刘又文医生的科普号

为了推动基层医院骨科的进步，促进地区中西医结合骨科微创事业的发展，提高骨科微创技术水平，经河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会、许昌市卫生局和许昌市医学会批准，由许昌市医学会中西结合骨科微创专业委员会主办，许昌市人民医院承办的第一届许昌市中西医结合学会骨科微创专业委员会成立暨第一次学术会议。这是我学会成立的第一个地区中西医结合骨科微创专业委员会。会议于2015年3月28日上午，在许昌市人民医院住院部十九楼会议厅召开。河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会主任委员刘又文教授到会祝贺。会议首先选举许昌市人民医院骨科主任石新成为第一届主任委员的专业委员会及副主任委员、常委、委员；会议并邀请罗建平、史楠等国内知名专家、教授做精彩的学术报告。刘又文主任委员在会上介绍了全国及河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会的发展历程及取得的成绩，并做了题为《髋关节假体松动的诊断与治疗》的学术报告，受到与会医师的热烈欢迎。来自许昌地区的300余名医护人员参加了会议。

获国家食品药品监督管理总局批准，由河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院髋部研究治疗中心与施乐辉（中国）公司联合合作的免费人工髋关节假体于近日进驻河南省洛阳正骨医院，具体事宜由河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心实施，不但髋关节假体费用全部减免，而且复查费用亦可获免，手术均由髋中心主任医师实施。适用对象：髋关节有严重疾患，伴有疼痛，关节活动受限，影响日常生活，且非手术治疗无法缓解症状，需行髋关节置换手术者。如：髋关节骨性关节炎、髋关节创伤性关节炎、髋关节类风湿性关节炎、髋关节发育不良、强直性脊柱炎（髋关节强直），股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死等。鉴于免费关节数量有限，经济困难者优先（有低保、农村户口证明者优先）。通过医生筛选，条件合格的患者将会获得免费假体用于髋关节的置换。如想了解更多信息或报名参加，请联系负责医生。联系电话：贾宇东医生18238868000 朱英杰医生13938484085

由中国生物材料学会骨修复材料与器械分会主办的 “2014年全国骨材料与器械产学研医管交流会”于2014年8月2日~4日在江苏省连云港市召开。会议立足临床实际需求，融合产-学-研-医-管各产业链优势资源，骨组织工程及骨再生、可降解金属骨固定、修复材料与3D打印技术、医疗器械临床试验及技术评审等专题召开了专题研讨会。会上，美国工程院院士、中国工程院院士张兴栋教授当选为中国生物材料学会理事长，清华大学崔福斋教授当选为中国生物材料学会骨修复材料与器械分会主任委员。髋部疾病研究治疗中心主任刘又文教授当选为为第一届中国生物材料学会骨修复材料与器械分会委员。中国生物材料学会是中国民政部批准设立的一级学会，是国际生物材料科学与工程学会联合会的奠基成员之一，并代表中国国家身份作为该会的成员。中国生物材料学会骨修复材料与器械分会是中国生物材料学会下属的全国二级学会，聚集了中国骨植入材料与器械行业内基础研发、产品开发、型式检验、临床伦理、注册评审、临床应用等不同专业毕竟的知名专家委员并兼顾各个领域的代表性，实现了产学研医官产业链的交叉、互补与融合，致力于推进中国骨植入材料与器械科学技术和产业的快速、健康发展。（髋部疾病研究治疗中心 朱英杰 陈献韬）

病例1：某女，69岁，右侧人工髋关节置换术后15年，当时行水泥型假体，目前又出现髋臼假体松动，髋关节疼痛、活动无力，在我院行髋关节翻修术，术后1个月疼痛彻底缓解，术后3个月行走正常：术前片：术后片：病例2：男，82岁，行人工股骨头股骨头置换术后6年，疼痛三年，加重6个月；检查所见：跛行，右髋疼痛，站立行走及被动活动时疼痛加重，右髋关节活动度屈曲60度，后伸0度，内收20度，外展0度，内外旋受限；右下肢较左下肢短缩4cm，右大腿膝上15cm周径较左侧细约2cm。术前片：术后片：病例3：男，66岁，右股骨颈骨折人工髋关节置换术后2年，疼痛活动受限2年，加重2个月。检查所见：右下肢呈外旋80°体位，右腹股沟中点及大腿中下段疼痛、压痛，右大腿髌上15cm处较健侧周径细约5cm，右小腿周径最粗处较健侧细约3cm，右股四头肌肌力Ⅲ级，右髋外展肌肌力Ⅲ级。X线片可见股骨假体明显松动征象：术前ECT检查证实股骨假体松动：术中取出股骨假体，明显松动，见为普通国产水泥型假体：手术中未发现髋臼假体松动，仅更换股骨假体，术后1周病人即自觉疼痛较术前明显缓解：

