廊坊中医院血液科科普号

医案1患者：杨某某，男性，60岁。2011年7月28日就诊。主诉：渐进性面白乏力、腰背酸痛6个月。现病史：患者自2011年1月始无明显诱因出现周身乏力，腰背酸痛，头晕，在外院按缺铁性贫血治疗未见好转，症状逐渐加重，遂来我院就诊。现主症：面色晦暗无华，精神疲惫，表情淡漠，少气懒言；乏力明显，活动后心悸气短，偶有低热，腰背酸痛，眠差，食欲欠佳，二便调。切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡暗、苔薄白、脉沉细涩。辅助检查：血常规示：白细胞计数3.59×109/L，红细胞计数1.67×1012/L，血红蛋白56g/L，血小板计数89×109/L；血沉130mm/h；免疫蛋白电泳：IgG 73g/L，IgA 0.425g/L，IgM 5.70g/L；血清球蛋白76g/L；肾功未见异常；骨髓增生活跃，骨髓瘤细胞占23%；X片头颅、骨盆有溶骨表现。中医诊断：骨髓瘤（气血两虚，瘀毒阻络证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：补气养血，活血通络。处方：十全大补汤加减。药物组成：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓10g，当归10g，赤白芍各10g，扁豆10g，肉桂10g，远志10g，续断30g，炙甘草10g，阿胶10g（烊化），丹参20g，焦三仙各15g，骨碎补10g，全蝎5g。7剂，水煎服，每日1剂。配合贞芪扶正颗粒口服，康艾注射液静脉滴注。西药给予VAD方案化疗。7剂后患者睡眠好转，仍觉乏力，腰背酸痛，未出现低热，觉腹胀恶心，食欲缺乏。上方减白芍，加砂仁、半夏理气和中。15剂后，患者腹胀恶心明显减轻，食欲好转，乏力减轻，睡眠佳。腰背酸痛，面色晦暗，舌质淡暗、苔薄白、脉沉细涩。原方减远志，加用川牛膝10g、鸡血藤30g强筋壮骨、活血通络止痛。再进7剂后，患者腹胀恶心症状消失，乏力明显减轻，腰背酸痛好转，继予上方，1个月后患者腰背酸痛症状明显减轻，减全蝎。继服。VAD方案2个疗程后理化检查：血常规示：白细胞计数4.39×109/L，红细胞计数3.03×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板计数121×109/L。患者轻度乏力不适，余症消失，调整方药，加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，处方如下：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓10g，当归10g，赤白芍各10g，肉桂10g，续断30g，阿胶10g（烊化），丹参20g，炙甘草10g，鸡血藤30g，骨碎补10g，牛膝10g，冬凌草15g，猫爪草15g。患者坚持服用中药，化疗胃纳欠佳时加用焦三仙、扁豆、砂仁等药物。VAD方案3个疗程后骨髓象、外周血象、免疫蛋白电泳、血清球蛋白恢复正常，患者拒绝化疗，给予中药及沙利度胺维持治疗。目前患病2年余，未复发。心得体会：本患者年过六旬，正气已亏，加之病程日久，加重气血损伤，气血不足之象明显，表现为乏力，面色晦暗无华，活动后心悸、睡眠欠佳等症。气血不足，肌肉筋骨失其濡养，可致酸痛不适。气虚鼓动无力，可致瘀血内停，故见面色晦暗，舌质淡暗，脉沉细涩等表现。故治疗当以益气养血中加用活血养血通络药物，如丹参、鸡血藤、当归等。酌加全蝎攻毒散结，通络止痛。待正气充足，气血充盈，加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，以助正气祛邪外出。配合中药治疗可有效的缩短治疗时间，改善患者生存质量。医案2患者：赵某某，男，65岁。2011年10月20日就诊。主诉：乏力腰痛7个月，双下肢水肿1周。现病史：患者于入院前7个月无明显诱因出现面色苍白，周身乏力，活动后加重，伴腰部疼痛，在当地医院按营养不良性贫血、骨质增生治疗无明显好转。1周前出现双下肢水肿，来我院门诊就诊，经骨髓等相关理化检查诊断为多发性骨髓瘤，遂入院治疗。入院时乏力气短，面色（白光）白，精神疲惫，表情淡漠，畏寒肢冷，少气懒言，双下肢水肿，胃脘部胀闷不适，食欲欠佳，小便调，大便不成形。切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。辅助检查：血常规示：白细胞计数2.0×109/L，红细胞计数1.98×1012/L，血红蛋白67g/L，血小板计数111×109/L；骨髓增生活跃，G＝36%，粒系增生，以分叶核为主，红系缺如，成熟红细胞呈缗钱状排列，淋巴细胞无明显增减，全片可见巨核细胞，血小板成堆可见，骨髓瘤细胞占38%；本周氏蛋白（+）；血清球蛋白67g/L，白蛋白26g/L；免疫蛋白电泳：IgG 50.1g/L，IgA 1.7g/L，IgM 0.40g/L；轻链测定λ型；X片示：①头颅（-）；②胸部左侧第五肋前侧移，骨质结构紊乱，骨质延续破坏；③两侧髂骨外侧下方可见不规则密度减低区。中医诊断：骨髓瘤（脾肾阳虚，痰湿内阻证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：温补脾肾，祛痰除湿，通络止痛。处方：右归丸合附子理中丸加减。药物组成：附子10g（先煎），菟丝子10g，山茱萸30g，肉豆蔻10g，杜仲10g，黄芪30g，炒薏苡仁20g，鹿角胶9g（烊化），白术15g，枸杞15g，肉桂10g，干姜10g，人参10g（单煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，车前子10g，砂仁6g。7剂，水煎服，每日1剂。配合参附注射液、康艾注射液静脉滴注。西药给予VAD方案化疗。7剂后患者胃脘部胀闷不适、水肿、纳差等症状有所减轻，仍觉乏力，腰痛，大便不成形，继服上方。15剂后患者水肿消退，大便正常，胃脘部不适及饮食状况明显好转，乏力有所减轻，仍诉腰痛，小便调。舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细。上方减肉豆蔻、砂仁、车前子，加续断、山药、当归补肾健脾、强筋骨、活血止痛。继服2个月后，患者乏力、腰痛明显好转，双下肢无水肿，饮食佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血常规示：白细胞计数3.89×109/L，红细胞计数3.47×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数138×109/L。血清球蛋白、白蛋白正常。方中减肉桂、干姜，加女贞子、旱莲草。处方如下：附子10g（先煎），菟丝子10g，山茱萸30g，山药15g，杜仲10g，黄芪30g，枸杞15g，鹿角胶9g（烊化），女贞子15g，旱莲草15g，白术15g，炒薏苡仁20g，人参10g（单煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，续断30g，当归10g。继服1个月余，患者腰痛症状消失，乏力不明显。理化检查提示病情缓解，进入平台期。继用中药维持治疗，此时患者处于正气得复，余邪未尽时，方中加用猫爪草、冬凌草等解毒抗癌之品，因阳气已复，痰湿已去，减去附子、白芥子，人参改以党参。患者坚持服用中药1年余，配合沙利度胺治疗，病情稳定。心得体会：患者乏力气短，面色苍白，腰痛，双下肢水肿，胃脘部胀闷不适，食欲欠佳，小便调，大便不成形。舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。四诊合参为脾肾阳虚、痰湿内阻之证。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消”。故治疗应温补脾肾、祛痰除湿、通络止痛。选用右归丸合附子理中丸加减，病情稳定后，患者正气得复，加大解毒抗癌之品的用量以祛除未尽之余邪，延长患者生存期，改善生存质量。医案3患者：王某，女，62岁。2015年9月20日就诊。主诉：面黄乏力伴腰痛。现病史：患者面黄乏力伴腰痛，曾于2015年7月18日住我院。经骨穿、骨髓瘤全套等检查，诊断为“多发性骨髓瘤”。经中西医结合治疗40天，病情好转出院。出院后2周因无明显诱因，出现阵发性呃逆伴胸胁闷痛。呃逆，发作频繁，且呃逆声高不止。每遇情志不畅而发作，每日6～8次，每次发作约1小时，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳。现主症：呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。中医诊断：骨髓瘤（邪毒内蕴，肝胃不和证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：益气解毒，疏肝益胃，降逆止呕。处方：参芪杀白汤合四逆散合旋覆代赭汤加减。药物组成：党参10g，黄芪20g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，黄药子10g，柴胡10g，枳壳15g，白芍15g，旋覆花9g（包煎），代赭石15g，半夏10g，丁香10g，黄芪25g，党参20g，白术12g，生甘草9g。5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊：2015年9月28日。药后呃逆次数减少，每日2～3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。上方加香附10g、川楝子9g，7剂。三诊：2015年10月8日。诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。续服上方5剂。3个月后随访未发作。心得体会：依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞、横逆犯胃、胃失和降、气逆动膈而发，肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。鉴于患者患骨髓瘤为恶性血液病，病后情志不舒，肝郁气滞。故用参芪杀白汤治疗骨髓瘤，四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。