许树柴医生的科普号

广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis)是指膝关节软骨出现原发或继发性退行性改变，并伴有软骨下骨质增生，从而使关节逐渐被破坏及产生畸形，影响膝关节功能的一种退行性疾病。疾病整个过程涉及关节软骨、软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉(图1)。它开始表现为膝关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害，进而发生退行性改变，产生纤维化、缝隙、溃疡及整个关节面的缺损，导致关节疼痛和功能丧失。在超过50岁以上人群中，骨关节炎在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二。膝骨性关节炎的患病率女性较男性多见，尤其多见于中老年肥胖女性。女性发病多开始于40岁，男性50岁；其中55-60岁发病率最高，70岁以上发病率几乎达到80-90%。本病属中医的“痹症”、“骨痹”、“膝痹”等范畴。病因病理原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。 1．年龄：临床发现，本病的发生率随年龄的增长而上升，特别是到中老年期，患病率明显升高。可能与下列因素有关：（1）中年以后神经-肌肉功能逐渐减退，由于运动不协调而导致关节损伤。（2）随着年龄的增长，骨中无机盐的含量进行性增高，导致骨的弹性和韧性减低。同时供应关节的血流量减少，关节软骨因营养减少而变薄、基质减少、纤维化，使关节内负重分布发生改变，关节面及关节软骨易受损伤。（3）绝经前后的妇女，由于雌激素失衡而使骨质丢失增加，发生骨质疏松。 2．损伤和过度使用：是较为公认的原因之一。 3．肥胖：国外有人统计发现，37岁时超过标准体重20%的男性，其患原发性膝骨关节炎的危险性较标准体重者高1.5倍，而女性肥胖者患病的危险性较标准体重者高2.1倍。也可能与关节负重增大和肥胖引起的姿势、步态、运动习惯等有关。 4．遗传：许多继发性膝骨关节炎有明显的遗传倾向。 5．其他：如关节软骨基质的改变、骨内压升高等。在多种原因单独或共同作用下，膝骨性关节炎病理变化主要包括关节软骨变化、软骨下骨质改变、滑膜病变、肌肉的改变、细胞因子参与骨关节炎中作用等。关节软骨是膝骨性关节炎最早病变的部位。病理改变是主要是早期关节软骨表面的胶原纤维退化及后期软骨面的磨损，软骨间质的破坏不断发展而导致关节功能逐步丧失。其次就是软骨下骨的改变，骨关节炎时，软骨剥脱，软骨下骨质暴露，骨髓内血管和纤维组织增生，产生新骨，形成硬化层，硬化区在压应力作用下，骨质发生微骨折、坏死及囊性变，继而软骨边缘出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生，囊肿形成。滑膜病变在膝骨关节炎进程中起重要作用。滑膜和关节囊在骨关节炎初期虽无变化，但后期剥脱的软骨附着在滑膜上，刺激滑膜增生肥大，关节滑膜受脱落软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多；肥大的滑膜或形成皱襞，嵌夹在关节间，造成关节交锁、滑膜卡压等引起滑膜炎。滑膜炎促使血管增生及释放大量炎性介质，进一步降解软骨，如此周而复始，造成恶性循环。 图片：微骨折技术（钻小而深的洞，有利于软骨修复） 与关节置换术临床表现与诊断膝骨关节炎主要表现为膝关节疼痛和功能障碍。关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质改变为胀痛，在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。有的表现为在行走过程关节腔内砾轧音、关节打空、绞索。有的表现为关节僵直。严重的膝骨关节炎患者还可伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等。关节功能障碍包括：关节僵硬，不稳，活动范围减少，步行能力下降等。关节僵硬是指经过休息，或长时间处于某一体位后，自觉活动不利，特别是起动困难，胶滞。不稳有伸膝支撑稳定力量减弱，和侧向不稳，表现为步态摇摆。屈伸活动范围减少常常由于膝关节疼痛肿胀，被迫轻度屈曲位以增加关节腔内容积，久之则腘绳肌痉挛，伸直受限。膝骨关节炎诊断多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准：1．临床诊断标准①前月大多数时间内有膝痛。②有骨摩擦音。③晨僵＜30min。④年龄≥38岁。⑤膝检查示骨性肥大。满足①②③④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨关节炎。 2．临床、实验室和放射学诊断标准（图2）：①前月大多数时间内有膝痛。②X线片示关节边缘有骨赘。③关节液检查符合骨关节炎。④年龄≥40岁。⑤晨僵＜30min。⑥关节活动时有骨响声。满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断为膝骨关节炎。本病需与风湿性关节炎、类风湿关节炎、膝关节非特异性滑膜炎、髌骨软化症、色素绒毛结节性滑膜炎等病相鉴别。风湿性关节炎有链球菌感染史，并常于再次接触链球菌感染而复发，也表现为游走性。活动期血沉增快，抗“O”阳性。X线检查多无异常发现。类风湿关节炎科发生于任何年龄，女性多于男性，游走性，晨僵现象，好发于四肢小关节，类风湿因子多为阳性，久发病例X光片常见关节骨质疏松及不同程度骨质破坏。膝关节非特异性滑膜炎表现为反复出现的膝关节积液，浮髌试验阳性。关节肿胀程度与疼痛不一致，肿胀常很严重，但关节疼痛相对较轻。X光片仅显示软组织肿胀。髌骨软化症亦属于退行性疾病，重点累计髌股关节，表现为上下楼梯、下蹲起身膝前疼痛，髌骨研磨试验阳性，髌骨内侧关节面常有压痛，X线髌骨轴位片可见髌股关节间隙狭窄，关节面不光滑。色素绒毛结节性滑膜炎多见于膝髋踝关节，表现为受累关节反复肿胀，全身无症状，血沉不快，X光早期仅可见软组织肿胀，晚期可见边缘骨性破坏，关节液穿刺暗红色或咖啡色。治 疗（一）辨证治疗1、瘀血阻滞型 代表方剂：身痛逐瘀汤加减。2、阳虚寒凝型 代表方剂：独活寄生汤加减。3、肾虚髓亏型 代表方剂：清骨散、知柏地黄丸。（二）中成药治疗辨证使用中成药。（三）中药外治法应用中医中药外治关节局部病变的相应部位，方法简便易行，无明显副作用，对减轻或缓解疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。中药熏洗：使用金桂外洗方（组成：半风荷60 入地金牛60 生川乌30 生草乌30 宽筋藤30 海桐皮30 大黄18 桂枝18），用于关节炎后期关节强直拘挛，疼痛麻木等。借助药力和热疗综合作用于患膝，改善局部血液循环，消除关节周围炎症。（四）针灸疗法可分为针刺法、灸法、刺络拔罐法、火针温灸拔罐法、水针穴位注射法等。（五）手法治疗1.轻度捏拿法：嘱患者仰卧位，患肢取中立位，如果膝关节不能完全伸直，应在膝关节窝处垫实，以稳定膝关节的位置，避免膝关节造成医源性损伤。术者站于患侧施术。捏拿从上至下，手法宜轻宜柔，频率不宜快，对骸骨上下缘、内外侧缘做顺理肌筋手法，以达宣通气血、舒筋活络、缓解痉挛的功效。2.抱膝按揉法；患者仰卧位，患肢屈曲约100度左右，术者迎患腿侧坐。双手掌部在患肢两侧相对环抱揉按，力量适中，由轻到重，速度不应快，以病人舒服为度。经约1分钟揉按后，术者立于思侧帮助患者进行膝关节伸屈活动，不可过于勉强，逐步加大伸屈幅度，经数次伸屈活动后，嘱患者尽量将膝关节伸直，术者扶按髌骨，沿髌股关节面做上下、左右慢慢按压推拉，研磨等手法。然后使患者尽量放松患肢，使患肢尽量伸直，如伸直不完全者，术者双手掌扶于膝关节使之徐涂加压使其伸直，然后再帮助患者练习屈曲活动。伸直和屈曲的程度因人而异，逐渐加大幅度。本法对髌股关节起到磨造作用，同时有舒筋活血、剥离粘连、消炎止痛、恢复关节功能等作用。3.运膝法：患者仰卧位，术者站于患侧，嘱患者屈髋、屈膝各90度，术者一手扶住膝关节固定患肢位置，另一手握住小腿下端，沿顺时针方向画圆。画团的幅度均由小到大，速度稍慢，力度和缓轻柔。然后再做逆时针旋转，要领同前。此手法旨在使小腿带动膝关节活动，有促进关节血液循环、缓解膝关节筋肌痉挛、松解膝关节周围粘连、恢复膝关节功能等作用。（六）功能锻炼1、股四头肌舒缩锻炼法：膝关节疼痛较重或关节积液时，多主张限制患肢活动或不负重活功，在疼痛能耐受的情况下，尽早行股四头肌舒缩锻炼。2、膝关节仲屈活动法：患者坐在床边，将膝置于床旁，然后尽量伸直膝关节，保持伸直位，有酸胀感时、缓促屈曲胶关节．反复进行锻炼。3、直腿抬高锻炼法：病人仰卧位，先屈膝关节并将股部拾起，然后伸直膝关节并保持列有酸胀感的屈曲膝关节反复进行锻炼。上述方法每日3—5次，循序渐进．直到正常行走。（七）西医治疗1．口服药物①对乙酰氨基酚；②NSAIDs；③阿片类药物等。2. 注射药①糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸(玻璃酸)：非药物疗法和单纯止痛刺疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。3. 局部外用药①NSAIDs：局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛。不良反应小。②辣椒碱：辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。4. 骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂此类药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素、双膦酸盐等可能有一定的作用。（八）手术治疗1. 关节镜清理手术手术适应证：症状明显，时间短，保守治疗不佳者，或明确有膝关节游离体。临床表现和X线片明确诊断为骨性关节炎，关节间隙狭窄不明显，关节力线排列基本正常，中度症状骨关节炎。关节镜清理术：涵盖了关节内冲洗、半月板成形，纤维化软骨清理，关节修整或打磨，部分滑膜切除，游离体摘除，滑膜皱襞成形，外侧支持带松解等术式。2. 自体骨软骨移植术（图3） 手术适应证：有症状的位于股骨关节面的全层软骨损伤，患者年龄介于15-55岁，软骨损伤为outbridge分级III-IV级，有学者建议病损范围<2CM2。病损≥2CM2 者，可以使用保存软骨活性的异体骨软骨移植。手术方法：（1）术前准备，完善膝关节MR检查确认病灶位置大小；确认手术适应症；（2）髌内缘弧形切口，屈曲暴露膝关节病灶，圆头磨钻打磨病灶，小环钻取出病灶骨质至软骨下骨15-25mm；（3）小环钻取非负重区软骨带软骨下骨相应长度的骨柱，植入软骨缺损区；（4）术后可马上进行全范围关节活动，需2-3周免负重，随后2周部分负重，30-40kg。 微创单髁置换术程序，仅仅置换1/3的软骨面 图 膝关节软骨损伤自体骨软骨移植； 软骨帽技术 ； 单髁置换技术 HTO膝关节周围截骨改变力线，延缓软骨退变3.胫骨高位截骨术 手术适应证：年龄<55岁，体形无肥胖，要求活动量大，术前活动度：屈曲达到90°，屈曲挛缩<15°，内翻<10°，单间室关节炎，膝关节稳定性好。 手术方法：外侧闭合胫骨高位截骨术（closed wedge high tibial osteotomy，CWO）取膝外侧纵行切口，切口位于腓骨小头与胫骨结节之中线,打开近端胫腓关节，近端截骨于关节面下2cm，平行于关节面进行，保留内侧部分骨皮质；远端斜行截骨按术前设计角度进行，外翻折顶，以Giebel槽式钢板固定。 内侧撑开胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWO)取膝内侧纵行切口，在X线透视下以修整的自体髂骨植骨，楔形骨块外缘高度5-13mm，另取部分碎骨植入截骨间隙以MAY解剖型钢板固定。术前设计截骨角度以患膝术后胫骨股骨角达到外翻9°。4.全膝关节置换手术适应证：老年人有膝关节疼痛、功能障碍，有或者无膝关节畸形，严重影响工作、生活，保守治疗无效。手术方法：⑴恰当的暴露关节；⑵假体大小应尽量符合原来的解剖直径，保证假体精确对位对线；⑶保证软组织平衡；⑷伸直间隙、屈膝间隙相等；⑸胫骨平台后倾0-10°；⑹股骨6°外翻截骨，垂直胫骨干截骨，胫骨平台中立位，平行踝关节运动轴；股骨假体适当外旋；⑺保持髌骨运动轨迹良好，无拇指试验阴性；⑻采用现代骨水泥，保证假体与骨之间稳妥的水泥界面；⑼采用鸡尾酒混合镇痛液关节腔周围浸润注射；⑽术后多模式镇痛，保证患者早起功能锻炼。 5.单髁置换术 手术适应证：单间室的骨关节炎或骨坏死； 放射学检查提示对侧间室可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。术前至少有90°的活动度，屈曲挛缩小于5°，内翻畸形小于1O°，外翻畸形小于15°；病人休息时疼痛轻微；对于年龄较大，身体一般状况不良，不愿意行全膝置换时也可行单髁置换术。 手术方法：（Oxford 牛津单髁）屈膝位，取膝关节正中纵切口，髌骨内侧入路，暴露关节腔，检查前后交叉韧带是否完整，髌股关节面及内外侧间室关节面病变程度。如前后叉韧带不完整，髌股关节及外侧间室病变严重，可以考虑术中改为全膝关节置换。将内侧股骨髁、髁间窝和胫骨平台增生的骨赘切除，将内侧半月板切除。定位器定位后行股骨和胫骨截骨，术中保持力线0°或轻度内翻，截骨过程中避免损伤侧副韧带与交叉韧带。 然后进行试模测试，胫骨试模应能覆盖周围皮质骨。试模调试达到软组织平衡后，植入假体并骨水泥固定，术区脉冲冲洗， 留置负压引流管后。逐层依次缝合伤口。 预防与调理 提高目标人群对膝骨关节炎的认识,改善患者的生活方式,通过信息的交流,促进目标人群自愿采纳有利于健康的行为和生活方式,消除或减少膝骨关节炎的危险因素,从而预防疾病,使患者达到最佳的健康状态。适量运动，可保护关节,如游泳、打太极拳和步行等,尽量减少上下楼梯,以减轻膝关节的负荷。老年人多走路、晒太阳，不可过度负重；免受凉受潮、免久坐，尤其不宜长久屈膝大于 90°；肥胖病人应减肥，以减轻负重，避免过多下蹲，座椅位置升高，如厕时使用坐厕；天气变化时注意膝关节的保暖。总之注意保持健康的生活方式有利于膝骨关节炎的病情缓解和控制。预后与转归 膝骨关节炎患者首先出现膝关节疼痛，僵硬，随着病程的进展疼痛加重，伴有功能受限，畸形，下肢力线改变，关节活动范围减少，最终因疼痛，畸形，功能受限接受关节置换手术治疗。然而随着社会医疗保障的提高与普及，膝骨关节炎纳入慢病管理，很多患者在关节炎早期就得到了有效的治疗，减轻了痛苦，生活质量得到很好的改善。 古籍选读《素问脉要精微论》指出：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。《张氏医通》指出：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。 倘若素体禀赋不足，或后天失养，内伤七情等导致正气虚弱，而风、寒、暑、湿、燥、火、痰、瘀等淫邪入侵，蕴积搏结于骨节而发生骨关节痹病。因此膝痹证病本在肝肾虚,病标在风寒湿阻,瘀血闭阻,属本虚标实之证。

广东省中医院二沙岛医院骨科--保膝治疗组 许树柴 黄泽鑫 陈伯建 刘洪亮胫骨高位截骨（HTO）术是个较老且成熟的手术。创伤后关节不稳和内侧间室过度负重引起的症状；老年病人失代偿性单间室性骨关节炎有内翻者，可通过外翻截骨来治疗。这两个群体的病例应分别予评价。几十年的临床研究证实，在年青有活力的，或相对年轻的人群截骨术能延缓退变的进行，比单髁膝关节置换和全膝关节置换术有较多的优势。现在，HTO又受到广泛重视，随着技术的改进及内固定材料的进步，效果更有提高。开放式截骨术（Opening Wedge Osteotomy）不须作腓骨截断，故手术比以前更准确，并发症更少。胫骨高位截骨是指截骨平面在胫骨结节以上，而不是在其以下。假若膝关节单髁骨性关节炎最初是由于机械因素所致，即由于胫骨关节力线改变过度负荷引起，它的治疗应包括力学原则，在合并有内翻畸形的内侧胫股关节骨关节炎时，应用截骨术改变内侧部份的过度负荷，使其转移到外侧部份，并使应力达到平衡。相反外翻畸形合并外侧胫股关节炎时，应行内翻截骨术，使其达到正常的外翻力线。截骨术的治疗原理除上述机械因素外，有作者以为，通过截骨，使骨关节的过高骨内压降低，使软骨下骨质的血运重建及增加关节的稳定性，这对退变关节的修复，症状缓解亦有重要作用。假若膝关节轴成异常，骨关节炎可先始于一侧（内侧或外侧），由于正常膝关节60～75％的负荷通过膝关节内侧，当步行下肢负重时，膝关节有一向外的摆动，使膝内侧部份负荷大大增加，故膝关节骨关节炎多先始于内侧，并多合并内翻畸形。其截骨术式有多钟，开放楔形截骨术是其杰出代表。随着内固定技术的发展，手术效果明显提高，以开放楔形截骨术防治力线不良所致骨性关节炎就被更多人接受。以图解说明开放楔形截骨术如下。 （部分内容From :Tibial & Femoral Opening Wedge Osteotomy System Surgical Technique,Arthrex Inc.）术前准备，作负重位全长下肢X-RAY片，测量截骨角度（有几种不同方法）； 病例：46岁，M，滑雪运动员，多发韧带伤，内翻畸形，内侧关节炎，膝关节疼痛，开式截骨，纠正10度内翻；术后二月全负重行走，膝关节内侧疼痛缓解，膝关节稳定性改善（许树柴教授病例）。胫骨高位截骨术假若畸形矫正满意，而无技术并发症，其结果绝大多数是好的。大多术前疼痛明显缓解，步行能力提高，关节活动增加，因此中年或中年以下的患者无论是全膝关节置换或单髁置换都是应当慎重的。胫骨高位截骨术对活动能力减少的老人是一种与膝关节置换竞争的手术；胫骨高位截骨选择的对象年龄相对较轻，活动能力较强，并以单髁骨性关节炎为主。是一种充分利用膝关节健康软骨有利条件，使部分正在退变的软骨得到修复的手术，它可以减轻症状，延缓骨关节炎的进展，对60岁以下的患者是一种可免除或延缓关节置换的措施. 如下图的上行图片：Case 2男性，19岁，因发现右膝关节内翻、过伸畸形伴跛行5年（左侧膝关节也有类似畸形，暂时无症状）。于2006年7月就诊，其母亲也有类似病史。查体：右膝关节内翻畸形约15度，应力下过伸约20度，内翻及外翻时膝关节均有松动感，Lanchman试验（+）。无负重下X片示：右膝关节内翻畸形约15度，胫骨平台无后倾，倒呈前倾13o。膝关节MR示：右膝内侧股骨及胫骨软骨面已有缺损并囊性变。诊断：先天性膝关节内翻畸形（Blount病）。 术前X线可见右膝关节内翻畸形约15°，胫骨平台前倾畸形13°;术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变 ; 应力位过伸畸形明显 术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。(许树柴教授随访10年以上病例)其他技术：弧形截骨，截骨后外支架固定，缓慢矫形等。（如上图的下面病例。）Case 3 19岁，胡**，膝关节内翻畸形，短缩3.7CM，弧形截骨，矫形术后等长，脊柱及肢体平衡，膝关节疼痛消失（许树柴教授病例）。

日前，在广东省卫生厅官方网站张榜公布了广东省人工髋、膝关节置换技术准入医疗机构名单。广东省中医院的二沙岛医院顺利通过专家评审，晋级成为广东省内首批78家人工关节置换技术准入单位之一。作为广东省首批认定具备可开展髋、膝关节置换两种手术资质的医院之一，我院的技术力量得到专家和同行的认可，标志着我院人工关节置换技术完全达到国家技术规范标准，迈入了全省先进行列。 省中医二沙岛医院骨科主任许树柴教授被广东省第一批认定同时具备髋、膝关节置换两种手术准入资格的专科医生。二沙岛医院骨科今后将进一步提高医疗技术和管理水平，加强随访服务，让更多关节疾病的患者享受到高质量的标准化的医疗服务。人工关节置换的医生必须要有严格的培训，如下图片可见国内外人工关节置换培训的证明款式。 这是许树柴教授参加欧洲人工关节中心德国ENDO-KLINIK医院；德国Bad Kreuznach医院，香港玛丽医院人工关节置换外科等的培训证明书部分。 人工膝关节置换术 这是2013年我本人参加的美国 Boston Adover 的人工膝关节置换及运动医学真实尸体操作培训所用的材料及场景,比中国的真正的手术的耗材，操作工具还多，还随手可得。 附件2第一批准予开展人工髋关节置换、人工膝关节置换技术临床应用的医师名单编号 姓名 单位 职称 髋/膝准入类别78林定坤广东省中医院主任医师人工髋关节置换、人工膝关节置换79曹学伟广东省中医院副主任医师人工髋关节置换、人工膝关节置换80许树柴广东省中医院主任医师人工髋关节置换、人工膝关节置换据悉，为规范人工髋/膝关节置换技术的临床应用，卫生部着手建立人工关节置换注册登记制度，自今年起，开始在全国各级具有人工关节置换手术准入资质的医院强制实施该制度。医院必须获得相关资质后才可以实施该项技术，这意味着人工关节置换技术准入门槛进一步提高，患者的权益得到保障。 见附件：关于公布第一批准予开展髋关节置换、膝关节置换技术临床应用医疗机构和医师名单的通知 2013-06-05 17:07:19广东省卫生厅 【办公室】粤卫办函〔2013〕127号各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会，佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关单位： 按照《卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范（2012版）的通知》（卫办医政发〔2012〕68号）、《卫生部办公厅关于印发人工膝关节置换技术管理规范（2012版）的通知》（卫办医政发〔2012〕93号）要求，我厅组织了相关技术临床应用能力评审工作。经专家评审，准予广东省人民医院等78家医院开展人工关节置换诊疗技术临床应用（名单及相应技术项目见附件1）；准予郑秋坚等345名医师开展人工关节置换诊疗技术临床应用（名单及相应技术项目见附件2）。 医院或医师开展人工关节置换技术自评达到上述规范要求，可向我厅申请准予临床应用。 特此通知。 附件： 1.第一批准予开展人工髋关节置换、人工膝关节置换技术临床应用的医疗机构名单 2.第一批准予开展人工髋关节置换、人工膝关节置换技术临床应用的医师名单广东省卫生厅办公室2013年5月16日