病例1：患者女性，45岁，系统性红斑狼疮8年，长期服用激素致双侧股骨头坏死，双侧髋关节疼痛、活动受限，难以下蹲、穿鞋袜，行双侧关节置换术（聚乙烯内衬—铬钴钼合金股骨头），术后1周下地行走。病例2：患者女性，31岁，颅脑损伤激素治疗术后双侧股骨头坏死，双髋疼痛、活动受限，行双侧人工全髋关节置换术（聚乙烯内衬—第四代纳米陶瓷股骨头），术后1周下地行走。病例3：患者男性，43岁，双侧股骨头坏死，术前双膝不能紧贴，不能分开，走路时只能弯着腰，自己不能穿袜子，生活质量严重下降，术后3个月完全弃拐行走，步态如常人。病例4：患者男性，30岁，慢性咽炎误服激素治疗致双侧股骨头坏死，行双侧人工全髋关节置换术（第四代纳米陶瓷全髋关节），术后1周下地行走。作者点评：股骨头塌陷、关节面不平整、头臼不能正常旋转是股骨头坏死晚期的特点，这一期的病人往往出现髋部、腰部或膝部的持续疼痛，常不能正常下蹲、穿鞋袜、上厕所、行走。传统的观点认为换关节费用高、使用寿命短而让不少病人在选择治疗方法时犹豫不决，加上不良媒体不负责任地夸大药物治疗的效果，误导病人吃药治疗，这些药物无非是补肝肾壮骨药，更有些无德医院妄加激素以求速效止痛，最终却是事与愿违、雪上加霜，导致股骨头在疼痛时轻时重的假象下越来越塌陷，不仅耽误了病情，而且每月高达近千元甚至二三千元的费用让这些病人经济上越来越难以承受，最后不得不换关节时只好选择较低配置的关节，令人叹息。因此，笔者建议股骨头坏死患者一定要尽早去正规医院就诊，以免误诊、失治。

病例1：男，5岁，股骨头坏死，经药物、支具及康复锻炼，股骨头坏死痊愈病例2：男，37岁，双侧股骨头坏死经药物治疗半年无效，来我院求治，行病灶清除、骨瓣植入术，术后药物治疗1年，双侧股骨头坏死修复，疼痛消失，功能正常：病例3：男，33岁，双侧股骨头坏死，行病灶清除、骨瓣植入术，术后药物治疗1年，双侧股骨头坏死修复，疼痛消失，功能正常：作者点评：股骨头坏死为临床常见病、多发病，致残率高，治疗较为困难；儿童股骨头坏死病因尚不明了，不经有效治疗将导致股骨头碎裂、缺失，造成股骨发育不良，继发髋关节及股骨近端畸形发育，成年后将行关节置换治疗，影响孩子的一生，因而后果极其严重；成人股骨头坏死多由激素、过量饮酒等原因造成，早期发现、早期治疗成为学界公认的观点，单纯药物治疗不被推荐，介入治疗可能减轻症状，但国内、国际主流认识是早期发现、早期手术，以免股骨头塌陷，必须行关节置换治疗，给后续治疗带来隐患，同时极大增加病人经济负担。

病例1：患者男性，28岁，股骨中段骨折在外院行髓内钉固定术，折端以钢丝捆扎固定术，术后23个月复查大腿困痛、无力，膝关节活动有异常响声，X线示骨折仍不愈合，行髓内钉取出、钢板内固定、自体骨植骨术。点评：本病例为股骨中下段粉碎性骨折，行髓内钉固定折端不稳定，加之髓内钉远端锁钉过短，难以达到锁钉固定的目的，股骨远端呈旋转趋势，故骨折术后2年也未能愈合，且折端出现成角畸形、膝关节摩擦产生异常响声。*******************************************************病例2：患者男性，28岁，股骨中下段骨折术后10个月钢板断裂，行髓内钉固定、植骨术。点评：患者年轻，折端呈粉碎性骨折，钢板固定术后局部应力大，加之病人过早下地活动，钢板发生疲劳断裂。笔者建议：骨折术后，患者务必要在医师指导下进行功能锻炼、服药治疗。*******************************************************病例3：患者男性，21岁，车祸致右大腿股骨、股骨颈骨折，在沿海某医院行动力髋+空心钉固定，术后股骨出现股骨骨折不愈合、股骨头坏死；二次手术行更换动力髋钢板为锁定接骨板，同时取出股骨颈空心钉、自体腓骨移植术；术后2年仍没有逃脱股骨头坏死的厄运，总治疗费用高达20余万元。点评：股骨干合并同侧股骨颈骨折在车祸伤中非常常见，其治疗方法多样，但处理不正确及容易发生骨折不愈合、股骨头坏死，后期难以避免行关节置换术，对于年轻病人无疑带来了沉重的生理负担、心理及经济压力。*******************************************************病例4：病人男性，29岁，股骨粉碎性骨折行双钢板固定术后9个月，大腿仍疼痛、难以下床。点评：本骨折为复杂股骨多段、粉碎骨折，治疗难度大，钢板内定可达到满意复位，但同时带来的副损伤也是显而易见的——广泛剥离骨膜、骨折端血运破坏大，故骨折固定在保证折端位线复位满意的前提下，应尽可能体现生物固定的优点，如采取髓内钉固定等方法，以降低骨折延迟愈合、不愈合的发生，便于早期下床活动。