医案4患者：武某，男性，54岁，汉族。2017年3月21日就诊。主诉：头晕乏力6个月，加重1个月。现病史：患者于6个月前无明显诱因出现头晕乏力，无发热，无疼痛，未引起重视。1个月前加重，到当地医院就诊，查血常规示：白细胞计数7.60×109/L，红细胞计数2.76×1012/L，血红蛋白83g/L，血小板计数201×109/L。考虑血液病，于2017年6月5日入当地医院，骨髓象增生活跃，粒系明显减低，淋巴细胞比例明显增高占95.5%，为成熟淋巴细胞；全片未见巨核细胞，血小板成堆分布。骨髓活检：增生极度活跃，骨小梁间可见大量幼稚阶段造血细胞。组化染色：CD5+ CD10-，诊断意见：小B细胞淋巴瘤侵犯骨髓纤维组织增生；流式细胞学：异常B淋巴细胞占82.9%，MYD88（+）。免疫球蛋白定量：4.44g/L；诊断为“华氏巨球蛋白血症”，为进一步诊治来诊。现主症：周身乏力，无心悸气短，无发热，无咳嗽咳痰，纳可，寐安，二便调。舌质淡，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：查体：神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，未及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，神经系统检查未见明显异常。血常规示：白细胞计数6.36×109/L，血红蛋白63g/L，血小板计数144×109/L。中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，湿热互结证）。西医诊断：华氏巨球蛋白血症。治则：益气解毒，清热化湿。处方：参芪杀白汤合温胆汤加减。药物组成：党参20g，黄芪30g，当归15g，天冬15g，沙参15g，生地黄15g，半枝莲20g，白花蛇舌草15g，茯苓15g，山药20g，贝母6g，半夏9g，甘草9g，阿胶10g（烊化），竹茹15g，黄芩10g。14剂，首煎加水400ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁100ml，两煎混合，分早晚两次温服，每日一剂。二诊：2017年4月4日。乏力症状减轻，偶见短气、心悸，舌苔薄白，脉沉细，寸弱，纳可，夜寐不安，二便调。血常规示：白细胞计数6.77×109/L，血红蛋白72g/L，血小板计数159×109/L；原方去半枝莲、白花蛇舌草，加灵芝20g、红景天20g，以滋补强壮，安神定志，补益心气，调节免疫。服药4周后复查血常规：白细胞计数8.4×109/L，红细胞计数3.60×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板计数226×109/L；病情相对平稳，随证调理，目前仍治疗观察中。心得体会：本患者就诊时以乏力为主要临床表现，结合实验室检查可确诊为华氏巨球蛋白血症，该病为素体亏虚，外邪乘虚而入，日久不化，客于骨髓，发为髓毒，邪毒内蕴，耗气伤血，脾胃虚弱，水谷精微生化无源，久则气血两亏。气血不能上荣头面，故见面色少华；肢节百骸失养，则见周身乏力。脾虚则水湿内停，郁而化热，故见舌质淡，苔黄腻，脉弦数；综观舌脉，本病为本虚为主，兼有标实，治疗当攻补兼施，以补气养血、健脾化痰、清热解毒为法，以参芪杀白汤合温胆汤加减，方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、半枝莲、白花蛇舌草、茯苓、山药、贝母、半夏健脾化痰、清热解毒；阿胶养血补血；竹茹、黄芩清热化湿，甘草调和诸药；诸药合用，共补气养血，健脾化痰、清热解毒之效。热象去除后，停用白花蛇舌草、半枝莲，以防寒凉伤正；加用灵芝草、红景天可以补虚益气，调节免疫；诸药合用，攻补兼施，标本兼顾，故获良效。医案5患者：张某某，男性，74岁。2016年9月17日就诊。主诉：间断双下肢水肿14个月，加重3个月。现病史：患者于14个月年前无明显诱因出现间断双下肢水肿，尿沫增多于当地医院诊断为“肾病综合征”，3个月前病情加重，就诊于当地医院，经相关检查，诊断为“意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，肾病综合征，高血压病3级”。为进一步诊治而来我院。现主症：面色晦暗，自觉乏力明显，常有头晕，多梦易醒，食欲缺乏，形寒肢冷，夜尿频多，周身未触及癥瘕痞块，四肢水肿，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉弦无力。辅助检查：血轻链Kap 487mg/dl，轻链Lam 1220mg/dl，尿轻链Kap 13.6mg/dl，尿轻链Lam 18.4mg/dl，血、尿中均可见单克隆免疫球蛋白带：IgGλ。本周氏蛋白定性：阳性。骨髓涂片结果回报：增生活跃，粒系增生，原始粒细胞占2%，嗜碱可见，形态正常，红系增生，淋巴细胞轻度减低，浆细胞系明显增高，原幼浆占15%。中医诊断：骨髓瘤（阳虚水泛证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：温阳利水化气。处方：真武汤合五苓散相加减。药物组成：茯苓40g，赤芍15g，生姜10g，附子先煎9g，白术15g，益智仁20g，山药20g，肉桂6g，鸡血藤30g，丹参20g，党参15g，黄芪15g，猪苓15g，泽泻30g，桂枝10g，甘草6g，14剂，水煎服，每日一剂。配合VTD方案化疗。二诊：2016年9月30日。患者乏力较前好转，四肢水肿较前减轻，夜尿较前减少，仍多梦易醒，食欲缺乏。舌质淡，苔薄白，脉弦无力。调整方剂，加磁石、远志、茯神各15g以养心、安神、定志，加焦三仙各15g以健脾化积。三诊：2016年11月28日。原方加减服用2个月后，患者水肿基本消失，睡眠较前有所改善，饮食可，二便调。但患者化疗后出现面色苍白、少气懒言、动则汗出症状，舌淡苔白，脉细弱。考虑为化疗药物所致气虚，鉴于阳虚水泛症状已基本消失，现以气血两虚症状为主，故改方为归脾汤相加减，药物组成：白术15g，当归10g，茯苓15g，黄芪30g，远志10g，龙眼10g，枣仁6g，党参20g，木香6g，桂枝15g，白芍20g，煅龙牡15g，甘草6g。水煎服，每日一剂。服药后患者症状逐渐减轻，其后以扶正驱邪为法调整，联合化疗，病情向稳。心得体会：患者为老年人，男性，病史较长，临床症状主要表现为间断水肿，且常有头晕，多梦易醒，食欲缺乏，夜尿频多，无瘿瘤瘰疬及癥瘕痞块，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，故诊断为“骨髓瘤，阳虚水泛”。究其原因，患者劳累过度，正气亏虚，又起居不慎，饮食不节，损伤脾肾，脾主运化，能传输、布散水谷精微；肾主开阖，能蒸化水液、通利小便。脾肾失养则气化开阖不利，水液内停故可见水肿。治以温阳利水化气之法，方选真武汤合五苓散加减，患者服用之后水肿逐渐减轻，夜尿逐渐减少。后化疗药物耗伤正气，故见面色苍白、少气懒言、动则汗出等气血两虚之象，故改用归脾汤以益气补血，服后患者症状渐趋平稳，病情逐渐好转，正气渐复，但邪毒难祛，根据其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒搏结于内的病机特点，继续治以扶正兼以驱邪之法，结合化疗。通过中药方剂对患者机体的调理，减轻了患者化疗的不良反应，提高了患者对化疗的耐受，改善了患者生存质量。

在门诊经常有这样的病人询问，我患有再生障碍性贫血，治疗病程差不多也有两年左右的时间，外周血象恢复的也基本正常，问病情应达到什么样的标准才可以停药?在停药过程中要遵循哪些原则呢?咱们大家也都知道，再生障碍性贫血的康复标准一般包括三方面： 第一、临床症状（即贫血和出血症状）必须要消失。 第二、外周血象也就是血常规要达到一定的标准，血常规有三方面的要求：白细胞和中性粒细胞必须要正常，即白细胞达到4.0×109／L，中性粒细胞大于1.8×109／L以上；血红蛋白的指标，如果是男士，要达到110g/L以上，如果是女士，要达到100g/L以上。血小板要达到100×109／L以上，最低不能低于80×109／L。 第三、随访病人持续1年以上仍然处于正常状态未复发者，就可以达到临床康复基本治愈的标准。 那么，患者血象恢复正常后如何停药呢?这个问题很关键，如果停药过早或过快，都会导致病情的复发。一般我们会遵循以下几个原则： 第一、停药之前，一定要遵医嘱，复查所有异常的指标，包括骨穿、骨髓活检、免疫异常等检查，如果这些结果都已恢复正常，便可允许停药。第二、根据医生的医嘱，一定要缓慢的减药。缓慢减药包括病人口服的一些中药、西药，一般我们的经验，原则是先减西药，再减中药，因为西药在减药后很可能会导致疾病的反复。那么西药应怎样减量呢?西药中包括环孢素、雄性激素等。对环孢素的减药我们遵循的原则就是一定要慢减，一般我们要求是1个月减量不能超过病人服药总量的20%。假如病人吃的是十粒环孢素，我们会从1到2粒开始减，1个月减1次。药物减量当中要密切观察病人病情的变化，一旦出现血象异常，要立即通知医生，进行药物的调整。比如这个月进行环孢素的减量，通过密切观察，如果外周血象没有什么变化，血常规仍然在正常范围，下个月我们可以适当的给患者进行雄性激素的减量，原则上也是要慢减。一般我们的要求是2到3个月1个周期。减药后，如果患者的病情很平稳，我们可以采取进一步的减药。当药物减量到一定程度，比如有些病人环孢素维持到量很小如50mg左右时，药物减量的速度就要非常的慢。这是西药的减量方法，原则上是要遵医嘱，千万不要自行减药停药，且要注意慢减，一般是1个月减一次。 如果西药减量过程中，患者的病情仍然是比较平稳，我们下一步就要开始考虑对患者的中药的减量。一般中药包括两种：1、中成药制剂；2、中药汤剂。我们对患者的药物减量一般先进行中药汤剂的减量，假如患者每天1副汤剂，我们可以让患者三天吃两副汤剂，如果持续1个月，患者的病情没有什么变化，我们可以再减为2天1副汤剂，使患者服用的药量慢慢减下来，最后应用中成药制剂来维持治疗。患者的血象要完全正常超过1年以上，停用西药后，中药至少要维持1年，这样患者的病情才不至于反复，才基本上达到康复。最后，祝大家身体健康！生活愉快！徐文江 廊坊市中医医院血液科 主任中医师