Total Knee Replacement 全膝关节置换 广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴 李晓武 翻译并整理 If your knee is severely damaged by arthritis or injury, it may be hard for you to perform simple activities, such as walking or climbing stairs. You may even begin to feel pain while you are sitting or lying down. 如果你的膝关节因为关节炎或受伤而严重破坏，可能让你很难进行简单的活动，如走路或爬楼梯。你甚至开始感到疼痛即便你是坐着或躺着。If nonsurgical treatments like medications and using walking supports are no longer helpful, you may want to consider total knee replacement surgery. Joint replacement surgery is a safe and effective procedure to relieve pain, correct leg deformity, and help you resume normal activities. 如果像药物和使用助行支架等非手术治疗不能缓解症状，你可能要考虑行全膝关节置换手术。关节置换手术是一种安全有效的方法，能缓解疼痛，矫正畸形腿，并帮助你恢复正常活动。Knee replacement surgery was first performed in 1968. Since then, improvements in surgical materials and techniques have greatly increased its effectiveness. Total knee replacements are one of the most successful procedures in all of medicine. According to the Agency for Healthcare Research and Quality, more than 600,000 knee replacements are performed each year in the United States. 早在1968年，全膝关节就已经开展。此后，手术材料和技术的改进都大大增加了手术的有效性。全膝关节置换是医学界最成功的手术之一。根据美国医疗保健研究与质量局，在美国，每年有超过60万台膝关节置换手术。 Whether you have just begun exploring treatment options or have already decided to have total knee replacement surgery, this article will help you understand more about this valuable procedure. 无论你是刚刚开始探索治疗方案或已经决定要行全膝关节置换术，这篇文章将帮助您了解更多关于这个手术的过程。Anatomy 解剖 The knee is the largest joint in the body and having healthy knees is required to perform most everyday activities. 膝关节是人体最大的关节，健康的膝关节对于我们大多数的日常活动是必须的。The knee is made up of the lower end of the thighbone (femur), the upper end of the shinbone (tibia), and the kneecap (patella). The ends of these three bones where they touch are covered with articular cartilage, a smooth substance that protects the bones and enables them to move easily. 膝关节由股骨下端、胫骨的上端、还有髌骨组成。这三块骨头，他们彼此的接触面均覆盖着光滑的关节软骨，这样保护骨骼，并使骨头之间能够轻松移动。The menisci are located between the femur and tibia. These C-shaped wedges act as "shock absorbers" that cushion the joint. 半月板位于股骨和胫骨之间。C形的半月板可以充当“减震器”以缓冲关节受力。Large ligaments hold the femur and tibia together and provide stability. The long thigh muscles give the knee strength. 大的韧带连接股骨和胫骨并提供稳定性。大腿肌肉为膝关节提供力量。All remaining surfaces of the knee are covered by a thin lining called the synovial membrane. This membrane releases a fluid that lubricates the cartilage, reducing friction to nearly zero in a healthy knee. 膝关节的关节面覆盖有薄的、被称为滑膜的组织。在健康的膝关节，这种滑膜能分泌一些液体，可以润滑软骨，使关节摩擦力几乎为零。Normally, all of these components work in harmony. But disease or injury can disrupt this harmony, resulting in pain, muscle weakness, and reduced function. 通常情况下，各个组织的协调工作。但疾病或外伤可破坏这种关节，可导致疼痛、肌肉无力，并减少关节功能。Cause 病因The most common cause of chronic knee pain and disability is arthritis. Although there are many types of arthritis, most knee pain is caused by just three types: osteoa rthritis, rheumatoid arthritis, and post-traumatic arthritis. 慢性膝关节疼痛和功能障碍的最常见原因是关节炎。虽然有许多类型的关节炎，膝关节疼痛往往是由于骨关节炎、类风湿性关节炎和创伤后关节炎这三种类型造成的。· Osteoarthritis.This is an age-related "wear and tear" type of arthritis. It usually occurs in people 50 years of age and older, but may occur in younger people, too. The cartilage that cushions the bones of the knee softens and wears away. The bones then rub against one another, causing knee pain and stiffness.· 骨关节炎，这是一种与年龄有关的“磨损”类型的关节炎。通常发生在50岁及以上的患者，但也可发生于年轻人。缓冲关节受力的软骨软化和磨损。骨头相互摩擦，造成膝盖疼痛和僵硬。· Rheumatoid arthritis.This is a disease in which the synovial membrane that surrounds the joint becomes inflamed and thickened. This chronic inflammation can damage the cartilage and eventually cause cartilage loss, pain, and stiffness. Rheumatoid arthritis is the most common form of a group of disorders termed "inflammatory arthritis."· 类风湿关节炎，这是一种围绕关节的滑膜发炎和增厚的疾病。这种慢性炎症可破坏软骨，并最终导致软骨丧失，关节疼痛和僵硬。类风湿性关节炎是“炎性关节炎”最常见的形式。· Post-traumatic arthritis.This can follow a serious knee injury. Fractures of the bones surrounding the knee or tears of the knee ligaments may damage the articular cartilage over time, causing knee pain and limiting knee function.· 创伤后关节炎，这可以发生在严重的膝关节损伤后。发生于膝关节的骨折、韧带损伤可以随着时间的推移，慢慢破坏关节软骨。导致膝关节疼痛、活动受限。 Description 概述 A knee replacement (also called knee arthroplasty) might be more accurately termed a knee "resurfacing" because only the surface of the bones are actually replaced 膝关节置换术，更准确地说应该是膝关节表面的置换，因为置换的只是骨头的表面。There are four basic steps to a knee replacement procedure. 膝关节置换术有四个基本步骤。· Prepare the bone.The damaged cartilage surfaces at the ends of the femur and tibia are removed along with a small amount of underlying bone.· 骨准备。去除股骨和胫骨最表层的已损坏的软骨。· Position the metal implants.The removed cartilage and bone is replaced with metal components that recreate the surface of the joint. These metal parts may be cemented or "press-fit" into the bone.· 植入金属假体。金属假体替换被去除的软骨和骨，重新组成关节的接触面。这些金属部件可以粘住或被打入骨头。· Resurface the patella.The undersurface of the patella (kneecap) is cut and resurfaced with a plastic button. Some surgeons do not resurface the patella, depending upon the case.· 修复髌骨。修剪并用用塑料扣修复髌骨的底面。一些医生在一些情况下不修复髌骨。· Insert a spacer.A medical-grade plastic spacer is inserted between the metal components to create a smooth gliding surface.· 插入垫片。在金属部件之间插来塑料垫片，创建一个更顺滑的表面。 Is Total Knee Replacement for You? 全膝置换术适应证 The decision to have total knee replacement surgery should be a cooperative one between you, your family, your family physician, and your orthopaedic surgeon. Your physician may refer you to an orthopaedic surgeon for a thorough evaluation to determine if you might benefit from this surgery. 是否行全膝关节置换术应该是由你、你的家人、你的家庭医生、和你的骨科医生共同决定的。医生可能会对你的身体进行彻底的评估，以确定你是否适合行该手术。 When Surgery Is Recommended 什么时候会建议行置换术？There are several reasons why your doctor may recommend knee replacement surgery. People who benefit from total knee replacement often have: 医生建议行膝关节置换术是有原因的，适合行置换术的人通常有以下问题：· Severe knee pain or stiffness that limits your everyday activities, including walking, climbing stairs, and getting in and out of chairs. You may find it hard to walk more than a few blocks without significant pain and you may need to use a cane or walker· Moderate or severe knee pain while resting, either day or night· Chronic knee inflammation and swelling that does not improve with rest or medications· Knee deformity — a bowing in or out of your knee· Failure to substantially improve with other treatments such as anti-inflammatory medications, cortisone injections, lubricating injections, physical therapy, or other surgeries· 严重的膝关节疼痛或僵硬，限制你的日常活动，包括散步，爬楼梯，连坐椅子都受影响。你可能会觉得没有显著的疼痛也走不了多远，并且可能需要使用拐杖或助行器· 无论是白天还是夜晚休息时均可感到 中度或重度膝关节疼痛· 慢性膝关节炎症和肿胀，休息或药物均不能改善· 膝关节畸形 - 内翻和外翻等· 其他治疗，如消炎药，激素，润滑注射，物理疗法，或其他手术不能显着改善症状Candidates for Surgery手术适应的人群There are no absolute age or weight restrictions for total knee replacement surgery. 全膝关节置换手术没有绝对的年龄或体重限制。Recommendations for surgery are based on a patient's pain and disability, not age. Most patients who undergo total knee replacement are age 50 to 80, but orthopaedic surgeons evaluate patients individually. Total knee replacements have been performed successfully at all ages, from the young teenager with juvenile arthritis to the elderly patient with degenerative arthritis. 手术是根据病人的痛苦和功能障碍的情况而定的，而不是年龄。接受全膝关节置换术的患者大多是50岁至80岁，但骨科医生的评估因人而异。全膝关节置换已成功在所有年龄段完成，从患少年关节炎的年轻的少年到患退行性关节炎的老年患者。 Orthopaedic Evaluation 专科评估 An evaluation with an orthopaedic surgeon consists of several components: 骨科医生的手术评估包括：· A medical history.Your orthopaedic surgeon will gather information about your general health and ask you about the extent of your knee pain and your ability to function.· A physical examination.This will assess knee motion, stability, strength, and overall leg alignment.· X-rays.These images help to determine the extent of damage and deformity in your knee.· Other tests.Occasionally blood tests, or advanced imaging such as a magnetic resonance imaging (MRI) scan, may be needed to determine the condition of the bone and soft tissues of your knee.· 病史：医生将收集有关你的健康信息，并评估你的膝盖疼痛和功能障碍的程度。· 查体：这将评估膝关节的运动功能，稳定性，强度，和下肢力线等。· X射线：有助于确定你膝盖损伤和畸形的程度。· 可能需要的其他测试。有时候验血或先进的成像，如磁共振成像（MRI）扫描，可以用以确定膝盖的骨和软组织的状况。Your orthopaedic surgeon will review the results of your evaluation with you and discuss whether total knee replacement is the best method to relieve your pain and improve your function. Other treatment options — including medications, injections, physical therapy, or other types of surgery — will also be considered and discussed. 医生将根据你的检查结果，讨论全膝关节置换是否是减轻你疼痛，改善你膝关节功能的最佳方法。其他的治疗方案 - 包括药物，注射，物理疗法，或其他类型的手术 - 也将被考虑和讨论。 In addition, your orthopaedic surgeon will explain the potential risks and complications of total knee replacement, including those related to the surgery itself and those that can occur over time after your surgery.此外，医生会解释全膝关节置换术潜在风险，包括与手术本身有关和可以发生在手术后的并发症。Deciding to Have Knee Replacement Surgery 决定行全膝关节置换术 Realistic Expectations 手术期望An important factor in deciding whether to have total knee replacement surgery is understanding what the procedure can and cannot do. 决定是否要行全膝关节置换手术的一个重要因素是要了解这个手术能给我们带来什么，不能带来什么。More than 90% of people who have total knee replacement surgery experience a dramatic reduction of knee pain and a significant improvement in the ability to perform common activities of daily living. But total knee replacement will not allow you to do more than you could before you developed arthritis. 超过90％的行全膝关节置换手术的患者可以急剧减少膝关节疼痛并明显改善日常生活能力。但全膝关节置换不能使你的状况比在患关节炎前更好。With normal use and activity, every knee replacement implant begins to wear in its plastic spacer. Excessive activity or weight may speed up this normal wear and may cause the knee replacement to loosen and become painful. Therefore, most surgeons advise against high-impact activities such as running, jogging, jumping, or other high-impact sports for the rest of your life after surgery. 在正常使用和活动下，每个膝关节假体开始在其塑料垫片磨损。过度活动或重量过重可能加快这一过程，并可能导致膝关节假体松动，产生痛苦。所以，大多数骨科医生建议在你术后恢复的过程中，避免高强度的活动，如跑步，慢跑，跳跃，或其他高冲击力的运动。Realistic activities following total knee replacement include unlimited walking, swimming, golf, driving, light hiking, biking, ballroom dancing, and other low-impact sports. 全膝关节置换术后可以进行的活动包括散步，游泳，高尔夫，驾驶，轻远足，骑自行车，交谊舞等低强度运动。With appropriate activity modification, knee replacements can last for many years. 适当的活动可以使膝关节假体寿命维持很多年。 Possible Complications of Surgery 手术可能的并发症 The complication rate following total knee replacement is low. Serious complications, such as a knee joint infection, occur in fewer than 2% of patients. Major medical complications such as heart attack or stroke occur even less frequently. Chronic illnesses may increase the potential for complications. Although uncommon, when these complications occur, they can prolong or limit full recovery. 全膝关节置换术的并发症的发生率低。严重的并发症，诸如膝关节感染，发生率少于2％。其他主要的并发症，如心脏病发作或中风的发生就更低。慢性疾病可能会增加并发症的发生率。这种情况虽然少见，但当这些并发症发生，可以延长或限制你的恢复。Discuss your concerns thoroughly with your orthopaedic surgeon prior to surgery.在手术前充分与你的医生讨论你的问题。Infection. Infection may occur in the wound or deep around the prosthesis. It may happen while in the hospital or after you go home. It may even occur years later. Minor infections in the wound area are generally treated with antibiotics. Major or deep infections may require more surgery and removal of the prosthesis. Any infection in your body can spread to your joint replacement. 感染：感染可发生在伤口或假体周围，可以发生在医院或出院回家后。甚至可能发生在术后若干年。在伤口表面轻微的感染通常用抗生素治疗。重要的或深部感染，可能需要更进一步的手术和去除假体。任何在你身体的感染均能扩散到你置换的关节。Blood clots. Blood clots in the leg veins are the most common complication of knee replacement surgery. These clots can be life-threatening if they break free and travel to your lungs. Your orthopaedic surgeon will outline a prevention program, which may include periodic elevation of your legs, lower leg exercises to increase circulation, support stockings, and medication to thin your blood. 血栓形成：膝关节置换手术最常见的并发症是下肢静脉栓塞。如果血栓脱落到达肺部，可危及生命。医生将制定一个预防方案，其中可能包括定期抬高你的腿，小腿练习以增加血液循环，弹力袜和用药物来预防血栓形成。Implant problems. Although implant designs and materials, as well as surgical techniques, continue to advance, implant surfaces may wear down and the components may loosen. Additionally, although an average of 115° of motion is generally anticipated after surgery, scarring of the knee can occasionally occur, and motion may be more limited, particularly in patients with limited motion before surgery. 假体问题。尽管假体的设计和材料，以及外科手术的技术发展很快，假体的表面可能会磨损和松动。此外，尽管术后膝关节的平均活动度可达到115°，由膝关节上的疤痕，可能导致膝关节活动受限，尤其是在术前就有活动受限的患者。Continued pain. A small number of patients continue to have pain after a knee replacement. This complication is rare, however, and the vast majority of patients experience excellent pain relief following knee replacement. 持续的疼痛。少数患者在术后有持续的疼痛。这种并发症是罕见的，绝大多数患者可以体验到膝关节置换带来的明显的疼痛减轻。Neurovascular injury. While rare, injury to the nerves or blood vessels around the knee can occur during surgery.神经血管损伤。膝关节周围神经或血管损伤罕见，可发生在手术过程中。 Preparing for Surgery 手术准备 Medical Evaluation 医学评估 If you decide to have total knee replacement surgery, your orthopaedic surgeon may ask you to schedule a complete physical examination with your family physician several weeks before the operation. This is needed to make sure you are healthy enough to have the surgery and complete the recovery process. Many patients with chronic medical conditions, like heart disease, may also be evaluated by a specialist, such as a cardiologist, before the surgery. 如果你决定要全膝关节置换手术，骨科可能会要求你在手术前几个星期接受你的家庭医生一次完整的身体检查。这对于确保你身体可以接受手术和完成恢复过程的相当必要的。一些有慢性疾病，如心脏病的患者在术前需要专家对身体进行评估。 Tests 检查Several tests, such as blood and urine samples, and an electrocardiogram, may be needed to help your orthopaedic surgeon plan your surgery.一些检查，在骨科医生进行手术前需要进行，如血液和尿液的检测以及心电图等。 Medications 药物Tell your orthopaedic surgeon about the medications you are taking. He or she will tell you which medications you should stop taking and which you should continue to take before surgery.告诉你的骨科医生你正在服用的药物，医生会告诉你，在手术前，哪些你应该停止服用，哪些可以继续服用。 Dental Evaluation 牙科评估 Although the incidence of infection after knee replacement is very low, an infection can occur if bacteria enter your bloodstream. To reduce the risk of infection, major dental procedures (such as tooth extractions and periodontal work) should be completed before your total knee replacement surgery.虽然膝关节置换术后感染不常见，如果细菌进入你的血液，感染就可能发生。主要的牙科手术（如拔牙和牙周工作）应在你的膝关节置换手术前完成。 Urinary Evaluations 泌尿系评估People with a history of recent or frequent urinary infections should have a urological evaluation before surgery. Older men with prostate disease should consider completing required treatment before undertaking knee replacement surgery.最近或经常有尿路感染的病史的患者在手术前应该有一个泌尿评价。有前列腺疾病的老年男性应在手术治疗前应完成必要的治疗。 Social Planning 社会生活计划Although you will be able to walk on crutches or a walker soon after surgery, you will need help for several weeks with such tasks as cooking, shopping, bathing, and doing laundry.虽然你可以在手术后不久靠拐杖或助行器走路，你还是需要几个星期的帮助，例如烹饪，购物，洗澡，洗衣等。If you live alone, your orthopaedic surgeon's office, a social worker, or a discharge planner at the hospital can help you make advance arrangements to have someone assist you at home. They also can help you arrange for a short stay in an extended care facility during your recovery, if this option works best for you.如果你独自生活，你的骨科医生办公室、社会工作者或者医院的出院处可以帮助你在家的时候得到他人的帮助。也可以根据你的需要在你术后的恢复过程把你暂时安排在一个有充分护理设施的地方。 Home Planning 家庭计划Several modifications can make your home easier to navigate during your recovery. The following items may help with daily activities:一些改动可以让你的家在你的恢复过程中更轻松地进行导航。下列项目可以帮助你的日常活动：· Safety bars or a secure handrail in your shower or bath· 在你淋浴器或浴缸安装牢固的安全扶手或扶手· Secure handrails along your stairways· 所有楼梯都安装安全扶手· A stable chair for your early recovery with a firm seat cushion (and a height of 18 to 20 inches), a firm back, two arms, and a footstool for intermittent leg elevation· 你早期的康复需要一张有坚固的座垫的稳定的椅子（高度18到20寸），这张椅子要有一个坚定的靠背以及两个扶手，还要有一张凳子以便间歇地抬高腿。· A toilet seat riser with arms, if you have a low toilet· 如果你家厕所较低，可以安装一个扶手在马桶旁边· A stable shower bench or chair for bathing· 稳定的淋浴板凳或椅子洗澡· Removing all loose carpets and cords· 去除所有松动的地毯和线· A temporary living space on the same floor because walking up or down stairs will be more difficult during your early recovery· 在同一层楼有个临时的地方住，因为上下楼梯在你的早期康复期是特别困难的 Your Surgery 手术 Anesthesia 麻醉After admission, you will be evaluated by a member of the anesthesia team. The most common types of anesthesia are general anesthesia (you are put to sleep) or spinal, epidural, or regional nerve block anesthesia (you are awake but your body is numb from the waist down). The anesthesia team, with your input, will determine which type of anesthesia will be best for you. 入院后，你的麻醉团队成员将会对你进行评估。麻醉中最常见的类型是全身麻醉（你进入睡眠状态）或脊髓，硬膜外或区域神经阻滞麻醉（你是清醒的，但你的身体从腰部以下无感觉）。麻醉团队会根据你的具体情况决定麻醉的哪种类型是最适合你的。 Procedure 手术过程 The procedure itself takes approximately 1 to 2 hours. Your orthopaedic surgeon will remove the damaged cartilage and bone, and then position the new metal and plastic implants to restore the alignment and function of your knee. 该手术本身需要大约1到2小时。医生将取出损坏的软骨和骨，然后放置新的金属、塑料假体等来恢复你的膝盖的对齐方式和功能。After surgery, you will be moved to the recovery room, where you will remain for several hours while your recovery from anesthesia is monitored. After you wake up, you will be taken to your hospital room. 手术后，你将被送到恢复室，你会在那呆几个小时直到你从麻醉中恢复。当你醒来时，你会被带到你的病房。 Your Hospital Stay 住院期间You will most likely stay in the hospital for several days. 你很有可能要再医院住几天。 Pain Management 疼痛控制After surgery, you will feel some pain, but your surgeon and nurses will provide medication to make you feel as comfortable as possible. Pain management is an important part of your recovery. Walking and knee movement will begin soon after surgery, and when you feel less pain, you can start moving sooner and get your strength back more quickly. Talk with your surgeon if postoperative pain becomes a problem.手术后，你会感到有些疼痛，但你的医生和护士会提供药物让你感到尽可能舒适。疼痛控制是你恢复过程的一个重要组成部分。术后很快就可以开始活动关节，当你感到疼痛少的时候，你就可以开始活动得更快，并快速地恢复你的力量。如果术后疼痛难忍请与你的医生交谈。 Blood Clot Prevention 预防血栓 医生可能会使用多种措施以防止血栓形成，减少腿部肿胀。包括特殊的支持袜子，可充气的腿覆盖物（压缩靴），以及抗凝药。鼓励术后可立即进行足部和踝关节运动，以促进你腿部肌肉的血液循环，以帮助防止腿部肿胀和血栓形成。 Physical Therapy 物理治疗 大多数患者在术后第二天就开始运动他们的膝关节。理疗师会教你具体的练习方法以促进你的腿和膝关节恢复运动，使你在术后不久可以开始步行和其他日常活动。 为了恢复在你膝关节和腿部的活动，医生可能会使用一个膝关节支撑装置，慢慢地在床上移动你的膝关节。该装置被称为持续被动运动（CPM）运动机，通过抬高你的腿部预防肿胀，并通过活动你腿的肌肉改善血液循环。 Preventing Pneumonia 预防肺炎 术后早期的病人常会出现呼吸浅弱。这通常是由于麻醉、止痛药物、卧床时间增长的影响。这个浅弱呼吸可导致肺的部分塌陷（称为“肺不张”），它可以使患者易患肺炎。为了防止出现这种情况，经常深呼吸是很重要的措施。护士可以提供一个叫肺活量计的简单的呼吸装置来帮助你深呼吸。 Your Recovery at Home 家庭康复过程 你的手术成功与否在很大程度上取决于你在术后回家的最初几周是否按照医生的指示执行。 Wound Care 伤口护理 可能会有针或钉在你的膝关节前面的伤口或皮肤下缝合。术后几周后即可拆除。皮下的缝合不需要拆除。 避免让伤口湿润，直到它完全密封和干燥。您可以继续包扎伤口，以防止来自衣服或袜的刺激。 Diet 饮食 手术后的几个星期食欲减退是很常见。均衡的饮食，且经常有补铁，对于促进相应的组织愈合，恢复肌肉力量是很重要的。 Activity 活动锻炼 运动是家庭康复的重要组成部分，特别是在手术后的最初几个星期。在术后的3到6个星期内，你应该能够恢复最基本的日常活动。术后几个星期内晚上活动时疼痛是很常见的。 你的锻炼计划包括： 一个适当的活动计划可以慢慢地增加你身体的流动性，最初是在家，慢慢地延伸到户外。· 恢复正常的家庭活动，如坐，站立，和爬楼梯· 一天几次具体的锻炼以恢复运动和加强你的膝关节。你可能会在没有帮助的情况下完成练习，但你也可以在术后前几周有物理治疗师在家或在治疗中心帮你你很可能能够恢复驾驶，当你的膝关节活动度尚可，可以让你进入并舒适地坐在车上，当你的肌肉恢复使你能有足够的反应时间，制动和加速。大多数人可以在术后4到6周恢复驾驶。 Avoiding Problems After Surgery 预防术后问题 Blood Clot Prevention 预防血栓形成 仔细按照医生的指示做，以减少在恢复的最初几个星期内血栓发展的风险。医生可能会建议您继续服用在医院就开始服用的抗凝药。如果您发现以下任何征兆请立即通知你的医生。 警惕血栓形成的预兆，下肢血栓形成的预兆包括：小腿疼痛加重膝关节周围出现压痛或局部发红小腿、踝部及足部出现进行性疼痛 警惕肺栓塞形成的预兆，血栓脱落入肺的征兆包括：突然出现呼吸急促胸痛突然发作出现咳嗽导致的胸痛Preventing Infection 预防感染A common cause of infection following total knee replacement surgery is from bacteria that enter the bloodstream during dental procedures, urinary tract infections, or skin infections. These bacteria can lodge around your knee replacement and cause an infection. 导致膝关节置换手术感染的常见因素是：在牙科手术，泌尿道感染或皮肤感染时细菌进入血液。这些细菌可以集聚在置换的关节周围导致感染。After your knee replacement, you must take preventive antibiotics before dental or surgical procedures that could allow bacteria to enter your bloodstream. 膝关节置换手术后，你必须在可能让细菌进入血液的牙科或其他外科手术前使用预防性抗生素。Warning signs of infection. Notify your doctor immediately if you develop any of the following signs of a possible knee replacement infection: 出现感染的征兆。如果您发现以下任何一个可能的膝关节置换感染的迹象请立即通知你的医生：· Persistent fever (higher than 100°F orally) · 持续发热（高于37.7℃）· Shaking chills· 寒战· Increasing redness, tenderness, or swelling of the knee wound· 膝关节伤口呈进行性发红，压痛或肿胀· Drainage from the knee wound· 伤口出现渗液· Increasing knee pain with both activity and rest· 活动和休息时均出现进行性疼痛 Avoiding Falls 预防跌倒 在手术后的最初的几个星期跌倒可能会损害你的新膝关节，并可能会导致需要进行更多的手术。在你的膝关节有足够强度和活动度之前，爬楼梯是特别危险的。你应该使用拐杖，助行器，或扶手或有人扶你，直到你提高你的平衡性、柔韧性和力量。你的骨科医生和理疗师会帮你选一些手术后可以帮助你的工具，并告诉你何时可以安全地停止使用这些工具。 Outcomes 术后情况及结果How Your New Knee Is Different 新关节会带来一些不适应 膝关节活动改善是全膝关节置换术的目标，但全部恢复是罕见的。术后膝关节的活动可以根据术前膝关节活动度来预测。大多数患者术后几乎可以完全伸直膝关节，并且可以充分屈曲膝关节以上下楼梯和进出车。有时候下跪是不舒服的，但是无害的。 大多数人会觉得切口周围的皮肤麻木。也可能会感到关节僵硬，特别是过度屈曲膝关节的时候。 大多数人在屈曲膝关节或走路时可以感觉到或听到金属和塑料假体的响声。这是正常的现象并且往往会随着时间的推移而减少，大多数患者觉得他们的疼痛和活动受限的情况予术前相比有所改善。 你的新膝关节在机场和一些建筑物的安检时会引起金属探测器报警。如果报警被激活，告诉安检员你曾行膝关节置换术。 Protecting Your Knee Replacement 保护你的新关节 术后确保你要做到以下几点：· 采取特殊的预防措施，以避免摔倒和受伤。如果你的腿骨折了，你可能需要更进一步的手术。· 确保您的牙医知道你刚行膝关节置换术。在任何牙科手术前你均需要使用抗生素。· 定期骨科复诊并进行常规随访检查和X光片，一年复查一次。 Extending the Life of Your Knee Implant 延长假体的寿命 目前，超过90%的现代全膝关节置换假体在术后15年仍然运作良好。术后按照医生的指示，注意保护你的新膝关节并保持身体健康，是你手术成功的重要因素。

（自主翻译及整理而来）Total Hip Replacement （1）全髋关节置换（中英对照）Whether you have just begun exploring treatment options or have already decided to undergo hip replacement surgery, this information will help you understand the benefits and limitations of total hip replacement. This article describes how a normal hip works, the causes of hip pain, what to expect from hip replacement surgery, and what exercises and activities will help restore your mobility and strength, and enable you to return to everyday activities.无论你是刚开始寻找治疗方案，或已经决定接受髋关节置换手术，本文将帮助您了解全髋关节置换术的优点和局限性。本文介绍了一个正常的髋关节在人体的作用、导致髋关节疼痛的原因、对于髋关节置换手术我们可以有什么期望以及什么样的练习和活动将助于恢复患者身体的活动性与力量，让患者回归社会活动。If your hip has been damaged by arthritis, a fracture, or other conditions, common activities such as walking or getting in and out of a chair may be painful and difficult. Your hip may be stiff, and it may be hard to put on your shoes and socks. You may even feel uncomfortable while resting如果你的髋关节因关节炎、骨折或其它原因而被破坏，诸如散步或起坐椅子等日常生活都可能导致疼痛和难以完成。你的髋关节僵硬，可能让你连你的鞋子、袜子拿起来都难。你甚至在休息的时候都会感觉到不舒服。.If medications, changes in your everyday activities, and the use of walking supports do not adequately help your symptoms, you may consider hip replacement surgery. Hip replacement surgery is a safe and effective procedure that can relieve your pain, increase motion, and help you get back to enjoying normal, everyday activities.如果药物治疗、生活习惯的改变以及一些辅助步行的工具不能充分地帮助你缓解症状，您可以考虑髋关节置换手术。髋关节置换手术是一种安全而有效的方法，它可以减轻你的痛苦，改善肢体活动，帮你重新享受正常的日常活动First performed in 1960, hip replacement surgery is one of the most successful operations in all of medicine. Since 1960, improvements in joint replacement surgical techniques and technology have greatly increased the effectiveness of total hip replacement. According to the Agency for Healthcare Research and Quality, more than 285,000 total hip replacements are performed each year in the United States.最早实践于1960年，髋关节置换手术是在当时医学上最成功的成就之一。自1960年以来，在关节置换手术的手法和技术的改进大大提高了全髋关节置换成效。据卫生保健研究质量局报道，在美国，每年有超过285,000台全髋关节置换手术。Anatomy解剖特点The hip is one of the body's largest joints. It is a ball-and-socket joint. The socket is formed by the acetabulum, which is part of the large pelvis bone. The ball is the femoral head, which is the upper end of the femur (thighbone).髋关节是人体最大的关节之一。这是一个球窝对接关节。窝是髋臼，属于是大骨盆骨的一部分。球是股骨头，是股骨（大腿骨）上端。The bone surfaces of the ball and socket are covered with articular cartilage, a smooth tissue that cushions the ends of the bones and enables them to move easily.球窝的骨表面覆盖的关节软骨，是一缓冲骨端的平滑组织，能使球窝能自由地移动。A thin tissue called synovial membrane surrounds the hip joint. In a healthy hip, this membrane makes a small amount of fluid that lubricates the cartilage and eliminates almost all friction during hip movement.滑膜是一些环绕在髋关节的薄组织。在一个健康的髋关节，滑膜可制造少量的液体润滑软骨，使髋关节运动过程中，几乎没有摩擦。Bands of tissue called ligaments (the hip capsule) connect the ball to the socket and provide stability to the joint.韧带（关节囊）把球和窝连接起来，并保证关节的稳定性。Common Causes of Hip Pain髋关节疼痛的常见原因The most common cause of chronic hip pain and disability is arthritis. Osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and traumatic arthritis are the most common forms of this disease.慢性髋关节疼痛和功能障碍最常见的原因是关节炎。骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎是本病的最常见原因。· Osteoarthritis.This is an age-related "wear and tear" type of arthritis. It usually occurs in people 50 years of age and older and often in individuals with a family history of arthritis. The cartilage cushioning the bones of the hip wears away. The bones then rub against each other, causing hip pain and stiffness. Osteoarthritis may also be caused or accelerated by subtle irregularities in how the hip developed in childhood· 骨性关节炎，是一种与年龄有关的“磨损”类型的关节炎。它通常发生50岁及以上或有家族性关节炎病史人群。缓冲髋关节的骨头摩擦的软骨磨损。骨头互相摩擦，造成髋关节疼痛和僵硬。小孩髋关节正在发育，一些轻微的错的动作亦可导致或加重骨关节炎。· Rheumatoid arthritis.This is an autoimmune disease in which the synovial membrane becomes inflamed and thickened. This chronic inflammation can damage the cartilage, leading to pain and stiffness. Rheumatoid arthritis is the most common type of a group of disorders termed "inflammatory arthritis."· 类风湿性关节炎，是一种自身免疫性疾病，可出现滑膜发炎和增厚。这种慢性炎症能损伤的软骨，导致疼痛和僵硬。类风湿关节炎是“炎症性关节炎”中最常见的一组疾病类型。· Post-traumatic arthritis.This can follow a serious hip injury or fracture. The cartilage may become damaged and lead to hip pain and stiffness over time.· 创伤性关节炎，可以出现在一次严重的髋关节损伤或骨折。有可能损坏软骨，随着时间的推移，可出现髋关节疼痛和僵硬。· Avascular necrosis.An injury to the hip, such as a dislocation or fracture, may limit the blood supply to the femoral head. This is called avascular necrosis. The lack of blood may cause the surface of the bone to collapse, and arthritis will result. Some diseases can also cause avascular necrosis.· 股骨头缺血性坏死，一些髋关节的损伤，如髋关节脱位或骨折，可能会使股骨头的血液供应不足。这就是所谓的股骨头缺血性坏死。缺血可能使骨头表面收缩，导致关节炎。某些疾病也可以造成股骨头缺血性坏死· Childhood hip disease.Some infants and children have hip problems. Even though the problems are successfully treated during childhood, they may still cause arthritis later on in life. This happens because the hip may not grow normally, and the joint surfaces are affected.· 童年髋关节疾病，一些婴儿和儿童髋关节的问题。即使问题在儿童时期得到成功治疗，但在以后的生活，这些问题仍可以导致关节炎。这是因为髋关节可能无法正常生长，关节面被影响。A hip with osteoarthritis.Top of pageDescription概述In a total hip replacement (also called total hip arthroplasty), the damaged bone and cartilage is removed and replaced with prosthetic components.在全髋关节置换（也称为全髋关节造形术），受损的骨和软骨被移除，并用假体代替。· The damaged femoral head is removed and replaced with a metal stem that is placed into the hollow center of the femur. The femoral stem may be either cemented or "press fit" into the bone.· 损坏的股骨头被去除，并被放置到股骨髓腔的金属杆取代。股骨柄可以是用水泥或“打压”进入骨髓腔。· A metal or ceramic ball is placed on the upper part of the stem. This ball replaces the damaged femoral head that was removed.· 金属或陶瓷球位于在杆的上半部分。这个球取代损坏的股骨头。· The damaged cartilage surface of the socket (acetabulum) is removed and replaced with a metal socket. Screws or cement are sometimes used to hold the socket in place.· 髋臼受损软骨表面被移除，并用金属臼替换。螺钉或骨水泥有时用于固定髋臼。· A plastic, ceramic, or metal spacer is inserted between the new ball and the socket to allow for a smooth gliding surface.· 塑料、陶瓷或金属垫片插入假体股骨头和髋臼之间，可制造一个更顺滑的接触面。(Left)The individual components of a total hip replacement. (Center) The components merged into an implant. (Right) The implant as it fits into the hip.（左）全髋关节置换的各个组件。 （中间）各个部件组成一个完整髋关节假体。（右）假体吻合组成一个人工髋关节。Is Hip Replacement Surgery for You?髋关节置换手术适合你吗？The decision to have hip replacement surgery should be a cooperative one made by you, your family, your primary care doctor, and your orthopaedic surgeon. The process of making this decision typically begins with a referral by your doctor to an orthopaedic surgeon for an initial evaluation.决定做髋关节置换手术需要你、你的家人、你的初级保健医生及你的骨科医生达成共识。做出这个决定的过程中通常是从骨科医生的初步评估开始的。Candidates for Surgery手术适应症There are no absolute age or weight restrictions for total hip replacements.髋关节置换手术没有绝对的年龄或体重限制。Recommendations for surgery are based on a patient's pain and disability, not age. Most patients who undergo total hip replacement are age 50 to 80, but orthopaedic surgeons evaluate patients individually. Total hip replacements have been performed successfully at all ages, from the young teenager with juvenile arthritis to the elderly patient with degenerative arthritis.手术的建议是根据病人的疼痛及功能的障碍，而不是年龄。接受全髋关节置换的患者大多是50岁至80，但骨科医生会根据病人各自的实际情况评估。全髋关节置换已在所有年龄段的患者取得成功，从患幼年型关节炎的年轻少年到患退行性关节炎的老年患者。When Surgery Is Recommended什么时候会建议行髋关节置换？There are several reasons why your doctor may recommend hip replacement surgery. People who benefit from hip replacement surgery often have:你的医生建议你行髋关节置换手术有很多原因。适合行髋关节置换的病人往往有：· Hip pain that limits everyday activities, such as walking or bending· 髋关节疼痛限制日常生活，比如走路和弯腰· Hip pain that continues while resting, either day or night· 无论白天、黑夜，休息时髋关节持续疼痛· Stiffness in a hip that limits the ability to move or lift the leg· 髋关节僵硬限制移动或抬腿的能力· Inadequate pain relief from anti-inflammatory drugs, physical therapy, or walking supports· 消炎止痛药、物理疗法、或步行支架不能缓解疼痛The Orthopaedic Evaluation骨科评价An evaluation with an orthopaedic surgeon consists of several components.骨科医师的评估包括以下几个部分。· Medical history.Your orthopaedic surgeon will gather information about your general health and ask questions about the extent of your hip pain and how it affects your ability to perform everyday activities.· 病史：骨科医生将收集有关你的健康信息，并询问你的髋关节疼痛的程度，以及它如何影响你进行日常活动的能力。· Physical examination.This will assess hip mobility, strength, and alignment.· 查体：检查髋关节的活动度、力量及关节的对合情况· X-rays.These images help to determine the extent of damage or deformity in your hip.· X光片：X光片图像有助于确定髋关节损伤或畸形的程度· Other tests.Occasionally other tests, such as a magnetic resonance imaging (MRI) scan, may be needed to determine the condition of the bone and soft tissues of your hip.· 其他检查：.其他检查如磁共振成像扫描（MRI），有时也可以根据需要来评估骨和臀部的软组织的状况。(Left)In this x-ray of a normal hip, the space between the ball and socket indicates healthy cartilage. (Right) This x-ray of an arthritic hip shows severe loss of joint space and bone spurs.（左）正常髋关节的X光片，球窝之间的空间有健康的软骨。 （右）有关节炎的髋关节X光片显示关节间隙变窄和骨刺。Deciding to Have Hip Replacement Surgery决定做全髋关节置换手术Talk With Your Doctor告诉你的医生Your orthopaedic surgeon will review the results of your evaluation with you and discuss whether hip replacement surgery is the best method to relieve your pain and improve your mobility. Other treatment options — such as medications, physical therapy, or other types of surgery — also may be considered.你的骨科医生将评估你的检查结果，并讨论髋关节置换手术是否是减轻你的疼痛，改善你的关节活动性的最好方法。其他的治疗方案 - 如药物治疗，物理治疗，或其他类型的手术 - 也可以考虑。In addition, your orthopaedic surgeon will explain the potential risks and complications of hip replacement surgery, including those related to the surgery itself and those that can occur over time after your surgery.此外，你的骨科医生会解释潜在的髋关节置换手术的风险和并发症，包括术中和术后可能发生的情况。Never hesitate to ask your doctor questions when you do not understand. The more you know, the better you will be able to manage the changes that hip replacement surgery will make in your life.当你不懂时，永远要毫不犹豫地去问你的医生。你知道得越多，就越能使髋关节置换手术更好的改变你的生活。Realistic Expectations手术期望An important factor in deciding whether to have hip replacement surgery is understanding what the procedure can and cannot do. Most people who undergo hip replacement surgery experience a dramatic reduction of hip pain and a significant improvement in their ability to perform the common activities of daily living.决定是否行髋关节置换手术的一个重要因素是了解这个手术可以和不能做什么。大多数接受髋关节置换手术的患者可以很大程度的减少髋部疼痛，并使其日常生活的能力有显著改善。With normal use and activity, the material between the head and the socket of every hip replacement implant begins to wear. Excessive activity or being overweight may speed up this normal wear and cause the hip replacement to loosen and become painful. Therefore, most surgeons advise against high-impact activities such as running, jogging, jumping, or other high-impact sports在日常使用和活动中，头和髋臼之间植入的材料开始磨损。过度活动或超重可能加快这一正常磨损过程，导致髋关节假体松动，并产生疼痛。所以，大多数骨科医生建议避免高强度的活动，如跑步，慢跑，跳跃，或其他高强度运动.Realistic activities following total hip replacement include unlimited walking, swimming, golf, driving, hiking, biking, dancing, and other low-impact sports.全髋关节置换术后可以进行的活动包括散步，游泳，高尔夫，驾车，远足，骑自行车，跳舞，和其他低强度的运动。With appropriate activity modification, hip replacements can last for many years.适当的活动限制可使髋关节置换假体持续使用很多年。Preparing for Surgery手术准备Medical Evaluation医疗评估If you decide to have hip replacement surgery, your orthopaedic surgeon may ask you to have a complete physical examination by your primary care doctor before your surgical procedure. This is needed to make sure you are healthy enough to have the surgery and complete the recovery process. Many patients with chronic medical conditions, like heart disease, may also be evaluated by a specialist, such a cardiologist, before the surgery.如果你决定要行髋关节置换手术，你的骨科医生可能会在你的手术之前要求您通过您的主诊医生有一个完整的身体检查。这是为确保你身体足够承受手术并完成恢复过程。许多患者有心脏病等慢性疾病，也可以由专家进行评估，例如在手术前进行心脏评估。Tests术前检查Several tests, such as blood and urine samples, an electrocardiogram (EKG), and chest x-rays, may be needed to help plan your surgery.许多检查在手术前是必须的，例如血、尿常规，心电图还有胸片等Preparing Your Skin皮肤准备Your skin should not have any infections or irritations before surgery. If either is present, contact your orthopaedic surgeon for treatment to improve your skin before surgery.你的皮肤手术前不应该有任何感染或过敏。如果有，请让您的骨科医生进行治疗，以在手术前改善你的皮肤。Blood Donations捐血You may be advised to donate your own blood prior to surgery. It will be stored in the event you need blood after surgery.建议你在手术前预先捐献自己的血液。术后需要血液方能用到。Medications药物Tell your orthopaedic surgeon about the medications you are taking. He or she or your primary care doctor will advise you which medications you should stop taking and which you can continue to take before surgery.告诉你的骨科医生你正在服用的药物，他或她，或您的主诊医生会告诉你，在手术前，哪些你应该停止服用，哪些可以继续服用。Weight Loss减肥If you are overweight, your doctor may ask you to lose some weight before surgery to minimize the stress on your new hip and possibly decrease the risks of surgery.如果你体重过重，你的医生可能会要求你在手术前要减减肥，以尽量减少对你的新髋关节的压力，并可减少手术的风险。Dental Evaluation牙科评估Although infections after hip replacement are not common, an infection can occur if bacteria enter your bloodstream. Because bacteria can enter the bloodstream during dental procedures, major dental procedures (such as tooth extractions and periodontal work) should be completed before your hip replacement surgery. Routine cleaning of your teeth should be delayed for several weeks after surgery.虽然髋关节置换术后感染不常见，如果细菌进入你的血液，感染就可能发生。因为细菌可以在牙科治疗过程进入血液，主要的牙科手术（如拔牙和牙周工作）应在你的髋关节置换手术前完成。你的牙齿日常清洁，应推迟在术后数周后进行。Urinary Evaluation泌尿系评估Individuals with a history of recent or frequent urinary infections should have a urological evaluation before surgery. Older men with prostate disease should consider completing required treatment before having surgery.最近或经常有尿路感染的病史的患者在手术前应该有一个泌尿评价。有前列腺疾病的老年男性应在手术治疗前应完成必要的治疗。Social Planning社会生活计划Although you will be able to walk with crutches or a walker soon after surgery, you will need some help for several weeks with such tasks as cooking, shopping, bathing, and laundry.虽然你可以在手术后不久靠拐杖或助行器走路，你还是需要几个星期的帮助，例如烹饪，购物，洗澡，洗衣等。If you live alone, your orthopaedic surgeon's office, a social worker, or a discharge planner at the hospital can help you make advance arrangements to have someone assist you at your home. A short stay in an extended care facility during your recovery after surgery also may be arranged.如果你独自生活，你的骨科医生办公室、社会工作者或者医院的出院处可以帮助你在家的时候得到他人的帮助。也可以在你术后的恢复过程把你暂时安排在一个有充分护理设施的地方。Home Planning家庭计划Several modifications can make your home easier to navigate during your recovery. The following items may help with daily activities:一些改动可以让你的家在你的恢复过程中更轻松地进行导航。下列项目可以帮助你的日常活动：· Securely fastened safety bars or handrails in your shower or bath· 在你淋浴器或浴缸安装牢固的安全扶手或扶手· Secure handrails along all stairways· 所有楼梯都安装安全扶手· A stable chair for your early recovery with a firm seat cushion (that allows your knees to remain lower than your hips), a firm back, and two arms· 你早期的康复需要一张有坚固的座垫的稳定的椅子（让你的膝盖仍然维持在你的髋部以下），这张椅子要有一个坚定的靠背以及两个扶手。· A raised toilet seat· 一个加高的马桶座圈· A stable shower bench or chair for bathing· 稳定的淋浴板凳或椅子洗澡· A long-handled sponge and shower hose· 一个长柄的海绵和淋浴软管· A dressing stick, a sock aid, and a long-handled shoe horn for putting on and taking off shoes and socks without excessively bending your new hip· 量身定制的敷料、袜子援助和长柄鞋拔使你在穿脱鞋袜的时候不会过度弯曲你的新髋关节· A reacher that will allow you to grab objects without excessive bending of your hips· 一个让你可以在不过度弯曲你的新髋关节的情况下就可以拿东西的工具。· Firm pillows for your chairs, sofas, and car that enable you to sit with your knees lower than your hips· 你的椅子、沙发还有汽车需要坚固的枕头保持你的膝盖低于你的髋部。· Removal of all loose carpets and electrical cords from the areas where you walk in your home· 在你家里活动的区域去除所有松动的地毯和电线Set up a "recovery center" where you will spend most of your time. Things like the phone, television remote control, reading materials, and medications should all be within reach.成立一个“康复中心”，大部分时间你会在那里度过。如手机，电视机遥控器，阅读材料和药物都应该唾手可得。Your Surgery手术You will most likely be admitted to the hospital on the day of your surgery.你最有可能在你手术的那天被收入院。Anesthesia麻醉After admission, you will be evaluated by a member of the anesthesia team. The most common types of anesthesia are general anesthesia (you are put to sleep) or spinal, epidural, or regional nerve block anesthesia (you are awake but your body is numb from the waist down). The anesthesia team, with your input, will determine which type of anesthesia will be best for you.入院后，你的麻醉团队成员将会对你进行评估。麻醉中最常见的类型是全身麻醉（你进入睡眠状态）或脊髓，硬膜外或区域神经阻滞麻醉（你是清醒的，但你的身体从腰部以下无感觉）。麻醉团队会根据你的具体情况决定麻醉的哪种类型是最适合你的。Implant Components植入假体Many different types of designs and materials are currently used in artificial hip joints. All of them consist of two basic components: the ball component (made of highly polished strong metal or ceramic material) and the socket component (a durable cup of plastic, ceramic or metal, which may have an outer metal shell).许多不同类型的人工髋关节设计和材料在目前均有使用。所有这些由两个基本部分组成：球部件（由高度抛光的强的金属或陶瓷材料制成的）和柄部件（持久塑料杯，陶瓷或金属，也可以有外金属壳）。The prosthetic components may be "press fit" into the bone to allow your bone to grow onto the components or they may be cemented into place. The decision to press fit or to cement the components is based on a number of factors, such as the quality and strength of your bone. A combination of a cemented stem and a non-cemented socket may also be used.假体可能是被“压入”骨头并让你的骨在部件周围生长，也可以固定在那里。决定打压或用水泥固定基于许多因素，如您的骨的质量与强度。也可以使用水泥与非水泥混合的柄。Your orthopaedic surgeon will choose the type of prosthesis that best meets your needs.你的骨科医生会选择最符合您的需要的假体类型(Left)A standard non-cemented femoral component. (Center) A close-up of this component showing the porous surface for bone ingrowth. (Right) The femoral component and the acetabular component working together.（左）标准的非骨水泥股骨组件。（中）一个特写镜头显示这部分的多孔表面以便骨往里头生长。（右）股骨假体和髋臼组件一起工作。(Left)The acetabular component shows the plastic (polyethylene) liner inside the metal shell. (Right) The porous surface of this acetabular component allows for bone ingrowth.（左）有金属外壳的塑料（聚乙烯）衬里的髋臼假体。 （右）这髋臼假体的多孔表面允许骨长入。------待续（在本处搜寻，见本网）