*******************************************************病例5：病人男性，28岁，高处坠落伤致股骨中段粉碎性骨折，术后1个月发现股骨颈隐匿性骨折。股骨干骨折行切开复位接骨板内固定术，术后6个月骨折愈合良好，患者能弃拐自行步行行走。点评：本骨折粉碎程度大，术后没有出现骨折不愈合，其成功经验在于术后对软组织、骨膜的保护和术中的有效植骨、术后接骨续筋中药的应用。*******************************************************病例6：患者男性，30岁，车祸致股骨中段螺旋型骨折，在某省级医院行钢板内定术，术后1个月翻身时出现大腿疼痛，拍片示在钢板的上方、股骨转子下再次发生骨折；在我院行钢板取出、髓内钉骨折、植骨术，术后3个月骨折愈合，患者能弃拐自行步行行走。点评：股骨骨折属长管状骨，内固定早期折端局部应力较大，不正确的姿势、轻微外力即可能导致再次骨折的可能，针对内固定失败的原因，采取相应的措施，达到牢靠固定、折端充分植骨、良好血运保护一般均能达到良好治疗效果。

发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）又称为先天性髋关节脱位（Congenital Dislocation of the Hip，CDH），其发育异常包括骨骼异常（髋臼、股骨头、股骨颈）和软组织异常（关节囊、股骨头圆韧带、关节周围肌肉）。本病是导致肢体残疾的主要疾病之一，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。髋关节发育不良脱位是临床常见病、多发病，早期具备典型症状的患者诊断较易，但越来越到的患者直到中年以后由运动、劳累之后才诱发出患髋疼痛不适等不典型症状，给临床治疗带来困难。DDH手术治疗的主要目的就是改善髋臼形态，恢复头臼关系，增加对股骨头包容，稳定髋关节，尽可能恢复髋关节的解剖结构、生理功能。为此国内外学者自二十世纪三十年代起相继设计出多种术式，主要有Chiari骨盆内移截骨术（Chiari，1955），髋臼成形术（Pemberton，1958等），Salter骨盆截骨术等。由于Salter骨盆截骨术和Pemberton术式对手术年龄的要求（<6岁），应用受到限制。Chiari 1955年首先提出内移截骨术，其主要是通过在髋臼上方截骨，使截骨远端向内侧移位，在股骨头上方形成一个骨性平台，从而增加了髋臼容积，改善了对股骨头的包容，减少了单位负重，使关节获得稳定；但Chiari骨盆截骨术加深的髋臼缺乏软骨的覆盖，并没有完全恢复髋臼正常的解剖、生理结构，股骨头和髋臼不完全吻合和同心，而是点状和线状负重，将来可能导致骨性关节炎；截骨后相对缩小了骨盆环直径，对女性患者成年后分娩可能受到影响。Ganz三相截骨术可充分旋转髋臼，股骨头包容改善理想，但手术难度大、创伤大，建议由条件具备的资深医师谨慎开展。人工关节置换术作为也已成熟的技术，越来越多的应用于髋关节发育不良的治疗中，由于假体寿命的限制，更多的学者推荐年轻患者采用人工髋关节表面置换术，可为患者保留更多的股骨颈骨质，为将来可能存在的髋关节翻修创造条件。但由于上述矫形手术大多是在髋关节已经发生形变的基础上进行的，故无法保证能完全矫正患髋力学性能，这一点需与患者及其家属充分沟通。病例1：男，41岁，左髋臼骨折内固定术后16个月，髋关节疼痛、活动受限，行金对金人工关节置换术*******************************************************************病例2：女，63岁，公交车碾压伤致骨盆骨折，内固定术后髋关节周围发生异位骨化，左髋关节强直，行金对金人工髋关节置换术*******************************************************************病例3：男，36岁，车祸致左髋臼陈旧性骨折并陈旧性髋关节脱位、左股骨头坏死10个月，行左人工髋关节置换术*******************************************************************病例4：女，53岁，股骨颈陈旧性骨折51年致髋关节发育不良，髋关节疼痛、活动受限，行人工全髋关节置换术*******************************************************************病例5：女，55岁，外伤致左下肢跛行50年，本次外伤致左髋部疼痛、行走困难，行左侧人工全髋关节置换术*******************************************************************病例6:男，36岁，左髋关节发育不良，左下肢