廊坊中医院血液科科普号

医案1患者：杨某某，男性，60岁。2011年7月28日就诊。主诉：渐进性面白乏力、腰背酸痛6个月。现病史：患者自2011年1月始无明显诱因出现周身乏力，腰背酸痛，头晕，在外院按缺铁性贫血治疗未见好转，

在门诊经常有这样的病人询问，我患有再生障碍性贫血，治疗病程差不多也有两年左右的时间，外周血象恢复的也基本正常，问病情应达到什么样的标准才可以停药?在停药过程中要遵循哪些原则呢?咱们大家也都知道，再生障碍性贫血的康复标准一般包括三方面： 第一、临床症状（即贫血和出血症状）必须要消失。 第二、外周血象也就是血常规要达到一定的标准，血常规有三方面的要求：白细胞和中性粒细胞必须要正常，即白细胞达到4.0×109／L，中性粒细胞大于1.8×109／L以上；血红蛋白的指标，如果是男士，要达到110g/L以上，如果是女士，要达到100g/L以上。血小板要达到100×109／L以上，最低不能低于80×109／L。 第三、随访病人持续1年以上仍然处于正常状态未复发者，就可以达到临床康复基本治愈的标准。 那么，患者血象恢复正常后如何停药呢?这个问题很关键，如果停药过早或过快，都会导致病情的复发。一般我们会遵循以下几个原则： 第一、停药之前，一定要遵医嘱，复查所有异常的指标，包括骨穿、骨髓活检、免疫异常等检查，如果这些结果都已恢复正常，便可允许停药。第二、根据医生的医嘱，一定要缓慢的减药。缓慢减药包括病人口服的一些中药、西药，一般我们的经验，原则是先减西药，再减中药，因为西药在减药后很可能会导致疾病的反复。那么西药应怎样减量呢?西药中包括环孢素、雄性激素等。对环孢素的减药我们遵循的原则就是一定要慢减，一般我们要求是1个月减量不能超过病人服药总量的20%。假如病人吃的是十粒环孢素，我们会从1到2粒开始减，1个月减1次。药物减量当中要密切观察病人病情的变化，一旦出现血象异常，要立即通知医生，进行药物的调整。比如这个月进行环孢素的减量，通过密切观察，如果外周血象没有什么变化，血常规仍然在正常范围，下个月我们可以适当的给患者进行雄性激素的减量，原则上也是要慢减。一般我们的要求是2到3个月1个周期。减药后，如果患者的病情很平稳，我们可以采取进一步的减药。当药物减量到一定程度，比如有些病人环孢素维持到量很小如50mg左右时，药物减量的速度就要非常的慢。这是西药的减量方法，原则上是要遵医嘱，千万不要自行减药停药，且要注意慢减，一般是1个月减一次。 如果西药减量过程中，患者的病情仍然是比较平稳，我们下一步就要开始考虑对患者的中药的减量。一般中药包括两种：1、中成药制剂；2、中药汤剂。我们对患者的药物减量一般先进行中药汤剂的减量，假如患者每天1副汤剂，我们可以让患者三天吃两副汤剂，如果持续1个月，患者的病情没有什么变化，我们可以再减为2天1副汤剂，使患者服用的药量慢慢减下来，最后应用中成药制剂来维持治疗。患者的血象要完全正常超过1年以上，停用西药后，中药至少要维持1年，这样患者的病情才不至于反复，才基本上达到康复。最后，祝大家身体健康！生活愉快！徐文江 廊坊市中医医院血液科 主任中医师

原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短

中医膏方也称膏剂、膏滋、煎膏剂等，是中医药丸、散、膏、丹、等传统剂型之一。元·王海藏《汤液本草·东垣用药心法》中记载“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”膏方可以