广州中医药大学附属广东省中医院骨科 许树柴 翻译 续（1）Procedure手术过程Thesurgicalproceduretakesafewhours.Yourorthopaedicsurgeonwillremovethedamagedcartilageandboneandthenpositionnewmetal,plastic,orceramicimplantstorestorethealignmentandfunctionofyourhip.手术过程需要几个小时。你的骨科医生将取出损坏的软骨和骨，然后放置新的金属、塑料或陶瓷假体来恢复你的髋关节的对位和功能。X-raysbeforeandaftertotalhipreplacement.Inthiscase,non-cementedcomponentswereused.全髋术前和术后X光片。这里使用的非水泥型假体。Aftersurgery,youwillbemovedtotherecoveryroomwhereyouwillremainforseveralhourswhileyourrecoveryfromanesthesiaismonitored.Afteryouwakeup,youwillbetakentoyourhospitalroom.手术后，你将被送到恢复室，你会在那呆几个小时直到你从麻醉中恢复。当你醒来时，你会被带到你的病房。TopofpaYourStayintheHospital住院治疗Youwillmostlikelystayinthehospitalforafewdays.Toprotectyourhipduringearlyrecovery,apositioningsplint,suchasafoampillowplacedbetweenyourlegs,maybeused.你很可能会住在医院几天。为了在早期恢复的过程中保护你的髋关节，固定位置的工具，如海绵枕头，可以放在你的两腿之间。PainManagement疼痛控制Aftersurgery,youwillfeelsomepain,butyoursurgeonandnurseswillprovidemedicationtomakeyoufeelascomfortableaspossible.Painmanagementisanimportantpartofyourrecovery.Movementwillbeginsoonaftersurgery,andwhenyoufeellesspain,youcanstartmovingsoonerandgetyourstrengthbackmorequickly.Talkwithyoursurgeonifpostoperativepainbecomesaproblem.手术后，你会感到有些疼痛，但你的医生和护士会提供药物让你感到尽可能舒适。疼痛控制是你恢复过程的一个重要组成部分。术后很快就可以开始活动关节，当你感到疼痛少的时候，你就可以开始活动得更快，并快速地恢复你的力量。如果术后疼痛难忍请与你的医生交谈。PhysicalTherapy物理疗法Walkingandlightactivityareimportanttoyourrecoveryandwillbeginthedayoforthedayafteryoursurgery.Mostpatientswhoundergototalhipreplacementbeginstandingandwalkingwiththehelpofawalkingsupportandaphysicaltherapistthedayaftersurgery.Thephysicaltherapistwillteachyouspecificexercisestostrengthenyourhipandrestoremovementforwalkingandothernormaldailyactivities.散步和轻度活动对于你的恢复是很重要的，而且手术当天或术后的一天就可以进行。大多数接受全髋关节置换手术的患者在术后第一天能在助行器和物理治疗师的帮助下开始站立和走路。物理治疗师会教你具体的锻炼方法，以加强你的髋关节和恢复运动散步等日常活动。PreventingPneumonia预防肺炎Aspirometermeasurestheamountofairyoubreatheinandout.肺活量计测量你呼吸的进出量2011,ThinkstockItiscommonforpatientstohaveshallowbreathingintheearlypostoperativeperiod.Thisisusuallyduetotheeffectsofanesthesia,painmedications,andincreasedtimespentinbed.Thisshallowbreathingcanleadtoapartialcollapseofthelungs(termed"atelectasis")whichcanmakepatientssusceptibletopneumonia.Tohelppreventthis,itisimportanttotakefrequentdeepbreaths.Yournursemayprovideasimplebreathingapparatuscalledaspirometertoencourageyoutotakedeepbreaths.术后早期的病人常会出现呼吸浅弱。这通常是由于麻醉、止痛药物、卧床时间增长的影响。这个浅弱呼吸可导致肺的部分塌陷（称为“肺不张”），它可以使患者易患肺炎。为了防止出现这种情况，经常深呼吸是很重要的措施。护士可以提供一个叫肺活量计的简单的呼吸装置来鼓励你深呼吸。Recovery康复Thesuccessofyoursurgerywilldependinlargemeasureonhowwellyoufollowyourorthopaedicsurgeon'sinstructionsregardinghomecareduringthefirstfewweeksaftersurgery.您的手术的成功很大程度上取决于你在术后回家的最初的几个星期内是否按照你的骨科医生的指示进行康复。WoundCare伤口护理Youmayhavestitchesorstaplesrunningalongyourwoundorasuturebeneathyourskin.Thestitchesorstapleswillberemovedapproximately2weeksaftersurgery.可能会有针或钉在你的伤口或皮肤下缝合。术后约2周针或钉即可拆除。Avoidgettingthewoundwetuntilithasthoroughlysealedanddried.Youmaycontinuetobandagethewoundtopreventirritationfromclothingorsupportstockings.避免让伤口湿润，直到它完全密封和干燥。您可以继续包扎伤口，以防止来自衣服或袜的刺激。Diet饮食Somelossofappetiteiscommonforseveralweeksaftersurgery.Abalanceddiet,oftenwithanironsupplement,isimportanttopromotepropertissuehealingandrestoremusclestrength.Besuretodrinkplentyoffluids.手术后的几个星期食欲减退是很常见。均衡的饮食，且经常有补铁，对于促进相应的组织愈合，恢复肌肉力量是很重要的。一定要多喝水。Activity活动锻炼2011,ThinkstockExerciseisacriticalcomponentofhomecare,particularlyduringthefirstfewweeksaftersurgery.Youshouldbeabletoresumemostnormallightactivitiesofdailylivingwithin3to6weeksfollowingsurgery.Somediscomfortwithactivityandatnightiscommonforseveralweeks.运动是家庭康复的重要组成部分，特别是在手术后的最初几个星期。你应该能够恢复最基本的日常活动3至6个星期内手术。有些不适与活动，晚上是很常见的几个星期。Youractivityprogramshouldinclude:你的活动计划应该包括：·Agraduatedwalkingprogramtoslowlyincreaseyourmobility,initiallyinyourhomeandlateroutside一个适当的活动计划可以慢慢地增加你身体的流动性，最初是在家，慢慢地延伸到户外。·Resumingothernormalhouseholdactivities,suchassitting,standing,andclimbingstairs·恢复正常的家庭活动，如坐，站立，和爬楼梯·Specificexercisesseveraltimesadaytorestoremovementandstrengthenyourhip.Youprobablywillbeabletoperformtheexerciseswithouthelp,butyoumayhaveaphysicaltherapisthelpyouathomeorinatherapycenterthefirstfewweeksaftersurgery·一天几次具体的锻炼以恢复运动和加强你的髋关节。你可能会在没有帮助的情况下完成练习，但你也可以在术后前几周有物理治疗师在家或在治疗中心帮你TopofpagePossibleComplicationsofSurgery手术可能出现的并发症Thecomplicationratefollowinghipreplacementsurgeryislow.Seriouscomplications,suchasjointinfection,occurinlessthan2%ofpatients.Majormedicalcomplications,suchasheartattackorstroke,occurevenlessfrequently.However,chronicillnessesmayincreasethepotentialforcomplications.Althoughuncommon,whenthesecomplicationsoccurtheycanprolongorlimitfullrecovery.髋关节置换手术的并发症发生率较低。严重的并发症，诸如关节感染，发生率小于2％。主要的并发症，如心脏病发作或中风，发生率更低。然而，慢性疾病可能会增加并发症的发生率。这种情况虽然少见，但当这些并发症的发生可以延长或限制你的恢复期。Infection感染Infectionmayoccursuperficiallyinthewoundordeeparoundtheprosthesis.Itmayhappenwhileinthehospitalorafteryougohome.Itmayevenoccuryearslater.感染可能会发生在伤口表面或深部假体的周围。可以在你住院期间或回家之后发生，甚至有可能在几年后出现。Minorinfectionsofthewoundaregenerallytreatedwithantibiotics.Majorordeepinfectionsmayrequiremoresurgeryandremovaloftheprosthesis.Anyinfectioninyourbodycanspreadtoyourjointreplacement.伤口轻微感染的话，一般用抗生素治疗。重要的或深部感染，可能需要进一步手术治疗和去除假体。你身体任何部位的感染均能扩散到你置换的关节。BloodClots血栓Bloodclotsmayforminthelegveinsorpelvis.血栓可能形成于下肢静脉或骨盆。Bloodclotsinthelegveinsorpelvisarethemostcommoncomplicationofhipreplacementsurgery.Theseclotscanbelife-threateningiftheybreakfreeandtraveltoyourlungs.Yourorthopaedicsurgeonwilloutlineapreventionprogramwhichmayincludebloodthinningmedications,supporthose,inflatablelegcoverings,anklepumpexercises,andearlymobilization.下肢静脉或骨盆血栓形成是髋关节置换手术最常见的并发症。当这些血栓脱落并随血液进入肺，这将会危及生命。你的骨科医生将制定出一个预防方案，其中可能包括抗凝的药物，支架管，包裹腿部，踝部的练习，和早期活动。Leg-lengthInequality双下肢不等长Sometimesafterahipreplacement,onelegmayfeellongerorshorterthantheother.Yourorthopaedicsurgeonwillmakeeveryefforttomakeyourleglengthseven,butmaylengthenorshortenyourlegslightlyinordertomaximizethestabilityandbiomechanicsofthehip.Somepatientsmayfeelmorecomfortablewithashoeliftaftersurgery.有时髋关节置换术后会出现患肢与健肢不等长。你的骨科医生会尽一切努力使你的双下肢等长，但可能为了最大限度保持髋关节的稳定性和生物力学会延长或缩短你的患肢。有些患者可能会觉得在手术后患肢用鞋子垫高更舒服。Dislocation脱位Thisoccurswhentheballcomesoutofthesocket.Theriskfordislocationisgreatestinthefirstfewmonthsaftersurgerywhilethetissuesarehealing.Dislocationisuncommon.Iftheballdoescomeoutofthesocket,aclosedreductionusuallycanputitbackintoplacewithouttheneedformoresurgery.Insituationsinwhichthehipcontinuestodislocate,furthersurgerymaybenecessary.当球假体从臼杯脱出来时会发生脱位。脱位的风险最大是在手术后的几个月，这时组织正在逐渐愈合。脱位并不常见。如果发生脱位，闭合复位通常可以使之复位，而不需要手术。在髋关节反复脱位的情况下，可能需要进一步手术治疗。Hipimplantdislocation.髋关节假体脱位LooseningandImplantWear假体松动及磨损Overyears,thehipprosthesismaywearoutorloosen.Thisismostoftenduetoeverydayactivity.Itcanalsoresultfromabiologicthinningofthebonecalledosteolysis.Iflooseningispainful,asecondsurgerycalledarevisionmaybenecessary.若干年后，髋关节假体可能会磨损或松动。这是最常见的原因为日常的活动。它也可以导致从称为骨质溶解骨的生物变薄。如果松动是痛苦的，第二次手术被称为修正是必要的。OtherComplications其他并发症Nerveandbloodvesselinjury,bleeding,fracture,andstiffnesscanoccur.Inasmallnumberofpatients,somepaincancontinueornewpaincanoccuraftersurgery.Topofpage神经及血管损伤，出血，骨折，和关节僵硬均可能发生。在少数患者中，术后有些疼痛可能持续或出现新的疼痛。AvoidingProblemsAfterSurgery防止术后出现问题RecognizingtheSignsofaBloodClot要意识到血栓形成的征兆Followyourorthopaedicsurgeon'sinstructionscarefullytoreducetheriskofbloodclotsdevelopingduringthefirstseveralweeksofyourrecovery.Heorshemayrecommendthatyoucontinuetakingthebloodthinningmedicationyoustartedinthehospital.Notifyyourdoctorimmediatelyifyoudevelopanyofthefollowingwarningsigns.仔细按照你的骨科医生的指示做，以减少在恢复的最初几个星期内血栓发展的风险。医生可能会建议您继续服用在医院就开始服用的抗凝药。如果您发现以下任何征兆请立即通知你的医生。Warningsignsofbloodclots.Thewarningsignsofpossiblebloodclotinyourleginclude:警惕血栓形成的预兆，下肢血栓形成的预兆包括：·Paininyourcalfandlegthatisunrelatedtoyourincision·在你的小腿和脚出现与刀口无关的疼痛·Tendernessorrednessofyourcalf·在你的小腿出现压痛或发红·Swellingofyourthigh,calf,ankle,orfoot·你的大腿，小腿，脚踝或足部出现肿胀Warningsignsofpulmonaryembolism.Thewarningsignsthatabloodclothastraveledtoyourlunginclude:警惕肺栓塞形成的预兆，血栓脱落入肺的征兆包括：·Suddenshortnessofbreath·突然出现呼吸急促·Suddenonsetofchestpain·胸痛突然发作·Localizedchestpainwithcoughing·出现咳嗽导致的胸痛PreventingInfection预防感染Acommoncauseofinfectionfollowinghipreplacementsurgeryisfrombacteriathatenterthebloodstreamduringdentalprocedures,urinarytractinfections,orskininfections.导致髋关节置换手术感染的常见因素是：在牙科手术，泌尿道感染或皮肤感染时细菌进入血液。Followingyoursurgery,youmayneedtotakeantibioticspriortodentalwork,includingdentalcleanings,oranysurgicalprocedurethatcouldallowbacteriatoenteryourbloodstream.Formanypeoplewithjointreplacementsandnormalimmunesystems,theAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons(AAOS)recommendstakingpreventativeantibioticsbeforedentalwork.围手术期，你可能需要使用抗生素预先针对你的牙科问题，包括牙科洗牙，或任何可以让细菌进入你血液的牙科手术。有正常的免疫系统并要进行关节置换手术的病人，美国骨科医师学会（AAOS）建议在牙科工作之前使用预防性抗生素。Warningsignsofinfection.Notifyyourdoctorimmediatelyifyoudevelopanyofthefollowingsignsofapossiblehipreplacementinfection:出现感染的征兆。如果您发现以下任何一个可能的髋关节置换感染的迹象请立即通知你的医生：·Persistentfever(higherthan100°Forally)·持续发热（高于37.7℃）·Shakingchills·寒战·Increasingredness,tenderness,orswellingofthehipwound·伤口呈进行性发红，压痛或肿胀·Drainagefromthehipwound·伤口出现渗液·Increasinghippainwithbothactivityandrest·活动和休息时均出现进行性疼痛AvoidingFalls预防跌倒Afallduringthefirstfewweeksaftersurgerycandamageyournewhipandmayresultinaneedformoresurgery.Stairsareaparticularhazarduntilyourhipisstrongandmobile.Youshoulduseacane,crutches,awalker,orhandrailsorhavesomeonehelpyouuntilyouimproveyourbalance,flexibility,andstrength.在手术后的最初的几个星期跌倒可能会损害你的新髋关节，并可能会导致需要进行更多的手术。在你的髋关节有足够强度和活动度之前，爬楼梯是特别危险的。你应该使用拐杖，助行器，或扶手或有人扶你，直到你提高你的平衡性、柔韧性和力量。Yourorthopaedicsurgeonandphysicaltherapistwillhelpyoudecidewhichassistiveaideswillberequiredfollowingsurgery,andwhenthoseaidescansafelybediscontinued.你的骨科医生和理疗师会帮你选一些手术后可以帮助你的工具，这些工具可以安全地启动和停止。OtherPrecautions其它注意事项Toassureproperrecoveryandpreventdislocationoftheprosthesis,youmaybeaskedtotakespecialprecautions—usuallyforthefirst6weeksafterthesurgery:为了确保适当的恢复和防止假体脱位，您可能需要采取特殊的预防措施-通常是手术后6周内：2011,Thinkstock·Donotcrossyourlegs·不要盘腿·Donotbendyourhipsmorethanarightangle(90°)·不要弯曲你的髋部超过90°·Donotturnyourfeetexcessivelyinwardoroutward·不要过分外展或内收你的脚·Useapillowbetweenyourlegsatnightwhensleepinguntilyouareadvisedbyyourorthopaedicsurgeonthatyoucanremoveit·晚上睡觉时，在你的两腿之间放一个枕头，直到你的骨科医生同意将之拿走Yoursurgeonandphysicaltherapistwillgiveyoumoreinstructionspriortoyourdischargefromthehospital.您的骨科医生和理疗师会给你更多预防建议在你出院的时候。TopofpageOutcomes术后情况HowYourNewHipIsDifferent新关节会带来一些不适应Youmayfeelsomenumbnessintheskinaroundyourincision.Youalsomayfeelsomestiffness,particularlywithexcessivebending.Thesedifferencesoftendiminishwithtime,andmostpatientsfindtheseareminorcomparedwiththepainandlimitedfunctiontheyexperiencedpriortosurgery.你可能会觉得刀口周围的皮肤有些麻木。你也可能会觉得关节有些僵硬，特别是过度弯曲的时候。这些感觉往往随着时间的推移慢慢消失，大多数患者发现这些与他们经历的手术前的疼痛和功能受限相比较都是不起眼的。Yournewhipmayactivatemetaldetectorsrequiredforsecurityinairportsandsomebuildings.Tellthesecurityagentaboutyourhipreplacementifthealarmisactivated.Youmayaskyourorthopaedicsurgeonforacardconfirmingthatyouhaveanartificialhip.你的新髋关节在机场和一些建筑物的安检时会引起金属探测器报警。如果报警被激活，告诉安检员你曾行髋关节置换术。你可以向你的骨科医生要一张证明，证明你有一个人工髋关节。ProtectingYourHipReplacement保护你的新关节Therearemanythingsyoucandotoprotectyourhipreplacementandextendthelifeofyourhipimplant.保护你的新髋关节、延长你的髋关节假体的使用寿命，你可以做很多事情。·Participateinaregularlightexerciseprogramtomaintainproperstrengthandmobilityofyournewhip.·一个规律的轻度的锻炼计划可以帮助保持你的新髋关节有适当强度和流动性。·Takespecialprecautionstoavoidfallsandinjuries.Ifyoubreakaboneinyourleg,youmayrequiremoresurgery.·采取特殊的预防措施，以避免摔倒和受伤。如果你的腿骨折了，你可能需要更进一步的手术。·Makesureyourdentistknowsthatyouhaveahipreplacement.Youwillneedtotakeantibioticsbeforeanydentalprocedure.·确保您的牙医知道你刚行髋关节置换术。在任何牙科手术前你均需要使用抗生素。·Seeyourorthopaedicsurgeonperiodicallyforroutinefollow-upexaminationsandx-rays,evenifyourhipreplacementseemstobedoingfine.·定期骨科复诊并进行常规随访检查和X光片，即使你的新髋关节看似没问题。AAOSdoesnotendorseanytreatments,procedures,products,orphysiciansreferencedherein.Thisinformationisprovidedasaneducationalserviceandisnotintendedtoserveasmedicaladvice.Anyoneseekingspecificorthopaedicadviceorassistanceshouldconsulthisorherorthopaedicsurgeon,orlocateoneinyourareathroughtheAAOS"FindanOrthopaedist"programonthiswebsite. 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广州中医药大学附属广东省中医院骨科 许树柴主任 翻译整理MeniscalTears半月板撕裂Yourkneeisthelargestjointinyourbodyandoneofthemostcomplex.Becauseyouuseitsomuch,itisvulnerabletoinjury.Becauseitismadeupofsomanyparts,manydifferentthingscangowrong.膝关节是在身体最大和最复杂的一个关节。因为我们经常使用膝关节，故很容易受伤。它构成复杂，故很多部位很容易损坏。Meniscaltearsareamongthemostcommonkneeinjuries.Athletes,particularlythosewhoplaycontactsports,areatriskformeniscaltears.However,anyoneatanyagecantearameniscus.Whenpeopletalkabouttorncartilageintheknee,theyareusuallyreferringtoatornmeniscus.半月板撕裂是最常见的膝关节损伤之一。运动员，特别是那些身体接触较多的运动，很容易导致半月板撕裂。然而，任何人在任何年龄均可发生半月板撕裂。当人们谈论膝盖的软骨撕裂，他们通常指的是半月板撕裂。AnatomyThreebonesmeettoformyourkneejoint:yourthighbone(femur),shinbone(tibia),andkneecap(patella).膝关节涵盖三块相邻的骨：股骨（大腿骨），胫骨，以及膝盖骨（髌骨）。Twowedge-shapedpiecesofcartilageactas"shockabsorbers"betweenyourthighboneandshinbone.Thesearecalledmeniscus.Theyaretoughandrubberytohelpcushionthejointandkeepitstable.两个楔形软骨在股骨和胫骨之间作为“减震器”。称为半月板。他们是坚韧和质软的，可以帮助缓解关节受力和保持稳定。TopofpageDescription特点Meniscitearindifferentways.Tearsarenotedbyhowtheylook,aswellaswherethetearoccursinthemeniscus.Commontearsincludelongitudinal,parrot-beak,flap,buckethandle,andmixed/complex.半月板撕裂的方式不同。半月板撕裂通常可以从外形看得出来具体撕裂部位。常见的撕裂包括纵裂、斜裂、层裂、提篮样和混合/复杂撕裂。Sports-relatedmeniscaltearsoftenoccuralongwithotherkneeinjuries,suchasanteriorcruciateligamenttears.与体育相关的半月板撕裂经常发生与其他膝关节损伤一起发生，如前十字韧带撕裂。Cause半月板撕裂的原因Suddenmeniscaltearsoftenhappenduringsports.Playersmaysquatandtwisttheknee,causingatear.Directcontact,likeatackle,issometimesinvolved.突如其来的半月板撕裂经常发生在运动损伤。运动员在蹲下和扭曲膝盖时可以造成撕裂。直接接触，例如铲球的动作，亦可以导致撕裂。Olderpeoplearemorelikelytohavedegenerativemeniscaltears.Cartilageweakensandwearsthinovertime.Aged,worntissueismorepronetotears.Justanawkwardtwistwhengettingupfromachairmaybeenoughtocauseatear,ifthemeniscihaveweakenedwithage.年纪大的人更容易有退行性半月板撕裂。随着时间的推移，软骨慢慢减弱变薄，老的、破旧的组织更容易撕裂。如果半月板已经随着年龄的增长老化，只是从椅子站起来，可能就足以造成撕裂，。Symptoms症状Youmightfeela"pop"whenyoutearameniscus.Mostpeoplecanstillwalkontheirinjuredknee.Manyathleteskeepplayingwithatear.Over2to3days,yourkneewillgraduallybecomemorestiffandswollen.Themostcommonsymptomsofmeniscaltearare:你可能会觉得“啪”的一声当你撕裂半月板的时候。大多数人受伤后还是可以走路的。许多运动员即使半月板撕裂依然继续运动。超过2～3天，你的膝关节会逐渐变得更加僵硬和肿胀。半月板撕裂的最常见的症状是：·Pain 疼痛·Stiffnessandswelling 关节僵硬和肿胀·Catchingorlockingofyourknee 关节交锁·Thesensationofyourknee"givingway" 关节松动感·Youarenotabletomoveyourkneethroughitsfullrangeofmotion·活动受限Withouttreatment,apieceofmeniscusmaycomelooseanddriftintothejoint.Thiscancauseyourkneetoslip,poporlock.如果不进行治疗，半月板可能会松动和漂移进入关节腔。这可能会导致你的膝关节不稳或交锁。DoctorExamination 检查PhysicalExaminationandPatientHistory 查体及病史Afterdiscussingyoursymptomsandmedicalhistory,yourdoctorwillexamineyourknee.Heorshewillcheckfortendernessalongthejointlinewherethemeniscussits.Thisoftensignalsatear.了解你的症状和病史后，医生会检查你的膝关节。他会沿着关节的半月板检查压痛。压痛部位往往就是撕裂部位。OneofthemaintestsformeniscaltearsistheMcMurraytest.Yourdoctorwillbendyourknee,thenstraightenandrotateit.Thisputstensiononatornmeniscus.Ifyouhaveameniscaltear,thismovementwillcauseaclickingsound.Yourkneewillclickeachtimeyourdoctordoesthetest.麦氏征是最重要的半月板撕裂的检查之一。医生弯曲你的膝盖，然后伸直和旋转。这使得撕裂的半月板紧张。如果你有半月板撕裂，这个动作将导致关节有响声。每次医生检查时你的膝关节都会响。ImagingTests 影像学检查 Becauseotherkneeproblemscausesimilarsymptoms,yourdoctormayorderimagingteststohelpconfirmthediagnosis.因为其他的膝关节问题可以导致类似的症状，医生可能会要求影像学检查，以帮助明确诊断。X-rays.AlthoughX-raysdonotshowmeniscaltears,theymayshowothercausesofkneepain,suchasosteoarthritis.X射线：虽然X射线不显示半月板撕裂，但可以显示出膝盖疼痛其他原因，例如骨关节炎。Magneticresonanceimaging(MRI).Thisstudycancreatebetterimagesofthesofttissuesofyourkneejoint.磁共振成像（MRI）。这项检查可以更好地显示你的膝盖关节的软组织。Treatment治疗Howyourorthopaedicsurgeontreatsyourtearwilldependonthetypeoftearyouhave,itssize,andlocation.医生会根据你撕裂的类型、大小和具体位置来决定你的治疗方案。Theoutsideone-thirdofthemeniscushasarichbloodsupply.Atearinthis"red"zonemayhealonitsown,orcanoftenberepairedwithsurgery.Alongitudinaltearisanexampleofthiskindoftear.半月板的外三分之一具有丰富的血液供应。在这个“红”区，半月板撕裂可能可以自愈，亦可以进行手术修复。纵向撕裂就是这种撕裂的一个例子。Incontrast,theinnertwo-thirdsofthemeniscuslacksabloodsupply.Withoutnutrientsfromblood,tearsinthis"white"zonecannotheal.Thesecomplextearsareofteninthin,worncartilage.Becausethepiecescannotgrowbacktogether,tearsinthiszoneareusuallysurgicallytrimmedaway.与此相反，半月板的内三分之二缺乏血液供应。因为缺乏血液的供应，在这个“白”区内的撕裂不能愈合。这些复杂的撕裂往往发生在薄的、磨损的地方。由于这两块不能重新生长起来，在这个区域内撕裂通常需要手术削去。Alongwiththetypeoftearyouhave,yourage,activitylevel,andanyrelatedinjurieswillfactorintoyourtreatmentplan.你撕裂的类型、年龄、活动量以及任何与损伤相关的因素都将成为你治疗计划的参考。NonsurgicalTreatment 非手术治疗Ifyourtearissmallandontheouteredgeofthemeniscus,itmaynotrequiresurgicalrepair.Aslongasyoursymptomsdonotpersistandyourkneeisstable,nonsurgicaltreatmentmaybeallyouneed.如果你撕裂的范围小，并在半月板的外侧缘，可能不需要手术修复。只要你的症状没有持续，你的膝关节是稳定的，非手术治疗可能是你所需要的。RICE.TheRICEprotocoliseffectiveformostsports-relatedinjuries.RICEstandsforRest,Ice,Compression,andElevation.RICE。RICE原则对于大多数运动相关的损害是有效的。RICE表示休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢。·Rest.Takeabreakfromtheactivitythatcausedtheinjury.Yourdoctormayrecommendthatyouusecrutchestoavoidputtingweightonyourleg.·休息。损伤后停止活动，进行休息。医生可能会建议您使用拐杖避免患肢负重。·Ice.Usecoldpacksfor20minutesatatime,severaltimesaday.Donotapplyicedirectlytotheskin.·冰敷。用冰袋冷敷20分钟，每天数次。不要直接在皮肤上敷冰。·Compression.Topreventadditionalswellingandbloodloss,wearanelasticcompressionbandage.·加压包扎。为了避免额外的肿胀和出血，用的弹性压缩绷带加压包扎。·Elevation.Toreduceswelling,reclinewhenyourest,andputyourleguphigherthanyourheart.·抬高患肢。为了减轻肿胀，当你休息把你的腿抬起比你的心脏高。Non-steroidalanti-inflammatorymedicines.Drugslikeaspirinandibuprofenreducepainandswelling.非甾体抗炎药物。如阿司匹林和布洛芬等药物减轻疼痛和肿胀。SurgicalTreatmen手术治疗tIfyoursymptomspersistwithnonsurgicaltreatment,yourdoctormaysuggestarthroscopicsurgery.经非手术治疗后，如果你的症状扔持续存在，医生可能会建议关节镜手术。Procedure.Kneearthroscopyisoneofthemostcommonlyperformedsurgicalprocedures.Init,aminiaturecameraisinsertedthroughasmallincision.Thisprovidesaclearviewoftheinsideoftheknee.Yourorthopaedicsurgeoninsertsminiaturesurgicalinstrumentsthroughothersmallincisionstotrimorrepairthetear.手术：膝关节镜手术是最常见的外科手术之一。在这里面，一个微型摄像头通过一个小切口插入。提供膝关节的内部的清晰视图。骨科医生通过其他的小切口插入微型手术器械修整或修复撕裂的半月板。Rehabilitation.Aftersurgery,yourdoctormayputyourkneeinacastorbracetokeepitfrommoving.康复：术后，医生可能会在你的膝关节上石膏或支具以制动。Oncetheinitialhealingiscomplete,yourdoctorwillprescriberehabilitationexercises.Regularexercisetorestoreyourkneemobilityandstrengthisnecessary.Youwillstartwithexercisestoimproveyourrangeofmotion.Strengtheningexerciseswillgraduallybeaddedtoyourrehabilitationplan.一旦最初的治疗完成后，医生会开始叫你进行康复锻炼。有规律的锻炼对于恢复你的膝关节流动性和强度是必要的。你将开始练习使你的运动范围增大。您的康复计划将包括加强功能锻炼。Forthemostpart,rehabilitationcanbecarriedoutathome,althoughyourdoctormayrecommendphysicaltherapy.在大多数情况下，虽然医生可能会建议物理治疗，康复亦可以在家里进行。Recovery 预后Meniscaltearsareextremelycommonkneeinjuries.Withproperdiagnosis,treatment,andrehabilitation,patientsoftenreturntotheirpre-injuryabilities.半月板撕裂是非常常见的膝关节损伤。有了正确的诊断，治疗和康复，患者一般可以恢复到受伤前的功能。