短缩约4厘米，行人工髋关节置换术后，疼痛消失，下肢短缩得到纠正*******************************************************************病例7:女，33岁，双侧髋关节发育不良跛行30年，双髋部疼痛6年，行双侧人工髋关节置换术后3个月，步态恢复正常，疼痛消失*******************************************************************病例8：男，12岁，右髋关节发育不良致疼痛、跛行、股骨头坏死5年，行髋臼造盖成形术*******************************************************************病例9：女，15岁，右髋关节发育不良髋部疼痛、活动受限，行骨盆截骨术

1 发病情况股骨头坏死(AvascularNecrosisoftheFemoralHead，ANFH；osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)是一令患者害怕、医生头痛的疾病。它由创伤和非创伤两大原因引起，前者主要由股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位等造成，而后者在我国主要由皮质类固醇的应用及大量饮酒两大原因导致。非创伤性股骨头坏死主要累及20～50岁的青壮年，约80%左右患者为双侧发病。对该病自然病史的研究表明，未经有效治疗约80%的股骨头坏死会在在0.5～3年内出现股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷（新月征阳性），则87%的髋关节会在24月内进展到需行人工关节的程度，因此对家庭、社会危害都很大。人工关节置换在中青年的长期疗效仍难预测，因此尽可能保存患者自身关节非常重要，早期诊断和科学治疗是提高保存关节治疗疗效的关键。2 股骨头坏死的危险因素及临床表现股骨头坏死患者中有约70%的患者有明确的致病因素，这些致病因素包括：使用激素史、长期大量饮酒史、髋部或身体其余部位(如颅脑、脊柱)外伤史、免疫结缔组织病史、身体其余部位或对侧已确诊有骨坏死等。一侧已确诊有股骨头坏死的，对侧出现股骨头坏死的可能性为50%～80%。其它一些与股骨头坏死有关的因素有血液系统疾病、高雪氏病、减压病、慢性胰腺炎、慢性肾病、糖尿病、中毒性休克和内毒素反应等。有这些致病因素的人群为股骨头坏死高危人群。这一人群中如出现髋部不适，应想到股骨头坏死。早期的股骨头坏死病人常无明显的髋部症状，大多数病人只偶尔感到髋部及大腿周围至膝关节上方有酸胀不适，长距离行走、长时间负重时症状加重，出现跛行，但一般休息后可缓解。有的病人出现夜间痛，是缺血的典型表现。因症状不重，又无特殊性，易被病人和医生忽略而耽误病情。门诊上常看到初诊的病人即表现为较严重的股骨头坏死，有的甚至股骨头塌陷、变形。早期股骨头坏死病人体检时往往无明显的异常体征，但下肢强力内旋或外展时常诱发髋部疼痛。3 影像学检查3.1 X线检查早期股骨头坏死的X线检查一般无明显异常，但在高质量的X线片上有时可见到股骨头内骨小梁条纹不清，有斑点状高密度和/或低密度交错混杂的病灶、稍晚些的病变会出现被高密度的分界线包裹的低密度病灶。再晚些的则可见到软骨下骨的吸收，出现新月征(CrescentSign)。新月征的出现说明软骨下骨的吸收消失，软骨失去支撑，如不采取有效治疗，将很快出现头的塌陷变扁。新月征因此可被看作是早、晚期股骨头坏死的分界线。3.2 放射性核素骨扫描和单光子发射计算机体层摄影(SPECT)骨扫描是一敏感性很高而特异性较低的重要的筛选性检查，因它反映的是病变部位细胞代谢水平的变化，故在疾病的初期(症状出现后的最初几天)即可显示异常信号，而这时X线检查常是阴性的。因此，它对骨坏死的早期诊断及筛选有重要的意义。骨坏死的早期，病灶区缺血，骨扫描呈低吸收信号，接着，由于坏死组织引起周围正常组织炎症反应和毛细血管增生，在低吸收信号病灶的边缘出现高吸收信号环。有人形象地称之为“热中有冷”(Cold in Hot)。这是骨坏死的特征性骨扫描表现，即出现这一骨扫描信号就可诊断股骨头坏死。3.3 磁共振成像MRI是根据细胞和组织内的含水量进行分辨的，故在疾病的早期，缺血引起细胞代谢障碍，致使细胞组织水肿变性时，MRI即可显示出病变区，因此，其敏感性毫不低于骨扫描。MRI还可以采用不同的时像、不同的层面、不同的角度来显示病灶，所以其准确性也很高。早期的股骨头坏死在MRI片T1像上可见一条低密度线，这实际上是正常骨与坏死骨的分界线。而T2像上可见低密度线内还有一高密度线，这一高密度线实际上是增生性肉芽组织带，因其含水量高，故在T1像上是低信号，而在T2像上是高信号。