广东省中医院骨科科普号

关节镜下踝外侧韧带修补术后锻炼方案特点注意：本方案针对一般情况，如有疑问，请咨询主管医生。一、术后1-2周:此期为手术创伤反应期，以保护为主，石膏托或支具固定于踝关节中立位，可以扶拐下地进行适当活动，但患肢不能负重，休息时在跟部垫软垫抬高患肢以利于肿胀消退，肿胀明显患者可佩戴短腿弹力，关节镜手术通常使用组织胶水粘合伤口，2周内勿沾水，如无特殊可以不换药，如发现伤口红肿、渗液等情况需要及时就诊。1.活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，尽量不要引起踝关节活动。每次做5-10分钟，第1-2小时重复1次。2.股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷紧（向下压）及放松，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。3.直腿抬高练习：30次/组，组间休息30秒，连续练习4－6组，2－3次/日。练习开始时有可能因石膏托过重无法完成，可让家人帮忙抬一下足跟部。如果可以比较轻松抬起肢体，则可以在踝背放置沙袋进行强化锻炼，沙袋的重量以每次能完成抬腿8-12次为佳。股四头肌等长收缩 直腿抬高 注意：术后由于支具固定以及活动的减少，下肢肌肉将不可避免的有一定程度的萎缩，但是不用担心，当你可以恢复活动后，肌肉很快又会丰满。二、术后2-4周：此期可解开支具，行踝关节背伸（即踝关节由90度向上钩脚）和外翻（足的第1趾低第5趾高，和平时崴脚的方向相反）锻炼。每天3次，每次约10分钟。其余时间需要继续佩戴支具。没有合并距骨软骨损伤的患者，可以开始部分负重锻炼（仍需要佩戴支具）：在体重称的另外一边放置与体重称同样高度的书或者木板，好脚站在书上，患肢站在体重称上，一开始重心完全在好脚上，然后逐渐转移重心至患侧，看着体重称的读数，先由1/4体重开始，如无不适，逐渐过渡至完全负重。如果完全负重后无明显不适，可以开始扶拐部分负重行走，由1/4体重开始。三、术后4-6周： 伴有距骨软骨损伤的患者此时亦可以开始负重行走了，除了行走外，其余时间可不佩戴支具。每晚将脚放在温水浸泡、进行小腿肌肉按摩，此期踝关节活动仍以背伸和外翻为主，可适当行跖屈活动，待6周过后再开始最多范围的跖屈及内翻活动。1.开始“滚筒”练习：坐于椅子上，屈膝患膝，脚踏在网球上来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每次20分钟，每日1-2次。同时可行小腿肌群的放松。2.足趾练习：准备1个玻璃弹珠放在地面，用足趾把弹珠来回抓至左右两侧，或者在地面放一条毛巾，用足趾反复把毛巾抓起来再放下。3.平衡能力训练：按以下方法逐渐增加难度1.患肢单腿站立，坚持30秒后，每次做15个，每天6-8次，如果可以坚持1分钟以上则开始下一步。2.患肢单腿站立，屈曲45度，坚持30秒后，每次做15个，每天6-8次，如果可以坚持1分钟以上则开始下一步。3.患肢单腿站立，闭眼，坚持30秒后，每次做15个，每天6-8次，如果可以坚持1分钟以上则开始下一步。4.患肢单腿站立，屈曲45度，闭眼，坚持30秒后，每次做15个，每天6-8次。四、术后6-8周： 继续上述练习1.踝关节静力性练习，分别用脚的内侧或外侧顶住墙壁或固定的软垫，然后主动发力对抗，每次可以持续10-15秒。对抗完之后活动一下踝关节，之后再重复练习。每天可进行10次练习。2.如果力量恢复一定程度后，就可以进行动态的对抗练习了。最好的方法就是弹力带对抗练习。以下的几个动作，每个动作可以练习10到15次，每天3到5组。五、术后8－12周1.提踵练习。如果单腿无法完成，可以先进行双脚的提踵练习，循序渐进，原地的练习做完之后，我们就可以进行一些行进间的练习，比如踮脚尖的步行。 2.等到我们可以无疼痛并且自如的完成这些练习后，我们就可以进行跳跃练习了。当然，也是要循序渐进。从双脚到单脚，量力而行。六、术后３月以后 经过３个月的康复，现在已经开始进行低对抗性的运动，可以进行慢跑、原地跳跃等活动，前逐渐过度到对抗性运动。活动量因人而异常，活动后可能会存在少许肿胀及疼痛，一般休息１－２天后症状消失为佳，如果疼痛及肿胀持续较长时间，则需要减缓运动进度。注：部分图片来源网络，如有侵权请告知删除。

