原创 赵玉洲 赵玉洲手术团队 今天 今天和大家来讨论一下关于“距肛门5cm的直肠前壁肿瘤为什么最终没能保住肛门”的问题。 前几天接到一个外科同道的电话:“赵主任,我们收治了一例男性直肠癌病人,术前分期为T2NxM0。肿瘤位于直肠前壁,距离肛门约5cm。我们想直接手术,我想请教一下这个患者能否保住肛门?” 我说:“如果是位于直肠后壁基本上是可以的,但如果是前壁就很可能会有困难了。肛诊做了没有?” “做肛诊了,肠镜报的5cm,但是肛诊后发现5cm应该说很勉强,4cm还是有的。” “距肛缘还是距齿状线?” “肛缘!” “那就难办了,需要切到齿状线!肿瘤有多大?” “肿瘤直径大概3-4cm,有什么解决方法吗?” “ISR、Bacon、Parks等都可以考虑。但术后的肛门功能不会太好!为避免严重的吻合口瘘,建议加行预防性造口!” “好的,赵主任!” 翌日,主管医生再次联系我:“赵主任,经过我们多方努力病人的肛门最终还是没有保住,主要是因为术中无法在肿瘤下方放置直线切割闭合器!最后跟家属沟通后改Miles了。” “也好!有时后超低位保肛确实效果不好。我最近也遇到一例类似的病例,也没有保肛!” “赵主任,你能谈谈关于超低位保肛的经验吗?以后再遇到类似的病人我们该如何应对!” “好的!” 我们手术团队的经验是这样的: 1、和患者及家属一定要沟通到位,不可承诺一定会保肛,应该把保肛和不保肛的各种利弊都详细讲明,让患者及家属先有个充分认识。 2、再来说一下5cm的话题,当肿瘤位于直肠后壁时一般情况下都可以做到保肛;而当肿瘤位于直肠前壁时,如果是女性患者,由于阴道的延展性较好,会较男性患者更容易保肛。 3、通常所测量肿瘤下缘距肛门口的长度包含肛管,由于不同患者的肛管长度不同,导致肿瘤下界到齿状线的距离大相径庭。因此更要将肛管长度考虑在内,以更加精确的测定肿瘤下界和齿状线的距离。 4、直肠指检所测得的5cm只是一个估计。无论是肠镜或者直肠指检均会有一定的误差,要考虑到测量医生个体的误差。报告显示的5cm并不都是一个精确的5cm。 5、直肠前壁的游离一定要充分,后壁及两侧一定要打开盆膈。 6、打开盆膈也需要一定的技巧,腹腔镜下还好办,开放手术遇到肥胖的男病人还真不好办。 7、准确来说齿状线附近的吻合一定要游离充分再使用切割闭合器。 8、既然是极限保肛,那么就建议使用弧形切割闭合器,而不是直线切割闭合器。 9、因为盆膈被打开,相当于结肠与肛管吻合,一定要注意存在术后吻合口瘘、肛周脓肿的风险,无菌操作及通畅引流非常重要。 10、如果一定要做吻合要注意避免使用口径过大的吻合器,原则上24-26mm都可以选择,而28-32mm则不建议,太大了不好进入肛门,勉强进去还容易将残端顶开,而且稍有不慎会把肛门打掉一部分。如果近端结肠直径比较大,或者合并水肿,不建议使用荷包放置砥钉座,而建议使用直线切割闭合器闭合残端,砥钉座再从残端引出。(类似于远端胃切除术后近端胃与空肠吻合) 11、倒回来说保肛不一定非要做传统意义上的双吻合器吻合,Parks、Bacon、ISR等都可酌情考虑。在此之前还是要沟通一下Miles手术的相关情况,且不可骑虎难下。 12、如果问我极限保肛有什么特别需要注意的?我想说:早期防出血,中期防漏,后期防肛门控便能力不佳!
肿瘤发病率逐年增多,医生在忙碌地为患者进行诊疗之时是否了解患者及家属的需求?除了诊疗我们医生还需要关注什么?叙事医学弥补了以循证医学为主临床模式,叙事医学不但是人文医学的落角工具,连可以实现医患共决策……。 在临床诊断过程中,叙事:是患者体验不良健康状况的现象,鼓励同理心,促进临床医生和患者之间的理。提供意义构建,可提供有用的分析线索和类别。在诊断过程中,叙事:鼓励采取全面的管理办法,具有内在治疗性或姑息性,可能提示或促成其他治疗选择。在对患者和医疗专业人士的教育中,叙事:常常令人难忘,基于经验,鼓励深思。在研究中,叙事:帮助制定以患者为中心的议程,可能挑战常识,可能引发新的假设。一一《为什么进行叙事研究》