http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2018-04/19/content_43352.htm时间：2018-04-19 来源：中国中医药报4版 作者：徐文江 再生障碍性贫血简称再障，系多种病因引起造血干细胞数量减少和（或）功能异常从而引起造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。临床表现为进行性贫血、感染和出血。根据起病和病程急缓分为急性和慢性再障。 再障的治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。近年来已有多种治疗方法，总的效果还不够满意，约1/3～1/2病人于数月至1年内死亡。死亡原因主要为感染和出血，尤其是脑出血。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，慢性再障治疗后约有80%的病人病情缓解，但仍有不少病人病情迁延不愈，少数病人能完全恢复。 再生障碍性贫血的中医药特色治疗现已成为有效治疗再障的重要手段，逐渐被越来越多的国内外专家学者患者所接受。中医治疗再生障碍性贫血是在确诊基础上，按急性再障、慢性再障分型论治。慢性再障者属中医“虚劳血虚”范畴，从肾论治，辨别阴阳，酌加活血化瘀、疏肝解郁方药，依据中药药理学研究，适当配伍具有刺激造血细胞生长的中药，提高疗效。针对慢性再障证型之演变规律，分初、中、末三阶段论治。急性再障者以“急劳髓枯温热型”论治，着重以凉血解毒法治疗，以取得疗效。慢性再障——虚劳血虚型 中医学无再障贫血一词，更无急慢性之分，我们认为慢性再障因劳倦过度、外感邪毒、房事不节等导致脏腑阴阳受损，气血亏虚，而成虚劳证。临床主要表现为面白无华、倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣等一派血虚失荣征象，故以“虚劳血虚型”加以概括诊断；因“肾主骨、藏精、生髓”“精血同源”，肾虚则精少髓枯，血不得生。故慢性再障的本质是“肾虚”，在临床诊治时，依患者偏阴偏阳之象而进一步辨证为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型。 从肾论治，活血疏肝 在临证时依症状、舌脉表现，辨之阴阳偏盛偏衰，从肾论治，以滋阴济阳补肾，填精益髓生血。脾肾阳虚衰型常用人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、全当归、鹿角胶、淡附片、肉桂、枸杞子等；肝肾阴亏虚型常用补骨脂、太子参、生黄芪、仙鹤草、知母、黄柏、龟甲、生地黄、青蒿、女贞子、旱莲草、猪脊髓等；肾阴阳俱虚型常用太子参、生黄芪、补骨脂、仙灵脾、天门冬、生熟地、黄柏、砂仁、黄精、鹿角胶、女贞子、旱莲草等。临证时还应注意应用“阴阳互根”的原则，在补阳药中酌加少量补阴药以阴中求阳，在补阴药中酌加少量补阳药以阳中求阴；应用血肉有情之品以峻补精血，填精益髓，促进造血恢复；酌加健脾之品以资化源，益气生血等以提高治疗效果。 再障患者有不同程度的瘀血，其原因有二：一为再障病程较长，久病必瘀，应从活血治疗，祛瘀生新；其二，经过观察舌象，发现舌下系带多偏紫，舌面微循环障碍，有瘀血之象。临床常常加入活血祛瘀药味：当归、三七、鸡血藤、桃仁、红花等，共奏补肾活血之效。 再障患者因患病日久，常见情志抑郁，肝气不疏，气郁化火，则肝失藏血，而血溢脉外，遂致出血。复因肝气抑郁，情志不舒，则肝郁犯脾，脾失健运，则气血生化乏源，血虚更甚，贫血难于恢复，临证时在补肾活血方中佐以疏肝和解之柴胡、葛根等药味施治，每获良效。 结合药理学辨证加减用药 根据药理学研究，显示下列药物具有刺激血细胞生长疗效。