尚未阐明，部分患者与某些因素如放射线、烷化剂、苯、氯霉素等具有相关性，但仍有大部分患者找不到迄今为止所指的外因，而MDS的症状依不同类型表现多种多样，加之MDS发病率低，造成了MDS辨证分型的混乱，虽然临床上已经作了很多工作，但仍未能统一，各家报道均不一致。唐由君等认为MDS是由于先天不足,后天失养,复感外邪所致,病位多在脾、肾与气血，而分为气血两虚、脾肾阳虚，肝肾阴虚、痰瘀交阻、热毒炽盛五型；成诗君等认为MDS的发病与五脏虚损有关,关键在脾、肾两脏，尤以肾脏为主，分为气血两虚，热毒炽盛、肝肾两虚三型；王继亮认为MDS的发生多由禀赋不足,后天失养,感受外邪(化学、物理、病毒细菌感染等)而引发，病位多在肝、脾、肾，气血亏虚为现象,其根源是肾的阴阳受损，久虚必瘀，分为气血两虚、肾阳虚、症积瘀血三型；陈信义等认为MDS的病机是先后天各种因素导致的“气阴两虚”、“瘀血内阻”，在疾病过程中可发展为阳虚或阴阳两虚证,若出现气不摄血，阳虚血脱，或虚人外感是疾病进一步加重或恶化的结果，随时都会出现阴竭阳危之危候；杨振江等以“干血劳”立论，认为MDS是因瘀血(干血)阻滞在内，瘀血不去新血不生而发病。邓成珊等[8]将其辨证分型为肾阳虚、脾肾阳虚、热毒炽盛、血瘀痰结4型；刘锋等将其辨证分型为气血亏虚、肾精亏虚、血瘀痰结、热毒炽盛4型。故在临床见有：气血两虚，气阴两虚，阴阳两虚，肾阴虚，肾阳虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，热毒炽盛，湿热内蕴，郁热内结，血瘀内阻，血瘀痰结，痰湿瘀阻，癥积瘀血等多种证候。我们经过临床资料分析，客观的总结50例MDS患者，以中医四诊为依据，行八纲辨证，结果显示MDS中医证候学的特征以虚证为主,而以气血两虚为突出,涉及心、肝、脾、肾等脏腑,尤以脾肾虚损是其关键，而久病及MDS-RAEB则兼有瘀血阻滞，而致虚实夹杂，但仍以本虚为主。MDS患者由于先天禀赋不足,后天失调,病久体虚,积劳内伤,久虚不复等多种原因导致气血阴阳不足，脏腑亏损，正如《素问·通评虚实论》所言“精气夺则虚”，气血精液不足，肾阴亏虚,疾病早、中期可见乏力、低热、消瘦、盗汗等肾阴虚症状,日久诸虚及阳,阴阳两虚的症状均可见到;脾为后天之本,气血生化之源,脾胃受损,气血来源不足,内不能调和于五脏六腑,外不能洒陈于营卫经脉,故证见头晕乏力,纳差,便溏,月经不调，同时,脾主摄血,脾虚则气不摄血,血溢脉外,造成各种出血症状，离经之血阻络,久致髓海瘀阻,瘀血不去,所谓虚久必瘀,久病入络之理，因此MDS的发病特点主要为本虚标实,气血亏虚为本,瘀血内停为标。故临床以“虚劳”命名更切合实际，而辨证分为四型：肾阴虚型；肾阳虚型；脾肾两虚型；癥瘕瘀血型。通过大宗病例分析统一MDS中医辨证分型，为MDS治疗提供更好地依据，规范MDS的治疗,从而提高治疗效果。邸海侠 副主任中医师 河北省廊坊市中医院 065000 血液科副主任 主要从事中西医结合血液病的临床治疗工作 电话：13722660251 邮箱：dhx-55555@163.com

低增生性白血病是一种骨髓有核细胞增生减低的急性白血病，临床发病率低，其临床症状与再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合症鉴别困难，治疗上也有其特异性，我们对42 例低增生白血病患者进行回顾性研究，现总结如下：资料与方法1．对象：自1990年1月至2004年10月，我院共收治低增生性白血病患者42例，诊断标准参照文献[1]。2．一般资料：42例患者中，男性20例，女性22例，中位年龄42（7-76）岁。3．