ACLInjury:DoesItRequireSurgery? 广州二沙岛医院骨科 许树柴 教授 下面的文章提供了深入了解治疗前交叉韧带损伤的信息。前交叉韧带损伤，提供了一个很好的介绍主题，并建议在此阅读文章。 （如图所示： 前交叉韧带损伤及磁共振所示，手术中所见，韧带供体，术中及术后图片）Theinformationthatfollowsincludesthedetailsofanteriorcruciateligament(ACL)anatomyandthepathophysiologyofanACLtear,treatmentoptionsforACLinjuriesalongwithadescriptionofACLsurgicaltechniquesandrehabilitation,potentialcomplications,andoutcomes.Theinformationisintendedtoassistthepatientinmakingthebest-informeddecisionpossibleregardingthemanagementofACLinjury. 后面的信息包括前十字韧带（ACL）解剖和ACL撕裂的病理生理，ACL的手术技术和康复，潜在的并发症和结果并说明治疗方案的细节。该信息旨在帮助病人作出有关ACL损伤时的最明智的决定。Anatomy解剖Thebonestructureofthekneejointisformedbythefemur,thetibia,andthepatella.TheACLisoneofthefourmainligamentswithinthekneethatconnectthefemurtothetibia. 膝关节的骨骼结构是由股骨，胫骨和髌骨形成。前交叉韧带是膝关节内股骨连接到胫骨的四个主要韧带之一。Thekneeisessentiallyahingedjointthatisheldtogetherbythemedialcollateral(MCL),lateralcollateral(LCL),anteriorcruciate(ACL)andposteriorcruciate(PCL)ligaments.TheACLrunsdiagonallyinthemiddleoftheknee,preventingthetibiafromslidingoutinfrontofthefemur,aswellasprovidingrotationalstabilitytotheknee. 膝关节的韧带是由内侧副（MCL），外侧副（LCL），前十字（ACL）和后交叉（PCL）韧带构成。ACL的斜行在膝盖的中间，防止胫骨从在股骨的前面滑出，以及提供膝关节的旋转稳定性。Theweight-bearingsurfaceofthekneeiscoveredbyalayerofarticularcartilage.Oneithersideofthejoint,betweenthecartilagesurfacesofthefemurandtibia,arethemedialmeniscusandlateralmeniscus.Themenisciactasshockabsorbersandworkwiththecartilagetoreducethestressesbetweenthetibiaandthefemur. 膝关节的负重表面覆盖着一层关节软骨。在关节的两侧，股骨和胫骨的软骨表面之间，是内侧半月板和外侧半月板。半月板充当减震器，并与软骨一起减少胫骨和股骨之间的应力。Description概述Theanteriorcruciateligament(ACL)isoneofthemostcommonlyinjuredligamentsoftheknee.TheincidenceofACLinjuriesiscurrentlyestimatedatapproximately200,000annually,with100,000ACLreconstructionsperformedeachyear.Ingeneral,theincidenceofACLinjuryishigherinpeoplewhoparticipateinhigh-risksports,suchasbasketball,football,skiing,andsoccer. 前十字韧带（ACL）是膝关节的最容易受伤的一条韧带。ACL损伤的发病率目前每年估计约为200,000。其中约有100000人行前十字韧带重建术。一般情况下，ACL损伤的发病率在参加高风险运动，如篮球，足球，滑雪，和足球的人中更高。Approximately50percentofACLinjuriesoccurincombinationwithdamagetothemeniscus,articularcartilage,orotherligaments.Additionally,patientsmayhavebruisesofthebonebeneaththecartilagesurface.Thesemaybeseenonamagneticresonanceimaging(MRI)scanandmayindicateinjurytotheoverlyingarticularcartilage. 约50％的ACL损伤患者合并有半月板、关节软骨、或其他韧带的损伤。此外，患者可能有骨的损伤。这些均可以在磁共振成像（MRI）扫描下看到，并可以看到损伤的关节软骨(Left)ArthroscopicpictureofthenormalACL.(Right)ArthroscopicpictureoftornACL[yellowstar].（左）关节镜下正常的ACL。（右）关节镜下前十字韧带撕裂[黄星]。Cause原因Itisestimatedthat70percentofACLinjuriesoccurthroughnon-contactmechanismswhile30percentresultfromdirectcontactwithanotherplayerorobject. 据统计，70％的ACL损伤，通过非接触式的机制发生，另外30％是直接与别人或物体碰撞的结果。 Themechanismofinjuryisoftenassociatedwithdecelerationcoupledwithcutting,pivotingorsidesteppingmaneuvers,awkwardlandingsor"outofcontrol"play. 损伤的机制往往发生在减速时的切割、旋转或回避动作，无意识踩地或滑到亦可导致。SeveralstudieshaveshownthatfemaleathleteshaveahigherincidenceofACLinjurythanmaleathletesincertainsports.Ithasbeenproposedthatthisisduetodifferencesinphysicalconditioning,muscularstrength,andneuromuscularcontrol.Otherhypothesizedcausesofthisgender-relateddifferenceinACLinjuryratesincludepelvisandlowerextremity(leg)alignment,increasedligamentouslaxity,andtheeffectsofestrogenonligamentproperties. 一些研究表明，女性运动员ACL损伤的发生率高于男性运动员。有人提出，这是由于在身体协调，肌肉力量和神经肌肉控制的差异所致。其它认为ACL损伤率存在性别差异的假设原因包括骨盆和下肢（小腿）力线，韧带松弛，还有雌激素对韧带性能的影响。Immediatelyaftertheinjury,patientsusuallyexperiencepainandswellingandthekneefeelsunstable.WithinafewhoursafteranewACLinjury,patientsoftenhavealargeamountofkneeswelling,alossoffullrangeofmotion,painortendernessalongthejointlineanddiscomfortwhilewalking. 损伤后，患者通常会感觉疼痛和肿胀，膝关节不稳定感。在ACL损伤后数小时内，患者往往出现膝关节肿胀，活动受限，疼痛或沿关节线出现压痛以及走路出现不适。DoctorExamination检查 WhenapatientwithanACLinjuryisinitiallyseenforevaluationintheclinic,thedoctormayorderX-raystolookforanypossiblefractures.Heorshemayalsoorderamagneticresonanceimaging(MRI)scantoevaluatetheACLandtocheckforevidenceofinjurytootherkneeligaments,meniscuscartilage,orarticularcartilage. 当前交叉韧带损伤的患者最初来就诊，医生可能会要求X线来排除可能的骨折。医生也可能要求行磁共振成像（MRI）扫描，以评估ACL和检查有无伤到其他膝关节韧带、半月板或关节软骨。Inadditiontoperformingspecialtestsforidentifyingmeniscustearsandinjurytootherligamentsoftheknee,thephysicianwilloftenperformtheLachman'stesttoseeiftheACLisintact. 除了执行特殊检查确定半月板撕裂和膝关节韧带损伤等，医生会经常进行Lachman's试验，看看ACL是否完整的。深静脉血栓形成IftheACListorn,theexaminerwillfeelincreasedforward(upwardoranterior)movementofthetibiainrelationtothefemur(especiallywhencomparedtothenormalleg)andasoft,mushyendpoint(becausetheACListorn)whenthismovementends. 如果ACL撕裂，检查者会感觉到胫骨相对于股骨向前移动增加（尤其是在与正常的腿对比），亦可检查到软性终止点GettingBackintheGame:UnderstandingtheImpactsofTreatmentOptionsforACLTears(http://anationinmotion.org/value/ACL/)AnothertestforACLinjuryisthepivotshifttest.Lachman'sTestvideo(AAOS)Lachman'sTestvideo(AAOS)(http://orthoinfo.aaos.org/acl_video/KneeLigamentVideoLachmans.avi)Inthistest,iftheACListorn,thetibiawillstartforwardwhenthekneeisfullystraightandthenwillshiftbackintothecorrectpositioninrelationtothefemurwhenthekneeisbentpast30degrees. 另一种检查ACL损伤是抽屉试验。在这个检查中，如果ACL断裂，膝关节完全伸直时胫骨相对于股骨将开始前移，相当于膝盖弯曲近30度时的位置。 Lachman'sTestvideo(UMN)(http://www.sportsdoc.umn.edu/Clinical_Folder/Knee_Folder/Knee_Exam/lachmans.htm)NaturalHistory 疾病自然史 ThenaturalhistoryofanACLinjurywithoutsurgicalinterventionvariesfrompatienttopatientanddependsonthepatient'sactivitylevel,degreeofinjuryandinstabilitysymptoms. ACL损伤是否需行手术干预因人而异，取决于患者的活动水平，损伤和不稳定的症状程度。TheprognosisforapartiallytornACLisoftenfavorable,withtherecoveryandrehabilitationperiodusuallyatleastthreemonths.However,somepatientswithpartialACLtearsmaystillhaveinstabilitysymptoms.Closeclinicalfollow-upandacompletecourseofphysicaltherapyhelpsidentifythosepatientswithunstablekneesduetopartialACLtears. 局部十字韧带撕裂愈合后往往是有用的，恢复和康复期通常至少三个月。然而，一些患者局部ACL撕裂还是可能有不稳定的症状。密切的临床随访和一个完整的理疗过程有助于识别那些患者因局部ACL撕裂而不稳定的膝关节。 CompleteACLruptureshaveamuchlessfavorableoutcome.AfteracompleteACLtear,somepatientsareunabletoparticipateincuttingorpivoting-typesports,whileothershaveinstabilityduringevennormalactivities,suchaswalking.Therearesomerareindividualswhocanparticipateinsportswithoutanysymptomsofinstability.Thisvariabilityisrelatedtotheseverityoftheoriginalkneeinjury,aswellasthephysicaldemandsofthepatient. ACL完全断裂，有一个更坏结果。前交叉韧带完全断裂后，一些患者无法完成伸曲或旋转活动，连日常的活动，如散步等都有不稳定。有极少数人可以参加运动而且没有任何不稳定的症状。这种差异跟膝关节损伤的严重程度，以及患者的生理情况有关。 AbouthalfofACLinjuriesoccurincombinationwithdamagetothemeniscus,articularcartilageorotherligaments.SecondarydamagemayoccurinpatientswhohaverepeatedepisodesofinstabilityduetoACLinjury.Withchronicinstability,upto90percentofpatientswillhavemeniscusdamagewhenreassessed10ormoreyearsaftertheinitialinjury.Similarly,theprevalenceofarticularcartilagelesionsincreasesupto70percentinpatientswhohavea10-year-oldACLdeficiency. 大约有一半前交叉韧带损伤同时伴有半月板、关节软骨或其他韧带的损伤。继发性损害可发生在因前交叉韧带损伤而导致反复出现关节不稳定。在慢性不稳定的患者中，高达90％的比例在10年或10年多后会有半月板的损伤。同样，70％有10年前交叉韧带损伤的患者会出现关节软骨病变。TopofpageNonsurgicalTreatment非手术疗法 Innonsurgicaltreatment,progressivephysicaltherapyandrehabilitationcanrestorethekneetoaconditionclosetoitspre-injurystateandeducatethepatientonhowtopreventinstability. Thismaybesupplementedwiththeuseofahingedkneebrace.However,manypeoplewhochoosenottohavesurgerymayexperiencesecondaryinjurytothekneeduetorepetitiveinstabilityepisodes. 在非手术治疗中，进行物理治疗及康复可以让膝关节恢复接近其受伤前的状态，并教导患者如何预防关节不稳定。这可能需要使用铰链式护膝。然而，很多选择非手术治疗的患者可能会因为反复出现的膝关节不稳定发生继发性的膝关节损伤。Surgicaltreatmentisusuallyadvisedindealingwithcombinedinjuries(ACLtearsincombinationwithotherinjuriesintheknee).However,decidingagainstsurgeryisreasonableforselectpatients.NonsurgicalmanagementofisolatedACLtearsislikelytobesuccessfulormaybeindicatedinpatients:有合并伤时（ACL撕裂合并膝关节其他损伤），通常会建议手术治疗。然而，对于一些病人来说，不主张手术治疗。非手术治疗ACL撕裂是有可能成功也可能在病人中证实的，以下是非手术疗法的适应证：·Withpartialtearsandnoinstabilitysymptoms39·局部撕裂并没有关节不稳定的症状·Withcompletetearsandnosymptomsofkneeinstabilityduringlow-demandsportswhoarewillingtogiveuphigh-demandsports·完全断裂，但没有膝关节不稳定症状，只需要低强度的膝关节活动，对于高强度的活动没要求。·Whodolightmanualworkorlivesedentarylifestyles·从事轻体力工作或久坐的生活方式·Whosegrowthplatesarestillopen(children)· 仍处于生长阶段的（小孩） 手术治疗 前交叉韧带撕裂通常不用缝线来缝，因为修复的ACL一般都被证明是失败，因此，十字韧带撕裂，通常通过替换由肌腱制作的替代韧带来治疗。常用来取代该ACL的移植物包括：·髌骨肌腱（自体肌腱）·腘绳肌肌腱·股四头肌肌腱· 移植（取自尸体）髌腱，跟腱，半腱肌、股薄肌或胫后肌腱。 前交叉韧带重建术治疗的患者有82％到95％的成功率。出现经常性的不稳定和移植失败的概率大约为8％。 前交叉韧带重建手术的目的是为了防止出现关节不稳定和还原撕裂韧带的功能，建立稳定的膝关节。这允许患者恢复运动。在决定支持或反对前交叉韧带重建手术时，病人必须考虑到一些问题。 PatientConsiderations 患者注意事项 积极工作的成年患者，包括参与体育运动，或需要旋转、移动和重体力劳动的患者，建议手术治疗。这包括以前被排除在考虑前交叉韧带手术范围之外老年患者。是否考虑手术治疗，要根据活动要求而不是年龄。 对于年幼的儿童或青少年前交叉韧带撕裂，早期ACL重建可能会对生长产生损害的风险，从而导致骨骼生长的问题。医生可以延迟ACL手术直到小孩接近骨骼成熟或可以改进ACL手术技术，以减少生长损伤的风险 如果患者的十字韧带撕裂并有显著的功能不稳定且有继发性膝关节损害的高风险，则应考虑韧带重建。 经常可以看到前交叉韧带损伤合并半月板（50％）、关节软骨（30％）、侧副韧带（30％）、关节囊或上述的组合损伤。该“不和谐损伤群”，经常出现在足球运动员和滑雪者，同时有ACL、MCL及内侧半月板的损伤 对于合并伤，手术治疗可能是必要的，一般会产生更好的结果。在前交叉韧带合并半月板撕裂的患者中，50%的半月板撕裂是可修复的，并且可以愈合更好。 髌骨肌腱--髌韧带。取患者髌腱的中间三分之一，伴随着来自胫骨和髌骨的骨块的髌骨肌腱。偶尔会被一些医生称为前交叉韧带重建的“金标准”，经常推荐用于高要求的运动员和工作不需要经常跪地的病人。 在比较髌韧带和肌腱移植重建ACL的研究中，移植失败率较低的是髌腱组（1.9％对4.9％）。此外，大多数研究表明，髌韧带重建ACL在术后的膝关节松弛度的相关检查中（Lachman's试验、抽屉试验和仪表测试）有相同或更好的结果。然而，自体髌腱移植有术后髌股关节疼痛发生率较高（髌骨后面痛）及其他问题 取髌骨肌腱的缺陷是：·术后髌骨后方疼痛·跪地的时候疼痛·术后关节僵硬的风险略微增加·低度髌骨骨折风险 腘绳肌腱。膝盖内侧的半腱肌肌腱被用于建立腘绳肌腱并行ACL重建。一些医生使用一个额外的肌腱，股薄肌腱，它连接在膝盖以下的同一个区域。这将创建一个两或四股肌腱移植。相对于髌腱移植，腘绳肌腱移植的支持者声称该移植相关问题较少：·更少的问题，术后膝前疼痛或膝盖疼痛少·减少术后僵硬问题·切口较小·恢复更快 移植物功能可能在强度和在骨隧道的稳定性方面较差，因为没有骨块。已经有研究在腘绳肌腱是否在手术后更容易被拉伸从而会导致关节松弛的问题上取得结果。最近，一些研究已经证明腘绳肌腱的力量会逐渐减弱。 也有一些迹象表明，拥有的10度以上的固有韧带松弛，膝关节过伸患者可能增加术后肌腱移植物松弛的风险。因此，一些医生建议这些患者采用髌腱自体移植 此外，由于内侧腿筋经常提供针对外翻应力和不稳定动态支持，一些医生认为慢性或残留内侧副韧带松弛（2级或以上）的患者，可能是使用自己的半腱肌和股薄肌腱为ACL移植物的一个禁忌症 股四头肌肌腱。股四头肌肌腱经常被用于那些行ACL重建术失败的患者。从膝盖的上端的中间三分之一取患者的股四头肌腱和小骨块。这就可以满足更高和更重的病人的要求。因为只有一个骨块在一侧，稳定性没有髌腱移植物好。术后容易出现膝前痛和较低风险会出现髌骨骨折。患者可能会发生切口不愈合。 同种异体移植物：同种异体移植物是从尸体取移植物，现正变得越来越流行，这些移植可用于曾行前交叉韧带手术失败的患者，也可用于修复或重建一个以上的膝盖韧带的患者。使用同种异体移植组织的优点包括消除从病人身体取腱所造成的疼痛，减少手术时间和更小的切口。髌腱移植允许在胫骨和股骨隧道用螺钉固定。 然而，异体移植会增加感染的风险，包括病毒传播（艾滋病毒和丙型肝炎），尽管有仔细筛查和处理。一些死亡的病例跟来自同种异体组织的细菌感染有关（因不当采购及杀菌技术），促使我们改善同种异体移植组织的测试和处理技术。在调查研究过程中也出现了相互矛盾的结果，同种异体移植物是否更容易被拉伸而导致术后关节松弛。 最近发表的文献指出用同种异体肌腱完成ACL重建有更高的失败率。据报道在年轻、活跃的，行异体腱ACL重建后返回高强度体育活动的患者中，失败率介乎23％至34.4％。相对的，自体移植失败率介乎5％至10％。 这样高的失败率的原因是不清楚的。这可能是由于移植物材料性质（灭菌过程，移植物供体年龄，移植物的储存）。但也可能是由于运动员的不明智的早期恢复，因为过快地恢复到运动中，在体育活动中，移植物不能满足生理需要。在这方面进一步的研究表明，目前仍在进行。 SurgicalProcedure 手术过程 在任何手术治疗之前，患者通常需要行物理治疗。膝关节僵硬，肿胀，活动受限的病人在前交叉韧带重建术后恢复运动可有显著的问题，一般需要三个或更多个星期的时间恢复活动范围。我们还建议，对一些损伤的韧带进行修复，并使之在前交叉韧带重建术前愈合。 病人，医生和麻醉师选择手术麻醉方式。患者可能受益于腿的神经麻醉，减少手术后疼痛。该手术通常开始于患膝的检查，而病人由于麻醉的效果很放松。最终检查ACL撕破，也检查膝关节其它韧带松弛，可能需要手术时进行修复或术后处理。 如果检查明显表明前交叉韧带撕裂，则开始取腱（用于自体移植）或解冻（用于同种异体移植物）取与病人相符大小的移植物。 移植物准备好后，医生会将一个关节镜插进入关节内。小（1厘米）的切口在膝盖的前部插入关节镜和器械，然后医生检查膝关节的情况。先修复损伤的半月板和软骨，然后消除断裂的前交叉韧带。 最常见的前交叉韧带重建术，在胫骨和股骨钻隧道用于放置ACL移植物使之与原撕裂的前交叉韧带在几乎相同的位置上。然后用长针通过胫骨隧道传递，向上通过股骨隧道，然后穿过所述大腿的皮肤。移植物和缝合线沿着长针向上穿过胫骨隧道，然后向上进入股骨隧道拉入位置。移植物在张力下及使用界面螺钉、加标垫片、柱或钉固定到位。用来保持移植物固定不会移动。 在此手术技术的变化包括“两切口”，“过度的顶部”和“双包”类型的ACL重建术，这些新技术可能由于不同的医生或特殊情况下选择不同（改良前交叉韧带重建术，开放生长板）。 在手术完成之前，医生将测试移植物，以确保它具有良好的张力，确认膝盖有充分的活动范围，并进行测试，如Lachman's试验，以评估移植物的稳定性。然后关闭皮肤并敷料加压包扎（或许还有术后支具和冷疗设备，这取决于医生的偏好）。患者通常会在手术当天回家。手术并发症 感染：据报道，前交叉韧带重建术后有0.2％到0.48%的感染几率。也出现几个与感染来自因不当采购和杀菌技术被细菌污染的同种异体组织的死亡病例病毒传播：同种异体移植物有使包括艾滋病毒和丙型肝炎等病毒传播的风险，尽管仔细筛查和处理。获得HIV感染的同种异体骨移植供体的机率小于百万分之一。出血，肢体麻木:罕见的风险包括由急性损伤导致的腘动脉出血（总发病率是0.01％）。下肢麻痹或无力。大腿的外侧部分切口旁麻木的情况并不常见，这可能是暂时的或永久血栓:下肢静脉血栓形成是一个潜在的威胁生命的并发症。血栓可能在血液中脱落并行进到肺部，引起肺栓塞或到大脑，引起中风。据报道，此并发症发生率约0.12％。关节不稳定:重建的韧带的破裂或拉伸或落后的手术技术可导致术后关节不稳定（据报告，发生率在2.5％到34％之间）关节僵硬：膝关节僵硬或无法活动发生率据报道为5％到25％伸膝不能 ;髌腱的断裂（髌骨肌腱自体移植）或髌骨骨折（髌腱或股四头肌腱自体移植）可能是在取腱的部位发生。骨垢线受损：在年幼的儿童或青少年的ACL撕裂中，早期ACL重建术造成骨垢线的损伤有一定的风险，从而导致骨骼生长出现问题。ACL手术可以推迟到孩子的骨骼接近成熟。另外，外科医生可以通过改良ACL重建的技术以降低生长板损伤的风险。髌骨疼痛：使用髌骨肌腱的前交叉韧带重建术后髌骨疼痛是特别常见的。髌骨后方疼痛的发病率在4％到56％之间，而跪痛的发生率可高达42％。 术后恢复 物理治疗是成功的ACL手术的重要组成部分，手术后立即开始功能锻炼。大多数ACL重建手术的成功取决于病人以严谨态度接受物理治疗。随着新的手术技术和较强的移植物固定的出现，物理治疗仍然可以加速你的康复过程。 术后注意事项： 在手术后的10～14天内，伤口保持清洁和干燥，早期重点放在恢复到完全伸直膝关节和恢复股四头肌控制的能力上。膝关节经常接受冰敷以减少肿胀和疼痛。医生可能会决定术后使用支具以及可以调整活动范围的机器。负重状态（使用拐杖保持患肢部分或全部负重）也是由术后出现的损伤情况及医生的偏好决定的。 康复： 前交叉韧带重建手术的康复目标包括减少膝关节肿胀，保持膝盖的流动性，防止膝关节疼痛等问题，恢复膝关节的活动度，以及加强股四头肌和腘绳肌的力量。 病人可以恢复运动，如果不再有疼痛或肿胀，并已经达到正常的膝关节活动度，而且肌肉力量，耐力以及退的功能已经完全恢复。 患者的平衡能力和腿部的控制也必须通过功能锻炼恢复神经肌肉控制。通常需要四到六个月。成功的前交叉韧带重建术后，当你回归运动后带一个功能支具是非常没有必要的，但有些病人可能会感到戴着支具会更有安全感。

PosteriorCruciateLigamentInjuries后交叉韧带损伤 广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴 翻译整理Theposteriorcruciateligamentislocatedinthebackoftheknee.Itisoneofseveralligamentsthatconnectthefemur(thighbone)tothetibia(shinbone).Theposteriorcruciateligamentkeepsthetibiafrommovingbackwardstoofar.后交叉韧带位于膝盖的后面。它是众多连接股骨和胫骨韧带中其中一条。其功能为防止胫骨过度向后移动。Aninjurytotheposteriorcruciateligamentrequiresapowerfulforce.Acommoncauseofinjuryisabentkneehittingadashboardinacaraccidentorafootballplayerfallingonakneethatisbent.致后交叉韧带损伤一般是受到暴力冲击。损伤的常见原因包括车祸时膝盖撞击到仪表盘，或者是足球运动员摔倒时膝盖着地。Anatomy解剖学Twobonesmeettoformyourkneejoint:yourthighbone(femur)andshinbone(tibia).Yourkneecapsitsinfrontofthejointtoprovidesomeprotection.股骨和胫骨共同结合形成膝关节。髌骨位于在膝关节的前方，可以保护膝关节。Bonesareconnectedtootherbonesbyligaments.Therearefourprimaryligamentsinyourknee.Theyactlikestrongropestoholdthebonestogetherandkeepyourkneestable.韧带能够维持骨头之间的联系。膝关节周围主要有四条韧带。这四条主要的韧带如同结实的绳索锁住你的骨头，以保持你的膝关节的稳定。Collateralligaments.Thesearefoundonthesidesofyourknee.Themedialcollateralligamentisontheinsideandthelateralcollateralligamentisontheoutside.Theycontrolthesidewaysmotionofyourkneeandbraceitagainstunusualmovement.侧副韧带侧副韧带位于膝关节的侧面。内侧副韧带位于膝关节的内侧边，外侧副韧带位于膝关节的外侧边。它们的主要功能为控制膝关节的横向移动，阻止其不寻常的移动。Cruciateligaments.Thesearefoundinsideyourkneejoint.Theycrosseachothertoforman"X"withtheanteriorcruciateligamentinfrontandtheposteriorcruciateligamentinback.Thecruciateligamentscontrolthebackandforthmotionofyourknee.交叉韧带交叉韧带位于膝关节的里面。其中前交叉韧带位于前方，后交叉韧带位于后方，它们共同交叉形成一个“X”形。交叉韧带的主要功能为控制膝关节的前后移动。Theposteriorcruciateligamentkeepstheshinbonefrommovingbackwardstoofar.Itisstrongerthantheanteriorcruciateligamentandisinjuredlessoften.Theposteriorcruciateligamenthastwopartsthatblendintoonestructurethatisaboutthesizeofaperson'slittlefinger.后交叉韧带可以防止胫骨过度向后方移动。它比前交叉韧带更加坚韧，且不容易损伤。后交叉韧带由两部分组成，其尺寸大小大概与成人的小指大小一样。 小于14.5岁未成年人后交叉韧带损伤另有操作指南 Description描述Injuriestotheposteriorcruciateligamentarenotascommonasotherkneeligamentinjuries.Infact,theyareoftensubtleandmoredifficulttoevaluatethanotherligamentinjuriesintheknee.相对其他膝关节韧带来说，后交叉韧带的损伤没那么常见。事实上，后交叉韧带的损伤往往比较细微，相对膝关节其他韧带更加难以评估。Manytimesaposteriorcruciateligamentinjuryoccursalongwithinjuriestootherstructuresinthekneesuchascartilage,otherligaments,andbone.许多时候后交叉韧带的损伤常常伴有膝关节其他部位的损伤，包括软骨损伤，其他韧带的损伤，或者是骨头的损伤。Injuredligamentsareconsidered"sprains"andaregradedonaseverityscale.韧带损伤往往与“扭伤”有关，根据其损伤严重程度可分为三个等级。Grade1Sprains.TheligamentismildlydamagedinaGrade1Sprain.Ithasbeenslightlystretched,butisstillabletohelpkeepthekneejointstable.一级扭伤。韧带轻微损伤，轻度的拉伸，但仍然能保持膝关节稳定。Grade2Sprains.AGrade2Sprainstretchestheligamenttothepointwhereitbecomesloose.Thisisoftenreferredtoasapartialtearoftheligament.二级扭伤。韧带损伤，中度的拉伸，使它变得松弛。此时通常被称为韧带部分撕裂。Grade3Sprains.Thistypeofsprainismostcommonlyreferredtoasacompletetearoftheligament.Theligamenthasbeensplitintotwopieces,andthekneejointisunstable.三级扭伤。韧带三级扭伤通常被称为韧带断裂。损伤的韧带断成两部分，此时膝关节十分不稳定。Posteriorcruciateligamenttearstendtobepartialtearswiththepotentialtohealontheirown.Peoplewhohaveinjuredjusttheirposteriorcruciateligamentsareusuallyabletoreturntosportswithoutkneestabilityproblems.后交叉韧带部分损伤后，有潜在的自我愈合能力。如果患者仅仅是后交叉韧带损伤，他们通常能够再次投入运动，并且膝关节不会出现不稳定。Cause原因Aninjurytotheposteriorcruciateligamentcanhappenmanyways.Ittypicallyrequiresapowerfulforce.导致后交叉韧带的损伤原因有很多，通常情况下是遭到了暴力冲击。·Adirectblowtothefrontoftheknee(suchasabentkneehittingadashboardinacarcrash,orafallontoabentkneeinsports)·膝关节前方受到直接暴力（例如车祸时膝盖撞击到仪表盘，或者是运动时不慎摔倒致膝盖着地）·Pullingorstretchingtheligament(suchasinatwistingorhyperextensioninjury)·韧带受到牵拉力或者是拉伸力（例如扭伤或者过度伸展）·Simplemisstep·失足Symptoms症状Thetypicalsymptomsofaposteriorcruciateligamentinjuryare:后交叉韧带损伤典型的症状有：·Painwithswellingthatoccurssteadilyandquicklyaftertheinjury·损伤后迅速、持续出现疼痛、肿胀·Swellingthatmakesthekneestiffandmaycausealimp·膝关节僵硬，可能同时伴有跛行·Difficultywalking·行走困难·Thekneefeelsunstable,likeitmay"giveout"·膝关节不稳定，乏力DoctorExamination医生检查Duringyourfirstvisit,yourdoctorwilltalktoyouaboutyoursymptomsandmedicalhistory.第一次看诊时，医生将会详细询问你的症状以及病史。Duringthephysicalexamination,yourdoctorwillcheckallthestructuresofyourinjuredknee,andcomparethemtoyournon-injuredknee.Yourinjuredkneemayappeartosagbackwardswhenbent.Itmightslidebackwardstoofar,particularlywhenitisbentbeyonda90°angle.OthertestswhichmayhelpyourdoctorconfirmyourdiagnosisincludeX-raysandmagneticresonanceimaging(MRI).Itispossible,however,forthesepicturestoappearnormal,especiallyiftheinjuryoccurredmorethan3monthsbeforethetests.做体格检查时，医生将会检查患侧和健侧膝关节的所有部位，并做出对比。当患侧膝关节弯曲时，可能会出现胫骨向后方倾斜，特别是当弯曲的角度大于90°时，胫骨可能会向后方过度移动。除了体格检查之外，其它辅助检查包括X片和MRI可以帮助医生明确诊断。然而，如果后交叉韧带损伤的时间已经超过三个月，影像显现出来的图像也有可能提示是正常的。X-rays.Althoughtheywillnotshowanyinjurytoyourposteriorcruciateligament,X-rayscanshowwhethertheligamenttoreoffapieceofbonewhenitwasinjured.Thisiscalledanavulsionfracture.X片。尽管X片显示不了后交叉韧带的损伤，但是能够提示是否由韧带撕脱所引起的骨折，通常我们会把这种类型的骨折称之为撕脱骨折。MRI.Thisstudycreatesbetterimagesofsofttissuesliketheposteriorcruciateligament.MRI。MRI能够更清楚地显示出软组织，其中包括后交叉韧带。Treatment治疗 NonsurgicalTreatment非手术治疗Ifyouhaveinjuredjustyourposteriorcruciateligament,yourinjurymayhealquitewellwithoutsurgeryYourdoctormayrecommendsimple,nonsurgicaloptions.如果你仅仅是后交叉韧带损伤，即使没有采取手术治疗，它也可以愈合得很好。所以医生可能会建议采取简单，非手术的治疗方法。RICE.Whenyouarefirstinjured,theRICEmethod-rest,ice,gentlecompressionandelevation—canhelpspeedyourrecovery.RICE治疗。当你第一次损伤时，采用RICE治疗方法可以更加快速地帮助你恢复。RICE治疗方法由四个步骤组成，分别是休息，冰敷，轻微地加压以及抬高下肢。Immobilization.Yourdoctormayrecommendabracetopreventyourkneefrommoving.Tofurtherprotectyourknee,youmaybegivencrutchestokeepyoufromputtingweightonyourleg.制动。医生会对患侧膝关节进行制动以防止它随意移动。为了更妥善地保护患侧膝关节，医生会建议患者使用拐杖，以减轻其负重。Physicaltherapy.Astheswellinggoesdown,acarefulrehabilitationprogramisstarted.Specificexerciseswillrestorefunctiontoyourkneeandstrengthenthelegmusclesthatsupportit.Strengtheningthemusclesinthefrontofyourthigh(quadriceps)hasbeenshowntobeakeyfactorinasuccessfulrecovery.物理治疗。当肿胀消退时，可以开始进行康复锻炼。定期的锻炼将会恢复患侧膝关节的功能以及加强其肌肉的力量。加强股骨前方肌群的肌力已经被认为是成功康复的一个重要因素。 SurgicalTreatment手术治疗Yourdoctormayrecommendsurgeryifyouhavecombinedinjuries.Forexample,ifyouhavedislocatedyourkneeandtornmultipleligamentsincludingtheposteriorcruciateligament,surgeryisalmostalwaysnecessary.如果你存在多部位的损伤，医生可能会建议你进行手术治疗。举个例子，假如你的膝关节脱位了，同时伴有后交叉韧带在内的多条韧带损伤，此时必须进行手术治疗。Rebuildingtheligament.Becausesewingtheligamentendsbacktogetherdoesnotusuallyheal,atornposteriorcruciateligamentmustberebuilt.Yourdoctorwillreplaceyourtornligamentwithatissuegraft.Thisgraftistakenfromanotherpartofyourbody,orfromanotherhumandonor(cadaver).Itcantakeseveralmonthsforthegrafttohealintoyourbone.重建韧带。后交叉韧带断裂必须进行重建。这是因为韧带断裂末端即使缝合在一起，通常很难愈合。此时医生将会移植一段组织来代替断裂的韧带。这些组织可以来源于患者身体上的其他部位，也可以来源于他人的捐赠。但要使这些移植的组织成功长到骨头上大概需要几个月的时间。Procedure.Surgerytorebuildaposteriorcruciateligamentisdonewithanarthroscopeusingsmallincisions.Arthroscopicsurgeryislessinvasive.Thebenefitsoflessinvasivetechniquesincludelesspainfromsurgery,lesstimespentinthehospital,andquickerrecoverytimes.手术步骤。操作关节镜进行后交叉韧带重建术，只需一个小切口，具有创伤小的特点。这种微创技术的优势在于不仅可以减少患者痛苦，同时可以减少手术时间以及使患者快速康复。Surgicalprocedurestorepairposteriorcruciateligamentscontinuetoimprove.Moreadvancedtechniqueshelppatientsresumeawiderrangeofactivitiesafterrehabilitation.目前后交叉韧带修复手术在不断地进行改良之后，涌现出越来越多的先进技术，帮助患者康复后可以进行更多的运动。 Rehabilitation康复Whetheryourtreatmentinvolvessurgeryornot,rehabilitationplaysavitalroleingettingyoubacktoyourdailyactivities.Aphysicaltherapyprogramwillhelpyouregainkneestrengthandmotion.Ifyouhadsurgery,physicaltherapywillbegin1to4weeksafteryourprocedure.无论你是否选择手术治疗，康复锻炼都扮演着十分重要的角色。它能够让你重新回到日常生活中。而进行物理治疗将会帮助你恢复膝关节的力量和活动。如果你选择手术治疗，物理治疗将会在手术后1到4周内进行。Howlongittakesyoutorecoverfromaposteriorcruciateligamentinjurywilldependontheseverityofyourinjury.Combinedinjuriesoftenhaveaslowrecovery,butmostpatientsdowellovertime.后交叉韧带损伤的康复时间决定于其损伤的严重程度。通常情况下多部位的损伤康复时间较为漫长，但大多数患者的恢复情况都很好。Ifyourinjuryrequiressurgery,itmaybeseveralweeksbeforeyoureturntoadeskjob-perhapsmonthsifyourjobrequiresalotofactivity.Fullrecoverytypicallyrequires6to12months.如果你的伤势急需手术治疗，那可能需要休息几个星期后才能回到办公室工作。如果是属于高强度工作，则可能需要休息几个月。一般来说，整个康复过程需要六到十二个月。Althoughitisaslowprocess,yourcommitmenttotherapyisthemostimportantfactorinreturningtoalltheactivitiesyouenjoy.尽管这个过程很漫长，然而为了回归一切你喜欢的活动，最重要的因素是你需要配合治疗。