踝关节反复扭伤又叫慢性踝关节不稳定，患者往往有过一次比较严重的踝关节扭伤，随后出现运动后踝关节肿胀、疼痛的症状，或者是在走不平的路或激烈的活动容易出现反复扭伤。病因是由于外侧的韧带撕裂或者松弛引起，当保守治疗无效的时候就需要手术治疗了。既往是通过切开手术，创伤大，伤口瘢痕也不美观。现在可以通过两个小切口微创治疗。恢复更快，疤痕几乎没有，也更美观。看以下的病例： 已经有大量的证据证明微创手术可以取得非常好的效果，但是，不是所有的患者都能通过微创治疗，比如合并有撕脱骨折，比如病史太久韧带损伤太严重的，所以早期微创手术是最佳的办法。

胫骨高位截骨术保膝治疗膝关节骨关节炎一、介绍1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。二、术前评估1.HTO适应症和禁忌症选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。2.术前计划（1）患者评估术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。（2）影像学评估术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。（3）计算矫正度数正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。三、HTO手术技术1.内侧开放截骨（1）优点和缺点内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。（2）内侧开放截骨合适人群内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。（3）手术技术患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。2.外侧闭合截骨（1）优点和缺点由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。（2）外侧闭合截骨合适人群嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。（3）手术技术选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。四、康复手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。六、临床结果目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。七、并发症HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。八、结论HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。以下是我们科临床中的一些案病例：Case 1患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形右侧HTO术后正侧位X片Case 2患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）