原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是最常见的出血性疾病。本病属祖国医学“血证”、“紫癜”、“衄血”等范畴，目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将统一命名为“紫癜病”。笔者根据多年临床治疗经验，在传统辨证论治基础上，提出从肝论治，兼治他脏的辨证方法，治疗该病获得了较好的效果，报告如下：1．病因病机现代医家多认为【1-6】本病病因多与外邪、饮食、情志、劳欲、久病有关。一般外邪多为燥热之邪，外感之燥热或与胃中积热，同气相应，阳明积热日重，或因郁怒伤肝，肝胆火旺，火热之毒益甚，郁而不发，皆可留于经脉，伤及血络，溢于肌肤而发肌衄。初病多热毒炽盛，为实证，日久迁延不愈，多转为虚证。或因饮食不节，伤及脾胃，以致脾胃虚衰，失其统摄之职，血溢脉外而出血，或劳倦过度伤及正气，或久病之后脏腑受损，气血阴阳亏虚而发病。若肾阴不足则虚火内动，迫血妄行而出血。若阳气耗伤，气虚不摄，血不循经亦可出血。或气虚血瘀、或气滞血瘀、或出血留瘀，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而出血。血热妄行，气虚不摄，瘀血阻络乃其主要病机。笔者临证见部分患者起病或各种常规药物治疗效果欠佳者，多伴见情绪急躁或忧虑抑郁等严重的情志异常，且半数以上长期服用糖皮质激素的病人，而出现肝肾阴虚、阴虚内热的征象，表现情志抑郁、五心烦热、夜睡盗汗等；复因反复出血，致心情紧张，担心出血严重危及生命；或因情志不遂，郁怒伤肝从而导致肝气不舒，郁而化火，或肝火动血而进一步加重出血症状；或肝木克脾，脾气不足，气不摄血；或燔灼肾水而致阴虚内热加重。认为其病因与情志关系最为密切。据《内径》“肝主藏血”的理论，肝既贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，以血为体，以气为用，与气血确有独特关系，认为该病的产生，关键在肝，与脾肾关系密切；临证辨虚实为要，肝胆火旺者或因外邪侵袭，郁于少阳，或因情志不遂，气机郁结，气郁化火所致，症见皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、胸胁满闷、急躁易怒、或伴寒热往来、尿黄等；肝郁脾虚型多见于病久不愈或素体脾胃虚弱者，症见面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦等；阴虚火旺者多为肝火燔灼肾水所致致，由实转虚或虚实夹杂，多见情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。2．从肝论治2.1肝胆火旺证主症：皮肤紫癜，齿鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，尿黄。或伴寒热往来，胸胁满闷。舌红，苔黄，脉弦数或滑数。治则：疏肝清热，凉血止血。处方：验方柴胡木贼汤加减。药物组成：柴胡10g、黄芩12g、木贼10g、青蒿15g、茜草15g、仙鹤草20g、马鞭草15g、白茅根30g、龙胆草10g、甘草6g。加减：若出现肝火犯胃，心烦喜呕，可加半夏和胃降逆；气机郁滞重者加枳壳、郁金；肝火灼津者加沙参、麦冬。方药阐述：方中柴胡疏肝清热，和解少阳；黄芩、龙胆草清肝泻火；木贼、青蒿入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；茜草、仙鹤草止血；马鞭草清热解毒，活血散瘀；白茅根利水清热，凉血止血，令热邪出于下焦。诸药合用起到疏肝清热，凉血止血的功效。2.2肝郁脾虚型主症：面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦。舌淡胖有齿痕，脉沉细弱等。治则：疏肝健脾，益气止血。处方：验方柴术升板汤加减。药物组成：柴胡10g、黄芪20g、白术10g、党参10g、枳壳10g、木贼草15g、半夏9g、仙鹤草30g、马鞭草10g、三七3.0g冲服、茯苓10g 。加减：若见心悸明显加远志、五味子；月经淋漓不尽加川断炭、棕榈炭等；气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。方药阐述：方中柴胡、枳壳疏肝解郁；黄芪、党参、白术、茯苓、半夏健脾益气利湿；木贼入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；仙鹤草、三七、马鞭草凉血、收敛、化瘀止血。诸药合用起到疏肝健脾，益气止血的功效。2.3阴虚火旺证主症：情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。舌淡干少津或舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血。处方：验方滋肾疏肝清热基本方或院内制剂柴莲生血颗粒【7】。药物组成：柴胡10g、黄芩12g 、女贞子15g 、旱莲草15g 、生地黄12g 、丹皮10g 、仙鹤草30g 、茜草10g 、马鞭草15g 、羚羊角粉1.0g 冲服、三七粉3.0g冲服、阿胶珠10g 烊化。加减：盗汗明显者加用龙牡、麻黄根。气虚者加黄芪、党参。方药阐述：方中柴胡、黄芩、羚羊角粉疏肝清热；女贞子、旱莲草、生地黄滋补肝肾；仙鹤草、茜草、马鞭草、丹皮凉血止血；另配三七粉、阿胶珠以加强养血止血之功。3.临证备要3.1治血必先治气，疏（清）肝贯穿始终本病轻者可仅见实验室检查示血小板减少，而无明显出血表现；大部分患者则以皮肤瘀点瘀斑、齿鼻衄血、口腔血疱等为主要表现，严重者可伴呕血、便血或颅脑出血等急危重症。临床主要分三型，肝胆火旺型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚。但临床辨证应全面分析，以虚实为纲，并辨别其在脏在腑的不同，以提高辨证的准确性。清肝泻火、滋肾凉血、疏肝健脾为本病的治疗大法。三者当根据不同症情而有所侧重，要严格注意把握病机。本病临床上有虚、实、缓、急之分，实者多属急性ITP或初发者，以肝胆火旺，迫血妄行居多，虚者多属慢性ITP，以肝郁脾虚，统摄无权和肝肾阴虚，阴虚火旺，迫血妄行为主，亦有兼肾阳虚或瘀血等变化，更有虚实错杂为患，病机愈加复杂，但调畅气机，疏（清）肝应贯穿始终。另因本病属难治顽症，属本虚标实，或实多虚少，或虚多实少，应根据标本虚实缓急，权衡轻重，先后主次有序，不可犯虚虚实实之戒。3.2 急则治其标，止血为要出血是本病的主要征象，治疗要根据急则治其标，缓则治其本的原则，在辨证施治的基础上，对急性期出血量大、势急者加强止血治疗，以防气随血脱。血止后再宁血、补血以调理巩固之，这是治愈本病，减少并发症，缩短病程的主要关键，临床要严格把握病机，正确施治，并结合不同出血部位调整。鼻衄者：鼻为肺窍，治疗在辨证施治的基础上加用黄芩、白茅根、藕节等；属肺火壅盛者参用泻肺散；属肝火者参用龙胆泻肝汤。齿龈渗血者：齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃，齿龈为胃经脉络所绕，故齿衄皆见胃火上炎，血随火动之证，治疗以清胃散加蒲黄、藕节；虚火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黄炭。吐血与便血者：吐血病多在胃，治以泻心汤、清胃散，佐以降气，使气顺吐止，则血不致奔脱。验方四味止血散【8】（白及粉、三七粉、阿胶珠、蒲黄炭）配大黄炭共为细末，加藕粉30g再加水200ml，煮开成糊状，每次10g，每日3次口服，治疗血液病消化道出血，收效亦佳。尿血者：尿血乃热结膀胱所致，治疗在辨证施治基础上加用大小蓟、旱莲草、生地榆、白茅根、三七粉。阴道出血者：多为脾不统血或久病气虚使血无所归，治疗在归脾汤基础上加补骨脂、赤石脂、锻龙骨、锻牡砺、三七粉。颅内出血者：为本病急危证候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宫牛黄丸，后期按中医闭证或脱证处理。3.3病久不忘补虚 健脾补肾以调阴阳气血之来源，皆由中焦脾胃以化生，并且脾气有统摄血液的功能，《灵枢·刺真邪篇》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”说明真气是先天精气所化生，又赖于后天水谷精气的不断濡养，才能发挥作用。所以治血要注意补气，健脾为其要务。如肝郁脾虚证型我们采用疏肝、健脾、益气止血方法，方中注意加用黄芪、白术、山药等获效。慢性ITP因其长期应用各种药物，加之久病体虚，多表现肝肾阴虚，阴虚火旺，阴阳失调之征象，或因肝火燔灼肾水，或因素体肾阴亏损，水不涵木，肝失藏血，则血外聚于络脉，阳触则溢。因火乃虚火，虽不受温补，但也不任寒凉攻伐，故治疗宜滋补肝肾，调整阴阳，使阴平阳秘而获疗效。3.4．消瘀不可太过，治本更为重要本病以各种出血为主症。但部分病人临床可兼有瘀血表现，如舌质淡暗，有瘀点瘀斑等，正所谓“离经之血即为瘀”，此乃属本虚而标实或虚实夹杂证。此时，止血切防留瘀，治疗应在辨证的基础上适量加用活血消瘀之品，但切忌活血太过，热盛动血者宜在辨证基础上酌加赤芍、丹皮、茜草、三七等凉血化瘀止血药；久病气虚血瘀，凡见血色紫暗，且有瘀滞征象者，当在辨证基础上选用蒲黄炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去则络脉通，血归于常道而血止，且不可过于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。总之，在用药过程中，要始终不忘疏肝健脾，宁血补虚，调整阴阳，忌用辛香走窜之品，避免使用耗血动血之品，如必须使用也要减量应用，如肝胆火旺或夹有瘀血者，待热清、瘀消、血止后，而改服滋阴或补气等以调阴阳。3.5．调情志，避外邪，慎起居是预防复发的关键ITP治疗见效后易于复发，其原因多与情志、饮食、外邪及劳累等有关，所以在治疗的同时要使病人配合做到以下几点：1．坚定战胜疾病的信心，保持乐观的情绪。病人因病情迁延不愈常表现出情绪的波动如急躁易怒或忧愁思虑，此既是致病的因素，又可成为复发之诱因，故要鼓励病人坚定信心，保持豁达乐观的心态。2．饮食有节。少食辛辣食物，多食一些枣、花生衣、肉皮冻等食物，避免服用对本病有影响的药物如：磺胺类、解热镇痛类药物等。3．预防感冒。尤其是冬季，要预防流感，注意起居生活，避免外邪侵袭。4．要劳逸结合。不可过度劳累，或嗜欲太过以防伤正而诱发。总之，本病治疗应针对基本病机，结合证候虚实、相关脏腑及出血之急缓而辨证论治。