临床症状：体征，化验检查及分类：42例患者入院时，伴有发热症状的有14例，出血症状的有18例，骨痛6例，浅表淋巴结肿大12例，肝大10例，脾大2例，血常规化验白细胞数0.5～5.8×109/L，其中小于1.0×109/L16例，1.0～3.0×109/L22例，3.0～4.0×109/L2例，大于4.0×109/L2例；骨髓检查均增生低下至极度低下（极度低下占8例）。原始细胞占30～96%，其中30%～50%占14例，50～70%占20例，70～80%占4例，80%以上占4例。其中急性淋巴细胞白血病占20例（L1：2例，L2：18例），急性髓细胞白血病22例(M2a：10例，M5b：10例，M3a：2例)。4．治疗方法：所有患者均为初治病例，治疗一个疗程以上者共34例，其中急性淋巴细胞白血病16例，给与VP(长春新碱+强的松)或VAMP(长春新碱+强的松+6-巯基嘌呤+甲氨喋令)方案治疗，急性髓细胞白血病治疗一个疗程以上者18例，给与DA（柔红霉素+阿糖胞苷）,HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）,EA（足叶乙甙+阿糖胞苷）或小剂量阿糖胞苷+维甲酸/砷制剂/白介素-2治疗。结果疗效判定依《血液病疗效及诊断标准》，凡治疗一个疗程以上者进入疗效统计。达完全缓解者共16例，其中急性淋巴细胞白血病12例，急性髓细胞白血病4例，部分缓解者3例，未缓解者12例，死亡3例。讨论低增生性白血病在临床发病率低，治疗效果差，临床未见大宗病例报道。我院在14年中共收治初治此类患者共42例，从发病至治疗，总结一些临床经验，介绍如下：1．年龄，性别与发病及预后的关系 发病患者中男女比例无明显差别，完全缓解病例中男性10例，女性6例，发病年龄7～76岁均有发生，平均42岁，达完全缓解病例年龄在7～48岁，平均27岁。由此可见，发病中性别年龄无明显特异性，但年轻男性完全缓解率相对要高。2．临床特点与发病及预后的关系 42例患者中，仅2例患者同时出现高热，出血，肝脾淋巴结明显肿大，其他均临床表现轻，侵润症状不明显，其中无发热，出血，骨痛，无肝脾淋巴结肿大者占10例，其中2例达完全缓解，由此说明，低增生白血病临床症状轻，但预后与临床症状不成比例，临床上应注意做血涂片，注意有无原始细胞，若骨髓涂片中原始细胞数大于20%即可与再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合症相鉴别。3．化验检测与预后的关系 血常规检测：仅2例白细胞总数大于4.0×109/L，2例白细胞总数大于3.0×109/L，其中白细胞总数小于等于3.0×109/L者占38例，经治疗达完全缓解者白细胞总数在0.5～5.8×109/L，平均为1.6×109/L。 骨髓检测：增生极度低下者占8例，经治疗达完全缓解者占33%；增生低下者占34例，经治疗达完全缓解者占50%。骨髓中原始细胞比例30～70%者占34例，治疗完全缓解率为38%，原始细胞比例70～96%者占8例，完全缓解率为75%。由此可见，低增生急性白血病白细胞总数一般均低于正常值，少数病例白细胞总数可正常，白细胞数值对完全缓解率无明显影响，但骨髓分析显示：骨髓增生极度低下且原始细胞百分比偏低者，完全缓解率低。4．分型与发病及预后的关系 42例患者中，急性淋巴细胞白血病占20例，急性髓细胞性白血病占22例，无明显差别，其中急性淋巴细胞白血病完全缓解率达75%，急性髓细胞性白血病完全缓解率为22%，说明低增生急性白血病发病无特异性，但急性淋巴细胞白血病完全缓解率明显高于急性髓细胞性白血病。综上所述，低增生急性白血病发病率低，男女发病比例无明显差别，且各年龄组均有发生，临床侵润症状轻微，治疗总缓解率为47%，其中急性淋巴细胞白血病明显高于急性髓细胞性白血病，且骨髓增生越低下原始细胞百分比越低者，完全缓解率越低。