1.背景肩关节由肱骨头和关节盂组成，由于肱骨头大，关节盂面积小这特定的解剖形态，使肩关节成为全身关节中活动度最大的关节，但稳定性最差。因此肩关节脱位在临床上十分常见，特别对于30岁以下高运动量的青壮年，其复发率更高。据报道，15-29岁人群占所有肩关节脱位患者的48.6%，其中约64%的患者将会再次发生肩关节脱位，男女比例为：2.64：1。虽然肩关节脱位十分常见，但是对于首次肩关节前脱位的患者，其治疗仍存在争论。医生通常会面临的第一问题，何时能够让肩关节前脱位的运动员重新回归赛场。一般来说，当运动员患侧肩关节的活动度以及力量能够恢复到对侧一样时，才允许回归赛场。然而，由于患者病情的差异以及个体差异，往往很难确定精确的康复时间。目前临床上也缺乏相应的系统指南，所以，对于首次肩关节前脱位的患者，不同的临床其治疗方案不尽相同，存在一定差异。本文的目的，在于通过学习现有的文献，为首次肩关节前脱位的患者提供一个确切合适的治疗方案。2.诊断肩关节前脱位临床上最常见，占肩关节脱位95%以上，其临床诊断不难，往往能通过患侧外观判断出来。患者患侧呈方肩畸形，外展内旋位，关节盂空虚，三角肌正常轮廓丧失。X片检查可以帮助我们确诊。如果需要进一步评估肩关节脱位后骨头缺损程度，则建议行CT检查。而MRI检查对于肩关节软组织损伤的显示更为敏感，如关节盂唇损伤、肩袖损伤以及关节囊撕裂等。3.并发症（1）骨缺损评估肩关节前脱位患者的骨缺损情况十分必要。肩关节前脱位患者，由于肱骨头后外侧与关节盂前下方发生撞击，将导致肱骨头后外侧骨皮质缺损，即Hill-Sachs损伤。据研究，肩关节前脱位患者中有54%可出现Hill-Sachs损伤。同样的，前脱位时肱骨头与关节盂前下缘撞击，导致关节盂前下缘骨质缺损，称之为骨性Bankart损伤。大约有73%的肩关节前脱位患者存在Bankart损伤。（2）神经损伤肩关节前脱位患者同样存在神经损伤风险。45%-48%肩关节前脱位患者出现神经损伤，与患者年龄、瘀血肿胀情况、骨折等因素密切相关。其中腋神经和臂丛是最常见的神经损伤，腋神经损伤患者常表现为三角肌活动以及感觉功能的缺失。（3）血管损伤血管损伤并不常见，只占肩关节前脱位患者中2%。常见的血管损伤有腋动脉损伤，多发生于老年人或者动脉粥样硬化患者。常表现为脉搏减弱、腋窝血肿以及皮温降低。一旦出现以上情况，建议行血管造影检查。（4）肩袖损伤肩袖损伤往往影响肩关节的稳定性，其多发生于老年人，约占7%-32%，一旦体格检查怀疑肩袖损伤，建议行MRI进行确诊。4.治疗策略（1）复位 一旦肩关节前脱位，需立即进行手法复位。早期复位可以避免肩关节周围肌肉紧张痉挛以及神经血管损伤。目前临床上有多达20多种复位手法，综合患者具体情况、耐受程度以及医生的爱好、经验，从而选择合适的复位手法。以下主要介绍几种复位手法。（2）固定复位成功后，需要进行患侧固定3-4周。关于固定方式，目前存在较大的争论。以往多采用内旋位进行悬吊固定，近年来，越来越多医生却倾向于采用外旋位进行固定。2018年一项研究了50例20-40岁肩关节前脱位患者，分别采用两种不同固定方式，结果显示，外旋位固定患者其肩关节再次脱位的发生率更低。另外一项研究表明，悬吊固定超过1周以上，并不会提高患者再次脱位的发生率，同时其认为外旋位固定与内旋位固定相比较，前者可以减少再次脱位发生率。当然，并非所有医生一致赞成采用外旋位固定。有一项研究显示，只要采用悬吊固定，不管让患者采用内旋位或是外旋位，并不影响患者再次脱位的发生率，只要让患者感到舒适即可。还有其他研究显示，外旋位固定比起内旋位固定，并没有明显的优越性。虽然外旋位固定有利于关节前方盂唇愈合，但两者并无明显统计学意义。他们认为外旋位固定仅仅适合用于需要高运动量的运动员。（3）手术治疗手术治疗亦是肩关节前脱位的一种治疗方法。特别对于30岁以下青壮年，保守治疗肩关节脱位有很高的复发率。有一项长达10年随访研究，结果显示，经过手术治疗的患者，其肩关节再次脱位发生率为9%，而选择保守治疗的患者，则高达62%。对于高运动量的肩关节前脱位患者，年龄在21-30岁之间，手术治疗会是更好的选择。况且肩关节镜术后可以让患者获得更大的关节活动度，更高的满意度以及更早重返运动。对于Bankart损伤，手术治疗可以避免肩关节再次发生脱位，并发症发生率低，会更优越于保守治疗。据报道，关节镜下修复青壮年Bankart损伤，其复发率仅为8.1%。（4）复发脱位肩关节脱位治疗后，发生再次脱位十分常见。研究报道，再次脱位发生率可超过70%。然而，各类报道的复发率差距较大，患者的年龄是主要的影响因素。一项研究发现，154名肩关节前脱位患者，20岁以下的患者68%发生再次脱位，30岁以下的患者54%发生脱位，超过30岁的仅有12%发生再次脱位。