可归纳为治火、治气、治血三原则。治火：实火者治宜清肝泻火，虚火者治宜滋阴清热。治气：气实者多气郁化火，肝胆火旺，治宜疏肝清热；气虚者多脾不足，气不摄血，治宜健脾益气。治血：依据出血病因病机，适当选用凉血止血、收敛止血、化瘀止血之药。【临证验案】患者女性，27岁，主因皮肤紫斑伴乏力6天于2012年6月18日就诊。患者6天前无明显诱因出现皮肤瘀点瘀斑，于当地医院查血常规示血小板15×109/L，凝血四项及肝肾功能未见异常，骨髓形态考虑 “原发性血小板减少紫癜”，应用止血药物及糖皮质激素治疗，效果欠佳，而至我院就诊。一诊：神志清楚，形体如常，面色少华，语音洪亮，无异常气味闻及，皮肤可见点、片状瘀斑，下肢及静脉穿刺部位青紫，齿龈少量渗血，月经量多，色泽鲜红夹有血块，晨起口苦，胁肋胀痛，平素急躁易怒，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄，脉弦。化验检查：血常规：WBC 3.97×109/L RBC 3.94×1012/L HGB 115g/L PLT 10×109/L；骨髓象：骨髓增生明显活跃，G 67%，E 19%，G/E=2.53/1，粒系增生，以晚期细胞为主，红系增生，成熟红细胞无明显改变，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞187个，分类25个，其中原幼巨核细胞3个，成熟无血小板形成巨核细胞20个，裸核细胞2个，血小板少见，符合ITP骨髓象改变；腹部彩超肝胆胰脾双肾未见异常；抗核抗体15项未见异常。中医诊断：紫癜病（肝胆火旺证）。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜（ITP）。治则：清肝泻火，凉血止血。处方：自拟柴胡木贼汤加减。柴胡10g 木贼10g 生地黄10g 黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 黄柏炭10g 丹皮炭15g龙胆草10g 生地榆15g 茜草炭15g 白芍10g山茱萸10g 生大黄6g 炒枣仁15g10剂，水煎服，每日1剂。患者因拒绝服用糖皮质激素，给予纯中药治疗。2012年6月28日二诊：患者周身瘀斑瘀点情况明显好转，未见有新鲜出血点，仍有轻度口苦，月经量明显减少，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 5.86×109/L RBC 3.64×1012/L HGB 110g/L PLT 40×109/L。患者整体情况较前明显好转，血小板较前回升，治疗仍以清肝泻火，凉血止血为主，辅以收敛止血：柴胡10g 木贼10g 生地黄15g 黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 地榆炭15g 茜草炭15g 卷柏10g 龙骨10g 牡蛎15g 清半夏15g麦冬15g 三七粉2.0g冲服15剂，水煎服，每日1剂。2012年7月12日三诊：患者皮肤紫斑消失，无明显口苦、胁肋胀痛等不适，阴道出血停止。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 6.23×109/L RBC 3.82×1012/L HGB 122g/L PLT 110×109/L。患者肝胆火旺，应用清肝泻火，凉血止血效果良好，后予具有凉血止血之功的羚羊角粉0.5g、三七粉2.0g冲服，日1次，60天后血小板仍维持在正常水平，逐渐减停药物。参考文献：1.任娟.王祥麒教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].现代中西医结合杂志2010,09:1104-1105.2. 傅汝林,刘宏潇.归脾汤加减治疗特发性血小板减少性紫癜 68 例分析[J].中医药学刊,2002,20(1):26－27.3. 冯晓燕,严鲁萍.严鲁萍教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].贵阳中医学院学报,2006,02:13-14.4. 周永明,陈其文.免疫性血小板减少症的中医论治策略[J].中国中西医结合杂志,2011,08:1038-1040.5. 杨佳华,史国梅,王兰英.温补脾肾法在慢性特发性血小板减少性紫癜中的应用[J].中医研究,2012,08:45-46.6.储真真,李娜,陈信义,冯久桓.陈信义教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].长春中医药大学学报,2012,(01):54-55.7. 杨淑莲,杜昊,周振环,李欲来,孟艳峰.柴莲生血颗粒治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜50例[J].河北中医,2010,08:1145-1146.8. 侯伟，杨淑连，王继亮，等. 四味止血散治疗再障并发急性消化道出血45例[J].中医杂志，1997，12：726

中医膏方也称膏剂、膏滋、煎膏剂等，是中医药丸、散、膏、丹、等传统剂型之一。元·王海藏《汤液本草·东垣用药心法》中记载“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”膏方可以说是介于汤剂与丸药之间的一种剂型，系采用经过炮制的中药加水经长时间煎煮、过滤、浓缩等工艺而制成的稠糊、半流状膏状物。一、膏方起源“膏”的历史可追溯到战国秦汉时期，《灵枢痈疽》记载：“发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石……涂以豚膏，六日已，勿裹之。”此膏以外用为特点；《金匮要略》大乌头膏、猪膏发煎可谓内服膏剂的最早记载；明代《御制饮膳调养指南》记载用人参、生地、茯苓、蜂蜜制“琼玉膏”，用枸杞子制“金髓煎”，用天门冬制“天门冬膏”等。并规定以“慢火熬成膏”，认为其具有延年益寿、添精补髓、白发变黑，返老还童等功效。现行的膏剂的使用外敷和内服两种，内服膏方又有成方膏方和临方膏方的不同。成方膏方如常用之益母草膏、蜜炼川贝枇杷膏等。临方膏方是是根据人的身体状况，辨证处方，然后加工制成的膏剂。具有因人而异、随证处方的特点，更能体现中医临床辨证施治的特色，个体化给药，一人一方，针对性更强，疗效也就更加显著。常用临方膏方根据在糖或蜂蜜以外是否还加入动物来源的胶体物质，如阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等又分为“素膏”和“荤膏”。二、膏方的特点近年来随着“治未病”理念深入人心，膏方作为具有扶正补虚、抗衰延年、防病治病、纠正亚健康等作用的中药剂型应用颇广。其特点有四：1营养 --《说文解字》云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。可见膏剂具有补虚扶正的高营养特点，故凡气血不足、五脏亏损、体质虚弱或因外科手术、产后以及大病、重病、慢性消耗性疾病恢复期出现各种虚弱症状，均可进补膏方，可有效促使虚弱者恢复健康，增强体质，改善生活质量。2滋润 --《诗经·曹风·下泉》：“芃芃黍苗，阴雨膏之”。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。3味美：--《山海经》中曾说：“言味好皆滑为膏”。膏方经过蜂蜜、冰糖等调味可很好的改善中药汤剂苦涩难以下咽的窘迫。4效宏：--《春秋·玄命苞》云：“膏者，神之液也”中药膏方不仅补养气血，调理阴阳，辅益脏腑，还有外祛六淫，内通血脉，温化痰浊等祛邪作用，兼具补虚和治病两大特点。阴平阳秘，以衡为补，完全体现了传统医学治病必求于本，本于阴阳的观念。三、膏方在血液科的应用现代科技的不断创新和社会的飞速发展，在为人们生活提供极大便利的同时，也不可避免地为人类的健康带来诸多不利的影响，各种理化、生物因素导致多种血液系统疾病发病率有逐年上升趋势，严重威胁着人们的身体健康。血液病是多种原发于造血系统的疾病，或其他系统疾病影响造血系统伴发血液异常改变，临床多以以贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大为主要变现的疾病。血液病现代医学的认识病因复杂，多与环境污染、药物损伤、病毒感染、放射元素等有关。中医认为血液病病因在外为外感六淫邪气，邪毒内袭，耗伤气血；在内为劳倦过度或五志失调，损伤脏腑而致病，总体属于本虚标实之证。在治疗上以“急则治标，缓则治本”为原则。1.分期证治 血液病急性期多伴有发热、感染、出血等并发症，此时患者虽有正虚或者正虚不显，而以外感六淫、热毒内盛或瘀血痰浊等邪实为主要表现，如再生障碍性贫血、白血病急性期多感染、发热、出血；各种溶血性贫血急性发作期多伴有湿热内蕴；特发性血小板减少症急性期亦多热入营血或肝胆火旺等实证、热正，此期一般不建议采用膏方治疗。慢性期病情稳定，以脾胃虚弱、脾肾亏虚、气不摄血等正虚为主，而邪实不显，需长期调养者，如再生障碍性贫血慢性期；溶血性贫血稳定器或不发作期；白血病、淋巴瘤的化疗间期或停化疗期，在辨证治疗基础上可应用膏方调理。但要强调个体特点，辨证与辨病相结合,辨证注重阴阳、虚实、脏腑综合调理，既不能一味不能一味呆补，又不宜孟浪攻泄，而常取通补兼施、动静相合、并行不悖的方法，同时要注意正虚基础上的伏邪问题，必要时攻补兼施。2.辨病论治 临床应用膏方我们多按疾病性质分为非恶性血液病和恶性血液病两种类型分型论治。非恶性血液病如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血等各类贫血性疾病；过敏性紫癜、自身免疫性血小板减少证等出血性疾病。缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血以脾胃虚弱，气血两虚为基本病机。临床以面黄乏力、心悸气促、头晕耳鸣、视物模糊、爪甲色淡凹陷为主症。根据临床证候特点，脾胃虚弱为本病的常见证型，治宜补养气血，健脾益胃为原则，同时在调脾胃、复运化基础上还需重视病因治疗以及饮食调理。以扶助中焦脾胃，增加水谷精微摄纳为原则，侧重补虚，兼顾恢复脏腑功能，多选择八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等；再生障碍性贫血、中低危骨髓增生异常综合征等疾病属慢性期者一般辨证为肝肾阴虚、脾肾阳虚或阴阳两虚证,且多有伏邪在内，治疗以补肾填精益髓治本为要，据其病机，或滋阴补肾，或温补肾阳，或滋阴济阳。