①增加红细胞及血红蛋白的药物：鹿茸（鹿角胶）、紫河车、阿胶、鸡血藤、人参、黄芪、党参、首乌、枸杞子、白术、补骨脂、锁阳、巴戟天等；②增加网织红细胞的药物：鹿茸(鹿角胶)、鸡血藤等；③增加白细胞的药物：人参、西洋参、鸡血藤、丹参、虎杖、石苇等；④升高血小板的药物：当归、白芍、肿节风、卷柏、山茱萸、紫河车、大黄、三七等。 结合病情演变，遵循治疗规律 慢性再障病之初，多呈肝肾阴虚表现，肾不藏精，精不化血，阴血虚少，滋生内热而呈五心烦热，夜寐盗汗，虚烦不眠，齿龈渗血，舌质淡、干、少津，脉弦细数。此乃骨髓造血功能减退，全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进的表现。此乃一派虚热象，治宜滋阴补肾，填精益髓，佐以凉血止血，因虚不受补，故不宜一味进补；经滋阴补肾治疗，阴虚火旺渐除，病情相对稳定。此时阴虚内热症状渐消，而出现阳虚证候，或阴虚、阳虚证候交替呈现，病程进入中期，治疗上拟滋补肝肾之阴与温补脾肾之阳并施的阴阳双补法，也可两方交替服用。我们认为此阶段病程不长，疾病便较快进入进一步稳定生血的后期，即脉证相符的脾肾阳虚型。有的患者素以阳虚为主，病变之初就属脾肾阳虚型，治疗上施以温补肾阳，填精益髓。“深渊之水不生鱼龙，寒冰之地难生万物”，温补肾阳，填精益髓可促进阳生阴长，化生精血，促进贫血改善，出血症状消减，血象恢复。进入病程末期，属再障缓解后的巩固治疗，为促进血象进一步恢复，达治愈程度，在滋阴济阳，填精益髓的治疗基础上，宜加用辛热大补之品如肉桂、附子等，可达到预期目的。 笔者在慢性再障的治疗过程中，摸索出证型演变及治疗规律变化，病程分初、中、后、末，治疗用药为凉、平、温、热的规律。病之初期滋阴补肾，使发热、出血症状减少，稳定病情；病之中期滋阴济阳，缓解症状，巩固疗效；病之后末期温补肾阳，填精益髓，促进生血，使造血功能恢复。急性再障——急劳髓枯温热型 急性再障为温热邪毒，侵及骨髓，内陷营血所致，临床上呈现迅猛之势，全身造血组织迅速而广泛地遭到破坏，呈现急劳血虚之证。面黄无华、头晕倦怠等血虚之象进行性加剧，即为急劳髓枯之证。温热邪毒外感则高热不退，内陷营血则齿鼻衄血，尿血黑便，口舌血泡等，均属温热之象，故急再以“急劳髓枯温热型”予以概括。其舌象多呈舌质淡红、舌尖红、舌苔薄白，脉象呈滑大数疾之象。 外感温热邪毒是致病之因，为标证，急劳髓枯系本证。在治疗上，针对上焦外感温热之证投《济生方》苍耳子散以疏散风热。温热邪毒内陷营血，取《千金方》之犀角地黄汤以清热凉血，急劳髓枯之病本选《卫生宝鉴》之三才封髓丹加味以补肾降火，三方加味施治以凉血止血、散风清热、滋阴补肾，组成凉血解毒方，乃扶正祛邪、标本兼治的补肾新法，有不同于传统的一味温补肾阳、滋补肾阴的观念。 尽管虚劳血虚等症状进行性加重，但不宜补虚治疗，用传统的补肾法治疗急性再障，易补阳热更炽，滋阴血不生，病人多半在短期内死于大出血或严重感染。采取凉血解毒法施治，凉药的应用宜早不宜迟，采用凉血解毒新途径治疗使温热致病邪毒得以及时清除，出血、发热症状得以及时控制，使病情得以及时稳定，促进精血化生。 凉温交替之法施治，旨在稳定病情，解除发热、出血症状，在必要时加滋阴济阳补肾中药。自拟参芪仙补汤加减施治：人参、党参、太子参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等组成。此方可促使造血功能恢复，比单纯一味补虚扶正治疗效佳。（徐文江 河北省廊坊市中医医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