人们习惯上将T2像上的这一信号特点称为“双线征”(Double Band，or Double Line Sign)，这是股骨头坏死的特征性MRI表现。MRI还可显示病灶的部位和范围，为选定治疗方法，确定治疗方案提供依据。同时由于其能将骨内较细微的变化显示出来，故可用于评价某一治疗方法的效果。4 股骨头坏死诊断标准4.1 Montand Hungerford的标准-------------------------------------------------------------------------特异性指标(Specific Criteria) (1)股骨头塌陷 (2)软骨下骨低密度线(新月征) (3)股骨头前内侧出现死骨 (4)骨扫描呈现被高密度影包绕的低密度影，即热中有冷(Cold in Hot) (5)MRI的T2像上出现双线征(Double Band) (6)骨活检见区域性骨小梁坏死，骨细胞隐窝空虚非特异性指标(Non2specificCriteria) (1)股骨头塌陷伴关节间隙狭窄 (2)股骨头内出现斑点状低密度影或高密度影 (3)骨扫描显示高吸收信号 (4)MRI检查显示骨髓水肿或纤维化信号 (5)髋关节活动疼痛、X线检查无异常 (6)有长期过度饮酒或使用激素史 (7)骨活检显示非特异性病变，提示骨髓水肿或纤维化----------------------------------------------------------------------- 4.2 日本股骨头坏死诊断标准(made by the Japanese Investigation Committee under the Ministry of Health and Welfare)-----------------------------------------------------------------------1）主要征象(1)放射线检查①股骨头塌陷②股骨头内有硬化带(分界线)③股骨头软骨下新月征，无关节间隙狭窄，无髋臼变形(2)实验室检查①放射性核素骨扫描阳性(热中有冷ColdinHot)②髓芯活检证实有骨坏死2）次要征象(1)放射线检查①股骨头塌陷伴关节间隙变窄②股骨头内有囊性病灶或低密度、高密度混合病灶③股骨头的承重面变平(2)实验室检查①骨扫描见热或冷区②MRI上见低密度区(3)临床体征①步行或站立时髋或大腿疼痛②有激素治疗或长期饮酒史3）ANFH诊断：2条或2长以上主要征象4）ANFH可能：一条主要征象或4条以上次要征象(至少一条放射学征象)5）排除肿瘤或炎性病变------------------------------------------------------------------------5 股骨头坏死的分期方法股骨头坏死一旦出现X线片改变后，就会不断发展、恶化，最后破坏股骨头与髋关节。1973年Marcus首先根据病情变化规律，从轻到种，提出股骨头坏死的影象学分期方法。在此基础上后来出现多种修改方法，目前使用较多的三种方法为Ficat分期、Steinberg分期与ARCO分期，分期的目的是帮助选择合适的治疗方法。5.1 Ficat分期0期无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常I期有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常IIa期(过度期)有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折III期有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷IV期有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常5.2 Steinberg分期即宾夕法尼亚大学分期0期 平片、骨扫描与磁共振正常I期 平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常A-轻度股骨头病变范围<15%B-中度15-30%C-重度：>30%II期 股骨头出现透光和硬化改变A轻度：<15%B中度：15-30%C重度：>30%III期 软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁A轻度：<关节面长度15%B中度：关节面长度15-30%C重度：>关节面长度30%IV期 股骨头变扁A轻度：<15%关节面或塌陷<2-mmB中度：15-30%关节面或塌陷2-4-mmC重度：>30%关节面或塌陷>4-mmV期 关节狭窄或髋臼病变A 