广东省中医院二沙岛分院骨科位于风景优美的广州市二沙岛内，集中西医结合骨科的临床、教学、科研于一身，本科学科带头人是名中医邓晋丰教授、刘军教授、林定坤教授，目前的二沙骨科科主任是许树柴主任医师；有教授5名，副教授2名，博士生导师2名，硕士导师3名，多位医生为全国名老中医药专家学术继承人。拥有雄厚的技术力量，先进的技术设备，舒适的住院条件，本着“一切以病人为中心”的精神，精心为广大病人提供优质高效的治疗和服务。我们的口号是：“中医骨科创一流，西医骨科很优秀”。二沙岛上有广东美术馆，星海音乐厅及广东体育运动学院等。 二沙岛医院骨科每年骨关节与脊柱病/骨折病等门诊病人五万余人次，收治住院1000多人次/年。本科室主持有国家11.5支撑课题1项，国家自然科学基金1项，及多项省/局级课题。 广州二沙岛医院骨科人员集体照片 二沙岛广东美术馆馆长罗一平教授作品《 沧江好烟月，门系钓鱼船》 广州二沙岛医院骨科行政主任许树柴教授在广东省关节镜年会上演讲; Peking university业务范围： 本科开设骨关节病/脊柱退行性疾病及骨折病各专科：⑴ 膝骨关节炎专科（关节镜下关节游离体摘除、骨关节炎清理术等）；⑵ 运动创伤专科（关节镜下半月板损伤修复、前/后交叉韧带损伤重建、肩/肘/踝/髋关节镜手术，创伤骨科；）；⑶ 脊柱专科（腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等脊柱疾病）；⑷ 髋关节病专科（先天性髋关节发育不良、股骨头坏死及老年髋部骨折等）；⑸小儿骨科（小儿骨折、先天畸形矫形）。业务特点：1．在学科带头人刘军教授/林定坤主任的带领下，二沙骨科中西并重治疗颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱疾病，对病变尚处于早期的患者，用中医中药辨证施治，配合牵引、按摩、理疗、针灸、“四子散”药物熏蒸等中医传统疗法，结合多种本院骨伤专科制剂，取得良好的疗效，并有效减少了复发机会。对病变严重的患者，根据病情开展微创髓核摘除技术或椎板开窗减压髓核摘除术，对于脊柱不稳的患者进行椎弓根螺丝钉固定融合手术，围手术期配合中医药治疗，使病人达到满意的效果。2．关节专科历来是二沙骨科的强项，许树柴主任等运用各种人工关节置换术、关节镜、关节周围截骨术、关节融合术以及肌腱移位术等方法治疗股骨头坏死、各种骨与关节畸形的矫正、功能重建，处于国际国内先进水平。并且通过对人工关节病人细致全面的随访分析，更好地为病人选择适合的假体，改进手术技术，提高病人满意率。杨仁轩副教授，周英祝，陈伯建，刘岩大夫等多次到美国/德国/瑞士/北京/上海/天津等地学习交流，掌握最先进的技术。是广东省内三甲医院关节镜手术台次较多的骨科之一。3．运动损伤也必将成为我国骨科医生要面对的全新挑战。为迎接这一挑战，许树柴主任、周英祝组长、陈伯健/刘岩主治组成了运动创伤（关节镜）医疗组。目前主要以膝、肩关节为主体开展较大规模的关节镜下手术，包括膝关节前、后交叉韧带及多发韧带重建及半月板损伤缝合等膝关节镜下治疗，肩关节不稳定、肩袖损伤等各类肩关节镜下手术；以及肩关节创伤重建及人工肩关节置换等切开重建手术。治疗理念与手术技术均与国际先进水平同步。 许多广东省的运动员及教练到二沙岛医院诊治及手术治疗,是广东省运动员及教练员运动损伤手术最多的科室之一。膝关节软骨全厚较大面积的缺损修复，二沙岛骨科走在广东省骨科的前面，有较长的随访报告。4．在骨质疏松及脊柱关节退变等老年骨病方面，程志安等教授注重老年性骨质疏松症与骨关节疾病的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。对骨质疏松性骨折如椎体骨折使用经皮微创椎体骨水泥成形术，取得了满意的效果。相信通过我们不懈的防治工作，将会对骨质疏松这一危害人类健康和生命安全的严重社会问题，在早期诊断和取得最佳治疗途径方面做出贡献。5．创伤骨科以诊治四肢骨关节创伤为主要临床任务和研究方向。多年来诊治骨关节损伤患者，积累了大量研究成果和临床经验。刘军教授，许树柴主任/杨仁轩副教授等对于陈旧骨折、复杂关节内骨折有丰富的临床经验。许多基层医院把复杂病例转到二沙岛医院。二沙骨科在二沙岛分院拥有独立的创伤急诊室。创伤急诊室每周七天，每天24小时接诊急性创伤患者。在国际交流方面，多位医生长年和欧美、澳洲、香港保持着密切的交流与学习的关系。6．在儿童骨折方面，二沙骨科坚持“能闭合复位决不动刀手术”的理念，使75%的骨折患儿不做手术，采用保守治疗就可以恢复健康。刘岩主治医师专门到天津医院儿童骨科进修儿童骨科,师从杨建平教授；对陈旧性桡骨小头脱位、肱骨髁上骨折，先天性马蹄足等疾病进行矫形手术具备国内先进水平。 二沙骨科门诊有专门的副教授以上的医生作诊。梁志强副主任医师对骨病骨肿瘤进行中西结合诊治，对风湿骨科尤有研究，采取中西医结合综合手段治疗，取得良好的效果。中西医结合优势：1．拥有一套防治围手术期并发症如术后低氧血症、术后谵妄、胃肠功能减退、疲劳综合症等有效中西医结合临床方案。具体包括中药、针灸、传统理疗等。通过调理，术后并发症明显减少，功能恢复快，死亡率和致残率明显降低。2．运用益气活血法可有效预防和治疗下肢严重骨折及关节置换术后患者下肢深静脉血栓，使我科术后患者并发深静脉血栓的发病率远远低于国际报道水平。3．肩锁固定带获得国家11.5支撑计划支持，已取得了实用技术新型专利权（专利号ZL 2008 2 0200649.8），有专门厂家生产并在临床推广，使用于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位（部分患者），部分不愿作手术的严重脱位患者。先进设备： 二沙岛医院拥有MR，三维CT， C- 臂机、显微镜、肩/膝/踝/髋关节镜、深低温冰箱、高速磨钻系统、高速汽钻系统、骨折电脑治疗仪、四肢功能康复器和四肢循环泵、内固定器械更是配套齐全，各种规格/型号的内固定物，各种大小型号的人工关节等先进的医疗设备等一大批先进设备。国际交流： 多位医生曾先后到欧美、新加坡以及香港著名医院进行学术交流，并成功地举办了多次国内、国际学术活动。专家风采 刘军 主任医师、广州中医药大学博士研究生导师；广东省中医院副院长；中华中医药学会骨伤科分会常委、中华中西医结合学会脊柱病分会委员、广东省中医药学会脊柱病专业委员会主任委员，广东省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员，全国老中医药专家（北京罗氏伤科）学术继承人。主要研究方向是中西医结合治疗骨与关节退行性疾病，中西医结合提高围手术期安全性等。 擅长：中西医结合诊治颈肩腰腿痛包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、老年性骨质疏松症、肩周炎、膝、髋关节骨性关节炎和桡骨远端骨折、各种复杂骨折；其他骨科疑难病的中西医诊治。 应诊：周二下午（大德路总院），周四下午（二沙岛分院）。 林定坤 主任医师、博士生导师、广东省中医院大骨科主任，中华医学会广东省骨科学会副主任委员；中国老年病学会骨科专业委员会副主任委员。中华医学会骨科学会脊柱学组全国委员。 广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一。全国名老中医药专家学术继承人，师承多家骨伤科全国名医。 擅长：脊柱疾病，特别是颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱骨折及畸形矫正，各种复杂骨折及其他骨科疑难病的诊治。 许树柴，男，主任医师，医学博士,广州中医药大学骨伤科硕士导师;二沙岛医院骨科主任，中华医学会骨科学会中西医结合学组委员；广东省创伤学会常委,创伤学会运动医学学组副组长；华裔骨科学会关节外科分会理事，脊柱分会委员；中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员兼运动医学-关节镜学组委员；《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委；广东省中西医结合骨伤科委员会常委。中国医师协会中西医结合骨伤科专业委员会委员；广州中医药大学七年制中西医结合硕士班《中西医结合骨伤科》教学组组长；曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市骨伤科研究所、德国汉堡 ＥＮＤＯ – KLINIK 人工关节中心进修学习;北京大学运动医学研究所（北医3院运动医学所）进修及参加中国卫生部内镜诊疗技术培训班多次；多次参加北京大学及南京大学主办的ICRS（国际关节软骨修复协会）及OARSI（国际骨性关节炎协会）研讨会；参加了2012年北美关节镜学会在ARIZONA凤凰城主办的31届关节镜年会并专门接受关节镜培训；2013年8月参加美国波士顿 Andover Knee Master Course，与国际运动医学专家面对面学习。多次到瑞士国际内固定学会AO中心参观学习，于08年AO成立50周年之际，参加瑞士DAVOS 的AO年会及创伤 Master Courses；国际内固定学会会员（AOAA），多次（第三/四/五届）担当广东省中西医结合骨科AO技术培训班主讲老师（讲者），推广AO国际内固定学会最新技术，为广东省培养了大批中西医结合骨科人才；全国名老中医药专家学术继承人，同时也发展了中医骨科的几门技术。广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一；国家11.5科技计划的一个（农村项目）项目的主持人，肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的适宜技术及保守治疗处于相关专业领域的领先位置；其项目目前仍获得有关部门的资金支持研究及推广。广东省中医院医学伦理委员会委员，对诸多广东省内的中医及中西医结合领域的临床研究进行伦理审查。 有骨科专利2个，拥有骨科医疗器械产品1种。多项国家及省厅级科研课题。近年多次参加全国中西结合骨伤科委员会大会主持及演讲；经常参加中华骨科学会COA大会的关节外科及运动医学等专业演讲，如2011-2014年每年至少2个大会演讲，是较受欢迎的讲者之一。参加北美31届AANA年会 许树柴与国内/外知名教授及运动员合影（如与最知名的运动医学大师在北大医学院解剖楼前合影）。 右下角图片与国民党陆军总司令张发奎将军的大女儿访问及交谈。 擅长：各种严重的创伤骨折/脱位的中西医结合治疗;运动医学:所在的骨科是广州市膝关节镜手术较多的科室之一；膝关节半月板损伤的关节镜手术，膝关节交叉韧带关节镜下修复及重建手术；膝关节骨性关节炎中早期的综合治疗及晚期的关节置换手术;肩/腰腿痛（腰椎间盘突出及椎管狭窄症等）中西结合治疗。股骨头坏死的保髋治疗及关节置换术;特别是髋／膝人工关节返修术，是广东省中医院骨科作人工关节返修手术最多的几个医生之一；也是广东省为专业运动员及教练员做手术最多的骨科医生之一，曾为中国著名的拳击冠军，男子曲棍球冠军队队员，广东省及香港羽毛球教练/羽毛球国际裁判，广东女曲教练，广东女子体操队队员，广东男/女棒球队队员,广东摔跤队队员等做过成功的手术及骨折整复固定等。所带领的团队为影视/电台/相声/足球明星/政府中高级干部及家属做过诸多骨科手术及整复固定术。各类关节炎晚期的的中西医结合治疗。四肢肢体畸形，肢体短缩的矫形及延长术，如髋内翻短缩畸形；膝内翻及外翻畸形/踝关节畸形截骨矫形；Ilizalov外固定支架矫形术等。 目前在广东省中医院二沙岛骨科住院部工作，其骨科的髋/膝人工关节置换及微创关节镜手术在广州市较多，采用综合技术治疗了大量的骨性关节炎病例（关节镜清理、微骨折技术，骨软骨移植，膝关节置换术等）。对于年轻患者膝关节软骨缺损的修复走在广东省骨科的前列，目前使用异体骨软骨修复大面积全厚层软骨损伤的病例数居于全省前列，其随访时间长达10年。多次在省内，国内骨科专业讲坛上发表此专题的演讲，目前仍获得有关部门的资金支持研究。 在中文核心/统计源期刊等以第一作者发表论文近50篇。 Dr Shuchai Xu Orthopaedic Speciaty Center Sports Medicine Division , S.Burlington, VT程志安 主任医师，医学博士，硕士研究生导师曾以博士后身份在德国ESSEN大学医学院学习，师从广东省名老中医著名骨科专家萧劲夫教授、中国著名骨科专家刘尚礼教授以及广东省著名骨科专家林道贤教授。长期从事脊柱及关节退行性疾病、骨质疏松症、创伤骨科及骨肿瘤等骨科疾病的中西医结合临床及研究工作。目前主持国家自然科学基金1项、国家教育部与国家中医药管理局留学归国人员科研课题各1项、广东省自然科学基金与广东省社会发展计划项目各1项。先后完成广东省社会发展计划项目2项，广东省中医药管理局以及中山大学科研课题3项，参与省部级科研项目10余项，发表学术论文40余篇。曾获国家教育部科技进步三等奖，2004获得中华医学会优秀论文奖。擅长：脊柱疾病、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、小儿先天性畸形（先天性马蹄内翻足、斜颈以及髋臼发育不良）、各种创伤、骨折、以及骨肿瘤的手术治疗。对脊柱、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、复杂创伤、骨折、颈肩腰腿疼痛的中西医结合治疗具有较深的造诣。在临床与科研工作的同时，注重老年性骨关节疾病与骨质疏松症的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。梁志强 副主任医师，硕士研究生导师从事骨科临床、教学、科研工作近二十年，临床经验丰富。主持或参与卫生部等各级课题多项，发表论文20篇。主编卫生部教学软件《骨折整复手法》，并获全国优秀中医教学软件二等奖。主编卫生部教学VCD《关节脱位的整复手法》。广州中医药大学《中医骨病学》主讲老师。擅长：各种良、恶性骨与软组织肿瘤。使用中西医结合的方法治疗膝关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质增生、骨质疏松等骨关节疾病。各种严重骨折、筋伤、各类风湿骨痛如痛风性关节炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎等。周英祝 主治医师 骨科医疗组长曾在上海瑞金医院及美国匹兹堡大学医学院进修关节镜,广东省医学会关节镜组成员，国际内固定协会（AO）高级班学员。多次参加国内外关节镜培训。擅长：对于关节镜治疗各种膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前/后交叉韧带重建，膝关节骨关节炎等有丰富的临床经验。使用中西医结合的方法治疗颈椎病，腰腿痛、关节疾病；擅长处理复杂创伤、脱位，特别是关节内骨折的内固定。用中西医方法治疗各种骨关节炎等疑难杂症。肖祥池 副主任医师擅长：治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症，膝关节炎等疑难杂症。脊柱骨折，四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。刘岩 主治医师 用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症；特别擅长四肢骨折/脱位的治疗，专门到儿童骨科最有名的天津医院进修小儿骨科，对于小儿疑难病尤有研究。陈伯健 医学硕士，副主任医师擅长：关节镜治疗各种肩/膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前后交叉韧带重建及肩关节疾病等。专门到北京大学第三附属医院运动医学所进修；用中西医方法治疗腰椎间盘突出症等骨关节退变性疾病。卢颂华 医学硕士，主治医师用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症。中医手法治疗。黄江发 医学硕士 主治医师治疗运动创伤，颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎等。四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。骨科疾病的中医手法治疗。二沙岛骨科门诊出诊时间表：星期一星期二星期三星期四星期五星期六上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午周英祝梁志强梁志强刘岩肖祥池程志安邓晋丰刘军梁志强卢颂华许树柴 刘军教授每周四下午、许树柴主任周六上午、程志安主任周三下午、梁志强主任全天在二沙岛医院门诊开诊。二沙岛骨科急诊24小时开通。

KneeArthroscopy 膝关节镜Arthroscopyisacommonsurgicalprocedureinwhichajoint(arthro-)isviewed(-scopy)usingasmallcamera.Arthroscopygivesdoctorsaclearviewoftheinsideoftheknee.Thishelpsthemdiagnoseandtreatkneeproblems.关节镜是使用小型相机常见的外科手术。关节镜能给医生提供膝关节内的具体情况。这将帮助他们诊断和治疗膝关节问题。Technicaladvanceshaveledtohighdefinitionmonitorsandhighresolutioncameras.Theseandotherimprovementshavemadearthroscopyaveryeffectivetoolfortreatingkneeproblems.AccordingtotheAmericanOrthopaedicSocietyforSportsMedicine,morethan4millionkneearthroscopiesareperformedworldwideeachyear.技术进步使高清晰度显示器和高分辨率摄像头慢慢出现。这些和其他方面的改进使关节镜成为一个非常有效的工具，用于治疗膝关节问题。据美国骨科运动医学学会，全世界每年有400多万台膝关节镜检查手术。Description 概述Arthroscopyisdonethroughsmallincisions.Duringtheprocedure,yourorthopaedicsurgeoninsertsthearthroscope(asmallcamerainstrumentaboutthesizeofapencil)intoyourkneejoint.Thearthroscopesendstheimagetoatelevisionmonitor.Onthemonitor,yoursurgeoncanseethestructuresofthekneeingreatdetail.关节镜是通过小切口完成。在手术过程中，你的骨科医生插入关节镜（约一支铅笔大小的小摄像头的仪器）到您的膝关节。关节镜将图像发送到电视监视器。在显示器上，你的医生可以看到非常详细的膝关节的结构。Yoursurgeoncanusearthroscopytofeel,repairorremovedamagedtissue.Todothis,smallsurgicalinstrumentsareinsertedthroughotherincisionsaroundyourknee.医生可以用关节镜去感觉、修复或去除受损的组织。要做到这一点，小的手术器械通过其他膝关节切口插入。PreparingforSurgery 手术准备 Ifyoudecidetohavekneearthroscopy,youmayneedacompletephysicalexaminationwithyourfamilyphysicianbeforesurgery.Heorshewillassessyourhealthandidentifyanyproblemsthatcouldinterferewithyoursurgery.如果你决定行膝关节镜手术，你可能需要在手术之前，接受你的家庭医生一次完整的身体检查。他将评估你的健康情况并明确可能影响您的手术的任何问题。Beforesurgery,tellyourorthopaedicsurgeonaboutanymedicationsorsupplementsthatyoutake.Heorshewilltellyouwhichmedicinesyoumuststoptakingbeforesurgery.手术前，告诉的骨科医生你正在吃的任何药物或保健品。他会告诉你哪些药物必须在手术前停用。Tohelpplanyourprocedure,yourorthopaedicsurgeonmayorderpre-operativetests.ThesemayincludebloodcountsoranEKG(electrocardiogram).在制定手术方案前，骨科医生会要求你进行术前检查。这些检查可能包括血常规心电图等。Surgery 手术Almostallarthroscopickneesurgeryisdoneonanoutpatientbasis.几乎所有的膝关节镜手术是在门诊完成的。Arrival 准时到达Yourhospitalorsurgerycenterwillcontactyouwithspecificdetailsaboutyourappointment.Youwilllikelybeaskedtoarriveatthehospitalanhourortwobeforeyoursurgery.Donoteatordrinkanythingaftermidnightthenightbeforeyoursurgery.您就诊的医院或中心将与你约定具体细节。您可能会被要求提前一两个小时到达医院，从手术的前一天晚上开始要禁饮食。Anesthesia 麻醉Whenyoufirstarriveforsurgery,amemberoftheanesthesiateamwilltalkwithyou.Arthroscopycanbeperformedunderlocal,regional,orgeneralanesthesia.你刚到手术室，麻醉小组的成员将与您交谈。关节镜手术可以在局部、区域或全身麻醉下进行。·Localanesthesianumbsjustyourknee·局部麻醉麻醉的只是你的膝盖·Regionalanesthesianumbsyoubelowyourwaist 区域麻醉麻醉部位为腰部一下·Generalanesthesiaputsyoutosleep 全身麻醉会让你睡觉Theanesthesiologistwillhelpyoudecidewhichmethodwouldbebestforyou.麻醉师将帮助您决定哪一种麻醉方法将是最适合你的。Ifyouhavelocalorregionalanesthesia,youmaybeabletowatchtheprocedureonatelevisionmonitor.如果您进行局部或区域麻醉，您可以到电视屏幕上观看的手术过程。Procedure 手术过程Theorthopaedicsurgeonwillmakeafewsmallincisionsinyourknee.Asterilesolutionwillbeusedtofillthekneejointandrinseawayanycloudyfluid.Thishelpsyourorthopaedicsurgeonseeyourkneeclearlyandingreatdetail.骨科医生会在你的膝关节做一些小切口。无菌溶液将被用于填充膝关节和洗去混浊液。这有助于医生清楚、详细地看到你的膝盖。Yoursurgeon'sfirsttaskistoproperlydiagnoseyourproblem.Heorshewillinsertthearthroscopeandusetheimageprojectedonthescreentoguideit.Ifsurgicaltreatmentisneeded,yoursurgeonwillinserttinyinstrumentsthroughanothersmallincision.Theseinstrumentsmightbescissors,motorizedshavers,orlasers.医生的首要任务是要正确诊断您的问题。插入关节镜后，根据屏幕上的图像来探查膝关节。如果需要手术治疗，您的医生会通过另一个小切口插入微小的器械。这些器械可能是剪刀，电刀，或激光器。Thispartoftheprocedureusuallylasts30minutestooveranhour.Howlongittakesdependsuponthefindingsandthetreatmentnecessary.这部分程序通常持续30分钟到一个多小时。需要多长时间取决于探查结果和必要的治疗。Arthroscopyforthekneeismostcommonlyusedfor:关节镜检查对膝关节的用处表现在：·Removalorrepairoftornmeniscalcartilage·Reconstructionofatornanteriorcruciateligament·Trimmingoftornpiecesofarticularcartilage·Removalofloosefragmentsofboneorcartilage·Removalofinflamedsynovialtissue·去除或修复撕裂的半月板·撕裂的前交叉韧带的重建·修复关节撕裂的软骨·去除骨或软骨的松散碎片·去除发炎的滑膜组织Yoursurgeonmaycloseyourincisionswithastitchorsteri-strips(smallbandaids)andcoverthemwithasoftbandage.医生可能会用缝线或免缝胶条关闭您的切口，并用柔软的绷带覆盖。Youwillbemovedtotherecoveryroomandshouldbeabletogohomewithin1or2hours.Besuretohavesomeonewithyoutodriveyouhome.你将被送到恢复室，一般能在1或2小时内回家。一定要有人开车送你回家。Recovery 预后Recoveryfromkneearthroscopyismuchfasterthanrecoveryfromtraditionalopenkneesurgery.Still,itisimportanttofollowyourorthopaedicsurgeon'sinstructionscarefullyafteryoureturnhome.Youshouldasksomeonetocheckonyouthefirsteveningyouarehome.膝关节镜手术比传统开放膝关节手术恢复要快得多。不过，在你回家后要仔细按照医生的指示，你应该找个人照顾你在你回家的第一个晚上。Swelling 肿胀Keepyourlegelevatedasmuchaspossibleforthefirstfewdaysaftersurgery.Applyiceasrecommendedbyyourdoctortorelieveswellingandpain.尽可能保持你的腿抬高在手术后的最初几天。按照医生建议，冰敷以减轻肿胀和疼痛。DressingCare 敷料护理Youwillleavethehospitalwithadressingcoveringyourknee.Keepyourincisionscleananddry.Yoursurgeonwilltellyouwhenyoucanshowerorbathe,andwhenyoushouldchangethedressing.您离开医院时膝关节是用敷料包扎的。保持刀口的清洁和干燥。医生会告诉你，当你可以淋浴或洗澡，你要更换敷料。Yoursurgeonwillseeyouintheofficeafewdaysaftersurgerytocheckyourprogress,reviewthesurgicalfindings,andbeginyourpostoperativetreatmentprogram.医生在你术后几天会检查术后情况，回顾手术所见，并开始您的术后治疗方案。BearingWeight 负重Mostpatientsneedcrutchesorotherassistanceafterarthroscopicsurgery.Yoursurgeonwilltellyouwhenitissafetoputweightonyourfootandleg.Ifyouhaveanyquestionsaboutbearingweight,callyoursurgeon.大多数患者在关节镜术后需要使用拐杖或其他助行器。医生会告诉你什么时候负重对于你来说是安全的。如果您对负重有任何疑问，请致电您的医生。Driving 驾车Yourdoctorwilldiscusswithyouwhenyoumaydrive.Thisdecisionisbasedonanumberoffactors,including:医生会与您讨论你何时可以驾驶。这一决定是基于多种因素，包括：·Thekneeinvolved·Whetheryoudriveanautomaticorstickshift·Thenatureoftheprocedure·Yourlevelofpain·Whetheryouareusingnarcoticpainmedications·Howwellyoucancontrolyourknee.·涉及的膝关节·你驾驶的是自动或手动变速箱·驾车的性质·你的疼痛程度·是否使用麻醉止痛药·您如何很好地控制你的膝关节。Typically,patientsareabletodrivefrom1to3weeksaftertheprocedure.通常情况下，患者可以在术后1～3周内驾车。Medications 药物Yourdoctorwillprescribepainmedicationtohelprelievediscomfortfollowingyoursurgery.Heorshemayalsorecommendmedicationsuchasaspirintolessentheriskofbloodclots.医生会开止痛药，以帮助缓解术后不适。也可以推荐药物，如阿司匹林，以减少血栓形成的风险。ExercisestoStrengthenYourKnee加强功能锻炼以增强你的膝关节Youshouldexerciseyourkneeregularlyforseveralweeksaftersurgery.Thiswillrestoremotionandstrengthenthemusclesofyourlegandknee.Therapeuticexercisewillplayanimportantroleinhowwellyourecover.Aformalphysicaltherapyprogrammayimproveyourfinalresult.你应该在术后的几个星期内经常锻炼你的膝盖。这将恢复关节运动，并加强你的腿和膝盖的肌肉。功能锻炼是你恢复的重要组成部分。正确的物理治疗方案可以改善你的手术效果。ComplicationsandWarningSigns并发症和警告标志Aswithanysurgery,therearerisksassociatedwithkneearthroscopy.Theseoccurinfrequentlyandareminorandtreatable.与其他手术一样，膝关节镜手术也有相关的风险。这些不常发生，且是轻微和可以治疗的。Complications 并发症Potentialpostoperativeproblemswithkneearthroscopyinclude:膝关节镜手术后的潜在问题·Infection·Bloodclots·Accumulationofbloodintheknee·感染；血栓形成；血液在膝关节内淤积WarningSigns 警告标志Callyourorthopaedicsurgeonimmediatelyifyouexperienceanyofthefollowing:立刻打电话给你骨科医生，如果您遇到以下任何一项：·Fever 发热·Chills 恶寒·Persistentwarmthorrednessaroundtheknee·Persistentorincreasedpain·Significantswellinginyourknee·Increasingpaininyourcalfmuscle·持续膝关节发热或发红·持续疼痛或加重·膝关节显着肿胀·小腿肌肉疼痛加剧Outcome 结果Unlessyouhavehadaligamentreconstruction,youshouldbeabletoreturntomostphysicalactivitiesafter6to8weeks,orsometimesmuchsooner.Higherimpactactivitiesmayneedtobeavoidedforalongertime.Youwillneedtotalkwithyourdoctorbeforereturningtointensephysicalactivities.除非你有一个韧带重建，你应该能在术后6～8周内恢复体育活动。有时候可以更早。高强度的活动，需要长时间避免。在您将进行剧烈的体力活动前需要与你的医生交谈。Ifyourjobinvolvesheavywork,itmaybelongerbeforeyoucanreturntoyourjob.Discusswhenyoucansafelyreturntoworkwithyourdoctor.如果你的工作较重，可能需要较长时间才能回到你的工作。与你的医生讨论你何时可以安全地返回工作。Thefinaloutcomeofyoursurgerywilllikelybedeterminedbythedegreeofdamagetoyourknee.Forexample,ifthearticularcartilageinyourkneehaswornawaycompletely,thenfullrecoverymaynotbepossible.Youmayneedtochangeyourlifestyle.Thismightmeanlimitingyouractivitiesandfindinglow-impactexercisealternative.您的手术的最终结果很可能会由膝关节的受损程度觉定。比如，如果你膝关节的关节软骨已经彻底掉，那么全面恢复是不可能的。您可能需要改变你的生活方式。这可能意味着限制了你的活动并只能进行低强度的活动。膝关节专科出诊时间： 盘状半月板示意图及其损伤的关节镜手术许树柴主任周一/三上午午在大德路门诊开诊，周六上午在二沙岛医院门诊。二沙岛骨科急诊24小时开通。病房电话：020－87351238－63621 电话：020－87351238－63621（办公室） 2007年中国COA大会（北京）关节镜会场的讲者之一 华裔骨科学会关节外科分会理事; 中国中西医结合骨伤科专业委员会中青年工作委员会副主任委员; 广东省创伤学会常委;国际内固定学会会员(AOAA);广州中医药大学附属广东省中医院医学伦理委员会委员.今年许树柴主任发表的有关膝关节研究方面的论文。1. 许树柴等。前交叉韧带重建术后康复方案选择的若干争议.中国中医骨伤科 . 2008,16(9):67-68 .2. 许树柴等。膝关节融合术进展 .国外医学-骨科学分册（现国际骨科杂志） . 2005,26(4):204-206. 3. 许树柴等。污染离体骨折块在距骨开放性骨折中的处理策略－保留或丢弃.中华创伤骨科杂志 .2009,11(9):897-898.4. 许树柴等。同种异体骨软骨移植治疗膝剥脱性骨软骨炎1例 .中国中医骨伤科杂志 . 2007,15(10):50-51 .5. 许树柴等。儿童髌骨先天性脱位并髌骨软骨冠状面骨折1例.中国矫形外科杂志.2009.17(20):1598-1599.6. 许树柴等。膝关节脱位的外科治疗。中国中医骨伤科杂志 . 2006,14(6):36-387. 许树柴等.Blout病1例报告。中国中医骨伤科杂志 . 2007,15(10):51-52 . 骨软骨损伤的微骨折技术骨软骨损伤的软骨置换技术骨软骨缺损的同种异体骨软骨移植