对低增生急性白血病的治疗亦采用重病轻取的治疗原则，可采用小剂量联合化疗，对急性淋巴细胞白血病应用VP或VAMP的方案治疗，效果较佳；对急性髓细胞性白血病的治疗也应采用小剂量联合化疗，具体方案因完全缓解病例数较少，尚无一定经验，尚需大家共同探讨。邸海侠 副主任中医师 河北省廊坊市中医院 065000 血液科副主任 主要从事中西医结合血液病的临床治疗工作 电话：13722660251 邮箱：dhx-55555@163.com 河北省卫生厅指令科研项目

慢性再生障碍性贫血（简称再障）属于中医学“虚劳”、“血证”、“血虚”、“虚损”等范畴，其病因病机，中医学认为是在外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、药物毒邪等因素的作用下，伤及脏腑阴阳，尤其是肝脾肾及骨髓，导致临床“虚劳血虚”之象。本病病情复杂，病为难治，而中医治疗是重要的治疗方法，尤其自80年代后，取得了巨大成就。一．慢性再生障碍性贫血的辩证分型80年代以前治疗慢性再障多从脾胃着手,因脾胃为后天之本,是气血生化之源,故补益气血为其主要治疗方法,但疗效不尽人意。80年代以后,诸多学者开始认识到慢性再障的发病与肾脏关系密切。目前大多医家公认中医药治疗再障当以补肾法为组方原则。于1984年在全国中医内科学会上规范了再障的分型标准：肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳两虚型。从而为广泛开展慢性再障的研究起到了积极促进作用。二．慢性再生障碍性贫血的辩证施治及演变规律再障病程长，病情复杂，病多演变，临床上各家医师在从肾论治的基础上，辩病与辩证相结合，提出了不同的治疗方法，并逐步认识到再障的治疗是一个循序治疗的过程，存在着规律性的演变规律。梁冰[1]认为慢性再障病程漫长，肾虚是该病之本，在临床上辨之于肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型施治；并把慢性再障分为初、中、后、末4个不同时期，分别施以滋阴补肾、滋阴济阳、温补肾阳、填精益髓治疗。用药规律要掌握好凉、平、温、热的程序。吴翰香[2]认为气色与病情有相关性，疾病之初面色恍白，随着病情加重而白黄相兼，由黄转灰，从灰变黑；若病情突然恶化，立即显示夭白或灰白色；当其好转时，黑、灰色先退，渐转黄，继而黄色消失，逐渐红活。脉象与血象有一定的相关意义，伴随着血象的恢复，病情的好转，其脉象由虚大、浮数、滑数→弦细、弦数、濡数、细数→沉细、沉小、濡细、濡缓→缓滑或徐缓有力。于材声[3]把再障分为肾阴虚型与肾阳虚型等两型施治，在治疗过程中重视阴阳互根。肾阴虚型者先用滋阴、养血、凉血之品，待阴虚症状好转后，逐步加用温肾药物，减少滋阴药物。滋阴的方法有缓解病情、改善机体状态的作用；温阳补肾可促进造血功能的改善，增强新陈代谢，使血象上升，疗效比较巩固。柯微君[4]认为再障临床常分四型：阴虚血热型、肾阴虚型、阴阳两虚型、脾肾阳虚型；从脾肾论治，重点是调节阴阳，促使阴平阳秘，恢复阴阳的相对平衡。具体方法是用药必须取利避弊，配伍得当，中病即止。否则就会造成新的阴阳平衡失调。黄世林[5]在临床上施以从肾辨证施治，并进一步依据其病情轻重不一程度，其具体分为3期论治如下：进展期（加强支持疗法，积极防治并发症）、稳定期（继续中医辨证施治以求缓解）及缓解期（坚持巩固维持治疗，以防复发），而采取不同的治疗原则。三．专方、专药治疗 邱仲川[6]以补肾复方冲剂(红参须、熟附子、肉桂、鹿角片、炙龟板、菟丝子、枸杞子、党参、熟地)治疗阳虚型再障30例,结果基本治愈2例,显效24例,总有效率86.60%。