轻度B 中度C 重度VI期 严重退行性改变5.3 股骨头坏死国际分期（骨循环学会ARCO分期）0期 活检结果符合坏死，其余检查正常1期 骨扫描或/和磁共振阳性A磁共振股骨头病变范围<15%B股骨头病变范围15-30%C股骨头病变范围>30%2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化A磁共振股骨头病变范围<15%B磁共振股骨头病变范围15-30%C磁共振股骨头病变范围>30%3期 正侧位照片上出现新月征A新月征长度<15%关节面或塌陷小于or<2-mmB新月征长度-占关节面长度15-30%或塌陷2-4mmC新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺6鉴别诊断6.1X线改变类似的疾病的鉴别诊断：⑴中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。⑵髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。⑶强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷，但往往不严重。⑷类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。⑸各种原因的滑膜炎：包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，MRI示广泛病变有关节积液等，应予以鉴别。6.2 MRI改变类似的疾病的鉴别诊断：典型股骨头坏死的MRI改变T1相显示蜿蜒带状低信号，包绕各种信号（高、低、混合）病灶，位于残存的骨骺线近端或跨过此线，病灶呈豆形或长方形，离开关节面。部分患者T2相有双线征，即紧贴低信号带近端高信号带。早期MRI改变必须与一些骨髓疾病作鉴别：⑴暂时性骨质疏松症(transientosteoporosis,ITOH)：此病特点是中年男性自发病髋关节痛，MRI图像改变为T1低信号，T2高信号，范围包括整个股骨头、颈，部分尚可涉及转子部。无带状信号区。X线片可显示股骨头、颈骨量减少。此病为自限性疾病，一般自发病至消散在3~6月左右。⑵软骨下不全骨折（subchondralinsufficiencyfracture）：多见于60岁以上超重的女性患者，由于股骨头外上区骨量减少，在应力下骨折。患者多无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。⑶色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻、中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、股骨颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。⑷股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史者，表现为髋部痛及跛行。MRI示位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。⑸滑膜疝洼(synovialherniationpit)：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI显示在股骨头、颈部皮质部出现边缘不规整的T1低信号、T2高信号改变，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。此为关节滑膜侵蚀皮质所至，通常无症状，均为对髋部作常规MRI检查时发现，无需特殊治疗。⑹早期骨关节炎：在我国，髋关节骨关节炎多继发于髋臼发育不良，早期作MRI检查显示股骨头软骨下T1低信号T2高信号病灶，对这些病例，做CT扫描则较易鉴别。ONFH的CT改变为星状症消失，病灶分界清晰，但病灶内有散在的高密度影，此为坏死骨修复，而骨关节炎呈软骨下多囊改变，分隔清楚囊变区无骨修复，仅有硬化性分隔区。⑺股骨头内残存红骨髓：使股骨头内MRI图像呈非同质性，误诊为ONFH不少，但此图像无带状低信号改变，且T1信号强度高于邻近肌肉，而ONFH等病灶均低于周围肌肉。⑻中心化圆韧带窝：若偏上，增大，在矢状面扫描尤易混淆。与ONFH病灶不同的此系低信号区无软骨面边界，T2相无双线征，病灶形状呈三角形，而ONFH病灶常呈豆状矩形状，可资鉴别。⑼关节软骨退行性改变、软骨下骨囊肿：此多见于中老年患者。与ONFH区别点最重要的现象是囊肿相对光滑和规则的低信号边缘，此可与ONFH较婉曲的边缘相鉴别。⑽软骨母细胞瘤（Chondroblastoma）：X线：溶骨与硬化混合型改变，边界不清。骨扫描可见核素的浓集。MRI：T1像为低信号，T2像为混合像。T1与T2像边缘均为低信号。7.小结事实上，股骨头坏死病变范围越大，预后越差，对股骨头坏死作出准确诊断，尤其是早期诊断对选择合理治疗，避免过度治疗有重要作用。以此，将可大大节省医疗费用，提高疗效，最大程度消除病人及家属的思想顾虑，减轻社会负担。