方以验方参芪仙补汤【1-2】或左归丸、右归丸、金匮肾气丸等加减；慢性溶血性贫血一般辨为脾肾亏虚,伴有湿热瘀毒内伏，治宜益气养血基础上或健脾利湿，或温补脾肾，治以参芪仙补汤合茵陈蒿汤或茵陈术附汤【3】加减等。急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经过化疗病情缓解后，多为肝肾精亏、气阴（血）两虚而易感外邪，可有伏热、湿毒 、瘀毒 、痰毒之邪隐伏体内，治以滋阴养血兼以扶正，用左归丸或归脾汤加减；病情平稳的患者，施以扶正祛邪之法，于益气养阴之验方参芪杀白汤【4-5】中加入少量的白花蛇舌草、半枝莲、黄药子等清热解毒抗癌之品或合消瘰丸【6】加龟甲、鳖甲等软坚散结之品。四、膏方制定原则膏方在应用前一般遵循先给于“开路方【7】”1-2周的原则，开路方作用一般有三个方面：一方面是了解患者病情，选择适合病人的方剂；二是健脾运胃，增强消化吸收功能以防膏方滋腻碍胃；三者开路方还应祛除六淫、痰、瘀等邪毒以免闭门流寇。“阴平阳秘，精神乃治”，是中医养生和治病的基本思想，也是制订膏方的主要原则。膏方用药，既要考虑“形不足者，温之以气”、“精不足者，补之以味”，又应根据病者的症状，针对瘀血、痰浊等病理产物，适当加以行气、活血、化痰之品，疏其血气，令其条达，而致阴阳平衡。同时膏剂多滋腻，总宜佐以运脾健胃之品，或取炒麦芽，以醒脾开胃；或用柴胡、桔梗、枳壳，以升降相因；或配伍陈皮、焦三仙等以消食化积；尤其是苍术一味，气味辛香，为运脾要药，加入众多滋腻补品中，则能消除补药黏腻之性，以资脾运之功。五、常用膏方举例1、键补脾胃 益气养血膏方组成：炙黄芪200克，潞党参200克，炒白术250克，云茯苓150克，炙甘草100克，熟地黄200克，赤芍药100克，全当归150克，川芎90克，大枣200克，龙眼肉150克，白扁豆150克，怀山药200克，莲子肉150克，薏苡仁200克，枸杞子150克，女贞子200克，旱莲草200克，芡实150克，黑料豆200克，核桃仁150克，酸枣仁150克，柏子仁150克，炙远志50克，夜交藤200克，桔梗80克，陈皮90克，广木香90克，佛手皮90克，合欢皮90克，生、炒麦芽各100克，阿胶150克，冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，黄酒400克。加减：胃脘痞闷合半夏泻心汤；反酸、烧心加海螵蛸、煅瓦楞子、川楝子；月经不调合温经汤。主治：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等营养不良性贫血以脾胃虚弱，气血两虚为主症，见神疲乏力，面色苍白，头晕目眩，夜寐不安，平时气短，动辄更甚，食欲减退，大便干燥，心悸心慌，平素容易感冒，在妇女可见到月经愆期，经量减少，颜色淡红，舌苔薄白，舌质淡红，舌边有明显齿痕，脉象细软无力等。2、补肾填精益髓膏方组成：党参150克，黄芪300克，仙鹤草300克，补骨脂100克，黄柏100克，知母100克，女贞子200克，旱莲草150克，黄精100克，白术100克，茯苓100克，枸杞子100克，沙参100克，麦冬100克，黄精100克，菟丝子100克，龙骨240克，牡蛎240克，白茅根150克， 三七片30克，阿胶150克，紫草100克，龟板150克，仙灵脾100克，佩兰100克，蒲黄炭100克，黑芝麻200克；大枣200克，冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，黄酒400克。主治：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征属于肾阴阳两虚者，表现面色苍白，倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣。兼自汗、盗汗，时有畏寒肢冷，或五心烦热。舌脉象：舌质淡，苔薄白，脉细弱或细数等。3、炙甘草膏党参100克，麦冬200克，生地250克，阿胶300克，肉桂50克，桂枝100克，炙甘草100克，枸杞250克，干姜100克，桂圆肉250克，红枣250克，生地100克，熟地100克，核桃肉250克，黑芝麻250克，冰糖250克，冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，黄酒400克。主治：血液病患者合并慢性心功能不全以气阴两虚为主者，见羸瘦、面色憔悴，皮肤干枯、贫血、大便干结难解者。4、益气养阴解毒膏人参100克，太子参100克，黄芪300克，补骨脂100克，女贞子100克，黄精100克，陈皮100克，桃仁60克，茯苓100克，黄药子100克，羌活100克，葛根100克，虎杖100克，白花蛇蛇草100克，薏米200克，菊花100克，麦冬100克。冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，加减：伴有痰核瘰疬者加昆布、夏枯草、鳖甲以软坚散结；伴有痞块者加三棱、莪术、赤芍、丹参以活血化瘀；出血者加紫草、茅根、阿胶珠；阴虚者加龟版；恶心呕吐者加半夏、生姜。主治：白血病、淋巴瘤等恶性血液病以气阴两虚伴邪毒内蕴者。见面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。兼食少纳呆，皮肤时现紫癜。舌脉象：舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力。临证验案：患者王X，女，22，汉族，未婚，河北省滦县人，主因间断面黄、乏力、鼻衄11年于2015年05月22日16:00门诊以“骨髓增生异常综合征（MDS）”收入院。患者2004年4月无明显诱因出现鼻衄就诊于当地医院查血常规发现贫血、血小板减少，于2004年6月就诊于北京某医院、2004年10月就诊于天津某医院，均诊断MDS-RCMD。予达那唑、利可君等药物治疗。临床疗效不佳。2009年5月因病情加重再次就诊于天津，予康力龙、益血生、再障生血片、环孢素A口服治疗一年，血红蛋白维持在60-70g/L血小板维持在30-50×109/L。2009年底前患者自行停药。间断每月输注红细胞及血小板。血红蛋白维持在40-60g/L血小板维持在1-5×109/L。间断月经出血，量大。2011年3月就诊与我院，予补肾填精中药口服，血红蛋白上升至96g/L，血小板维持在10-30×109/L。2013年后因经济原因失访。2015年5月22日首诊，患者面黄、乏力，无发热、间断鼻衄，齿龈渗血，月经淋漓不断，自汗、盗汗、手足心热，纳食可，夜寐安，二便调。舌质淡，苔薄，脉沉细无力。外周血象：WBC 1.82×109/L RBC 1.75×1012/L HGB 69g/L PLT 7×109/L。结合骨髓形态、骨髓活检、染色体等检查诊断：中医诊断：髓毒劳（肾阴阳两虚）西医诊断：MDS-RCMD西药：继用康力龙、环孢素A口服；加叶绿素铜钠保肝中医：治则：滋阴济阳，填精益髓处方：参芪仙补汤加减党参15克 黄芪30克 仙鹤草30克 补骨脂10克黄柏10克 知母10克 女贞子20克 旱莲草15克黄精10克 白术10克 茯 苓10克 枸杞子10克沙参10克 麦冬10克 黄 精10克 菟丝子10克龙骨24克 牡蛎24克 白茅根15克 三七粉3克冲阿胶10克烊化紫 草10克 龟 板15克 仙灵脾10克水煎服，日一剂。上方加减应用六个月，血红蛋白上升至75-80之间，脱离输注红细胞，血小板10-20之间，无明显出血。其后家庭经济困难要求减药，故改为膏方调理，方药基本同上，一月颗粒制剂熬制膏方160袋,一次一袋，每日两次。服用膏方1月后血像快速恢复，两个月时WBC2.96×109/L，RBC 3.6×1012/L，HGB117g/L，PLT27×109/L。2016年1月，患者于家中出现口舌干燥，鼻腔呼气似火，间断鼻衄，出血难止，输注止血药物及血小板效果不明显；2016年1月24日，回院复查：脉弦滑数，寸旺尺弱。考虑肾精亏于下，相火旺于上，不除外温补太过。先加羚羊粉1克、丹皮12克、生地12克、白芍12克等联合膏方，并予血小板及止血药物，症状改善不佳。后停用膏方改为汤剂，仍以上方减温性药物，加羚羊粉、丹皮、生地、白芍、青蒿、龟板、鳖甲等，服用半个月症状逐步缓解；但1月后血象逐渐下降血红蛋白73g/L；其后再次服用原膏方，半月后再次出现燥热表现，再制作我院验方凉血解毒汤膏方，两膏方交替服用，血像稳步回升，2017年6月复查血红蛋白157g/L，血小板,34×109/L。病情平稳，目前继续治疗中。心得体会：患者青年女性，骨髓增生异常综合征病史十余年，经司坦唑醇、环孢素、达那唑等药物治疗疗效不佳，首诊辨证肾阴阳两虚，给予参芪仙补汤以滋阴济阳，填精益髓治疗6个月，血红蛋白、血小板缓慢回升，有效但不显著，且患者服用汤剂未见温补太过的燥热表现。原方汤剂改为膏方治疗，两月内血红蛋白明显回升，继而出现温补太过之燥热表现，表明膏方吸收充分，作用明显，药量减而效果不减。后因燥热复改汤剂治疗，患者燥热逐步消失，但血红蛋白持续下降，不得已又改为原膏方加清热凉血药物交替服用而获良效，说明同等情况下，膏方作用优于汤剂的疗效。而重点在于本患者家庭经济困难，汤剂改为膏方，即减少经济开支、节省药材又获得意想不到的疗效。参考文献：1. 王茂生,李君,王会朋,等.杨淑莲教授治疗再生障碍性贫血经验辑要.《中国中医急症》,2013,22(8):1339-1340.2. 刘希赞,王茂生,杨淑莲.参芪仙补汤联合西药治疗骨髓增生异常综合征难治性贫血30例临床观察.《河北中医》,2013,35(11):1623-1625.3. 杨淑莲，王茂生.血液病中医治验心悟[M].第1版.北京：人民军医出版社，2014：33-40.4．杨淑莲,孙长勇,王茂生,等.中医药干预急性白血病治疗策略.《中国中医急症》,2015,24(5):818-821.5. 李君，王茂生，杨淑莲，等.验方参芪杀白汤联合化疗治疗急性髓细胞白血病临床观.《中国中医急症》,2016,25(3):531-533.6. 周玉才，孙长勇，王雪梅，等.消瘰丸合MP方案治疗慢性淋巴细胞白血病的临床观察.《陕西中医》2015,36（11）：1462-1463.7. 曾玉晓，吴迪炯，周郁鸿.周郁鸿用膏方调治血液病经验.浙江中医杂志，2014,49（2）：85-86.