周永明等[7]以健脾补肾活血方(黄芪、当归、党参、白术、熟地、补骨脂、菟丝子、丹参、三七、鸡血藤等)治疗阳虚型再障,总有效率85.48%。孙伟正[8]以补髓生血冲剂(熟地、山茱萸、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、鹿茸、黄芪、人参等)治疗慢性再障30例,结果为显效22例,总有效率73.33%。刘大同等[9]联合全国7所医院协作观察血宝胶囊(鹿茸、紫河车、人参、刺五加、水牛角、牛西西、何首乌等)治疗再生障碍生贫血患者427例,治愈131例,显效120例,有效130例,总有效率89.23%。周蔼祥等[10]以益肾生血片(熟地、补骨脂、黄芪、当归、旱莲草等)为主治疗再障,有效率达87％。周永明等治疗[11]慢性再障84例,脾肾阳虚型用生血Ⅰ号(黄芪、党参、白术、当归、熟地、补骨脂、菟丝子、丹参、三七、鸡血藤、甘草等),脾肾阴虚用生血Ⅱ号(黄芪、党参、当归、生地、熟地、女贞子、旱莲草、丹皮、菟丝子、丹参、三七、鸡血藤、甘草等),基本治愈18例,缓解6例,明显进步32例,无效13例,有效率达86.9％,优于康力龙对照组。徐瑞荣等[12]应用补肾Ⅰ号方（鹿角胶、党参、当归、白术、茯苓、生黄芪、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、骨碎补、补骨脂）治疗肾阳虚型，用补肾Ⅱ号方（当归、黄芪、女贞子、旱莲草、生地黄、枸杞子、黄精、阿胶、龟板胶、何首乌、山茱萸、地骨皮）治疗肾阴虚型，用补肾Ⅲ号方（党参、白术、巴戟天、当归、何首乌、黄芪、淫羊藿、女贞子、旱莲草、阿胶、龟板胶、熟地黄、生地黄）治疗肾阴阳两虚型，总有效率为77.78％四．讨论与展望多年来的研究表明，中药治疗再障取得的成就令人鼓舞。以补肾为治疗原则以达到了共识，并规范了再障的分型标准，而再障复杂的演变过程现已被众多医家所认识。从上述分析我们已看出再障治疗辩病同时要辩证，我院自1996年～2006年系统观察了236例病例，不仅从中总结出了再障从发病到治愈的整个演变过程，而且研究出了系列中药制剂在整个演变过程中的辩证施治：慢性再障之初，出现阴虚内热或血虚内热，当给予滋阴补肾，病情顺延则出现阴虚内热消减而进入肾阴阳俱虚期，病人阳虚与阴虚内热交替出现，通过滋阴济阳，病人阴虚证以除，进入脉证相符的肾阳虚期，此期病人出血、感染、发热症状消失，进入病情稳定期，此期中药治疗要温补肾阳，填精益髓。病人的脉象变化也是有其规律，从治疗之初的弦、大（或滑大）、数、疾伴随治疗好转而转向滑、细、沉、微。用药的规律从病程之初、中、后、末，中药应用要掌握凉、平、温、热的用药程序，我们统计86％病人符合上述规律。具体来讲我们把再障分为初期、中期、后期、末期4个阶段治疗，用药要掌握好凉、平、温、热的用药程序。初期以滋阴益肾;中期治滋阴济阳,;后期温补肾阳,填精益髓,;末期属再障缓解的巩固治疗。总之,治疗过程中,一定要综合病因、病机及不同临床表现, 把补肾贯穿在疾病治疗的始终,遵循阴阳互根、相互转化的客观规律，辨证结合辨病施治,灵活用药,才能提高慢性再障的疗效。今后应积极引进现代的科学技术对中医中药进一步量化、细化，不仅可以促进中医中药理论和实践的发展，更能带来更多的科学发现和医学创新，更好地对中医中药继承、发展和创新，使传统的中医中药为人类发展作出更大贡献。邸海侠 主治中医师 河北省廊坊市中医院 065000 血液科副主任 主要从事中西医结合血液病的临床治疗工作 电话：13722660251 邮箱：dhx-55555@163.com