近期一项研究中，128名肩关节脱位患者，其1年内肩关节再次脱位的发生率为48%。肩关节的再次脱位将会导致肩关节解剖结构的破坏，如关节囊及周边肌肉的松弛，肱骨头及关节盂的破坏。反复肩关节前脱位可以加重关节盂前方骨头缺损。研究714例运动员，其中发现肩关节首次脱位患者中关节盂缺损面积占整个关节盂的6.8%，而复发性脱位患者中关节盂缺损面积则上升至22.8%。另一项研究报道，超过30岁的患者中有27%的人关节盂存在损伤，低于23岁的患者中有72%的人关节盂存在损伤。近期研究表明，年轻男性患者、盂肱关节重度松弛、高运动量等因素能够增加再次脱位的风险。（5）保守治疗后重返运动时间患者最关心的就是何时能够重返运动，这也是医生所面临的第一个问题。有意思的是，大多数医生往往根据个人经验来制定康复方案。目前大多数方案都是简单悬吊3-4周，即让患者重返运动。一些医生认为，当患者肩关节的活动以及肌力恢复到正常水平时，才能够重返运动。然而，有医生持有不同看法，他们认为患肩需要悬吊至少6周，研究表明，悬吊超过6周的患者比悬吊少于6周的患者，其疗效更好。（6）手术治疗后重返运动时间接受手术治疗的患者重返运动的时间约4-6个月，大多数都能够恢复受伤前的运动水平。随访58名接受手术治疗的足球运动员，其中98.7%的运动员均能在1年后重返运动。另一项研究57位来自各项运动的运动员，术后均能重返运动，其中66%的运动员认为其关节功能比术前得到明显改善。重返运动的时间取决于患侧肩关节是否恢复与健侧同样的外展以及外旋。虽然每个医生具体的康复方案均不太相同，但总体原则如下：第一阶段，4周内悬吊固定，作等长收缩运动。第二阶段，4周-8周，肩关节开始限制性活动，最多只能外旋到45°。第三阶段，8周后，允许肩关节全方位的活动，开始进行阻力和增强式训练，直至恢复关节正常活动度，才能允许患者重返运动。5.总结治疗首次肩关节脱位患者，为了获得长时期良好的临床疗效，需要做出一系列的决定。首先，必须要有一个明确的诊断以及确定伴随的并发症。X片是最好的影像辅助检查，可以帮助我们进行手法复位。当怀疑有神经、血管以及软组织损伤时，则需作相应的其他检查进行确诊。至于复位手法的选择，主要根据医生的个人习惯经验进行选择，但要注意减轻患者复位过程中所产生的疼痛。复位成功后，选择合适的固定体位。至于选择保守或是手术方案，则需根据患者的年龄，以及运动水平决定。如果患者年龄低于30岁，高运动量，其肩关节再次脱位风险高，对于这个群体，我们建议需要和患者进行详细的沟通，阐述保守治疗以及手术治疗的利弊。手术治疗已经被证实，可获得长时期更优越的临床疗效。当然，选择手术治疗，则需要更长的康复治疗时间。同样，需要面对术后所带来的一些并发症。而保守治疗往往更适合于年长的人群，或是不需高运动量的人群。无论是选择保守治疗，或是手术治疗，都需要进行悬吊固定3-4周。虽然外旋位固定相对内旋位固定有优势，但是外旋位固定被证实是不可持续的，患者往往因外旋位而感到不舒适。只有当患肩活动度以及力量恢复到健侧水平时，才能重返运动。理论上讲，虽然运动员2-3周内可以重返运动，但是肩关节不稳的风险将大大增加。因此，尽管术后再次脱位的发生率较低，我们仍然不建议过早重返运动。

一、肩袖损伤的治疗肩袖损伤分为两大类，一类是完全断裂，另一类是部分损伤。 如果是完全断裂的话，会导致肌腱有不同程度的回缩，这个时候就必须进行手术治疗，任何保守治疗方法都是无效的。 如果只是肩袖部分损伤的话，这种情况经过积极的保守治疗是有可能自愈的。比如可以通过制动来达到肩关节无痛，无痛之后再通过关节活动度的锻炼，以及科学的肌力训练方法，最后达到恢复的目的。 二、肩袖损伤的日常注意事项很多肩周炎患者都会采取甩手、爬墙等动作来进行恢复，但这些方法并不能使用在肩袖损伤上。 强行进行活动，只会导致裂口越来越大，所以肩袖损伤患者要注意的就是防止肌肉撕裂加大，一定要确保撕裂的程度在合理的范围内，这样可以为其愈合提供一个良好的环境。