http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2018-04/19/content_43352.htm时间：2018-04-19 来源：中国中医药报4版 作者：徐文江 再生障碍性贫血简称再障，系多种病因引起造血干细胞数量减少和（或）功能异常从而引起造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。临床表现为进行性贫血、感染和出血。根据起病和病程急缓分为急性和慢性再障。 再障的治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。近年来已有多种治疗方法，总的效果还不够满意，约1/3～1/2病人于数月至1年内死亡。死亡原因主要为感染和出血，尤其是脑出血。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，慢性再障治疗后约有80%的病人病情缓解，但仍有不少病人病情迁延不愈，少数病人能完全恢复。 再生障碍性贫血的中医药特色治疗现已成为有效治疗再障的重要手段，逐渐被越来越多的国内外专家学者患者所接受。中医治疗再生障碍性贫血是在确诊基础上，按急性再障、慢性再障分型论治。慢性再障者属中医“虚劳血虚”范畴，从肾论治，辨别阴阳，酌加活血化瘀、疏肝解郁方药，依据中药药理学研究，适当配伍具有刺激造血细胞生长的中药，提高疗效。针对慢性再障证型之演变规律，分初、中、末三阶段论治。急性再障者以“急劳髓枯温热型”论治，着重以凉血解毒法治疗，以取得疗效。慢性再障——虚劳血虚型 中医学无再障贫血一词，更无急慢性之分，我们认为慢性再障因劳倦过度、外感邪毒、房事不节等导致脏腑阴阳受损，气血亏虚，而成虚劳证。临床主要表现为面白无华、倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣等一派血虚失荣征象，故以“虚劳血虚型”加以概括诊断；因“肾主骨、藏精、生髓”“精血同源”，肾虚则精少髓枯，血不得生。故慢性再障的本质是“肾虚”，在临床诊治时，依患者偏阴偏阳之象而进一步辨证为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型。 从肾论治，活血疏肝 在临证时依症状、舌脉表现，辨之阴阳偏盛偏衰，从肾论治，以滋阴济阳补肾，填精益髓生血。脾肾阳虚衰型常用人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、全当归、鹿角胶、淡附片、肉桂、枸杞子等；肝肾阴亏虚型常用补骨脂、太子参、生黄芪、仙鹤草、知母、黄柏、龟甲、生地黄、青蒿、女贞子、旱莲草、猪脊髓等；肾阴阳俱虚型常用太子参、生黄芪、补骨脂、仙灵脾、天门冬、生熟地、黄柏、砂仁、黄精、鹿角胶、女贞子、旱莲草等。临证时还应注意应用“阴阳互根”的原则，在补阳药中酌加少量补阴药以阴中求阳，在补阴药中酌加少量补阳药以阳中求阴；应用血肉有情之品以峻补精血，填精益髓，促进造血恢复；酌加健脾之品以资化源，益气生血等以提高治疗效果。 再障患者有不同程度的瘀血，其原因有二：一为再障病程较长，久病必瘀，应从活血治疗，祛瘀生新；其二，经过观察舌象，发现舌下系带多偏紫，舌面微循环障碍，有瘀血之象。临床常常加入活血祛瘀药味：当归、三七、鸡血藤、桃仁、红花等，共奏补肾活血之效。 再障患者因患病日久，常见情志抑郁，肝气不疏，气郁化火，则肝失藏血，而血溢脉外，遂致出血。复因肝气抑郁，情志不舒，则肝郁犯脾，脾失健运，则气血生化乏源，血虚更甚，贫血难于恢复，临证时在补肾活血方中佐以疏肝和解之柴胡、葛根等药味施治，每获良效。 结合药理学辨证加减用药 根据药理学研究，显示下列药物具有刺激血细胞生长疗效。①增加红细胞及血红蛋白的药物：鹿茸（鹿角胶）、紫河车、阿胶、鸡血藤、人参、黄芪、党参、首乌、枸杞子、白术、补骨脂、锁阳、巴戟天等；②增加网织红细胞的药物：鹿茸(鹿角胶)、鸡血藤等；③增加白细胞的药物：人参、西洋参、鸡血藤、丹参、虎杖、石苇等；④升高血小板的药物：当归、白芍、肿节风、卷柏、山茱萸、紫河车、大黄、三七等。 结合病情演变，遵循治疗规律 慢性再障病之初，多呈肝肾阴虚表现，肾不藏精，精不化血，阴血虚少，滋生内热而呈五心烦热，夜寐盗汗，虚烦不眠，齿龈渗血，舌质淡、干、少津，脉弦细数。此乃骨髓造血功能减退，全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进的表现。此乃一派虚热象，治宜滋阴补肾，填精益髓，佐以凉血止血，因虚不受补，故不宜一味进补；经滋阴补肾治疗，阴虚火旺渐除，病情相对稳定。此时阴虚内热症状渐消，而出现阳虚证候，或阴虚、阳虚证候交替呈现，病程进入中期，治疗上拟滋补肝肾之阴与温补脾肾之阳并施的阴阳双补法，也可两方交替服用。我们认为此阶段病程不长，疾病便较快进入进一步稳定生血的后期，即脉证相符的脾肾阳虚型。有的患者素以阳虚为主，病变之初就属脾肾阳虚型，治疗上施以温补肾阳，填精益髓。“深渊之水不生鱼龙，寒冰之地难生万物”，温补肾阳，填精益髓可促进阳生阴长，化生精血，促进贫血改善，出血症状消减，血象恢复。进入病程末期，属再障缓解后的巩固治疗，为促进血象进一步恢复，达治愈程度，在滋阴济阳，填精益髓的治疗基础上，宜加用辛热大补之品如肉桂、附子等，可达到预期目的。 笔者在慢性再障的治疗过程中，摸索出证型演变及治疗规律变化，病程分初、中、后、末，治疗用药为凉、平、温、热的规律。病之初期滋阴补肾，使发热、出血症状减少，稳定病情；病之中期滋阴济阳，缓解症状，巩固疗效；病之后末期温补肾阳，填精益髓，促进生血，使造血功能恢复。急性再障——急劳髓枯温热型 急性再障为温热邪毒，侵及骨髓，内陷营血所致，临床上呈现迅猛之势，全身造血组织迅速而广泛地遭到破坏，呈现急劳血虚之证。面黄无华、头晕倦怠等血虚之象进行性加剧，即为急劳髓枯之证。温热邪毒外感则高热不退，内陷营血则齿鼻衄血，尿血黑便，口舌血泡等，均属温热之象，故急再以“急劳髓枯温热型”予以概括。其舌象多呈舌质淡红、舌尖红、舌苔薄白，脉象呈滑大数疾之象。 外感温热邪毒是致病之因，为标证，急劳髓枯系本证。在治疗上，针对上焦外感温热之证投《济生方》苍耳子散以疏散风热。温热邪毒内陷营血，取《千金方》之犀角地黄汤以清热凉血，急劳髓枯之病本选《卫生宝鉴》之三才封髓丹加味以补肾降火，三方加味施治以凉血止血、散风清热、滋阴补肾，组成凉血解毒方，乃扶正祛邪、标本兼治的补肾新法，有不同于传统的一味温补肾阳、滋补肾阴的观念。 尽管虚劳血虚等症状进行性加重，但不宜补虚治疗，用传统的补肾法治疗急性再障，易补阳热更炽，滋阴血不生，病人多半在短期内死于大出血或严重感染。采取凉血解毒法施治，凉药的应用宜早不宜迟，采用凉血解毒新途径治疗使温热致病邪毒得以及时清除，出血、发热症状得以及时控制，使病情得以及时稳定，促进精血化生。 凉温交替之法施治，旨在稳定病情，解除发热、出血症状，在必要时加滋阴济阳补肾中药。自拟参芪仙补汤加减施治：人参、党参、太子参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等组成。此方可促使造血功能恢复，比单纯一味补虚扶正治疗效佳。（徐文江 河北省廊坊市中医医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