再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA,简称再障）是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的造血干细胞受损,造血微环境损伤,免疫机能异常,从而导致骨髓造血机能衰竭,全血细胞减少的综合症。以贫血、感染、出血为主要临床表现。现代医学治疗再障多采用雄激素、免疫抑制剂、干细胞移植等，因本病为慢性治疗过程，长期应用会引起一系列副作用，给临床治疗带来一定困难，而中医治疗再障越来越被广大血液学人士所认可。而从肾论治为慢性再障的治疗根本。目前中药治疗再障以汤剂形式为主，患者往往不能坚持长期服用，而以单成药治疗再障者，其辩证施治特点不突出，使临床疗效受到限制，有鉴于此，为弥补上述几方面不足，特设计本课题，应用我院制剂再障生血宝、再障生血灵、造血冲剂（均已列入廊坊市基本医疗保险目录）辩证治疗，观察系列中药制剂治疗再障的疗效。一． 资料和方法1．一般资料：治疗组236例病例，均为初治病人，其中男132例，女104例，，年龄6～72岁，平均 32岁，病程1周～2年。对照组92例，随机选取，男女比例及年龄、病程均与治疗组无差别，以上病例均为河北省廊坊市中医院1996年10月—2006年6月血液科住院及门诊收治的再障患者。2． 诊断及疗效标准 AA诊断及疗效标准符合《血液病诊断及疗效标准》中的有关AA的诊断和疗效标准[1]。3．中医辨证分型：（参照1982年(哈尔滨)全国首届中西医结合血液病学术会议拟定的再生障碍性贫血辨证分型标准[2]）3.1 虚劳血虚、肾阴虚型 本组71例，占30％；3.2 虚劳血虚、肾阳虚型 本组49例，占20.3％3.3 虚劳血虚、肾阴阳俱虚型 本组116例占49.7％4．方法 4.1.按中医辨证分型,尊重患者意愿,选择性行骨髓ＣＦＵ-ＧＭ培养、DNA含量、细胞周期测定以及血象、骨髓象、骨髓活检等13项客观指标4.2 标本采集 对患者行骨髓活检,抽取骨髓液2ｍＬ,置ＲＰＭＩ1640培养液中行骨髓ＣＦＵ-ＧＭ培养;同时取骨髓液2~3ml放在70%冷乙醇4°C冰箱，PI染色固定，行DNA含量、细胞周期测定；另换方向取骨髓组织1ｃｍ,置10%甲醛液中固定,行病理检测。抽取患者外周血5ｍＬ,置肝素抗凝管中送检Ｔ细胞亚群。4.3 检测方法 骨髓ＣＦＵ-ＧＭ培养采用体外半固体琼脂微量培养法。DNA含量、细胞周期、Ｔ细胞亚群采用单克隆抗体由流式细胞仪检测(美国贝克曼库尔公司ＣｙｔｏｍｉｃｘＴＭＦＣ500型)。4.4治疗组应用中药制剂再障生血宝：滋阴补肾、填精益髓：太子参、黄芪、补骨脂、仙鹤草、天门冬、女贞子、旱莲草、生地、知母、黄柏、黄精、阿胶(烊化)等再障生血灵：温补肾阳,填精益髓：人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、全当归、熟地、黄精、肉桂、肉苁蓉、附子、山芋肉、鹿角胶(烊化)等造血冲剂：补肾助阳,填精益髓：田基黄、红参、汉三七等上述治疗观察1年。4.5对照组应用肝血宝，治疗观察1年。二．统计方法 计数资料采用统计学处理。三．结果1．中医辨证与化验检查：肾阴虚ＣＦＵ-ＧＭ、ＣＤ4/ＣＤ8、DNA含量平均值最低。而肾阳虚则明显优于肾阴虚，免疫功能受损轻微。而肾阴阳两虚则介于两者之间。2．我们系统完整的观察了236例慢性再生障碍性贫血病人的临床资料，每周记录患者的症状，体征，舌苔、脉象，发现有221例患者最初表现为肾阴虚的症状，治疗上我们给予再障生血宝，在221例病人中有146例在2～3个月时，临床症状逐渐稳定，烦热、盗汗低热等阴虚内热症状逐渐消失同时，患者治疗由滋阴补肾过渡为滋阴济阳，给予再障生血灵治疗，经过2～3个月的治疗临床症状稳定，各项检测指标包括血常规等均明显改善；后期我们给与造血冲剂治疗3个月，有126例血红蛋白生至正常；末期我们给与再障生血灵与造血冲剂交替应用3个月后有160例患者所有监测指标均恢复正常。