“陈医生，我这个肩周炎很长时间都没有好，我每天都在进行锻炼，这症状反而加重了，为什么会这样呢，是不是我的锻炼方法出错了？”“林大姐，锻炼方法是没错，不过啊，您这个可不是肩周炎，而是肩袖损伤。” 像林大姐这样把肩周炎误以为是肩袖损伤的并不在少数，因为它们的症状真的是太像了，所以很多人将肩周炎的锻炼方法来治疗肩袖损伤，那么效果肯定是不好的，甚至还会导致肩袖的撕裂越来越大，最后造成断裂。 那么有什么办法可能辨别肩周炎和肩袖损伤呢？别急，今天我就给大家上一堂肩袖损伤小课堂。 1、肩周炎or肩袖损伤 其实肩周炎和肩袖损伤的区别方法并不难，大家记住这两句口诀即可：肩周炎——主被动活动都受限；肩袖损伤——被动活动不受限，主动活动受限。 很多小伙伴们可能觉得都点绕，其实并不难，简单来说就是当肩周炎患者去尝试发力抬起手臂时，会明显感觉到肩关节疼痛，甚至抬不上去，就算是别人帮他也是一样的。 而肩袖损伤患者同样无法自己发力抬起手臂，但是如果有人帮忙的话，是可以将手臂抬起的。 2、肩袖损伤应该怎么办？ 通过前面的内容我们能够明确分辨肩周炎和肩袖损伤了，那么这时有人问了，肩袖损伤应该怎么去治疗呢？ 首先肩袖损伤分为两大类，一类是完全断裂，另一类是部分损伤，至于是哪种类型就需要大家前往医院诊断了。 如果是完全断裂的话，则会导致肌腱有不同程度的回缩，这个时候就必须进行手术治疗，任何保守治疗方法都是无效的。 而如果只是肩袖部分损伤的话，这种情况经过积极的保守治疗是有可能自愈的，比如我们通过制动来达到肩关节无痛，无痛之后我们再通过关节活动度的锻炼，以及科学的肌力训练方法，最后达到恢复的目的。 3、肩袖损伤应该注意什么呢？ 很多肩周炎患者都会采取甩手、爬墙等动作来进行恢复，但这些方法并不能使用在肩周炎上，就跟开头我们讲到的林大姐一样，强行进行活动，只会导致裂口越来越大，所以肩袖损伤患者要注意的就是防止肌肉撕裂加大，我们一定要确保撕裂的程度是在一个合理的范围内，这样可以为其愈合提供一个良好的环境。 最后，伯健医生还有一句话想问大家：“更多运动损伤、膝关节损伤、肩关节损伤的知识，你想知道哪哪一个，告诉我我来教你！”

1.手术是微创做的吗？ 基本95%的髋关节撞击症及盂唇损伤的患者都可以在关节镜下完成手术，仅需要2-3个约1CM的皮肤切口即可完成手术，创伤非常小，恢复也快。小部分髋关节严重增生、关节间隙狭窄，或者合并其它关节内损伤的患者，在髋关节镜下处理不够彻底，从而需要开放手术。2.手术效果怎么样？ 髋关节撞击症以及盂唇损伤相对来说是一个比较新的病，得益于现代医学的进步，目前对此病的发病机制、诊断、治疗都已经比较清楚，节镜下清理解除撞击、同时修复盂唇损伤是目前成熟且有效的治疗方法。只要诊断明确，手术指征合适，手术效果都是非常好的。但是，如果病史较长，盂唇损伤无法修复、合并髋关节软骨损伤、髋臼发育不良等情况，手术效果会打折扣，有些患者可能需要行关节置换才能解决问题。因此，当诊断明确且症状明显时，建议尽快手术。3.手术后恢复需要多长时间？ 康复时间视病情而定，简单来讲分三种情况，第一，单纯的髋关节撞击，盂唇没有损伤，那么术后疼痛缓解后即可下床负重行走，部分患者1-2周基本可正常活动了。第二，撞击同时合并严重的盂唇损伤无法修复而做了清理，因为不存在盂唇愈合的情况，亦可以早期下床负重活动。第三，如果撞击同时合并盂唇损伤做了盂唇修复，那么术后1月内应该避免负重（需要扶拐）行走，髋关节屈曲不要超过90度，1月后再逐渐增加活动范围及开始负重行走。总之，医生会根据术中具体情况来决定术后的恢复方案，将在术后与患者说明。4.需要住院多久，手术费用大概多少？ 通常住院5天左右，手术费用视情况决定，单纯撞击不修复盂唇，总费用在3万左右，如果行盂唇修复，需要使用2-4个带线锚钉，金属锚钉每个约4000元，总费用约3.8-4.6万，而可吸收锚钉每个约8000元，则总费用在4.6-6.2万。手术使用的药物及材料基本都在医保报销的范围，可按医保政策报销。5.髋关节镜手术可解决我其它问题吗？ 关节镜技术是近半世纪以来骨科最大的进步，越来越多的关节疾病可以在微创下得到诊断与治疗，虽然目前CT、MRI等检查手段越来越先进，但仍存在一定的误诊和漏诊概率，而关节镜可以直观观察到关节内部的情况，是诊断关节病变的重要手段，为进一步治疗提供依据。因此，对于不明原因的髋关节疼痛、积液、肿胀等，髋关节镜有非常高的诊断价值。另外，对于髋关节弹响、游离体、滑膜病变、骨折等，都可以通过髋关节镜手术来处理。