两例MDS-RAS治疗的感悟最近带学生查房，有个同学问了个非常有意思的问题，对于目前临床上治疗难度大的疾病，我们应该怎样办，是勤求古训，从古书中找答案，还是放眼未来，从现代医学中寻方法？咱们现在管的2例MDS病人疗效都很好，您的思路是什么呢？我没有立刻回答她，而是拿出了手机上面的书法图片给她看，一群同学都围了上来，我问他们：你们看是晋代的王羲之的书法漂亮还是现代启功先生的书法更胜一筹？有的同学说王羲之的好，有的说启功老师的棒，我说，都很好，不是么？为什么要自己给自己设定障碍，非要分出来哪个好，扔掉另一种方法呢？这两例MDS患者的治疗就是这样的过程。这是两例MDS-RAS的患者，都是男性，一个58岁，一个76岁，来的时候都是严重的贫血，都需要间断输血，58岁的山东人老李，输血间隔只有12天，血清铁蛋白很高，已经达到血色病去铁的标准了。这样的病人仅仅用了8个月就基本脱离了输血，生活质量有了很大的提高，不但他自己满意，我也很兴奋。这2个病人的治疗成功，恰恰是中西医结合治疗的胜利，由于RAS的贫血治疗是顽固的，我阅读了大量的文献，包括中医的和现代医学的，其中内经中素问中萎论第四十四篇提到了这样的内容：肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨萎。这句话是说肾脏有热，则精液耗损，髓减骨枯而腰脊不能举动，就形成骨萎。这与现代医学对于衰竭性造血障碍的描述几乎完全相同，而认为这种造血衰竭的原因在于肾脏。而现在我们刚刚知道，肾小球的球旁细胞产生一种叫做EPO的细胞因子，是骨髓造血，红系造血的必要物质，这种因子的缺乏或者利用障碍就会导致贫血。这篇中医古文认为这种疾病病因为：远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨萎。这句话的意思我先不翻译，我们不妨看看骨髓衰竭性造血功能衰竭的现代认识：现代医学认为，造血衰竭的原因为1.自身免疫功能紊乱，攻击了造血干细胞，导致造血干细胞过度凋亡，引起造血机能下降；2.异常的肿瘤细胞增殖，导致造血空间挤压，引起骨髓造血能力不足。自身的免疫功能，中医称之为卫气，是阳气的一种，内伐至肾，肾是先天之本，化生万物，是干细胞潜伏的地方，肿瘤细胞是邪气，现在认为肿瘤这种亢盛之邪多为为火，同样属阳。那么现在看来上面那段古文在几千年前的先秦时期就已经得出了和现代医学同样正确的道理，我都有点怀疑内经是不是外星人写的了，现在认为是古代劳动人民智慧的结晶，我很怀疑。那么病因明确了，治疗也就简单了，这两个病人我给予的治疗方法是三联治疗，即免疫调节治疗联合现代医学的去甲基化治疗，同时加用中药的滋阴清热治疗，滋阴和清热是完全不同的概念，内经曾经说过：诸寒之而热者取之阴，这句话的意思是苦寒泻热药物不能退热的时候，要采用补阴的方法，就是说明二者是不同的，我看现在很多医生给MDS或者再障患者治疗，滋阴是有了，但是没有泻热的，这就无法去除肾中之火热之邪，而且不同的阳邪，用的药物肯定要不同，所以中医大夫如果不理解内经和本草，看病看对了也是蒙的。这两个病人最后都脱离了输血，获得了很好的生活质量，我也希望我的文章可以给病友朋友一些启发，如果您现在的治疗疗效还不满意，可以试试我的方法，中西医要结合，中医辩证要准确，中医病因要掌握，中医的药物选择要用心，就是这样。

多发性骨髓瘤治疗方案的选择多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞肿瘤性增殖，往往伴有一种单克隆免疫球蛋白增多的恶性血液肿瘤。单克隆这个词语理解起来比较容易，就好像你去参加联合国大会，一进会场发现有200个川普