青壮年股骨颈陈旧性骨折临床治疗较为棘手，由于年龄因素的影响，关节置换手术显然是不合时宜的，而单纯切开复位空心螺钉内固定等方法并不适合本病的治疗。如何促进骨折愈合、延缓股骨头坏死的发展、恢复髋关节功能成为治疗本病的根本所在。我们自1998年开始在带缝匠肌蒂髂骨瓣治疗股骨头缺血性坏死的基础上[1] [2]，应用带缝匠肌蒂髂骨骨瓣和旋股外侧血管束植入或同时游离髂骨骨板重建股骨颈，联合多钉内固定术治疗青壮年股骨颈陈旧性骨折87例，远期观察疗效满意。资 料 与 方 法一、临床资料 自1998年3月～2008年6月共收治青壮年陈旧性股骨颈骨折87例，其中有完整随访资料的64例。男性49例，女性15例，右侧34例，左侧30例。30岁以下者26例，31～40岁20例，41～50岁11例，51岁以上者7例；年龄最小者16岁，最大者56岁，平均年龄33.1岁。受伤原因：高处坠落伤15例，车祸伤49例。原始处理方法：单纯牵引12例，经皮闭合复位空心加压钉固定14例，双头加压钉10例，误诊2例（1例至骨折34天确诊，1例至骨折45天确诊），三翼钉固定2例，斯氏针固定13例，鳞纹钉固定7例，易折钉固定4例。受伤至此次手术时间为34天～24个月，平均8.7个月。Garden骨折分型[3]：Ⅲ型25例，Ⅳ型39例。体格检查：23例患肢短缩小于2cm，14例患肢短缩2~3cm，27例短缩超过3cm。X线检查示股骨粗隆区普遍骨质疏松，折端均未见明显骨痂生长，骨折端有不同程度的骨质吸收者15例，8例股骨头有局灶性硬化、囊性变。二、治疗方法股骨颈骨折不愈合、患肢短缩超过3cm者，行股骨髁上骨牵引术，复查X线片见折端位线可、颈干角基本恢复后再行手术。手术时患者仰卧位，患髋用薄枕垫高，连续硬膜外麻醉或全身麻醉，手术切口采用Smith-Perteson入路。（一）股骨颈陈旧性骨折单纯不愈合者 取患髋S-P切口长约20cm，依次切开皮肤、浅深筋膜，在髂前上棘下方约2.5cm处找到股外侧皮神经，分别向远近端游离并牵向内侧保护。切取大小适中的带缝匠肌蒂髂骨骨瓣湿纱布包裹备用，沿缝匠肌和阔筋膜张肌肌间隙钝性解剖，分离旋股外侧动脉的升、横、降支，结扎其属支、终末小分支备用。沿股直肌和臀中肌肌间隙钝性分离，显露髋关节囊并呈“T”型切开，切除前侧部分关节囊，暴露股骨颈骨折端及头颈部，清理折端凝血块及嵌夹软组织，直视下解剖复位，C形臂/G形臂监视下分别于大转子顶点下方1cm、3cm、4cm处向头颈方向平行钻入三枚导针，空心加压钉固定（本术式开展早期采用骨圆针、鳞纹钉等固定），正轴位透视见空心钉位置好、骨折端位线满意后于折端前方凿取适合骨槽，修剪缝匠肌髂骨瓣与骨槽相适应，将骨瓣嵌入骨槽，并向股骨头内打入，取髂骨松质骨修剪成合适骨粒打压、填塞于骨瓣周围，1枚可吸收螺钉垂直股骨颈轴线固定骨瓣。于头颈交界处至头的外上方钻两条（呈“V”形）或一条骨隧道，用自制血管铲将旋股外动脉终末分支血管束植入到软骨面下。直视下活动髋关节，见骨瓣牢靠，旋股外血管束无牵拉、紧张、扭曲后，再次冲洗刀口，彻底止血，清点纱布器械无误后，放置负压引流管一根，逐层缝合，无菌敷料包扎。（二）股骨颈陈旧性骨折折端吸收患肢短缩明显者 在上述手术的基础上，另取一游离髂骨骨瓣，根据术前X光片测量及术中所见股骨颈短缩的长度、髋内翻的角度，将其修整成与股骨颈横截面相适合的圆楔形骨板，咬除表面骨膜及皮质层，用1.5mm克氏针钻取3～10个小孔后填充股骨颈骨折端，纠正股骨颈短缩畸形，直视下解剖复位，空心加压钉固定，以下操作同前。术后第二天即可在床上进行股四头肌收缩锻炼或CPM机辅助锻炼，10～24周后下床扶双拐不负重行走，术后3个月每月进行一次X线检查，以后每隔3个月一次X线检查。按照中医伤科三期辨证用药，术后2周内配合服用自制三七接骨丸以活血化瘀，消肿止痛；2周后服用自制特制接骨丸、股骨头坏死愈等促进骨折愈合、减少股骨头坏死。结 果64例随访12～96个月，平均37个月。62例愈合，临床愈合时间3～10个月，平均7.5个月。其中股骨颈吸收的15例患者临床愈合时间在术后6～10个月，较股骨颈未明显吸收者延长3～4个月。2例因术后过早下地负重，后复查X线示股骨颈骨折端向上移位，内固定物松动，最终行关节置换手术。1例于术后22个月一枚鳞纹钉断裂，无法取出，但骨折完全愈合、关节功能良好。