单髁膝关节置换属于非制约性（non-constrained）人工膝关节置换。膝关节的运动是多性的，其运动不但有矢状面上屈伸运动，还有冠状面上的内收和外展运动，以及横断面上的旋转运动。屈伸运动的旋转轴也不是固定的，而是沿着股骨髁上的“J”字形轨迹变化的。因此，理想的人工膝关节置换术后也应能完成这些生理的膝关节运动。单髁型及单间室型假体、Marmor的模量型假体、Gunston 的多中心型假体等均属于非制约性人工膝关节，其制约性几乎完全依靠磨擦。关节面破坏比较局限、股骨关节面或胫骨关节面仅有一侧（内侧或外侧）破坏、韧带松弛引起的不稳定和畸形轻微的病例可使用这类假体。当然，对这类病变可能也有其他选择，如新鲜异体骨软骨移植等。 单髁膝关节置换术适应症：- 单髁缺损；- 韧带完整 (膝关节稳定)；- 轴偏： 最大10°- 伸展迟缓 < 5°- 体重最大 不超过90 kg 如图所示：雪橇式（sled）单髁膝关节置换术中操作示意图(此为标准切口，也可用微创切口)雪橇式（sled）单髁膝关节置换术试模及前后X-RAY片 单髁膝关节置换术前，如果适应症挑选合适，医生手术精良，术后一般使用7-10年，也有假体保存１８年记录，且关节间隙保持良好的报告。形态多样化的金属片置换，可以满足高要求，高运动量，快速恢复的年轻患者，图为软骨置换术 目前，单髁置换术的技术又有新的改进，所以其适应症也有改变。必要时单髁置换也可以同时做力线的矫正手术，如截骨矫形术。有些病例则适应症有放宽的可能，需要根据医生的理解与手中的器具及医疗单位的技术平台做决定。如以上图片显示的是单髁并单侧置换，比传统单髁置换手术更小更简单，但是适应症更窄更严（作者许树柴根据最新文献查阅到，名字叫股骨髁Hemi Cap）,某种程度叫它软骨置换术也可。其实，对于类似于此类骨软骨缺损，有人使用塑料橡胶垫/异体骨软骨替代，也取得了一定的疗效。 但是多数膝单髁假体置换多为过渡性手术，希望能延缓全膝置换术与返修术。

膝关节返修可分几个阶段:术前准备,术中技术,术后治疗与康复等,我们也按此顺序进行论述。为避免重复我们建议读者阅读髋关节返修文献。 尽管膝关节返修的假体有不同的固定方法,我在本文推荐的是骨水泥固定方法。术前计划不同的诊断 全膝置换术后病人主诉疼痛时，医生应该明确导致疼痛的原因,是由骨、植入假体、关节周围软组织、膝周神经或者由其他区域失常所引起的。 由内固定物和骨所导致的疼痛通常是其中之一或两者都松动所致，非限制型假体常常会出现胫骨疼痛，而后方稳定型假体常常会导致股骨疼痛。非骨水泥型假体松动包括生物力学固定的失败和继发性松动，无症状的假体松动较少见。即使是生物力学固定，带有髓腔柄的非骨水泥半限制型膝关节假体的患者也会出现疼痛，但这种情况的发生没有非骨水泥型全髋关节置换频繁。非限制型假体置换的失败不是因为松动的缘故，而是因为韧带无力和／或韧带受力过度导致该区域疼痛。 行髌股关节置换者，该区域疼痛多是髌骨假体松动或骨折的征象；髌股关节没有置换的，关节炎或许是疼痛的原因。但是，即使有放射学改变，也通常不会产生疼痛或极少发生疼痛。髌骨表面未被清理修整的病例也有可能疼痛。疼痛的其他原因还有假体设计、植入的假体不匹配等。髌股关节相对前移或屈曲轴线前移会引起髌骨侧方移动时疼痛。 尽管疼痛会引起骨质承受异常的压力和软组织紧张，股骨与胫骨假体半脱位主要引起感觉不稳。各种各样的因素会导致半脱位，包括：－植入非限制型假体后，韧带与关节囊力量不足；－重建的关节囊、侧副韧带及关节周围肌肉力量不足或者植入半限制型全膝假体材料缺陷；－全限制型假体植入后材料缺陷。 后稳定型假体的股骨或胫骨骨折，通常靠近股骨柄末端骨折；金属假体部分骨折如假体柄、髁假体、关节连接装置可能是骨与假体引起疼痛的根源。 与软组织改变有关的疼痛或许是瘢痕、筋膜裂口或者腱鞘炎的结果；不恰当的安装技术或植入不够稳定的假体，引起无力的肌肉过度紧张，会产生非生理性压力，因而导致疼痛。 异位骨化也可发生，但很少；全膝置换后可能会出现与交感神经营养不良反射（Sudeck创伤后反射性萎缩）相类似的症状。 周围神经局部改变是引起疼痛的几个主要原因之一，隐神经髌下支（或股皮神经的前分支，较少见的）可能在以前的手术中切断，并形成神经瘤；也可以是周围神经被前次手术的瘢痕所卡压。这会损害髌前和髌下区域的感觉并出现Tinel征阳性。疼痛区域局部麻醉后会减少疼痛，常见的腓总神经损伤也可以出现疼痛。 身体其他部位，尤其是躯体的近端失常引起的疼痛会影响膝关节。有时疼痛由髋关节炎或髋关节置换手术失败所导致，由髋关节置换后产生的疼痛症状，也可归因于骶髂关节和腰椎，通过髋关节供养皮肤和膝关节以下平面感觉的神经可能在前次髋部手术中受损，产生膝关节疼痛。这包括股神经及其分支、隐神经、闭孔神经和骶神经等。 每个膝关节外科医生都会碰到膝关节难题，表现为病人与内科医生都难以描述、难以定位的持久疼痛，。这样的疼痛或许在第一次手术之前就已经存在，手术及翻修后疼痛依旧，甚至关节僵硬后仍持续疼痛。这样的病人经常会经历有心身异常。膝关节比髋关节更易受心身问题的影响。然而，这种怀疑的客观证据很难找到，这种假定的诊断只适合缺乏肯定结论的患者。 和髋关节一样，假体周围感染可以是急性的，也可以是慢性的。慢性感染可包括不典型疼痛或根本不痛，其他感染的典型特征可能没有。 全膝关节置换翻修的主要原因包括：－假体之一或两者都有无菌性松动；－股骨与胫骨间半脱位或不稳定；－畸形；－聚乙烯安装后异常增加的摩擦力和塑料畸形，这通常是半脱位或畸形后过度负重的后遗症，通常在负重面过小，特别是关节面不匹配的情况下发生；－金属部件疲劳骨折；－股骨与胫骨骨折，不适合行内固定；－髌股关节前移造成髌股关节疼痛（无论髌骨未被置换，部分或全部置换）；－肢体活动受限，按摩手法无法解除，关节活动受限，只有再次胫骨截骨术解决；－膝过伸时,令患者不安；－假体周围感染，冲洗术无法控制感染，需要一期或二期翻修来置换假体。不包括假体置换的翻修有：－第二次半髌骨切除或全髌骨切除；－假体置换后无需置换髌骨的手术，诸如骨赘切除、钻孔、软骨打磨；－髌骨外侧支持带的再次松解；- 手法松解;－滑囊的再次切除；（髌骨弹响综合症的机理及手术清理术）－髌下神经瘤的切除与其他神经的处理；－去除异位骨化；－破损假体部分的替换；－放置冲洗装置,试图控制急性假体周围感染，或者控制败血症。实验室检查评估，血制品的控制，放射学评估 除标准的术前检查以外，全膝关节翻修术要求生物学微观检验，血制品的控制和某些放射学检查。关节镜检查在首次全膝关节置换术前很重要，决定是否具有置换或截骨术的适应证，以及翻修的必要性。在全膝置换翻修中，关节镜并不扮演重要角色，在多数情况下，关节镜在怀疑假体周围感染，而关节穿刺术不能肯定的情况下，取活检是有价值的。 如果创伤骨科/关节外科/肢体矫形的疑难手术病例需要提供咨询,可发到：xushuchai008@126.com

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2.6-6％，占肩部骨折的44-66％,男性患者发病率约为女性患者的两倍。锁骨骨折较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。 锁骨外侧1/3上下扁平，横断面为椭圆形，其前上缘有斜方肌，前下面有三角肌和喙肱韧带附着，骨折后受肌肉的牵拉，远侧端向前下移位，近侧端向后上移位。内1/3较粗，为三棱形，其上面有胸锁乳突肌，前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着，此处骨折少，骨折后多无明显移位。中1/3处较细，无韧带、肌肉附着，在中外1/3交接部位，仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折，此处完全骨折多有典型移位。锁骨骨折属中医学的“缺盆骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。病因病机（一）中医中医认为锁骨骨折多因击打，或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地，锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》说：“锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。”又说：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。（二）西医锁骨呈“S”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，锁骨骨折多发生于中1／3处。锁骨骨折常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6％)。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。临床表现（一）症状有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（二）体征锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。琴键征阳性：如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位，锁骨远端上移，按压锁骨远端时可产生的弹性活动感。（三）常见并发症（1）神经血管损伤移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经，另外，由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。（2）肩锁关节脱位锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤，往往会出现肩锁关节脱位，造成肩部不稳定；锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。（3）合并其它脏器损伤高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。实验室和其它辅助检查（一）X线检查1.常规双肩关节正位片X线检查：可明确诊断，双侧对比能确定是否存在骨折或脱位，并确定骨折及脱位的类型及移位情况。2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤，建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片：投照方法为球管射线向上成角10°-15°前后位，通过对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。3.合并有肩锁关节损伤时，加拍肩关节腋位X线片：有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。图1.Zanca位片AC肩锁关节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈10－15o夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。图2.腋位片AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。(Figure1－2From：JulieY.Bishop,ChristopherKaeding.Treatmentoftheacutetraumaticacromioclavicularseparation.Sportsmedarthroscrev.2006;14(4):237-245.)（二）CT检查对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的，可行CT检查以明确诊断；另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折，锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型，指导制定进一步的治疗方案。（三）MR检查MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况，以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变（关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变）的程度。诊断要点（一）诊断依据1.症状：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。2.体征：锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，有异常活动，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛。诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以排除锁骨下神经、血管的损伤。3.检查：X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定，必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。（二）诊断分型根据受伤机理和骨折特点，可将锁骨骨折分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折。1.中1/3骨折为锁骨骨折中最多见的一种，多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形，老人多为粉碎性。骨折移位较大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折，向前上方呈角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位，常使粉碎的骨折片旋转、倒立，桥架于两骨折端之间，复位不当，极易刺破胸膜、血管及神经，造成复合伤，给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。2.外1/3骨折多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形，粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折外侧端受肩臂的重力作用，则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧，骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉，可向上移位，而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束，则多无明显改变。若为粉碎性骨折，骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12-15%。此型骨折分3型，对治疗有一定的指导作用，Allman分类法：I型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折，此类骨折少见、通常无明显移位，但很可能与肩锁关节关节炎有关。3.内1/3骨折临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对称。4.介绍目前较为常用的锁骨骨折Craig分型Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型为锁骨近端骨折。鉴别诊断（一）锁骨骨折合并肩锁关节脱位肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位，双侧肩锁关节对比，应力位X线片，必要时肩部CT检查。（二）肩部软组织挫伤无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊，易误诊为肩部软组织挫伤，如果肩部外伤，上举困难，锁骨部有明显压痛时，应注意行X线片检查排除。（三）肩袖损伤两者均可有肩部外伤，肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史，压痛点在冈上肌及周围，疼痛弧试验（+）。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。（四）胸锁关节脱位胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别，除常规X线片检查外，还须行CT检查。治疗幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。有移位骨折虽可设法使其复位，但维持复位困难，最终可能会残留一定的畸形。儿童由于骨塑形能力强，一定的畸形在发育中可自行矫正。小于14岁患儿一般是保守治疗，不宜随意采用手术治疗。锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。明.朱橚《普济方折伤门》说：“缺盆骨损折法，令病人正坐，提起患人肐膊，用手揣捏骨平正，用乳香消毒散敷贴，以软绢掩如拳大，兜于腋下，上用一薄板子，长寸阔过半，软纸包裹按定。止用鹰爪长带子栓缚定，……病痛消后，次伸拿手指，以后骨可如旧”。又如《医宗金鉴正骨心法要旨锁子骨》说：“断伤此骨，用手法先按胸骨，再将肩端向内合之，揉摩断骨令其复位”。由此看来，古代医家对锁骨骨折远端来对近端的复位方法及腋垫固定等。目前对于锁骨骨折的治疗上，多数学者主张手法整复，力争解决重叠错位，寻求可靠固定。有移位骨折可按以下方法治疗。（一）复位1.幼儿锁骨有移位骨折患儿由家长揽抱或坐位，助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧，两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸，使患儿挺胸、肩部后伸，以矫正重叠移位，术者用拇、食、中三指以提按手法，将远端向上向后端提，将近端向下向前按压，使之复位。（见图4）2.少年及成年人锁骨骨折（1）膝顶复位法：令患者坐凳上，挺胸抬头，上肢外旋，双手叉腰，术者在背后一足踏于凳缘上，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者挺胸、肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位，术者以一手拇、食、中指。用萘正手法矫正之亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，待重叠移位矫正后，术者站于患者前面，并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端，将骨折近端向前向下推按，骨折远端向后向上端提，使之复位。（见图5）（2）卧位复位法:对于肌肉发达强壮者，坐位挺胸抬头法如果复位困难，可以让病人平躺，胸背部后放小的软枕，使肩外展，平卧3-5分钟后，肌肉自然放松，便于锁骨复位。复位后坐位维持，再按常规包扎固定。（二）固定对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可，有移位骨折的固定方法较多，可根据具体情况选择使用。外固定后，如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。睡眠时，取仰卧位，在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸，胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2-3周，成人固定4周，粉碎骨折固定6周。1.前臂吊带或三角巾悬吊制动对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带悬吊制动即可；对幼儿无移位骨折或青枝骨折用三角巾悬吊患侧上肢2～3周。2．“8”字绷带固定(1)横“8”字绷带固定法（图6）固定时先在两腋下各置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后起，经患侧下,绕过肩前上方，横过背部，经健侧腋下，绕过．健侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，如此反复包绕8～12层，用胶布粘贴绷带末端。包扎后，用三角巾悬吊患胶于胸前。(2)斜“8”字绷带固定法（图7）此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下过胸前，再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。3.双圈固定法（图8）将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部，从背后紧拉固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部，用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用，主要是防止固定圈滑脱，不能过紧，特别是前侧布带，过紧则使肩部前屈，失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1-2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位固定时，患者应保持挺胸抬头双手叉腰，以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者，可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。4.“T”型夹板固定法用与双肩等宽的“T”型夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”型夹板于背部，上方与双肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当。如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。5.锁骨远端骨折的外固定方法（1）胶布固定法用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复（图9）。（2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡1块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽3-5CM皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X线片无加重或改善后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。（3）多功能肩锁固定带固定法（图11）对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带21的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜1内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。使用状态示意图如图11所示。（4）其它外固定法：石膏条固定法、斜“∞”字绷带固定(如北京罗氏正骨的斜“∞”字绷带固定)、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny－Howard带（图10）等。 5.内固定（1）髓内固定适用于锁骨中段骨折，选用克氏针或弹性钉作为固定材料均可。由骨折端逆行向外穿入一克氏针，通过肩峰穿出皮肤。复位骨折，在将克氏针穿入近骨折端内，克氏针外端留适当的长度，将针尾折弯、剪断、埋于皮下，以防止针在固定中移位。如选用弹性钉，则需行闭合复位，弹性钉顺行从锁骨远端插入通过骨折端止于锁骨胸骨端，针尾剪断埋于皮下即可。（2）钢板螺丝钉髓外内固定适用于锁骨各部位骨折，在臂丛麻醉下，患者仰卧位或半坐卧位，患肩垫高。以骨折部为中心沿锁骨走行作切口，长度根据骨折形态及钢板长度而定。切开皮肤及深筋膜，行骨膜下剥离，重建显露骨折端，清除血肿及肉芽组织，进行整复，将钢板置于锁骨上方或偏前方。先安放钢板，然后用电钻钻孔，用丝锥攻丝后拧入合适长度的皮质骨螺钉。如遇长斜形骨折或蝶形骨折片，则可以用拉力螺钉技术进行固定。（3）锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板（图11），钩朝向外侧，钩住肩峰，内侧钢板上带螺钉孔，可以固定锁骨外侧，把上抬的锁骨外侧下压，适用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。（4）克氏针+钢丝张力带内固定适用于锁骨远端骨折。取锁骨远端小切口，在两端骨折块各钻一前后方向的骨道，采用不可吸收缝线穿过两端骨折块“8”字张力带固定、克氏针则经皮固定。（5）皮质骨螺钉内固定适用于远端骨折块较小的锁骨远端骨折。将锁骨近折端复位后，用一枚皮质骨螺钉由锁骨近折端上方拧入至喙突固定，然后修复喙锁韧带。（三）辨证治疗锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗，伤后2周以内属损伤早期，血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。伤后2周—6周属中期，局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，“瘀肿虽消未尽，筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期，多出现正气虚损。1.血瘀气滞证候特点：局部肿胀，疼痛，活动受限，舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。治法：活血化瘀、消肿止痛推荐方剂：舒筋活血汤加减基本处方：羌活9g，防风6g，荆芥6g，独活9g，当归9g，续断9g，青皮6g，牛膝9g，五加皮9g，杜仲9g，红花9g，枳壳6g。2.瘀血凝滞证候特点：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。治法：舒筋活血、强壮筋骨推荐方剂：壮筋养血汤加减基本处方：白芍9g，当归9g，川芎6g，川断12g，红花5g，生地12g，牛膝9g，牡丹皮9g，杜仲6g。3.肝肾不足，气血虚弱证候特点：中年以上患者，并发肩关节周围炎，疼痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。治法：补肝肾、舒筋活络推荐方剂：补肾壮筋汤加减基本处方：熟地黄12g，当归12g，牛膝10g，山茱萸12g，茯苓12g，续断12g，杜仲9g，白芍9g，青皮6g，五加皮9g。（四）功能锻炼固定后，制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可作手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动，以促进气血运行，达到消肿止痛的目的。中期逐渐作肩部练功活动，如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定，可逐渐作肩关节的各方向活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。（五）其它治疗1.中成药中成药物的选用需根据骨伤科三期辨证治疗为原则，适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物：（1）七厘胶囊功效：化瘀消肿，止痛止血。适应症：用于跌扑损伤，血瘀疼痛，外伤出血。用法：口服。用量：一次2～3粒，一日1～3次。疗程：2周。（2）独一味胶囊功效：活血止痛，化瘀止血。适应症：用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤。风湿痹痛等。用法：口服。用量：一次3粒，一日3次。疗程：7天。（3）六味地黄丸功效：滋阴补肾。适应症：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法：口服。用量：大蜜丸一次1丸，一日2次。疗程：2周。2.外敷药各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用，以促进损伤组织修复，但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。3.推拿按摩可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主，不可动摇固定部位。4.物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）西医治疗1．手术治疗（1）锁骨中段骨折切开复位内固定主要适应症为：合并有锁骨下神经血管损伤；骨折端间有软组织嵌入，影响骨折愈合；开放骨折；多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用；对畸形明显的成人病例，尤其对年轻妇女，为美容考虑，可选择性应用。内固定方式可选用钢板或髓内固定均可。（2）锁骨远端骨折治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显，骨膜连续好，肩锁韧带及喙锁韧带完整，可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，易导致骨折畸形愈合，大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、解剖型低轮廓钢板螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。2.药物治疗一般无需特殊用药，在急性期根据疼痛程度，选择性使用非甾体类消炎药如塞来昔布、双氯芬酸等，镇痛药物如盐酸曲马多等对症治疗。对于老年骨质疏松症患者，可适当使用抗骨质疏松药物，如降钙素、维生素D类、二膦酸盐类等药物治疗。外用药物可以外擦双氯芬酸乳胶剂以消炎止痛。（七）名家名医经验方1.北京罗氏正骨经验方法--纱布长带法：对于锁骨外端1／3骨折，根据北京罗氏正骨的特点，依损伤人体锁骨部位身材大小用硬纸板包棉花后做1种专门的月牙形锁骨压垫，备长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的长带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。此月牙形锁骨压垫可良好匹配此处的解剖形态，有良好的把持力，方便操作。2.广东省中医院的多功能肩锁固定带固定法对锁骨远端骨折，或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军、许树柴等人使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。使用状态示意图如图所示：（八）单方验方热水加醋热敷法：如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限，可解除固定后用热水加醋热敷患部。医案精选（一）《临床中医家——林如高》锁骨骨折医案潘某，女，31岁，福州灯泡厂工人。就诊日期：1983年5月11日。病案号：830533。病史摘要：患者于四天前因骑自行车不慎跌倒，以右肩部先着地，当时患部肿胀疼痛，活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗，但症状未改善，遂来我院就诊。检查：患者痛苦呻吟，面色晦暗，舌边有瘀斑，脉滑。头部向右侧倾斜，右肩部向前向下倾斜，以左手托扶右肘部，右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀，皮肤青紫，隆起畸形，局部压痛明显，可触及骨折端。X线片（片号21658）：右锁骨中段骨折，近端向上移位，远端向下移位。诊断：右锁骨中段骨折。治疗经过：入院后，以压背挺胸法整复，当即局部畸形消失，在骨折处放置一坡形垫，然后行单肩“8”字绷带固定，将右上肢屈肘70°，用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散，内服活血镇痛汤，患处肿痛逐日减轻。3周后（6月2日）X线片复查：骨折对位良好，有中等量骨痂生长。改敷消毒散，服跌打养营汤。6周后（6月23日）解除外固定，患者右锁骨处无肿痛，右肩部功能活动恢复正常。[按]锁骨骨折压背挺胸整复手法：患者正坐，医者站在患肢外侧，一手从肩前穿过腋下，紧压患侧肩胛骨，并向前推挤，使患侧挺胸，此时患者肘部应紧勾医者前臂；另一手拇、食指揣捏骨折远近端，使之平正。然后夹缚固定。（二）《石筱山、石幼山医案合集》锁骨骨折医案病例一：徐君二十三岁一九五八年一月十三日，右胸外侧，锁骨折断，高凸不平，初步捺正，衬垫敷缚固定，青紫尚未消失，夜寐不安。姑拟去瘀消肿，新伤续断汤加减：当归尾四钱大丹参三钱大川芎一钱炙地鳖二钱川断肉三钱泽兰叶三钱炙乳没钱半各苏木屑三钱骨碎补三钱天花粉四钱煅自然铜四钱嫩桑枝四钱病例二：江童一九六〇年十一月十一日，跌仆撞伤，左胸锁骨骨骼折裂，略有瘀阻肿痛拒按，举提转侧不利。伤已三天，略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾：清防风钱半大丹参二钱苏木屑钱半大川芎一钱泽兰叶二钱川断肉二钱嫩前胡钱半象贝母三钱光杏仁三钱炒竹茹钱半生甘草一钱十三日复诊，肿痛俱瘥，略有鼻衄，原方加鲜茅根二扎，连三贴。（三）《董万鑫骨科秘验》锁骨骨折医案病例一袁XX，女，20岁。西长安街房管所工人。患者于1978年3月18日乘车，当汽车拐弯时由车上摔下，次日来我院就诊。症状与检查：患者左肩部肿胀，疼痛，用手触摸左锁骨时有明显骨擦音，压痛明显，上身向前倾斜，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。治疗方法：治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“∞”字固定法，每周复查一次，治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好，五周后拆除固定物，6-7周时功能完全恢复，参加正常工作。病例二张XX，女25岁。北京首饰店工人。患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒，造成右锁骨骨折，当即来我院就诊。症状与检查：患者用健侧托患侧肘部，头偏向患侧，肩锁部肿痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折，远端向下重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右，三天后复查时再次复位，使折骨对位对线良好，固定是使用大棉卷前后“∞”字固定法。治疗期间内服接骨药，外敷正骨散，两个月时痊愈，恢复正常工作。病例三朱XX，女，19岁。房山县河北乡农民。患者于1978年4月18日外出打靶时，汽车翻进沟内摔伤左肩部，当时在本地区医院治疗，四天后又来我院就诊。症状与检查：局部有轻度肿硬，疼痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折，重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法，然后用大棉卷前后“∞”字固定，每周复查一次，七周后痊愈，恢复正常工作。病例四田XX，女，21岁。市政三公司工人。患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下，当时在附近医院拍过X线片后，来我院就诊。症状与检查：头向左侧倾斜，左肩锁部肿胀，骨折部位向上突出，局部疼痛，左肩部活动受限，触摸时疼痛明显，并出现骨摩擦音，健侧手托伤侧，X线片确诊为左锁骨骨折，重叠错位。治疗方法：使用旋转变位法使骨折复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“∞”字固定，每周复查一次，六周时拆除固定物，开始功能练习，八周时骨折完全愈合，恢复正常工作，治疗期间内服接骨药，外敷正骨散。名家名医论坛（一）北京罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人，效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，棉花包绕后，两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸（二）韦贵康，石印玉卧位复位加高低垫粘膏固定法韦贵康，石印玉等治疗锁骨骨折，一般多采用膝顶复位法，但是对于体质较弱，或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端，粘膏固定后，用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间，睡眠时取仰卧位，在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕，使肩后伸，胸部挺起。难点与对策难点一：整复时的要领对策：1.切忌使用粗暴手法；2.切忌反复手法推按，无需强调解剖对位；3.整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。难点二：外固定的舒适性与病人的依从性相得益张病人的依从性则是后续治疗的保证，尽量使外固定牢固，又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具原理，使用方法、注意事项的教育等。健康宣教，外固定舒适性，依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。难点三：锁骨骨折合并有肩锁/喙锁韧带损伤的复杂病例的处理锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外，还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时，需要小心处理，至少需要稳妥内固定一个部位，必要时需要有限内固定辅助外固定。经验与体会锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面，锁骨血运丰富，骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面，锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此，移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折，或患者对外形要求不高，应当选择非手术治疗，但要采取适当措施，如用“8”字绷带固定，将锁骨维持在复位后的位置上，以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护，限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着，骨折后移位不严重，加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响，多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强，锁骨骨折后不必过于计较解剖复位，在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。预后与转归传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价，绝大部分病人愈合良好。近些年来，越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择，并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗，医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人，又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人，只有3人，也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而，保守治疗也不是没有风险。传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定，需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动，失去固定作用；有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位。保守治疗，虽然骨折愈合了，但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。锁骨骨折治疗后常见的并发症有：1畸形愈合；2骨不连；3感染；4术后再次骨折；5皮肤刺激征；6.神经、血管受压；7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。预防与调护睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动，应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。现代研究1锁骨骨折的流行病学锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2．6-5％，占肩部骨折的44-66％；男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6％)。2相关的解剖结构锁骨呈“s”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，这种形态变化在锁骨中外1／3尤其明显，因此锁骨骨折多发生于中外1／3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨有多方面的作用与功能，对于维持正常肩部外观起重要作用，而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础，因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。3骨折的分类Allman[5]根据锁骨骨折的解剖位置分型，Neer[6]根据骨折移位程度提出分型，对于锁骨远端骨折，以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型，将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折：此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8]，临床应用也较为广泛：Ⅰ型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。 4治疗现状4.1CraigI型锁骨中段骨折大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗，不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化，成人锁骨骨折治疗的影响因素很多，包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10]，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题，如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等，常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]：①合并神经血管损伤；②骨折端软组织嵌插，闭合复位失败；③开放骨折；④患者对外形要求较高，特别是年轻女性；⑤多发创伤；⑥锁骨远端II型骨折；⑦“漂浮肩”；⑧骨折移位明显，严重压迫皮肤；⑨患者不能配合闭合复位制动，例如帕金森病、癫痫；⑩畸形愈合、不愈合。虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出，但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动，特别是对于锁骨中段骨折，在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12]，骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。近年来，随着人们认识的深入与ConstantShoulder评分、DASH(theDisabilityoftheArm,ShoulderandHand)评分等评分系统的应用，以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeonbased)的方式转为以患者为中心(Patientoriented)的方式，发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗，52例(15％)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究，非随机非对照数据显示，钢板固定组的不愈合率为2．5％，非手术组的不愈合率为5．9％；其中移位的锁骨中段骨折，钢板固定组不愈合率为2．2％，非手术组不愈合率为15．1％。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0，非手术组不愈合率为24％，采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外，非手术组44％对肩关节外观不满意，30％合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论，锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(CanadianOrthopaedicTraumaSociety)[15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的ConstantShoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折，发现并发症发生率较高，为23％(24／103)，包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等，认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重，适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩，还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定，这种新技术能避免穿透中段皮质，也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压，有效控制旋转，但由于需要剥离软组织，会在一定程度上破坏骨折的血运；一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2．2%，髓内固定不愈合率为2%，两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。另外，采用钢板治疗时，钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实，钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显；从前向后置入螺钉，固定螺钉长度更长[20]；避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折，宜将钢板放置于锁骨前下表面，而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。综上所述，锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议，采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。4.2CraigⅡ型锁骨远端骨折锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15％，其中Ⅱ型属于不稳定骨折，虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22]，但是保守治疗常难以维持复位，引起骨折延迟愈合与不愈合，影响肩关节功能，因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系，其与肩峰和喙突分别构成关节和联结，手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等，尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果，推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术，既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton，缝合锚等，也可以使用自体肌腱重建韧带，如半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等，临床需根据具体情况选用。4.3CraigⅢ型锁骨近端骨折锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5％，由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者，发现这类骨折多为闭合骨折，一般无合并神经血管损伤，但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗，且在随访时患者无明显疼痛的症状，说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20％(11/55)，11例患者在伤后1个月内死亡，其原因可能是合并多系统损伤。5并发症5.1畸形愈合锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状，主要影响患处外观，有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能，锁骨短缩>1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合，如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等，具有手术指征，为了改善症状，须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。5.2骨不连移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%，锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率为11％一40％[29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状，偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗；对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30]，对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小，如果远端骨块较小且喙锁韧带完整，建议切除远端骨块；如果远端骨块较大，则采取切开复位内固定治疗，方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。5.3感染伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症，其发生率约为5％[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。5.4术后再次骨折文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1％一2％。由于钢板并不覆盖锁骨全长，术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。5.5皮肤刺激征由于锁骨表面皮肤软组织较薄，锁骨骨折术后钢板突出较常见，影响美观，尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折，皮肤刺激征发生率约为7％，术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质，钉尾平贴骨面折弯且尽可能短，以避免此类并发症。6新生儿锁骨骨折文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36]，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊，故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断，为了避免新生儿接受放射线照射，近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访，检出的阳性率和X线检查相近[37]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化，超声的传播和穿透没有大的障碍，可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断，骨折线处显示低回声区：如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度，断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动，周围软组织肿胀，愈合后还可探测到骨痂的回声。该病发生率与肩难产，器械助产有明显的相关性[38]，常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39]，采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防：（1）产前检查：如估计胎儿体质量＞4000g，可能有头盆不称，伴有产程异常，尽量选择安全的剖宫产分娩方式，以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生；（2）对产程较快的，第2产程指导产妇适当放松，使胎儿不要娩出太快，产程中，密切观察产程，发现胎方位异常，及早纠正体位；（3）分娩过程中注意接生手法，胎头娩出后，让胎头自行复位，不可行过度的外旋转，娩肩时不必急于娩出，待前肩充分娩出后再轻抬后肩，此时保护会阴的手不可过度用力，以免胎肩受压。评述与展望锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论，认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术，既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术，但目前研究认为可能并非如此，目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者，选择手术治疗，其他患者应采用非手术治疗方法。另外，对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。锁骨骨折内外固定方法众多，仅闭合复位外固定就多达200余种，这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压，有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活，因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转，需要牺牲患者早期肩关节功能康复，目前不太建议使用。大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗，有多达200多种外固定方法可供选择，传统的“8”字绷带简单易行，其它很多的治疗方法好像也不错，但均在稳定性和舒适性上强差人意，在实践中，真正维持骨折的复位很难，患者经常感到极不舒适，并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异，没有保守治疗的“金标准”，这也是外固定方法众多的原因。保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，外固定带压力标准化，进一步改良外固定器具，避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗，例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，甚至是费用问题，如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。研究方面，为了与国际国内同行进行有效交流，使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的，目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能，而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外，在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学，将是下一步研究的目标。 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异体骨软骨镶嵌治疗膝创伤性骨软骨大面积缺损Allogeousosteochondralgraftsforlargeandfullthicknesscartilagedefectsofkneeosteoarthritisfollowingtrauma许树柴陈伯建广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科广州510105本科对1例创伤性膝关节骨软骨全厚缺损单一面积大于5.0CM2，，深1.5CM的年轻病例，采用异体镶嵌式骨软骨移植技术治疗，取得较好疗效，特报告。1.临床资料男性,27岁,车祸所致左侧膝关节疼痛，伴轻度跛行2.5年.不能行走远路及爬山等。既往史:2010年7月20日车祸所致左侧膝关节开放性股骨髁间骨折,被120车送到广州某二级甲等医院,后行清创术及骨科内固定手术。2011.8月到某三级医院骨科准备行关节镜手术及拆钉术,关节镜术中所见左侧膝关节外侧髁2.1*3.1*1.5CM的大小骨软骨缺损,中央及周边可见内固定钉尾,被纤维包绕;主缺损区周边骨软骨也不整齐,前交叉韧带50%存在,内侧半月板存在,外侧半月板损伤，且与纤维，内固定钉等混杂一起,无法看清。由于填补骨缺损的替代物术前未与病人沟通好，于是结束手术，待二期再手术修复。后复转入我院治疗。全身情况：心肺及肝肾等正常；WBC及CRP+ESR正常。专科情况：左膝关节伸+2---曲110度；轻度左侧膝关节肿胀，膑骨活动度减少。局部皮肤如图所见。右膝关节伸-3---曲155度。术前完成左膝关节CT等后，择期手术（术前X片及CT片见图a,b,c,d）。2.治疗手术：先膝关节外侧入路行关节镜检查，评价后,行开放切口。利用膝关节前外侧原有疤痕切口，约12CM长，切除疤痕(见图j)。取出原有股骨髁外侧内固定物，取出内固定物后可见外侧股骨髁缺损严重，原有固定钉取出时影响外侧副韧带股骨附着点断裂；清理股骨外髁缺损区，测量大小及深度，大小与原测量基本相符(见图e,f,g)。然后行新鲜湿冻异体骨软骨（山西太原骨库特别预定提供，为新鲜股骨头供体深低温序列冷冻加辐照，快速空运使用）生理盐水解冻后，解冻后使用环丙沙星300ml浸泡10-20分钟。根据模板，较大整块移植修复大的全厚层软骨缺损；周边小的缺损使用专用马赛克工具植入，在术中精确根据缺损大小修整雕刻整块植入。锚钉固定外侧副韧带股骨附着点。冲洗术口，分层缝合，不放引流。手术完毕透明质酸钠2.5ML+德保松1ML+利多卡因5ML关节内注射（鸡尾酒疗法），加压包扎。术后6h患者可进食后给予塞来昔布200mg，1-2次/天；奥美拉唑20mg,1次/天；赛庚啶2-4mg,1次/天。共10天。术后给予膝关节支具制动1-3周内膝关节支具限制在0-40度，无负重双拐杖行走，4-8周下地部分负重。定期随访，根据改良Lysholm评分标准、膝关节放射学及疼痛VAS评分评价疗效。 图a,b,c,d,男性，29岁，术前左膝关节X片及CT片，可见内固定物及股骨外侧髁骨软骨缺损及缺损大小；图e术中可见股骨外髁骨软骨缺损大小2.1*3.1*1.5CM，并且周围软骨也不光滑，软骨面扭曲，非解剖状；图f为骨软骨模板；图g骨软骨大块移植后大体观；图h,i,术后X片，与大体直观片有差异，大体直观修复满意，但X片可见移植骨与宿主骨间隙填充不满意；图l术前膝关节疤痕像；图k术后5月复查MRI移植骨块愈合及软骨生长情况，缺损填充尚满意。图l术后膝关节大体像，疤痕已去除；图m术后6月膝关节伸曲，下蹲情况；图n术后9月患者行走情况。3.结果术后获随访11个月，患者疼痛明显减轻或消失，功能良好。术前改良Lysholm评分55分，术后87分。VAS评分明显改善；术后复查X片，能恢复关节面的曲度；术后5月后行MRI检查，示原缺损区软骨表面尚光滑，移植的骨软骨无脱落。膝关节伸曲活动度术前+2-110度，术后膝关节活动度0-130°（见图l,m）。4.讨论目前对于大面积的全厚层骨软骨修复在国内遇到法律及现实的困难，另外挑选适应症十分严格;异体骨软骨移植使用需要慎重。如果骨缺损面积适中，可以行非负重区自体骨软骨移植，一般小于2CM2;;自体软骨细胞培养后再植需要2次手术，并且费用贵，太大太深的缺损缺少良好弧形度的支架，在国内尚未普及。作为另一种选择是带骨膜的髂骨块移植，骨膜侧面对关节面侧，可以填平缺损，但是不是透明软骨修复。异体新鲜骨软骨移植相对简单直接，排斥反应小[1]。异体骨软骨移植的适应症：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性骨软骨炎）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。异体骨软骨移植的禁忌症：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。此外也应考虑到年龄<50岁？，期望值？术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等明显影响效果。异体骨软骨供体最好是新鲜的，24小时-4天内的软骨细胞保存好；冰冻的次之，一般理论上不超过21天，这样缺损可能被透明软骨所覆盖。当然如果两者之间有骨愈合，缺损被骨组织疤痕化，表面是平的，即使是纤维软骨，也比缺损好，也可起到延缓骨性关节炎的目的。5.结论目前在国内寻找到新鲜的并且符合法律容许的异体骨软骨不太容易，需要特别预定。选择性异体骨软骨移植治疗年轻人创伤性膝关节骨软骨全厚大面积缺损的创伤小，是治疗伴单一部位较大面积较深软骨缺损的有效方法。参考文献：1.余家阔。膝关节软骨全层缺损的常用修复方法。中华关节外科杂志（电子版）.2010.Vol4（6）：708-722