两组比较具有显著差异。见下表系列中药制剂治疗慢性再障疗效比较疗效（%）组别 例数 治愈 缓解 明显进步 无效 有效率% X2 P值治疗 236 88(37.3) 76(32.2) 64 (27.1) 8 (3.4) 96.6 4.79 <0.05 对照 92 32(34.8) 28(30.4) 16(17.4) 16(17.0) 82.6 与对照组比较,治疗组总有效率优于对照组(Ｐ<0 05),差异具有显著性。4．长期疗效及毒副作用：我门对236例患者进行了长期随访监测，所有患者随证施治，持续用药，均未发现任何毒副作用（在选择病例时我们去除了糖尿病患者）。四．讨论“方从法出，法随证立”。结合80年代以前从补脾胃补气血治疗再障而收效不佳的实际，目前大多医家公认中医药治疗再障当以补肾法为组方原则，我们认为此病的根本是肾虚，与肾主骨藏精、生髓、精髓可以化为血的理论相吻合，往往使用补肾药可提高疗效。我们将本病分为虚劳血虚肾阳虚型、肾阴虚型、肾阴阳俱虚型，治疗重点在于补肾。慢性再障是临床上较复杂的疾病,绝对不可以以一概全,临床上应辨病辨证相结合,辨证施治按型用药,把补肾贯穿在疾病治疗的始终,遵循阴阳互根、相互转化的客观规律,注意疾病不同阶段的证型变化,随时更换处方,遵循“善补阳者,阴中求阳”的治疗观点,将补阴补阳药物同时并用,只是根据不同证型有所侧重。我们通过236例再障病例的临床总结，发现再障病人其治疗有程序演变的规律。慢性再障之初，出现阴虚内热或血虚内热，当给予滋阴补肾，病情顺延则出现阴虚内热消减而进入肾阴阳俱虚期，病人阳虚与阴虚内热交替出现，通过滋阴济阳，病人阴虚证以除，进入脉证相符的肾阳虚期，此期病人出血、感染、发热症状消失，进入病情稳定期，此期中药治疗要温补肾阳，填精益髓,功能恢复，至直走向痊愈。病人的脉象变化也是有其规律，从治疗之初的弦、大（或滑大）、数、疾伴随治疗好转而转向滑、细、沉、微。用药的规律从病程之初、中、后、末，中药应用要掌握凉、平、温、热的用药程序，我们统计86％病人符合上述规律。通过骨髓ＣＦＵ-ＧＭ培养、DNA含量、细胞周期测定以及血象、骨髓象、骨髓活检等13项客观指标的观察加以证实，每例再障的治疗过程都经过改善出血发烧症状，输血间隔日渐延长直至停止输血，治疗有效后先有网织红细胞上升，血红蛋白上升，白细胞上升，最后血小板上升，以及随着治疗的好转骨髓ＣＦＵ-ＧＭ培养、DNA含量及T细胞亚群均明显恢复。这就是再障治疗的程序化和病情好转缓解治愈的过程。具体来讲我们把再障分为初期、中期、后期、末期4个阶段治疗，用药要掌握好凉、平、温、热的用药程序。初期滋阴益肾,用自制再障生血宝治疗;中期治以滋阴济阳,用自制的再障生血灵;后期温补肾阳,填精益髓,药用造血丸;末期属再障缓解的巩固治疗,药用再障生血灵与造血丸交替服用。总之,慢性再障是临床上较复杂的疾病,绝对不可以以一概全。治疗过程中,一定要综合病因、病机及不同临床表现,辨证结合辨病施治,灵活用药,以提高慢性再障的疗效,挽救众多慢性再障患者的生命。[1] 张之南主编 . 血液病诊断及疗效标准 第二版 北京：科学出版社，1998. 33[2] 陈贵廷,杨思澍.实用中西医结合诊断治疗学[Ｍ].北京:中国医药科技出版社,1991.556邸海侠 主治中医师 河北省廊坊市中医院 065000 血液科副主任 主要从事中西医结合血液病的临床治疗工作 电话：13722660251 邮箱：dhx-55555@163.com 河北省卫生厅指令科研项目