11例最后一次复查时发现股骨头内高低密度混杂，但髋臼及股骨头关节面尚光整，患者无明显疼痛、功能受限等症状；10例发生股骨颈短缩，股骨头塌陷变形，关节间隙变窄，功能明显受限（其中7例年龄在40岁以上）。12例股骨颈骨质吸收者术后均恢复正常股骨颈长度。依据Harris评分标准[4]，最后一次随访时对所有病例进行疗效评价，平均85.2分。讨 论尽管目前对股骨颈骨折的治疗有了很大发展和进步，但新鲜股骨颈骨折的不愈合率仍然居高不下[5][6]。除了股骨头特殊血供以及骨折移位造成的早期损害以外，单纯牵引难以维持折端稳定、不准确的复位或者不牢靠的内固定不足以抵抗骨折端的旋转，造成折端不稳，继续加重局部血运破坏，也会明显增加股骨颈骨折不愈合、颈吸收伴头坏死的发生率。部分病例因伤后症状不明显或X线片模糊不清、诊断医师水平有限造成的误诊是造成本病失治的另一个不容忽视的原因。对于青壮年患者来说，由于人工关节不得不面临假体寿命及翻修问题，许多学者又重新回到保留自身髋关节手术的研究上来[7][8]。根据本组经验，本术式适合年龄在50岁以下、股骨头尚未坏死或FicatⅢA期以下、无其他明显手术禁忌症者。在治疗过程中应注意：(1)术前进行充分牵引，纠正骨折端重叠移位，以便于准确评估股骨颈短缩、吸收的程度。视患者体质、折端短缩程度的不同，最大牵引重量可达15KG，牵引时间可长至1个月。(2)术中分离旋股外侧血管束时应游离尽可能多、尽可能细的末梢血管，以提高血管束重新长入的几率。(3)修整髂骨骨板重建短缩的股骨颈时，应注意去除骨板表面的骨膜、皮质骨，修整完毕用克氏针钻取3～10个小孔；骨瓣植入时采取打压植骨与颗粒植骨相结合的方式，临床观察可缩短骨小梁爬行时间，利于骨折愈合。(4)内固定是本术式的难点，上下两名助手应密切配合维持复位，先用克氏针临时固定，视复位后折端稳定性决定内固定钉的数目；因粗隆区普遍存在骨质疏松，钉尾可加垫片以增强固定的可靠性。(5)术后穿“丁”字鞋、下肢皮牵引维持至10～24周，视骨折愈合情况决定下床时间，早期扶双拐不负重行走，以免影响骨折端的稳定。(6)根据我们的经验，股方肌是髋关节重要外旋肌，切取带股方肌蒂骨瓣后对髋关节功能影响较大；单纯带血管蒂髂骨骨瓣因血管受压、扭曲、痉挛、堵塞等发生率高而影响骨瓣血供。缝匠肌血液供应为节段性，有7支动脉从不同平面进入肌腹，且缝匠肌肌蒂较长，转移方便，供区浅表易取，移植的骨瓣不仅有良好的血供，而且带有骨膜，既有一定的支撑作用，又有成骨作用[9]。 股骨颈骨折内固定方法文献报道较多，如三翼钉、多枚斯氏针、空心钉等。三翼钉虽然能消除骨折端的剪力，防止股骨头旋转，但术中的骨折端嵌插不能在术后维持或没有持久的加压作用；而且钉体粗大，击入时增加髋关节瞬间压力，对股骨头残存血供造成较大损害。多枚斯氏针内固定操作简单灵活、对股骨头损伤小、生物力学布局合理，但钉的松动和滑脱是最常出现的并发症。这两种固定方式对于股骨颈陈旧性骨折尤其是折端存在骨质吸收的病例来说更难以达到稳妥固定，而且不可避免地延长卧床时间，增加术后护理的难度。我们开展本术式早期采用多枚斯氏针、鳞纹钉固定，鳞纹钉尽管防滑性能优于斯氏针，但鳞纹钉取出困难、易于折断，本组有1例断钉无法取出，只好遗留在患者体内，但长期观察患者并无不适症状。后改用空心加压钉，空心钉有抗旋转、减少剪切应力等特点，有效避免斯氏针、鳞纹钉等的不足；尤其空心钉前端为松质骨螺纹，固定牢固，对陈旧性骨折骨质疏松病例更显优越性。关于空心钉的数目，文献报道2枚、3枚者居多，有学者担心股骨颈前方开槽后内固定空间太小，但对于股骨颈直径较大、复位后折端稳定性差的病例而言，视具体情况适当增加固定钉的数目亦未尝不可，须以达到骨折端的稳定为目的。本组中有一例骨折术后22个月不愈合，股骨颈短缩4cm，重建股骨颈后发现3根钉难以固定牢靠，且粗隆区骨质疏松明显，只好再增加一枚，钉尾使用垫片，患者术后卧床4个月；术后7个月股骨颈骨折完全愈合，股骨头外形良好，未见明显坏死征象，关节间隙正常；术后20个月CT示折端愈合良好，股骨头仍未见明显坏死征象，患髋功能Harris评分92分。根据经验，股骨颈骨折术后股骨头骨质正常修复反应与股骨头坏死不同。区别主要在于CT表现，二者都可见高低密度混杂，但前者多呈广泛、点状改变，周围可见环形极高密度影，边界清楚，数年内一般不发生明显改变，患者常无明显临床不适症状；后者则多呈片状高低密度混杂影，常无明确边界，近期影像学变化较大，临床上患者多有疼痛、酸困等症状。本文所举第二个病例，随访8年，患者无明显不适症状，股骨头外形一直完好，CT所见股骨头骨小梁结构没有较大改变。随着手术经验的积累，我们将进一步对这种手术方法进行改进，力求在增强折端稳定性、加快骨折愈合及术后早期功能锻炼方面有新的改善。所有病例仍宜继续观察，更远期病情发展如何，尚难作出精确判断。