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴 李晓武 下腰痛(Low back pain)是临床上的常见疾病，最近10年下腰痛的诊疗发生了极大的变化，因下腰痛引起的医疗费用和工作能力丧失而导致的社会损失是巨大的。年龄小于55岁的人群中，下腰痛是导致有工作能力的人群丧失工作能力的首要原因。 下腰痛有许多不同的病因。许多下腰痛不能靠病史、体格检查的结果或者诊断性检查下诊断。社会心理和职业的危险因素常常影响诊断，使得很难从器质性病变方面加以解释。反复的弯腰和转动腰部增加了腰痛和椎间盘突出的危险度。抽烟，肥胖，也可能与下腰痛的发病率有关。有学者发现抽烟者腰椎间盘突出症的发病率比不抽烟者高3倍。抽烟者中腰痛和腰椎间盘突出的发病率都比较高；下腰痛也可能是心理疾病的一种表现。 腰椎正常形态及腰椎间盘退变后的形态改变，神经受压机理，上图为示意图（一）临床表现(Clinical Presentation) 腰椎间盘疾病的临床表现主要是腰痛伴单侧或双侧臀部、大腿后侧的放射痛，咳嗽或打喷嚏加重，直腿抬高试验阳性或Achilles反射减弱。神经根敏感性降低，单侧疼痛，伴有或不伴有明显的肌肉紧张，提示脊柱源性疾病。非脊柱源性腰痛最常见的原因是肾脏和血管疾病；癌症也可引起背痛，伴随夜间的静息痛，不明原因的体重减轻和疲倦等表现。（二）影像学(Imaging)随着诊断和治疗手段的改进，人类逐渐认识到许多下腰痛有明确的可有效治疗的器质性病变原因。放射学、电磁诊断和穿刺技术的迅速发展提高了诊断的可信度，产生了更具有指导意义的治疗方案。X线片可用来诊断下腰痛，腰椎正侧位片通常是首要的检查，对骨骼和韧带的情况的评估很有用。腰椎造影的优点在于通过对过屈和过伸位片的动态观察来估计神经受压的情况。 CT对评价骨折和脊柱疾病或术前计划很有用，特别是体内有内固定的患者是一个重要选择。MR对脊柱的细微病理的诊断是最精确和敏感的，是下腰痛诊断的金标准。SPECT骨扫描敏感度高，特异性差，能够很好的筛选检查退变性和转移瘤等。当多种检查结果解释有明显矛盾时，SPECT对产生的疼痛根源的定位很有用。椎间盘造影是一种侵入性、刺激性的检查方法，患者的疼痛反应是决定结果的最重要的因素。在有些患者中，椎间盘造影可能是研究疼痛来源的最好方法，但是有太多的主观因素，其作用不应被过度夸大。（三）治疗选择（Treatment Options）治疗下腰痛的方法很多，有大量相关的文献相关的报道，却少有定论。治疗难点在于：病理研究的结果与患者的疼痛和功能障碍表现之间的联系太少，这就要求寻求针对目前不能解释临床症状的治疗方法。这些疗法对于任何形式的疼痛都适用，无论其疼痛机制是否明确。1、卧床休息（Bed Rest）下腰痛常常是一种自限性的疾病。超过80％的下腰痛病人症状在前两周能够得到改善。卧床休息是最常用的治疗下腰痛的方法,但是有争议。总体上较为一致的观点是，如果卧床休息有效，卧床的时间不应超过2天。2、药物治疗(Medications)止痛药物在治疗下腰痛时常常得到应用。非甾体抗炎药是常用的抗炎止痛药物，常见的不良反应为消化道不良反应和肾毒性，选择性COX-2抑制剂抗炎的同时，减少了胃肠道副作用及其它的危险。氨基乙酰酚等是常用的止痛药，但副作用很大，剂量过大可引起肝毒性。阿片类药物对控制症状有效，但长期应用，可产生嗜睡、眩晕、疲倦、恶心、呼吸困难、便秘等副作用。短效的麻醉药能够导致失眠。长效阿片类药物有较小的成瘾性和良好的耐药性。所有的麻醉药物应尽可能少用。激素有显著的胃肠道危险性，长期应用有导致骨质减少和增加感染的可能性，可引起肱骨头和股骨头坏死，应该理智的应用。肌松剂可用于治疗急性下腰痛，不适用于长期治疗。脊柱周围肌肉痉挛通常和各种原因的急性腰扭伤有关，应用该类药物时效果明显。抗抑郁药有重要作用，特别是伴随有情绪失常时。它们抗抑郁和止痛的协同效果，对下腰痛增加了抑郁情绪的人特别有用。抗癫痫药（如卡马西平），在治疗神经疼痛方面有用，特别是下肢疼痛。它们治疗腰痛的效果还受质疑。治疗腰痛的药物相当个体化。目前的意见倾向于用非甾体类消炎药治疗急性腰痛，开始一般用不贵的药物或对病人已经有效的药物。对于急性下腰痛可应用肌松剂作短期治疗。对于亚急性或慢性的下腰痛，常常加用抗抑郁类药和其它的治疗方法。慢性疼痛的病人应该避免应用肌松剂和阿片类药物。3.物理治疗(Physical Therapy)物理治疗是一个广义的名词，可指通过舒展肢体和力量锻炼、腰背痛学校，以及其它方式进行。理疗比单独使用药物治疗的效果好；也比按摩治疗慢性疼痛的效果好。特定的腰部过伸锻炼对慢性腰痛的病人有良好效果。悬吊牵引也有一定作用。它们可起到减轻局部肌肉痉挛和稳定脊柱的作用。到底何种锻练对病人有益，目前并不完全明了。对于不典型的下腰痛，特别是伴有锻炼和教育的患者，在缓解症状和改善功能方面，最终目标应该包括患者对腰背痛的自我治疗。穿刺治疗可成为其它疗法的补充（如经皮穿刺电刺激神经，中国的电针疗法），把电疗应用于腰部。到目前为止也有些研究显示经皮穿刺电刺激的作用与安慰剂没有区别。牵引是另一种理疗方法。腰椎牵引的目的是扩大椎间隙，可以扩大椎间孔，创造空间减轻椎间盘突出，紧张后纵韧带帮助减轻椎间盘突出，放松肌肉痉挛，松解神经根粘连。前瞻性研究显示，牵引不是一种显著性的治疗腰痛的方法，但是确实改变了它的自然史。4、指压疗法(Chiropractic Manipulation)指压疗法（如按摩）是最常见的治疗下腰痛的方法。在美国每年大约有15％的人进行指压治疗。指压疗法和物理疗法在治疗急性腰痛方面有着等同的疗效，都比单纯药物治疗效果好。Skargren等人比较了指压疗法和理疗的花费和效果，发现指压疗法对急性腰痛更有效（在一周内的腰痛），理疗对较长期的下腰痛更有效。许多经指压疗法治疗的病人存在症状反复发作，反复治疗。目前还没有证据支持长期的指压疗法能够治疗慢性腰痛，另外指压疗法的机理并不清楚。5、腰骶支具(Lumbosacral Orthotic Device)使用腰骶支具（如腰围）的目的是提供稳定作用。椎体骨折、椎体滑脱和术后的支持都是支具治疗的适应症。没有文献支持长期应用腰支具来治疗下腰痛。不用支具的原因可能是：患者的依从性差，容易产生心理依赖性，导致固定无效。关于支具限制活动的作用，文献中存在争议的报道。Axelsson等人发现，戴有胸腰骶支具的病人，支具对矢状面的移位没有限制作用。紧身型的支具能够使各节段的椎间活动减少30％。支具并没有显示改变下腰痛的自然史的迹象。6、选择性封闭(Selective Injections)选择性脊柱封闭有助于明确诊断疼痛的部位，还增加了糖皮质激素在局部的抗炎效果，产生局麻和治疗的作用。硬膜外封闭是最常用的选择性封闭方法。骶髂关节的疼痛治疗起来很困难，因为它的神经支配是弥散性的。骶髂关节封闭能够起到一些诊断和治疗作用。Schwarzer等人研究认为，当病人有骶髂部疼痛的病史，确定了腰骶区域具体的疼痛部位时，关节内注射，只有30％的病人症状明显缓解，提示骶髂关节可能不是大多数病人的疼痛原因。该疼痛应该与强直性脊柱炎所致的骶髂关节炎相区别。椎间关节可成为腰痛的来源，局部封闭技术显示椎间关节能够引起腰痛。患者的病史、体格检查，影像学检查，都不能单独用来诊断椎间关节源性腰痛，50岁以上无症状的人的腰椎CT常常显示椎间关节的退行性改变。伸直痛，和屈曲加重疼痛相反，伴有关节病变的放射学证据，提示关节源性疼痛。神经根的内侧支的分支，支配下位两个椎间关节(例如，腰3内侧支神经支配腰3/4和腰4/5椎间关节)。如果对这些神经的选择性阻滞能够缓解下腰痛，有助于诊断引起疼痛的椎间关节。把放射学证据和椎间局部麻醉产生的疼痛缓解的相联系起，可以认为是椎间关节病变的诊断依据。有时内侧支神经阻滞有效却短暂，可通过电频切除神经根，更为永久性的缓解疼痛。这项技术通过插入导针来定位，用频射切除支配椎间关节的神经，破坏支配的神经纤维。单节段的神经根切断成功的不多，多节段的神经根切断术可能有较好的效果。7、 椎间盘电热治疗(Intradiscal Electrothermal Therapy)最近几年，用椎间盘电热疗法(IDET)治疗椎间盘源性下腰痛很流行。方法是在纤维环周围的后侧放置导针并加热导针。椎间盘造影和MR检查，常显示纤维环后部的高信号或内部的撕裂，疼痛是通过刺激化学和机械性的伤害感受器而产生的。疼痛缓解的具体机制还不明确。尸体的研究表明，椎间盘电热治疗之后，脊柱的稳定性并没有改变。治疗的开发者认为，适应症应该包括持续的腰痛超过6个月，经过腰背痛学校教育，积极的治疗，非甾体类抗炎药治疗，理疗和渐进性的肌肉加强锻炼等处理后无效的病人。通常，皮质激素局部注射试过之后无效，体格检查显示神经系统检查正常，直腿抬高试验阴性，MRI马尾部硬膜囊没有明显受压改变，腰椎间盘造影有椎间盘破裂表现，病人下腰痛明显，这可能是合适的病人选择或适应症。椎间盘电热疗法已经受到批评，因为对这种治疗的机制不明，其疗效缺少统一的评价和长期的跟踪研究。（四）评述（Overview）下腰痛的治疗对治疗者来说是一个挑战。治疗应该根据症状与影像学结果等高度个体化，病人在整个过程中是积极的参与者，以便于恢复健康，回归活动。非手术治疗的最好方案是积极的治疗与干预，加上对患者教育和康复指导。治疗上往往是各种疗法的综合运用。应根据患者的具体情况制定相应的治疗计划。早期急性腰背痛常常有自限性的特点，无论是否治疗，在发病后一至几周内症状明显减轻，可能在短期内得到改善。治疗上包括药物治疗：非甾体类药物、氨基乙酰酚、肌松剂、止痛剂（甚至麻醉剂）等；短期的卧床休息（最多2天）；物理治疗如：功能锻炼、牵引、针灸等；整脊疗法：指压疗法、按摩等。对于严重的下腰痛的治疗，推荐联合应用非甾体类抗炎药和肌松剂，卧床时间不超过2天。应该持续使用非甾体类药物，直至疼痛减轻；理疗应该在一个周内开始。治疗应该包括屈伸、力量锻炼和下腰部稳定性锻炼。缓解症状的方法应该仅在早期应用，使病人能够尽早开始锻炼。长期的慢性下腰痛治疗起来较困难，病因也不易明确，治疗包括：药物治疗：抗抑郁药；腰部矫形支具如腰围等；参加腰背痛学校；物理治疗；选择性封闭：硬膜外封闭，神经根内侧支封闭术等；背侧神经根切断术；椎间盘内电热疗法等。对患者的教育是完整的治疗过程中的一部分。教会患者自我防护的方法是治疗下腰痛最有效的方法之一。

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科许树柴 李敏龙 刘洪亮 急性髌骨脱位是引起膝关节积血的第二大原因，其发生率大概占所有膝关节创伤的3%。急性髌骨脱位好发年龄在10-20岁之间，主要由运动创伤引起。发生率与危险因素 急性髌骨脱位发生率不同人群之间存在差异，大概在6-50/10万。Sillanpaa等报道年龄在20岁左右的军人中，急性髌骨脱位的发生率可达到77.4/10万，可能与其高强度体力活动有关。越年轻的人群发生急性髌骨脱位的风险越大，女性的发生率也被认为高于男性，研究表明越高强度的体力活动者如低军衔的士兵，身高、体重越大，存在膝关节解剖异常者发生脱位的风险也越高，而没有证据表明体格瘦弱者发生脱位的风险会较大。损伤部位 急性髌骨脱位，主要为髌骨向外侧脱位，内侧支持带特别是内侧髌股韧带是防止髌骨向外脱位的主要稳定结构,。脱位患者大部分存在内侧髌股韧带的损伤,对于其发生率及具体损伤的情况,国外有不少相关报道。Sillanpaa等人报道72例急性髌骨脱位的患者，全部存在关节积血，内侧支持带及内侧髌股韧带的损伤。在成人病例中，内侧髌骨韧带损伤的患者联合内侧支持带损伤的发生率可达100%，而儿童及青少年急性髌骨脱位，内侧髌骨韧带损伤的发生率较成人低，有报到为78.4％及94%。 内侧髌骨韧带的损伤，可分为股骨止点、髌骨止点及韧带体部的损伤。各部位损伤的发生率，不同文献报道之间存在一些差异。 Sillanpaa等人对53例内侧髌骨韧带损伤患者的研究中发现，35例患者为股骨止点损伤患者35例约占66%，髌骨止点损伤患者7例约占13.2%，韧带体部损伤患者11例约占20.8%。作者认为内侧髌骨韧带损伤以股骨止点损伤更为常见。 Balcarek 等人回顾性研究了73例急性髌骨关节脱位患者7周内的MRI，发现72例患者存在内侧髌股韧带损伤，其中完全损伤37例占51.4%，部分损伤35例占48.6%；股骨止点、髌骨止点及韧带体部损伤的患者分别为36例、10例、10例，两个部位及以上损伤的患者16例（其中股骨止点联合髌骨止点损伤患者13例）；作者还发现股骨止点、髌骨止点及两者联合损伤的患者存在股骨滑车发育不良及高位髌骨的几率高于对照组人群；同时髌骨止点损伤患者存在TT-TG距离增大的几率高于对照组人群及其他部位损伤患者。 Seeley等人回顾性分析了87例存在内侧髌骨韧带损伤的急性髌骨脱位儿童患者MRI影像，发现单纯髌骨止点损伤的患者34例（占31%），单纯股骨止点损伤的患者占14%，内侧髌骨韧带一个位置以上损伤的患者37例（占33%）。股内侧肌水肿的患者占56%。 Kepler等人在一份关于儿童和青少年人群急性髌骨脱位的MRI研究中报到，内侧髌骨韧带损伤，61%的患者发生于髌骨止点，12％的患者发生于股骨止点，12％的患者有髌骨和股骨止点的联合损伤，9％的患者为韧带体部联合髌骨或股骨止点的损伤。作者认为儿童及青少年内侧髌骨韧带损伤主要发生在髌骨止点，与成人损伤多发生于股骨止点不同。 Putney等人在对113例年龄在15-17岁的急性髌骨脱位患者回顾性研究中,发现内侧髌股韧带收肌结节撕裂的发生率为73%,低于成人撕裂的发生率,有关文献报道为80%-100%。作者认为对于儿童与青少年的内侧髌股韧带损伤,应该根据其损伤类型确定手术治疗方案。[9] 内侧髌股韧带的损伤除了按上述损伤部位分类,还可分为部分撕裂型及完全撕裂型。Inoue通过对部分撕裂型内侧髌股韧带损伤进行组织学及病理学研究，发现其损伤主要局限在股骨止点的深部组织，而表面基本保持完整。骨挫伤方面 Paakkala等人对23例急性髌骨脱位患者行MRI检查，平均随访1年，发现100%患者存在股骨外侧髁挫伤，96%患者存在髌骨挫伤，30%患者存在股骨内侧髁挫伤，74%患者存在髌骨中间脊挫伤。作者对挫伤体积进行测量，发现股骨挫伤的平均体积25,831mm（3），髌骨挫伤的平均体积2,832mm（3）。在随访中，仍有22%患者存在股骨外侧髁骨挫伤，39%患者存在髌骨挫伤，其体积分别为5,062mm（3）和1,380mm（3）。作者认为在急性髌骨脱位的患者中，骨挫伤非常常见，甚至在损伤后1年仍可在髌股关节看到损伤的骨小梁影像，大面积的骨挫伤可能与随后的骨软骨损伤存在一定的关系。骨软骨损伤方面 Seeley等人回顾性研究111例急性髌骨关节脱位患者，发现38例骨软骨骨折患者（占34%），其中25例患者在髌骨内侧，5例患者在股骨外侧髁，8例患者两者均存在骨折。[5] Vollnberg等人在其回顾性研究中发现，急性髌骨关节脱位患者71%存在软骨损伤，其中69%在髌骨中部，56%在髌骨内侧，31%在髌骨外侧。骨性关节炎的发生率为18%。作者同时对复发性及习惯性髌骨脱位进行对比研究，认为软骨损伤及骨性关节炎的发生率及程度随着脱位次数的上升而上升（r=0.41 和 r=0.59; P<0.001） Guerrero等人回顾性研究195例急性髌骨脱位患者中，平均年龄为23岁，作者发现骨软骨损伤96例（49%），男性更容易发生骨软骨损伤（男女发生率分别为52%，42%，P=0.08）。另外作者发现内侧髌骨韧带损伤部位在股骨止点、髌骨止点及两者联合损伤的患者分别为93例（47%）、50例（26%）及26例（13%），关节游离体的患者23例（13%），半月板撕裂患者41例（21%），髌骨骨折患者14例（7%），内侧副韧带损伤患者37例（19%）。急性髌骨脱位女性发生半月板撕裂的几率更高（男女发生率分别为17%、27%，P=0.04）。作者认为由于存在较高的组织损伤发生率，故急性髌骨关节脱位的患者均因行膝关节MRI检查。 Stefancin等人在系统性回顾了70篇具有一级至四级证据水平的论文后，总结出急性髌骨脱位的患者，骨软骨骨折发生率高达24.3%。手术治疗与保守治疗对比 对于急性髌骨关节脱位的患者，行手术治疗还是保守仍存在争议，不同文献报道的结果存在较大的差异性。部分学者认为手术治疗明显优于保守治疗。 Bitar等人将39例急性髌骨脱位的患者随机分为保守治疗18例与手术治疗组21例。手术组患者行运用髌韧带重建内侧髌股韧带。保守组及手术组患者平均Kujala评分分别为70.8分和88.9分。Kujala评分优良率方面，手术组达71.43％，而保守组只有25.00％。另外在保守组的患者中有35％出现复发或半脱位，而手术组没有。作者认为内侧髌股韧带重建比保守治疗具有更好的疗效。这项研究具有1级证据水平。 Camanho等人将33例急性髌骨脱位患者随机分为两组，其中16例为运用固定和物理治疗方法的保守治疗；17例为运用修复内侧髌股韧带方法的手术治疗。作者发现有8例非手术组的患者发生再脱位，而手术组中没有患者发生再脱位。手术组患者的平均Kujala评分更高，为92分，而非手术组的只有69分。作者认为手术治疗能取得更好的效果。 Fisher等人系统性的回顾评估21项研究，包括488例患者。作者认为内侧髌骨韧带重建和修复能改善患者一般日常起居生活的能力。此研究比较不足的地方是，缺乏监测患者在参与体育运动中影响髌骨关节功能障碍的灵敏度或有效性方面的指标以及运动中功能康复的信息。这使得很难评价各种治疗方法的效果。 Smith等人对首次发生髌骨脱位进行保守及手术治疗的747膝进行Meta分析，11项研究符合纳入标准，其中5个随机对照试验，6个非随机对照试验。虽然各项研究分析之间存在相当大的差异，但保守治疗组仍有较高的复发性脱位发生率（P = 0.04）。然而，在手术治疗组中髌股关节骨性关节炎发生率更高（P =0.002）。部分学者认为手术治疗与保守治疗相比较，没有明显或绝对优势。 Palmu等人在其前瞻性研究中，将62例不存在大的关节内碎片的患者随机分为手术组及保守组，患者年龄均小于16岁，随访时间长达14年。作者发现在再脱位发生率以及患者主观感觉方面，两组患者没有区别。另外作者发现在44例发生再脱位的患者中52%发生在随访的两年之内。作者认为儿童及青少年急性髌骨脱位患者行内侧髌股韧带修复重建，外侧支持带松解不能改善长期随访结果，这类患者不应该提倡常规修复内侧韧带撕裂。 Nietosvaara等人在其一项分别随访长达14年的试验中，将62例儿童或青少年患者随机分为手术治疗组及保守治疗组，手术治疗方面如果患者在麻醉状态下髌骨可移动，则直接行内侧支持带紧缩术；如果患者髌骨稳定，则行外侧支持带松解术，两组患者的康复方案是相同的。58例患者得到完全随访。2年内发生再脱位的患者占52%。最终随访发现主观感觉优良率方面，保守组为75％，手术组为66％；而不稳定复发率方面，保守组为71％，手术组为67％；在主观感觉及功能方面，所有患者均表示满意。作者认为最初的内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解并不能改善长期的随访结果，尽管复发率很高。对于儿童及青少年急性髌骨脱位患者，常规修复内侧软组织不应该提倡。 Christiansen等人在一项具有1级证据水平的前瞻性随机性研究中，比较MPFL修复手术与保守治疗的患者80例，平均随访2年。作者行延迟的关节镜手术（既平均伤后50天手术），在这段时间他们随机将患者分为手术治疗组和保守治疗组。在末次随访时，作者发现在手术组中有16.7％的患者发生再脱位，保守治疗组中20％的患者发生，两组患者的再脱位率无统计学差异。作者认为没有临床证据证明后期MPFL修复术优于保守治疗。 Sillanpaa等人在一项前瞻性随机临床试验中，共38例患者得到成功随访，其中保守组患者21例，手术组患者17例，平均随访7年时间。他们发现了发生再脱位方面保守组有6例，而手术组没有（P = 0.02）；而发生再次半脱位方面，保守组有4例，手术组2例。Kujala评分方面，保守组平均90分，手术组平均91分，两者没有统计学意义。恢复受伤前身体活动水平方面，保守组15例，手术组13例。作者认为急性髌骨脱位的患者行手术治疗再脱位的发生率更低；但是没有证据表明能更好的改善患者的主观感受。 然而在Sillanpaa等另外一项具有2级证据水平支持的研究中，前瞻性地评估26例关节镜下修复内侧髌股韧带和35例保守治疗患者。在平均随访7年后，手术组有19％患者发生再脱位，保守组有23%患者出现再脱位（P = 0.84）。 保守治疗组中8名患者和手术治疗组中3名患者出现痛苦的髌骨半脱位（P = 0.18）。两组患者的Kujala评分没有区别。81%手术治疗组患者能恢复受伤前的活动水平，而在保守治疗组中只有56％患者能达到（P= 0.05）。作者认为关节镜下修复内侧支持带不能增强髌骨稳定性，也不能减低髌骨再次脱位的发生率，但能让患者更好的恢复受伤前水平。 Hing等人对5篇文献339例患者进行回顾性研究,发现初次发生髌骨脱位患者中,手术治疗组及保守治疗组患者再脱位率及Kujala评分方面的差异没有统计学意义,作者认为保守治疗与手术治疗没有明显差异.治疗方式的选择 目前文献对保守治疗与手术治疗的结果报道存在一些差异，如何选择治疗方案，以下文献报道给出了答案。 Apostolovic等人评估37例年龄在12到16岁的青少年患者，平均随访时间为6.1年。作者认为关节内是否存影像学可以明确的游离体是选择开放手术或关节镜手术治疗的关键。另外个体化治疗方案可以帮助平衡外科手术和保守治疗的结果。 Frosch等人系统性的回顾有关髌骨脱位的治疗方法的文献。作者认为治疗方法的选择应该根据其具体情况行个体化治疗。对于那些没有骨软骨损伤和重大再脱位风险的首次髌骨脱位患者，可行保守治疗。而对于必须行手术治疗的患者，应该根据其病理解剖结构的异常情况来决定手术方式的选择。对于有严重解剖异常的青少年可考虑个体化行股骨外侧滑车抬高术或胫骨结节移位术。 Stefancin 和Parker等人系统性回顾了70篇证据水平在1至4级的文献，观察到脱位的复发率为48％。在总结5篇关于比较手术和保守治疗的研究中，所有作者均报告说，初次脱位建议行保守治疗，因为保守和手术治疗之间的结果没有区别。作者认为关节镜或开放手术的适应症为骨软骨骨折，即使部分患者可能发生严重的并发症。讨论 对于急性髌骨脱位的研究，很多方面仍存在较大争议。目前为止，仍然缺少一个具有良好证据支持的大样本随机对照研究来说明手术治疗与保守治疗之间的区别。 对于危险因素方面，文献报道女性、年龄越小、体重越大、身高越高、活动量越大是发生髌骨脱位的危险因数。另外具有急性髌骨脱位阳性家族病史者相对于普通人群也具有更高的髌骨脱位发生率,这可能与膝关节先天解剖异常有关。[25] 对于损伤部位的研究，当前文献并没有统一的看法。目前认为内侧髌股韧带的损伤存在于绝大多数急性髌骨脱位患者，而成人患者收肌结节是其损伤发生最频繁的地方,而儿童及青少年方面相对于成人发生率较低。成人患者可能股骨止点损伤的发生率更高，而儿童及青少年患者以髌骨止点损伤为主。也就是说部分修复内侧髌股韧带和支持带的部分手术方法，对于这部分患者是不适合的。 对于骨软骨损伤方面,男性似乎发生率更高,损伤主要发生于髌骨端。另外髌骨和股骨外侧髁骨软骨骨折都被认为是最常见的联合损伤，大多数文献认为此联合损伤的存在是外科手术治疗的指征。 对于治疗方法方面,当前文献对于急性髌骨脱位的最佳治疗方法存在争议。一些文献报到修复或重建的内侧髌股韧带显示出更好的临床效果，如脱位的复发率更低、能更好地恢复到受伤前的活动水平。而在个人满意度和半脱位发生率方面，手术组与保守组患者结果相似。 对于脱位的愈后方面,文献报道女性，年轻，有阳性家族史，健侧不稳定或既往有髌股关节不稳病史等因素被认为预后较差,其再脱位及继发髌股关节不稳定的风险更大。另外,在长期随访中发现手术组患者髌股关节骨性关节炎发生率更高。创伤性髌骨脱位的患者,由于没有解剖学方面脱位的风险存在,其愈后相对较好,复发率较低。结论 通过回顾性研究上述文献可以得出如下结论： 1.年轻、女性、高强度活动水平及膝关节存在先天解剖学异常是发生急性髌骨脱位的高危因素。 2.保守与手术治疗在临床评分及患者主观感觉方面没有明显差异,而手术患者的脱位复发率更低。 3.手术指征：关节内伴有大片骨软骨骨折碎片患者，复发性脱位或髌骨不稳定患者。 4.年轻、女性、阳性家族史，既往髌股关节不稳定等被认为是脱位复发及预后不良的危险因素,手术治疗患者更常出现骨性关节炎等晚期并发症。 5.根据综合因素选择治疗方案，严重解剖异常者必要时行个体化手术治疗，甚至骨性手术。

儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤的自然进程目前未见详细/系统记载，仅仅见于个案报道中。中国医生参加2012.北美AANA 31届关节镜年会，休会期间合影;后排右三是许树柴教授Intrasubstance tears of the posterior cruciate ligament and posterolateral structures of the knee are very rare in children and adolescents. Most injuries of the posterior cruciate ligament in this age-group are osteochondral avulsions of either the femoral or tibial attachment. When nonoperative treatment or primary repair of a torn or avulsed posterior cruciate ligament fails and a child or adolescent experiences instability, meniscal damage, and early degenerative changes, the physician is confronted with a dilemma: continued nonoperative treatment will probably result in progressive deterioration of the knee, but surgical intervention may cause an iatrogenic physeal injury. 虽然儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤少见，但是因为儿童后交叉韧带重建时常失败，或者医生因为担心失败而行保守治疗或者担心今后骨骺生长发育的影响而不愿意手术后交叉韧带撕裂后由于关节不稳，小孩又好动，容易造成半月板损伤及软骨损伤，关节蜕变等；但是重建手术可能对骨骺有影响。 对于生长潜力大的儿童，一般使用a physeal sparing intra-articular reconstruction of the posterior cruciate ligament and an extra-articular reconstruction of the posterolateral structures. （骨骺保护重建，和关节外后外侧结构重建） The primary reason for concern about reconstructing posterior cruciate ligaments in adolescents is the potential consequence of iatrogenic physeal injury. 儿童后交叉韧带重建的担心主要的原因是今后单侧肢体的骨骺损伤及不等长与内外翻畸形，肢体旋转等。 Some adolescent patients have a great deal of growth remaining, while others have minimal growth of the distal femoral and the proximal tibial physis. The relative surgical risk of growth disturbance can be estimated by considering the chronologic age of the patient, the skeletal age as determined by radiographs, and the physiologic age as established by the Tanner staging system of sexual maturation.有些儿童生长潜力大，有些潜力则小，手术的方法就不一样。 Studies of normal growth can be used to estimate the consequences of limb-length discrepancy. Pritchett reported that the distal part of the femur grows 1.3 cm per year until the last two years of maturity, when the growth rate decreases to 0.65 cm per year. The rates of the proximal tibial growth are 0.9 cm per year and, in the last two years, 0.5 cm per year. The average boy at thirteen years and six months old would then have just over 4 cm of growth remaining in the distal femoral and proximal tibial physes. Although there was a potential for substantial limb-length discrepancy in the patient in the present report, this risk was thought to be relatively small because the physeal sparing drill-holes were unlikely to cause a complete arrest of both the tibial and femoral physes. Therefore, our greatest concern was not length discrepancy but angular deformity. Wester et al. estimated that, in the worst-case scenario, a fourteen-year-old boy with 2 cm of remaining distal femoral growth could have development of a 14 度angular deformity with femoral epiphysiodesis or an 11度 angular deficiency （成角畸形）with partial arrest of the proximal tibial physis. 对儿童的生长潜力的评估很重要。有人说男孩14.5岁，女孩13.5岁生长潜力就不大了。即使年龄大的少年，手术对他/她的身高影响不大，但是有时下肢膝关节的成角畸形也使人麻烦。 The risk of angular deformity was minimized in our patient by the use of a soft-tissue graft, creation of all epiphyseal femoral and fibular tunnels, placement of the tibial tunnel exit inferior to the tibial physis, and avoidance of soft-tissue dissection near the perichondrial ring of either the tibial or femoral physes. 一般来说，应该根据小孩的发育情况，X片骨骺开合/关闭情况，家庭成员身高，儿童的个人特性，如喜好动/静，年龄，及Tanner Stage 分期来综合评定。不能死守年龄，完全按年龄来排序式手术；也不能不看年龄来定术式。有时，年龄确实太小，么个时候确实长得太快，适当的等待也是容许的，应该个体化治疗。 一般对于Tanner Stage 分期1-3级，肯定要考虑骨骺生长影响，多使用骨骺保护术式（即使通过骨骺的隧道，移植物也是软组织的，有良好的顺应性；隧道尽量中央化，防止因不对称引起的成角畸形）或关节外非解剖修复术式；另外移植物及固定方式要考虑对骨骺的影响；对于4级，可使用成人方法的术式（解剖重建）的情况下适当兼顾骨骺。 未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法 刘洪亮，许树柴＊，李敏龙 （广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广州 510105） 【关键词】未成年人；前交叉韧带；重建术 未成年人的前交叉韧带损伤占同期住院未成年人膝关节病的26.9%[1]。有人认为，未成年人骨骺未闭合，韧带重建时胫骨隧道钻孔可能损伤骨骺生长板，造成对未成年人的生长影响、旋转及成角畸形[2]。有人主张先保守治疗，待骨骺闭合完全后，再行前交叉韧带重建手术。也有人认为，保守治疗会有造成半月板损害和软骨损伤的风险[3]，因此主张对前交叉韧带完全断裂的未成年患者，行前交叉韧带重建术。现就目前未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法作一综述。1.重建方法1.1经骨骺的重建术经骨骺型（transphyseal）重建术又分为部分经骨骺型和完全经骨骺型，对于年长的未成年患者而言，这种方法是可以接受的。Lauren H.Redler等对18例平均年龄在14.2岁的自体肌腱移植重建前交叉韧带的未成年病人进行了回顾性评估[4]，发现利用四股的腘绳肌肌腱进行自体肌腱移植前交叉韧带重建术均获得满意的功能性结果，并没有发现对骨骼生长的抑制。未成年前交叉韧带重建术的关键就是在于尽可能避免或减少对于骨骺的损伤，尽量保证解剖和等长重建。在钻取隧道的过程中，骨骺虽有损伤，但软的移植物本身可以作为防止骨桥形成的填充物，所以在胫骨和股骨隧道内未见骨桥形成。Christian Mauch等采用关节镜下同侧股四头肌肌腱自体移植部分经骨骺重建术的方法治疗49例[5]。其中48例都没有生长干扰，1例由于股骨后外侧生长板中的骨块放置不当，在身高停止生长后，出现屈曲外翻畸形。所有病人在生长停止前不需要翻修，5例病人由于骨骺闭合后的运动创伤而进行翻修治疗，10例病人需要在局麻下进行胫骨固定螺钉拆除术。有人对平均年龄为12.1岁的患者进行经骨骺型重建术手术[6]，均未出现明显的生长抑制和骨骼的成角及旋转畸形情况，经骨骺型的前交叉韧带重建适用于tanner分期3-4期的未成年人。俸志斌等认为适宜的手术年龄在14岁[7]。1.2骨骺保护重建术 骨骺保护型（physeal sparing）重建术又分为关节外技术和关节内技术，是指胫骨及股骨隧道不穿过骨骺，保护骨骺不被隧道破坏。骨骺保护型重建术最早见于1976年，由D.L.Macintosh 和T.A.Darby最先使用髂胫束的一部分作为移植物进行的关节内/外重建[9]。 如果隧道的位置是在股骨远端和胫骨近端的骨骺内，有文献称之为全骨骺（all-epiphyseal）重建术[8],将肌腱及其隧道和固定物全部放置在未成年患者的膝关节骨骺之内，保持生长板不受影响。Christian Mauch描述了常用的骨骺保护型关节内重建术的方法。其后，为了使这项全骨骺内技术应用于未成年人，很多人使用了改良后的方法，Marios G.Lykissas等用分裂的胫骨隧道进行骨骺保护型的前交叉韧带重建[10]，分裂胫骨隧道可以使隧道的大小从7-8mm缩小至4.5-5.5mm,因为只有移植物总直径的一半穿过每条分裂的胫骨隧道。这除了可以避免对生长板造成损害以外，还提高了将隧道置于胫骨骨骺之内的安全系数。如图4所示的前交叉韧带的重建：（A）分裂的胫骨隧道分别地放置在胫骨近端骨骺之内，股骨隧道在股骨骨骺远端（B）界面螺钉将移植物固定在股骨隧道之内；胫骨两分裂隧道中间保持1CM骨桥，但关节内又趋于集中。（C）侧面图展示了股骨隧道在侧位的正确位置，以及胫骨平台前方骨骺部移植物的环形末端。作者特别提到韧带中央的12cm不要缝线缝合，以免影响骨骺生长的顺应性；必须先做好胫骨隧道后再做股骨侧隧道。Marios G.Lykissas认为通过分裂的胫骨隧道进行重建的方法，其适应症是前交叉韧带完全撕裂希望今后参加剧烈活动且年龄小于等于14.5岁男孩和小于等于13.5岁的女孩。而对于不打算以后继续剧烈运动，且没有复发性膝盖不稳定情况的孩子，骨骼年龄大于14.5岁的男孩，或是大于13.5岁的女孩，则不提倡用此方法[10]。对于骨骺保护型重建术，其优点在于：可以避免钻穿和束缚生长板，将抑制患者骨骼生长的风险降到最低，通过解剖上的移植物安放恢复肢体等距，降低膝关节不稳定引发软骨损伤的风险，胫骨隧道较小直径提高了保持隧道置于胫骨骨骺内的安全系数，而两条胫骨隧道之间的骨桥充当可靠的小型固定物的角色。同时，这项技术也有一些风险，例如钻入胫骨隧道方法不当可能损伤生长板，从而刺激骨骺的血运，使得肢体的一侧过度生长，对胫骨骨骺附近的骨膜进行手术也可能刺激肢体的一侧生长，最终造成内翻或外翻畸形。Marios G.Lykissas[10]在做全骨骺的节约型重建术时，特别强调了许多手术技巧。这些手术技巧可能减少术中对于骺板的损害，提高手术的成功率，降低生长抑制和畸形的风险。Moira M. McCarthy等设计了一种特殊的胫骨隧道钻，在C臂机监视及关节镜直视下，有效保护胫骨隧道正确又不损伤胫骨骨骺；通过全骺内、全内前交叉韧带重建技术（图5）治疗了44例患者，并进行了平均5.3年的随访[11]。其中2例失败，其余患者均没有出现成角及旋转畸形或骨骼生长抑制。Mininder S. Kocher等认为，骨骺保护型的关节外/内结合的重建术（作者主要用二头肌腱/髂胫束的部分重建，平均年龄10.3岁）适用于前交叉韧带完全撕裂的青春期前的tanner1、2期的未成年患者，而不适合于tanner 3以上的未成年人。研究表明对于tanner1、2期的未成年人进行包括康复、支具、限制运动的非手术治疗都是失败的[12]。这些患者有膝盖旋转损伤或更进一步的半月板损伤的症状，或者是膝关节不稳所致的软骨损伤。Mininder S. Kocher等也研究了61例tanner 3-4期的前交叉韧带重建病例，平均年龄14.7岁，Mininder S. Kocher更推荐自体腘绳肌腱的经骨骺重建术，两端避开生长板进行固定，而不是选择关节外技术修复，重建的韧带位置更接近于解剖位置。不愿意配合进行术后康复的患儿也不推荐使用手术治疗。2.术后康复计划Patrick N.Siparsky和Mininder S.Kocher认为，由于未成年人较差的依从性，对于未成年人的手术治疗，康复计划的优化尤为重要[13]。应根据术式与儿童具体情况制定个体化方案。对于术后康复计划Christian Mauch的做法是，早期的机能康复治疗方案包括被动型的运动训练、肌肉电刺激以及股四头肌和腘绳腱的闭链运动。最多两个星期内，关节在完全伸展的情况下开始进行全负重的主动活动。手术后的第一天就要求开始在持续的被动运动机上进行被动康复运动，8周内患儿用膝支具进行活动，手术后六个月开始运动，手术后九个月开始剧烈运动和旋转运动。[5]潘昭勋也认为术后应即刻开始进行康复锻炼[14]，如股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动等。3 并发症未成年人正处在生长发育阶段，骨骺未完全闭合，未成年人的前交叉韧带重建术主要的并发症为骨骺的损伤，造成的生长抑制和成角畸形。其因素多种多样，主要包括，移植物的固定装置过于靠近或穿过骨骺，隧道没有被移植物充分的填充而形成骨桥，隧道位置不正等[15]，P.Vavken和M.M.Murray统计了47篇符合要求的文献[16]，共585例未成年前交叉韧带重建术后的患者得到至少6个月的随访，其中479位患者采用了至少1个经过骨骺型隧道的方法，有3位患者出现了成角畸形，2位患者出现双下肢不等长。另外106名患者采用了骨骺保护型重建术，并没有发现有生长障碍。骨骺保护型重建术在未成年人的前交叉韧带重建的目标，是在最小的生长干扰的影响下，纠正膝关节的松弛，尽可能恢复到受伤前的运动状态。选择利用股骨或胫骨中心放置隧道时，要尽可能保证最小的适配直径，自体肌腱移植物的固定装置尽可能远离骺板，避免切开骺板附近，使用较细小的隧道和软组织移植物可以最小化骨骺闭合的风险。胫骨隧道应中央化，以避免发生成角畸形，避免切开骺板附近而破坏血运，保持固定装置远离骨骺防止出现生长干扰或刺激。使用骨膜钢板（periosteal buttons）代替一些可能跨过骨骺的固定装置，如界面螺钉。Christian Mauch报道了通过经过骨骺的方法治疗的49例，其中有1例因为骨栓位置不当而破坏生长板，造成患者的生长抑制。4移植物未成年人前交叉韧带重建术常用的移植物包括，自体半腱肌腱，股薄肌腱，髌韧带，髂胫束，腘绳肌腱等，异体肌腱也可选择。Robin Fuchs等用异体髌韧带作为移植物，采用经过骨骺型重建术的方法治疗了10例9-15岁的儿童，并进行了平均40个月的随访[17]。其中9例恢复到受伤前的运动水平，以此说明了异体韧带移植也可作为重建手术的移植物，并提出在使用异体髌韧带经过骨骺移植时，应注意界面螺钉与骨栓的位置，尽可能减少对于骨骺早期生长的风险。在保证胫骨和股骨隧道尽可能小的同时，又要保证移植物肌腱的强度足以负荷患者术后的活动。Karl-Heinz Frosch等推荐采用直径约8mm+的四股半腱肌腱[18]，用骨膜钢板（periosteal buttons）固定，这样的做法对于未成年人会有较小的失败率。5固定方式前交叉韧带重建术的固定方法主要包括Endo-Button、IntraFix/RigidFix螺钉、门形钉或其他挤压螺钉、自制锚钉等，但使用不当的固定装置对于骨骺更容易造成损伤。Kocher等教授的一则文献报告，调查了15例患肢生长发育明显异常的患者，造成此并发症的原因都是固定的金属螺钉穿透或接近骨骺所致[19]。潘昭勋、孙越等推荐采用皮质外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其他方法使固定物远离骨骺，从而有效避免固定物对于骨骺的损伤[14]。对于股骨侧的固定技术，Pisit Lertwanich等的报告通过生物力学的角度比较了2种未成年人前交叉韧带重建股骨固定的方法，既ott （over-the-top）固定和经过骨骺型固定，结果表明2种固定方法都可以承受胫前负荷和组合旋转负荷[20]。6新器械的研究为了使未成年人的前交叉韧带重建技术在手术操作中更能够保护患者的骨骺，有文献报道了多项新器械的研究，如可在膝关节腔中象“伞”样打开，在胫骨隧道中“逆向”旋转切割器（Flip Cutter）的使用[11]，使术者在钻取隧道时，能获得更高的安全系数和更精确的操作。7动物模型研究美国特种外科医院的Steven Chudik等以犬为动物模型[21]，模拟未成年犬前交叉韧带修复技术的实验，他们选取了25周大的犬，进行经过骨骺型、骨骺保护型等的修复技术，16周后处死模型动物，进行X线、MR和组织形态学检查。结果：作者并没有得出某一种技术具备绝对优势的结论。8结语不少文献报告了在决定未成年人前交叉韧带修复的手术方式前，Tanner分期（Tanner stage）在临床的参照价值（详见附录）。Tanner分期是根据未成年人的外貌特征用于评估未成年人生长发育状态的一项标准。医生制定修复计划及术式时应考虑儿童发育分期，不能仅仅通过年龄去评估患者所处的生长和发展的阶段。最重要是评定患者的骨骼生长空间，如生理年龄、骨骼年龄、生长速率和家庭其他成员的骨骼生长情况等。单一的用某一项指标去评定都可能造成不正确的指引，医生需要结合以上多种因素，综合评定后选择术式。Christopher C.Kaeding等搜索了1966年到2009年7月中的文献进行统计，结果表明无论经骨骺型或是骨骺保护型手术都可以在Tanner 2-3期的患者降低骨骺生长并发症的发病率。而Tanner 1期的患者在接受骨骺保护型重建术（关节内/外）后同样取得很好的临床效果。相反，在Tanner 1期接受经骨骺型重建术的临床效果并没有足够的文献支持。对于Tanner 4期的患者，更多倾向于采用经过骨骺型重建术。对于年龄更大的青少年，骨骼生长已接近成熟，具有很小的生长空间，则可以用接近成年人的重建术去治疗[22]。综上所述，对于Tanner 1、2期的未成年患者，为了更好的保护患者的骨骺，预防生长抑制和成角畸形的并发症，推荐使用骨骺保护型（关节内/外结合技术）的重建技术进行前交叉韧带的重建。对于Tanner 3、4期的未成年患者，趋向于使用经骨骺型的重建技术，并且使胫骨隧道尽量中央化，手术的细节也极为重要，术中及固定时注意保护骨骺。对于Tanner 5期的患者，骨骺接近闭合，则使用更接近于成年人的重建技术。 参考文献：[1]王建，敖英芳.青少年前交叉韧带损伤流行病学研究.中国运动医学杂志,2002,9:471-474[2] H.E.Robert and C.Casin.Valgus and flexion deformity after reconstruction of the anterior cruciate ligament in a skeletally immature patient.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1369-1373[3] J.Henry,F.Chotel,J.Chouteau,et al,Rupture of the anterior cruciate ligament in children:early reconstruction with open plyses or delayed reconstruction to skeletal maturity?.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2009,17:748-755[4] Lauren H.Redler,Rebecca T.Brafman,Natasha Trentacosta,et al.Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients With Transphyseal Tunnels.arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28:1710-1717[5]Christian Mauch, Markus P Arnold,André Wirries,et al,Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft for adolescents with open physes- a technical note.Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011, 3: 7[6]N.A.Streich,A.C.Rettig,k.D.Shelbourne, Transphyseal reconstruction of Anterior cruciate ligament in prepubescent athletes.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1481-1486[7] 俸志斌，米琨，刘鹏飞，等，青少年膝关节前交叉韧带损伤的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2012,6：541-542[8]V.Guzzanti,F.Falciglia,C.L.Stanitski,Physeal-spring intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction in preadolescents.American Journal of Sports Medicine.2003(6):949-953[9] D.L.Macintonsh,T.A.Darby.Lateral substitution reconstruction.Journal of Bone and Joint Surgery British,1976(58),article 142[10] Marios G. Lykissas，Senthil T. Nathan，Eric J. Wall.All-Epiphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients: A Surgical Technique Using a Split Tibial Tunnel.Arthroscopy Techniques,2012,1:e133-e139[11] Moira M. McCarthy，All-Epiphyseal.All-Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique for Skeletally Immature Patients.Arthroscopy Association of North America,2012,1:e231-e239[12]Mininder S. Kocher, Lyle J. Micheli. Transphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Pubescent Adolescents.J Bone Joint Surg,2007,89（12）:2632-2639[13]Patrick N.Siparsky，Mininder S.Kocher.Current Concepts in Pediatric and Adolescent Arthroscopy.The Journal of arthroscopic and Related Surgery,2009.25:1453-1469[14]潘昭勋，孙超，曲连军，等，青少年前交叉韧带损伤经骺端重建术.中国骨与关节外科,2010.6（3）：227-229[15]Joshua L.Hudgens,Diane L.Dahm.Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury in Skeletally Immature Patients.International Journal of Pediatrics,2012,Article ID932702[16]Patrick Vavken,Martha M.Murray.Treating Anterior Cruciate Ligament Tears in Skeletally Immature Patients.The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2011,27(5):704-716[17]Robin Fuchs,William Wheatle,John W.Uribe,et al.Intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon allograft in the skeletally immature patient.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2002,18:824-828[18]Karl-Heinz Frosch,Dirk Stengel,Tobias Brodhun,et al.Outcomes and Risks of Operative Treatement of Rupture of the Anterior Cruciate Ligament in Children and Adolescents.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2010,26:1539-1550[19]Kocher MS,Saxon HS,Hovis WD,et al.Management and complicationsof anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients:survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group.J Pediatr Orthop,2002,22:452-457[20]Pisit Lertwanich,Yuki Kalo,Cesar A Q Martins,et al.A Biomechanical Comparison of 2 Femoral Fixation Techniques for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients:Over-the-Top Fixation Versus Transphyseal Technique.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2011,27:672-680[21]Steven Chudik,Leslie Beasley,Holiis Polter,et al.The Influence of Femoral Technique for Graft Placement on Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Skeletally Immature Canine Model With a Rapidly Growing Physis.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2007.23(12)1309-1319.e1[22]Christopher C.Kaeding,David Flanigan,Christopher Donaldson.Surgical Techniques and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Preadolescent Patients.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2010.11(26):1530-1538 对于儿童及青少年未成年人重建交叉一定要熟悉Tanner stage,分级如下。 什么是Tanner stage呢？详见：In Males（男孩）:Stage I- Prepubertal appearance- Testicular volume less than 1.5 ml- Penis 3 cm or smallerStage II- Small amount of light downy hair at the base of the penis and scrotum- Scrotum skin thins- Testicles continue to enlarge (up to 6 ml)- Scrotal enlargement begins- Penis size remains unchangedStage III- Pubic hair begins to darken and become more coarse- Pubic hair begins to extend from just above penis to more of a triangle shape- Testicular size around 6-12 ml- Scrotum continues to enlarge- Penis begins to enlarge, first in width, then in length (up to about 6 cm)- Due to increased hormone secretion, 70% develop breasts temporarilyStage IV- Pubic hair has quality of adult, but has not extended to the legs- Testicular volume about 12-20 ml- Scrotum continues to enlargen- Scrotum begins to darken in color- Penis continues to enlarge, first in length (up to about 10 cm), then in width- Due to increased hormone secretion, 70% develop breasts temporarilyStage V- Pubic hair extends to medial thigh- Testicular volume 18-20 ml or larger- Adult sized and colored scrotum- Penis length around 15 cm- Gynecomastia, if present, regresses__________________________________________________________In Females （女孩）Stage I- No pubic hair at all- Prepubertal appearance- No breast gland tissue present- Areola is not elevated above skin of the chestStage II- Small amount of long downy hair beginning to grow on labia majora- Breast buds form- Small area of glandular tissue in breast is present- Areola begins to get larger- Menarche often occurs in late stage I or in stage IIStage III- Pubic hair begins to darken and become more curly and coarse- Pubic hair begins to spread to pons pubis and then laterally- Breast begins to elevate above surface of chest- Breast development beyond borders of aerolaStage IV- Adult-like pubic hair on mons pubis, but does not extend to upper thigh- Increased breast size and elevation- Areola develops a second elevated region that extends beyond the plane of the rest of the breast.Stage V- Adult pubic hair distribution and texture- Breast is adult in size- Areola's secondary elevated region begins to regress to the same plane as the rest of the breast- Papilla remains projected以下是对于需要做的全断裂的儿童（Tanner Stage 1-3）骨骺保护的方法重建后交叉韧带的示意图（图片来源于JBJS杂志，2007.89-A）。

膝关节翻修术骨缺损的植骨术（ENDO-KLINIK铰链膝的方法） 在德国汉堡ENDO-Klinik医院进修时，接台手术中间小息，与德国人工关节大师们在一起。 下面以图解方式说明膝关节翻修术骨缺损的植骨术。1－2. 无论是骨不连的治疗还是传统的关节翻修手术，填充植骨经常性使用。硬化骨的表面应予磨钻准备成骨粗糙面。这样有利于颗粒骨及填充紧压的植骨块附在其不平坦的表面。紧密植骨有利于骨水泥层与假体柄的把持力。 另外硬化骨表面的粗糙化有利于刺激骨的生长，使之新骨容易长入紧压的异体骨中。异体骨植入的远端髓腔应塞紧适当大小及深度的塞子，这样有利于填充骨块的稳定性及假体的稳定性，髓腔旁的皮质骨空洞或缺损应予金属网或垫片，如钛板予充塞。 如果胫骨近端有大块缺损，可应用胫骨钛板，钛板经精心裁剪塑形后与胫骨近端形态相似，予螺钉固定之（如图1-2）。 骨水泥注入时应从深部退到浅层，应用含抗生素的骨水泥，最好使用有喷嘴的骨水泥枪，注入骨水泥时髓腔内放入小号导尿管予负压吸引,使之在骨水泥与髓腔间不要有空气腔形成，假体应在骨水泥呈液态阶段时插入，不应过早与过迟。3．骨的植入 所用异体骨最好在术中作第二次消毒，可用辐射法或巴斯德氏杀菌法置入65-70°生理盐水中，这种放射剂量或温度对骨生长能力影响不大。 首先剔除软组织与软骨，然后可使用骨粉碎机制成颗粒骨。 然后颗粒骨放入40-50℃的生理盐水冲洗去脂肪，然后使用消毒生理盐水及纱布巾予反复淹没\冲洗，过滤后拧干备用。 通过去脂肪可以预防免疫排斥反应干扰骨生长能力，也可耐受高强度的摩擦力（颗粒骨与骨水泥之间）,在植入假体应用骨水泥之前颗粒骨应予自体血液浸泡（见图3）。 <!--[endif]-->图 1- 图 3 4．胫骨侧 拆除假体后,原有的骨水泥及软组织必须清除，硬化的骨表面用磨钻使之粗糙化。可使用胫骨近端钛板植入，钛板被良好塑形及用螺钉固定,固定螺钉应从胫骨缺损之圆柱内向外操作，近端的植入钛网的边缘必须钝化且光滑。 髓腔磨钻的深度必须深入到正常髓腔2cm，髓腔内的假膜及软组织都应移去。皮质骨缺损应用金属网予覆盖，填充以cerclage 或特殊可吸收组织物，cerclage不能过紧。远端塞子应比所扩骨髓的钻头大2mm，塞子以螺纹形式与长杆连结，并且中置，塞子应超过原先翻修骨髓空腔顶端至少1cm（见图4）。 <!--[endif]--> 图5 图6 5．骨髓腔填充异体颗粒骨，使用植骨远端紧压杆压缩，植骨压缩杆直径不要比空腔大，如果植骨紧压杆直径比实际空腔大，则可能发生骨折。 紧密地植骨直至远端压缩器的刻度与所需深度一致，与胫骨近端或胫骨修补之钛板平面相平（见图5红线）。 6．再次填入适量骨，沿中置导杆（连接塞子）置入假体试模块（中空，以利导杆插入）及接好手柄保持正确方向后植骨，并依次压紧先使用大号植骨压缩压缩器压紧，注意保持正确方向及中置。如果试模压缩器很容易插入则需进一步植骨，最后使用最小号植骨紧密杆压缩之。必须要充分足够植骨。(见图6)7．再次使用近端骨压缩子使在试模充填器与胫骨皮质骨之间的植骨块紧密，如有胫骨近端钛网，则钛网内应予紧密植骨。 取下手柄，确认试模压缩子胫骨柄位于中正，随之再次拧上手柄，拔出胫骨压缩子，以便于骨水泥注入。骨水泥必须在液态性注入。植骨的髓腔底部放入一带有负压吸引的细尿管，使用带有圆锥形喷嘴的骨水泥枪注入骨水泥，不要损害及松动已压缩紧了的植入骨壁。<!--[endif]-->图 8 图 9 18．股骨侧 原有的骨水泥及软组织膜应小心刮除，皮质骨的骨缺损应用金属网予覆盖固定。所有髓腔内硬化骨的表面使用电磨钻予以创新成粗糙面，这样有利于植骨的愈合。 塑料髓腔塞子应比髓腔直径大2mm，塞子与中置杆以螺纹连接，塞子应比股骨髓腔压缩子深至少1cm。髓腔内空腔植入异体颗粒骨，颗粒骨植入时应用压缩子压紧压实，所用压缩子的直径必须比髓腔直径稍小，如果压缩子的直径大于髓腔的实际大小，则可能在加压时发生骨折，髓腔底部植骨必须牢固。9．髓腔底部牢固植骨后，空腔中间及表面部份予大直径压缩子填充植骨，此时压力不要太大。这时再沿中置杆垂直置入股骨特殊压缩子（此压缩子与股骨加长柄假体相匹配），并且标明有“左”“右”之分，压缩子在两髁之间沿髓腔置入；常常此时应用钢丝捆绑股骨远端，以防止股骨远端劈裂。如仍有缺损再次髓内植骨并予压紧。最后，取出套柄（中置杆仍保留）。10．股骨髁部 使用股骨髁植骨压缩子对股骨远端植骨区进行压缩及插入，去除多余突出的骨块（图10）。如果必要，可去除股骨骨髁压缩子，再次填充骨质。髁植骨压缩子套入股骨压缩子上，通过旋转，复合手柄对股骨髁部植骨区进行加压。移去手柄后试行关节复位，伸直腿的位置上测量软组织的张力及松紧度。见图11．有轮缘的股骨试模带有髌骨滑车轨道，与真假体相匹配。用稍小的股骨假体插入，以便决定股骨假体的长度。然后使用一个尾端压缩子在股骨髁与尾端压缩子之间植骨，对小的骨缺损区行修正性植骨。拔出压缩子及试模，在注入骨水泥之前在髓腔底端置入一负压吸引管，使用带有喷嘴的骨水泥枪小心注入骨水泥，骨水泥必须在液态时注入。注意小心操作，不要方向不当碰撞植骨块或用力不当致植骨区松动或移位，注入骨水泥后，假体应小心植入，插入时和缓用力。 如果植骨区边缘外露，应用骨水泥予封闭（不然植骨块溢出松动。见图） <!--[endif]-->图 12．初次膝关节置换术时的植骨 对于初次膝关节置换术，胫骨平台的骨缺损可在截骨后及髓腔准备后植骨，对于如图所示较大缺损可应用植骨钢板修复，注意固定后使植骨区边缘钝化光滑。 应用胫骨植骨压缩子进行髓腔植骨，在底端压缩子与植骨钢板之间植入颗粒骨，植骨区必须压紧，去除胫骨压缩子后依序使用骨水泥技术固定假体(见图12)。术中出现严重骨缺损的修复，如图所见： <!--[endif]-->图13 图1４图13. 使用特殊的圆的反凹形打磨器去除异体股骨头的骨软骨，以便植骨用。图14. 使用同等大小或稍小号的圆形打磨器打磨骨缺损区，植入异体股骨头并固定之，然后按标准操作步骤手术。（From： John N.Insall ，et al: Surgery of the Knee, 人民卫生出版社， 1793， 2002） 最终： 对于高龄，严重骨缺损膝关节返修病例，此假体运用可以使手术化繁杂为简单。（From： John N.Insall ，et al: Surgery of the Knee, 人民卫生出版社， 1793， 2002）