众所周知，多发性骨髓瘤目前仍是一种无法治愈的恶性血液肿瘤，但是在过去的15年里，很多新药的出现，例如万珂和来那度胺，以及目前最新的药物伊沙佐米、IgG1k抗体等等，不但使得骨髓瘤患者的生存期从烷化剂时代翻倍、再翻倍，更使学者对骨髓瘤的认识不断加深，使得本病即将成为一种新的可能治愈的疾病！本文将最近国际上对多发性骨髓瘤治疗的最新进展整理发布，介绍治疗多发性骨髓瘤的治疗药物和新药的研发思路，根据目前的发展势头，骨髓瘤不可治愈的尴尬局面也许很快就将成为历史。所以患者朋友们，坚持就是胜利。关于万珂和来那度胺，我们已经非常清楚了，感谢印度三哥，我们能够买到仿制的便宜货，使得很多穷人可以使用这些药物进行治疗，这些药物的作用我们已经知道，它使骨髓瘤患者的平均寿命由2.5年，延长到了5年，而我们今天介绍达拉图姆单抗（Daratumumab）以下简称达拉图姆，则彻底改变了游戏规则，使得骨髓瘤向着可以治愈的方向迈进了一大步。过去无论是烷化剂、沙利度胺、来那度胺、泊马度胺、硼替佐米、卡啡佐米都不是靶向杀伤药物，我们知道一种肿瘤如果想要治愈，首先来讲必须有靶向杀伤药物才可以，否则对于惰性的肿瘤，单纯的烷化剂化疗或者基因治疗目前来讲没有理想的治愈的先例。而达拉图姆第一次把多发性骨髓瘤的治疗思路放到了单克隆抗体上面来了，它是一种IGgk1单抗，也是迄今为止世界上首个抗CD38单抗，我们知道骨髓瘤细胞的表面是高度表达跨膜胞外酶CD38分子，并通过多种机制导致肿瘤快速死亡的。通过实验研究，由于试验的安全性尚不明确，这种药物仅仅在那些复发／难治，也就是没有治疗希望的患者中应用，这些患者早前至少接受了3线治疗，都是一些临床的老大难，结果是这些患者在使用达拉图姆后，无进展生存期大大延长了。这个实验结果已经发表在pollux实验之后了。最近，EQUULEUS实验纳入了103例患者进行研究，这些患者同样是在早前接受过一种蛋白酶天抑制剂及一种免疫调节剂治疗无效的，也就是说至少是万珂加上沙利度胺搞不定的患者，这种患者在国内比比皆是，但是目前仍无好办法，本着死马当活马医的精神，美国政府FDA批准了这种药物联合泊马度胺和地塞米松联合进行挽救性治疗，结果如下：安全性：安全数据显示，联合该药物和单独使用泊马度胺联合地塞米松进行治疗的安全性差异不大。最频繁的不良事件是输注反应。包括腹泻、恶心、呕吐、疲劳、发热、肌肉痉挛、呼吸困难，严重的不良事件包括严重感染和出血。由于时间还短，这部分患者一年的生存率目前估计至少在66%以上。与单独用泊马度胺地塞米松相比，副作用出了中性粒细胞减少发生率较高以外就没了，而生存却明显获益，所以这个药物在临床的应用非常有潜质。然而我们更加高兴的是，多发性骨髓瘤终于迎来了第一个靶向药物，虽然这个靶目前并不理想，举个例子，靶向越精准，正作用越大，副作用越小，比如CD20单抗和全反式维甲酸，而骨髓瘤的这个靶目前涵盖了很多非骨髓瘤细胞，使得药物的攻击位点浪费和伤及无辜的现象发生，但是按照这个思路，多发性骨髓瘤的治愈型药物已经上路，在巨大利益的驱动下，国外的医药研发机构会夜以继日的不断实验，基于骨髓瘤的慢性病程以及目前治疗对患者生命的延长，我想很多患者朋友有机会等到那一天的到来。