两例MDS-RAS治疗的感悟最近带学生查房，有个同学问了个非常有意思的问题，对于目前临床上治疗难度大的疾病，我们应该怎样办，是勤求古训，从古书中找答案，还是放眼未来，从现代医学中寻方法？咱们现在管的2例MDS病人疗效都很好，您的思路是什么呢？我没有立刻回答她，而是拿出了手机上面的书法图片给她看，一群同学都围了上来，我问他们：你们看是晋代的王羲之的书法漂亮还是现代启功先生的书法更胜一筹？有的同学说王羲之的好，有的说启功老师的棒，我说，都很好，不是么？为什么要自己给自己设定障碍，非要分出来哪个好，扔掉另一种方法呢？这两例MDS患者的治疗就是这样的过程。这是两例MDS-RAS的患者，都是男性，一个58岁，一个76岁，来的时候都是严重的贫血，都需要间断输血，58岁的山东人老李，输血间隔只有12天，血清铁蛋白很高，已经达到血色病去铁的标准了。这样的病人仅仅用了8个月就基本脱离了输血，生活质量有了很大的提高，不但他自己满意，我也很兴奋。这2个病人的治疗成功，恰恰是中西医结合治疗的胜利，由于RAS的贫血治疗是顽固的，我阅读了大量的文献，包括中医的和现代医学的，其中内经中素问中萎论第四十四篇提到了这样的内容：肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨萎。这句话是说肾脏有热，则精液耗损，髓减骨枯而腰脊不能举动，就形成骨萎。这与现代医学对于衰竭性造血障碍的描述几乎完全相同，而认为这种造血衰竭的原因在于肾脏。而现在我们刚刚知道，肾小球的球旁细胞产生一种叫做EPO的细胞因子，是骨髓造血，红系造血的必要物质，这种因子的缺乏或者利用障碍就会导致贫血。这篇中医古文认为这种疾病病因为：远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨萎。这句话的意思我先不翻译，我们不妨看看骨髓衰竭性造血功能衰竭的现代认识：现代医学认为，造血衰竭的原因为1.自身免疫功能紊乱，攻击了造血干细胞，导致造血干细胞过度凋亡，引起造血机能下降；2.异常的肿瘤细胞增殖，导致造血空间挤压，引起骨髓造血能力不足。自身的免疫功能，中医称之为卫气，是阳气的一种，内伐至肾，肾是先天之本，化生万物，是干细胞潜伏的地方，肿瘤细胞是邪气，现在认为肿瘤这种亢盛之邪多为为火，同样属阳。那么现在看来上面那段古文在几千年前的先秦时期就已经得出了和现代医学同样正确的道理，我都有点怀疑内经是不是外星人写的了，现在认为是古代劳动人民智慧的结晶，我很怀疑。那么病因明确了，治疗也就简单了，这两个病人我给予的治疗方法是三联治疗，即免疫调节治疗联合现代医学的去甲基化治疗，同时加用中药的滋阴清热治疗，滋阴和清热是完全不同的概念，内经曾经说过：诸寒之而热者取之阴，这句话的意思是苦寒泻热药物不能退热的时候，要采用补阴的方法，就是说明二者是不同的，我看现在很多医生给MDS或者再障患者治疗，滋阴是有了，但是没有泻热的，这就无法去除肾中之火热之邪，而且不同的阳邪，用的药物肯定要不同，所以中医大夫如果不理解内经和本草，看病看对了也是蒙的。这两个病人最后都脱离了输血，获得了很好的生活质量，我也希望我的文章可以给病友朋友一些启发，如果您现在的治疗疗效还不满意，可以试试我的方法，中西医要结合，中医辩证要准确，中医病因要掌握，中医的药物选择要用心，就是这样。

多发性骨髓瘤治疗方案的选择多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞肿瘤性增殖，往往伴有一种单克隆免疫球蛋白增多的恶性血液肿瘤。单克隆这个词语理解起来比较容易，就好像你去参加联合国大会，一进会场发现有200个川普在那里聊天，你就会觉得不对劲，见过双胞胎，没见过这么多胞胎啊，这就是单克隆。所有的细胞都长得很像，而且产生同一种免疫球蛋白，就好像每个人屙屎都屙得完全一样，这是病态的。这种克隆性浆细胞可不仅仅是吓你一跳，他们会在骨髓里增殖，导致过度的破骨行为，引起溶骨性破坏，病理性骨折，严重骨质疏松，此外还会导致血钙升高，肾功能不全，贫血以及感染等等。我在这里把常用的骨髓瘤治疗方案罗列出来，目的是使那些穷人也能够有机会多生存一段时间，减轻一些痛苦。在这篇文章中，我会把一些省钱的具体方法提供给大家，给大家省的钱足够你每天看一遍我的所有文章，连续看几个月的。所以，请大家支持我继续创作，继续说真话。为了防止同行对我的文章创意剽窃，也为了防止被体制内的同行诟病，这篇文章收费稍微高一些，谢谢理解。我列这些治疗方案的对象是患者，所以这篇文章起点是比较低的，也是为了方便大家理解，可能有的比喻比较庸俗，请大家原谅。遗憾的是很多国内的医院和医生不是按照循证方法去做，而是依据个人经验来做，那就导致很多病人治疗的不足和过度，不足和过度都不好，好的治疗是恰到好处的。所以病人朋友们最好的办法是自己就知道应该怎么去治疗。这样在信息不对称的情况下才不会处于任人宰割的劣势。我来解释一下上面的图表初始治疗的选择是根据患者的危险分层，移植可能以及患者的经济和身体情况来决定的。首先，我们不考虑经济和身体情况，当然，经济的情况我后面会进行建议，咱们晚一些再谈。所有的病人都应该进行初始治疗，但是，我们要区分一下情况，对于有移植打算的病人，初始治疗的方案选择与没有移植打算的病人是不同的。如果打算进行移植，那么像雷那度胺就不要用了，不论是进口的还是你自己想办法买的印度的仿制品。那么初始治疗一般选择一线方案，对于国内来说，最常见的方案就是BCD或者TCD，B，就是万珂，C就是环磷酰胺，D就是地塞米松，T就是沙利度胺，实际上国外基本上已经淘汰沙利度胺了，国内实在没有办法，万珂一个疗程就要5万块钱左右，太贵了，一个月赚5万块钱的中国人能有多少？也有人自己买仿制的，最大的问题是第一，是真的药物么？第二个问题是，那个人敢给你下医嘱静脉推注这种药物，不像仿制的雷那度胺，可以口服，自己就可以做这种决定，而且说实在话，印度仿制的也不见得就不行。以前伊马替尼没有国产之前，进口的卖2万3，印度仿制的卖1000，吃的话就能获得生存获益，这个时候讲尊重知识产权是苍白的，不像你买盗版光盘，不听哪个明星的歌会死，得病是会死人的，所以这里我不作道德评判，换成我我也会买走私的。所以，这里说一下，如果你经济很成问题，而且肯定不作移植，我建议你选择TCD方案，如果你能买到雷那度胺，注意，我说的是雷那度胺，我没有要你去买走私的药物，可以用雷那度胺代替沙利度胺，具体的用量我不方便透露，有需要的可以咨询我根据具体的化验室指标和年龄、体质来确定剂量。如果经济不是问题，那么BCD方案无疑是首选，一般4程标准的BCD方案，如果能够达到PR以上，PR的意思就是部分缓解，那么这个时候可以根据身体情况进行选择，能移植的一定要移植，不能移植的继续来2-4个BCD方案，然后给沙利度胺或者雷那度胺单药或加激素口服进行巩固维持，直到疾病出现反复或者进展，或者不能耐受沙利度胺或者雷那度胺的副作用，有的人嗜睡和便闭太严重了，注意，我说的是便闭，而不是便秘。如果能移植，那么第一次自体移植以后，进行疗效评估，达到VGPR以上，VGPR的意思就是very good的PR，就是非常好的部分缓解，甚至是完全缓解了，那么也可以直接进行沙利度胺或者雷那度胺的维持治疗，如果没有达到那么好的疗效，可以再做一次自体移植，然后再给维持治疗。如果复发、进展、或者初始治疗失败，那么就需要选择二线方案了，二线方案很多，国内很多药物拿不到，比如卡啡左米、泊马度胺等等，就只能选择一些强化疗方案，副作用比较大，而且缓解率很有限，有钱的，建议去美国治疗，没钱的，可以试试，不过化疗的相关不良反应也很烧钱，一个感染花个几万块钱也是常有的事情。所以，这部分病人很可能是预示着病人的生命开始倒计时，需要提前安排一下身后的事情，我觉得忌讳死亡是国人的一件陋习，很多时候，病人需要知道真相，他们会在生命结束之前感到懊恼，他会觉得早知道这样，我真应该去哪里、哪里看一下，甚至有的病人连银行卡密码都没有说出来就离世了，家里人想取出来要开一系列的证明，非常麻烦，实在令人唏嘘。再说一说省钱的一些方法，第一，前面提到了，像雷那度胺这个药物，印度有仿制品，据说疗效也不错，有印度的朋友可以帮忙捎带一些回来，确实比进口的便宜很多，进口的要把研发经费赚回来，所以必然会贵，而仿制品不存在这些问题。第二，就是住院的同种疾病患者那里，有的人可以拼着用万珂，万珂是可以赠药的，大家平摊一下费用，拿到赠药的话，可以等待移植。第三一点我只是听说，听病人聊天提起，现在能做移植的地方都是大城市，很多大城市的医保是比较好的，如果能想办法办理当地的社保，那就可以使用当地的医保，上限可以高达30万，非常可观，所以可以想想办法去办这个事情。第四就是多认识一些同种疾病的病友，他们有可能有办法买到真的而且靠谱的仿制药品，我重申一遍，我不建议各位去用这些药物，我只是如实陈述，第一印度有这些仿制的药物，第二，据说疗效也不错。其实多发性骨髓瘤治疗需要注意的问题还有很多，我的一篇文章也不可能解决病人所有方面的问题，我也希望大家有时间可以向我提问，我定的诊费应该是全网最低的，如果我的回答使您满意，请您给我一个投票和评论就好，不需要花钱买礼物，如果我不能解决您的问题，我也会告诉您，哪里是您就医的最佳选择，我在北京中医药大学上的本科和研究生，在北京协和医院进修的血液科，专业知识我自信不比别人差，而且我见识了中医和西医治疗的最高水平，感谢您抽时间阅读我的文章，祝您或者您的家人早日康复。