经典型霍奇金淋巴瘤的预后随着化疗和放疗的正规应用目前已经大大进步，这种进步其实是源于我们对疾病的正确分期。这就不得不谈到在霍奇金淋巴瘤治疗史上大名鼎鼎的科茨沃尔德修订Ann arbor分级标准了。你的霍奇金淋巴瘤怎么治，预后怎么样，其实完全依赖这个标准，如果分期不正确，小了说，你可能会接受医生过度的治疗，花很多不必要的冤枉钱，而且经受很多不必要的放化疗毒副作用，往大了说，可能应该强化治疗而没有这么做，最终成为霍奇金淋巴瘤治疗中的不幸者，所以这里我把霍茨沃尔德分级修订进行简单的解释，使大家都能清晰了解，希望能改变你可能遇到的不正确治疗的命运，你可以和你的主治医生商榷你的治疗，因为生命是你的，谁也没有权力给予你不完善的治疗。在谈论这个分级以前，我们有必要回顾一下霍奇金淋巴瘤的分类，目前大致分为2个大块，那就是经典型霍奇金淋巴瘤和结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。后面的那一种是近年来发现的一种形态和免疫表行与经典型霍奇金淋巴瘤有所差异的类型，非常罕见，这里暂时不谈，我们的分类是基于患者的诊断是经典型霍奇金淋巴瘤来谈的。你的医生如果跟你说你是霍奇金淋巴瘤，而且是下面4种中的任何一种，这个分级标准都是适合你的：1.结节硬化型；2.富于淋巴细胞 型；3淋巴细胞衰减型；4.混合细胞型。这四种统称为经典型霍奇金淋巴瘤。有了诊断，1989年在英国的科茨沃尔德一帮血液学专家和病理学大牛对霍奇金淋巴瘤的Ann Abor分期进行的一次修订结果这个分级彻底指导了霍奇金淋巴瘤的治疗，使得这种疾病逐渐成为了人类历史上第一个可以彻底治愈的恶性肿瘤。1级，肿瘤仅仅累及了1个淋巴结区（颈部、腋下、腹股沟、纵隔）或1个结外器官（脾、胸腺、韦氏环）。这在过去是很困难的，因为过去对淋巴结和器官的累及凭借的是医生精确的触诊和细致的观察以及B超、CT的仔细扫描，那么医生的责任心就非常重要，如果别的地方是有累及的，而他没有触及，他对你的分级有可能过于乐观，有的地方触诊是非常难以鉴别到底是累及还是正常的淋巴结增生，现在就好很多，我们可以借助PET－CT这种手段，所以大家不要吝啬花在PET上面的钱，如果哪个医生给你省这部分的钱，你可以告诉他在临床的不必要的药物上面下下功夫，这个钱是必须花的，而且霍奇金淋巴瘤真的花不了多少钱，化疗是非常便宜的。还有一点需要注意，虽然肝脏也是一个免疫器官，但是肝脏的累及不能定义为1级，肝脏的受累提升疾病的侵袭型大大增加，而且疾病处于晚期，我们接下来会谈到。2级，指的是累及膈肌同侧的2个及以上的淋巴结区或淋巴器官，注意肺门淋巴结虽然被认为是1个结外器官，但是如果双侧受累，同样被认为是2级。所有纵隔的淋巴结病变被认为是1个淋巴结区，但是肺门受累同样要认为是增加了1个受累的区域。在分级以后我们还要标柱总共有几个淋巴结区受累。比如（ II-3)就表示2级，3个淋巴结区受累。我们看到2级和1级的最大区别就是受累的淋巴结区增多了，想想在这个标准刚刚出来的1989年，我们国家的CT普及率很低低情况下，多少人漏掉分级证据，最终分级偏低，导致了淋巴瘤的治疗不够强，最终导致我们的霍奇金淋巴瘤的死亡率、复发率升高，这有多么令人痛心。很多临床医生跟我说，说你看霍奇金淋巴瘤都说好，为什么我见到的都是不好的，原因就是你的诊断分期是错误的，错误的分期必然导致错误的结论，错误的结论必然导致错误的悲剧。3级，膈肌2侧都有淋巴结区或淋巴器官受累，3级我们再细分为2个亚级别，III-1 或 III-2。III-1 指的是膈肌以下累及的是脾脏或脾门、腹部或门脉的淋巴结。 III-2指的是膈肌以下累及淋巴结区包括有主动脉旁、髂动脉旁、腹股沟、肠系膜淋巴结。4级，肿瘤扩散或浸润超过上述特指的结外器官（脾、胸腺、韦氏环）之外，无论是否有淋巴结累及，统统属于4期。所以肝脏、骨髓等等的器官累及也属于4级。这个分级和预后以及治疗方案的选择是密切相关的，遗憾的是临床上不但很多患者朋友没有好好研究这个分级，即使很多的专业的血液科医生对此也是一知半解，你可以问一下你的主治医生你的淋巴结区累计那些，然后对照我们上面的分析去问一下自己的分级，如果你的临床医生无法给予你正确的分级，我想，你需要换一个医生了。