众所周知，多发性骨髓瘤目前仍是一种无法治愈的恶性血液肿瘤，但是在过去的15年里，很多新药的出现，例如万珂和来那度胺，以及目前最新的药物伊沙佐米、IgG1k抗体等等，不但使得骨髓瘤患者的生存期从烷化剂时代翻倍、再翻倍，更使学者对骨髓瘤的认识不断加深，使得本病即将成为一种新的可能治愈的疾病！本文将最近国际上对多发性骨髓瘤治疗的最新进展整理发布，介绍治疗多发性骨髓瘤的治疗药物和新药的研发思路，根据目前的发展势头，骨髓瘤不可治愈的尴尬局面也许很快就将成为历史。所以患者朋友们，坚持就是胜利。关于万珂和来那度胺，我们已经非常清楚了，感谢印度三哥，我们能够买到仿制的便宜货，使得很多穷人可以使用这些药物进行治疗，这些药物的作用我们已经知道，它使骨髓瘤患者的平均寿命由2.5年，延长到了5年，而我们今天介绍达拉图姆单抗（Daratumumab）以下简称达拉图姆，则彻底改变了游戏规则，使得骨髓瘤向着可以治愈的方向迈进了一大步。过去无论是烷化剂、沙利度胺、来那度胺、泊马度胺、硼替佐米、卡啡佐米都不是靶向杀伤药物，我们知道一种肿瘤如果想要治愈，首先来讲必须有靶向杀伤药物才可以，否则对于惰性的肿瘤，单纯的烷化剂化疗或者基因治疗目前来讲没有理想的治愈的先例。而达拉图姆第一次把多发性骨髓瘤的治疗思路放到了单克隆抗体上面来了，它是一种IGgk1单抗，也是迄今为止世界上首个抗CD38单抗，我们知道骨髓瘤细胞的表面是高度表达跨膜胞外酶CD38分子，并通过多种机制导致肿瘤快速死亡的。通过实验研究，由于试验的安全性尚不明确，这种药物仅仅在那些复发／难治，也就是没有治疗希望的患者中应用，这些患者早前至少接受了3线治疗，都是一些临床的老大难，结果是这些患者在使用达拉图姆后，无进展生存期大大延长了。这个实验结果已经发表在pollux实验之后了。最近，EQUULEUS实验纳入了103例患者进行研究，这些患者同样是在早前接受过一种蛋白酶天抑制剂及一种免疫调节剂治疗无效的，也就是说至少是万珂加上沙利度胺搞不定的患者，这种患者在国内比比皆是，但是目前仍无好办法，本着死马当活马医的精神，美国政府FDA批准了这种药物联合泊马度胺和地塞米松联合进行挽救性治疗，结果如下：安全性：安全数据显示，联合该药物和单独使用泊马度胺联合地塞米松进行治疗的安全性差异不大。最频繁的不良事件是输注反应。包括腹泻、恶心、呕吐、疲劳、发热、肌肉痉挛、呼吸困难，严重的不良事件包括严重感染和出血。由于时间还短，这部分患者一年的生存率目前估计至少在66%以上。与单独用泊马度胺地塞米松相比，副作用出了中性粒细胞减少发生率较高以外就没了，而生存却明显获益，所以这个药物在临床的应用非常有潜质。然而我们更加高兴的是，多发性骨髓瘤终于迎来了第一个靶向药物，虽然这个靶目前并不理想，举个例子，靶向越精准，正作用越大，副作用越小，比如CD20单抗和全反式维甲酸，而骨髓瘤的这个靶目前涵盖了很多非骨髓瘤细胞，使得药物的攻击位点浪费和伤及无辜的现象发生，但是按照这个思路，多发性骨髓瘤的治愈型药物已经上路，在巨大利益的驱动下，国外的医药研发机构会夜以继日的不断实验，基于骨髓瘤的慢性病程以及目前治疗对患者生命的延长，我想很多患者朋友有机会等到那一天的到来。

经典型霍奇金淋巴瘤的预后随着化疗和放疗的正规应用目前已经大大进步，这种进步其实是源于我们对疾病的正确分期。这就不得不谈到在霍奇金淋巴瘤治疗史上大名鼎鼎的科茨沃尔德修订Ann arbor分级标准了。你的霍奇金淋巴瘤怎么治，预后怎么样，其实完全依赖这个标准，如果分期不正确，小了说，你可能会接受医生过度的治疗，花很多不必要的冤枉钱，而且经受很多不必要的放化疗毒副作用，往大了说，可能应该强化治疗而没有这么做，最终成为霍奇金淋巴瘤治疗中的不幸者，所以这里我把霍茨沃尔德分级修订进行简单的解释，使大家都能清晰了解，希望能改变你可能遇到的不正确治疗的命运，你可以和你的主治医生商榷你的治疗，因为生命是你的，谁也没有权力给予你不完善的治疗。在谈论这个分级以前，我们有必要回顾一下霍奇金淋巴瘤的分类，目前大致分为2个大块，那就是经典型霍奇金淋巴瘤和结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。后面的那一种是近年来发现的一种形态和免疫表行与经典型霍奇金淋巴瘤有所差异的类型，非常罕见，这里暂时不谈，我们的分类是基于患者的诊断是经典型霍奇金淋巴瘤来谈的。你的医生如果跟你说你是霍奇金淋巴瘤，而且是下面4种中的任何一种，这个分级标准都是适合你的：1.结节硬化型；2.富于淋巴细胞 型；3淋巴细胞衰减型；4.混合细胞型。这四种统称为经典型霍奇金淋巴瘤。有了诊断，1989年在英国的科茨沃尔德一帮血液学专家和病理学大牛对霍奇金淋巴瘤的Ann Abor分期进行的一次修订结果这个分级彻底指导了霍奇金淋巴瘤的治疗，使得这种疾病逐渐成为了人类历史上第一个可以彻底治愈的恶性肿瘤。1级，肿瘤仅仅累及了1个淋巴结区（颈部、腋下、腹股沟、纵隔）或1个结外器官（脾、胸腺、韦氏环）。这在过去是很困难的，因为过去对淋巴结和器官的累及凭借的是医生精确的触诊和细致的观察以及B超、CT的仔细扫描，那么医生的责任心就非常重要，如果别的地方是有累及的，而他没有触及，他对你的分级有可能过于乐观，有的地方触诊是非常难以鉴别到底是累及还是正常的淋巴结增生，现在就好很多，我们可以借助PET－CT这种手段，所以大家不要吝啬花在PET上面的钱，如果哪个医生给你省这部分的钱，你可以告诉他在临床的不必要的药物上面下下功夫，这个钱是必须花的，而且霍奇金淋巴瘤真的花不了多少钱，化疗是非常便宜的。还有一点需要注意，虽然肝脏也是一个免疫器官，但是肝脏的累及不能定义为1级，肝脏的受累提升疾病的侵袭型大大增加，而且疾病处于晚期，我们接下来会谈到。2级，指的是累及膈肌同侧的2个及以上的淋巴结区或淋巴器官，注意肺门淋巴结虽然被认为是1个结外器官，但是如果双侧受累，同样被认为是2级。所有纵隔的淋巴结病变被认为是1个淋巴结区，但是肺门受累同样要认为是增加了1个受累的区域。在分级以后我们还要标柱总共有几个淋巴结区受累。比如（ II-3)就表示2级，3个淋巴结区受累。我们看到2级和1级的最大区别就是受累的淋巴结区增多了，想想在这个标准刚刚出来的1989年，我们国家的CT普及率很低低情况下，多少人漏掉分级证据，最终分级偏低，导致了淋巴瘤的治疗不够强，最终导致我们的霍奇金淋巴瘤的死亡率、复发率升高，这有多么令人痛心。很多临床医生跟我说，说你看霍奇金淋巴瘤都说好，为什么我见到的都是不好的，原因就是你的诊断分期是错误的，错误的分期必然导致错误的结论，错误的结论必然导致错误的悲剧。3级，膈肌2侧都有淋巴结区或淋巴器官受累，3级我们再细分为2个亚级别，III-1 或 III-2。III-1 指的是膈肌以下累及的是脾脏或脾门、腹部或门脉的淋巴结。 III-2指的是膈肌以下累及淋巴结区包括有主动脉旁、髂动脉旁、腹股沟、肠系膜淋巴结。4级，肿瘤扩散或浸润超过上述特指的结外器官（脾、胸腺、韦氏环）之外，无论是否有淋巴结累及，统统属于4期。所以肝脏、骨髓等等的器官累及也属于4级。这个分级和预后以及治疗方案的选择是密切相关的，遗憾的是临床上不但很多患者朋友没有好好研究这个分级，即使很多的专业的血液科医生对此也是一知半解，你可以问一下你的主治医生你的淋巴结区累计那些，然后对照我们上面的分析去问一下自己的分级，如果你的临床医生无法给予你正确的分级，我想，你需要换一个医生了。