很多外地的朋友拿着mri 过来问我是不是髋关节盂唇损伤，但是我根本看不出来，不是我的水平问题，而是做mri 的时候没有按照盂唇的方向来扫描。所以如果不是在我们医院做，你可以保存下面的mri检查指引，让当地的医生按照这个层面检查就可以了。

在介绍这个病之前，先来看一个NBA明星，有着“地表最强175”称号的“刺客”小托马斯。16-17赛季，小托马斯在凯尔特人打出了巅峰的赛季，因此，在和绿军商谈续约的时候，已经谈到了1.5亿的顶薪，然而，理想很丰满，现实却很骨感。这场谈判最终以失败告终，而主要的原因，很可能是新东家担心小托马斯的“臀伤”，要知道，伤病有可能会导致球员整个赛季的失败，其中的损失不可估计。那么，这个“臀伤”到底是个什么病呢？和我们普通人有没有关系？根据报道，医生给小托马斯最终的诊断是髋臼盂唇损伤。这类损伤不仅在高水平的运动员上发生，同时也是年轻人髋关节疼痛的最常见原因。下面我们来看看这个病到底是什么回事。1、髋关节的解剖及运动特点如图所示，髋关节为球窝关节，厚实的关节囊将其包裹，周围有丰厚的肌肉，具有天然的稳定性。股骨头在髋臼窝内具有多方向的活动，在日常生活中，又以前屈、内外旋活动最大，因此，在前方损伤更常见。2、盂辰的特点及功能盂唇是位于髋臼边缘的一圈结构，与髋臼的骨性边缘以及软骨面紧密连接在一起，除了加深关节窝，还可以密封关节，保持关节内的负压，让关节液的分布更加均匀。打个比方，盂唇就好像高压锅盖子上的那一圈橡皮密封环，是维持高压锅正常工作的重要结构。随着橡胶的老化、窝盖开合导致磨损，高压锅就会漏气而无法使用。盂唇也一样会随着反复运动出现磨损，或者外伤冲击导致撕裂，从而导致关节疼痛、活动受限等症状。髋关节盂唇损伤已经成为年轻人髋关节疼痛的重要原因。3、股骨髋臼撞击到底是怎么回事？在提到髋关节盂唇损伤的时候，总少不了提到股骨髋臼撞击症，因为它是导致盂唇损伤的重要原因。导致撞击最常见的原因是发育异常，根据文献对正常人群的影像学研究，虽然50%左右的人都有发育的异常，但是大部分的普通人群都没有症状。然而，如果是一些热爱运动尤其是篮球、足球、舞蹈等运动，长期反复的髋关节撞击导致盂唇损伤，则会出现疼痛症状。前面说过，日常生活中髋关节以前屈活动最常见，活动范围也最大，所以前方撞击也最常见。4、如何正确诊断盂唇损伤及撞击症？自我诊断：一、髋关节周围疼痛：包括臀部、腹股沟以及大转子区域。疼痛可表现为钝痛，深部痛等，以活动后或者久坐,尤其坐矮凳或深沙发后明显，休息可缓解。二、症状发复发作或者持续3月以上。三、撞击试验阳性：如图所示，平卧，屈髋关节内收内旋可诱发疼痛，如果这个过程出现髋关节的疼痛，那么就有可能是撞击症和盂唇损伤。如果你符合以上的疾病特征，那么建议你尽快到专科医生进一步就诊，并进行相应的影像学检查，典型的撞击症可在X光平片下诊断，如下图所示，可见股骨头颈结合部或髋臼的增生。而盂唇损伤则需要通过MRI检查来诊断。但需要注意，诊断盂唇损伤的MRI需要单髋关节扫描，并需要行特殊的切面方可诊断，普通的双髋关节MRI难以诊断。因此，建议至我院进行专业的MRI检查。5、盂唇损伤及撞击症如何治疗？效果怎么样？对于病情较轻，偶尔发作，对日常工作生活影响不大的年轻人，或者活动量少、身体条件较差的中老年人，可采取保守治疗。包括改变生活方式，避免进行髋关节过度屈曲及内收内旋的运动，口服消炎止痛药、物理治疗等处理。对于活动量大，对运动要求较高且症状明显，如疼痛明显、不能久行、关节交锁等症状突出，影响日常工作生活的，则建议手术治疗。既往采用切开手术清理增生以及修复盂唇，创伤大，恢复慢，经过发展，目前已经完全可以在关节镜下微创进行撞击的清理以及盂唇的修复手术，疗效确切、创伤小、手术恢复快。（备注：部分图片来源于网络，如有侵权，请告知删除）

“伯健医生，你好，我髌骨痛症状比较久了，请问有没有办法可以让我在家锻炼、缓解症状呢？”这个问题是困扰众多髌痛、膝痛、膝关节损伤、半月板乃至交叉韧带术后康复患者的一个常见问题。其实，患者这样问，医生们都是能够理解的，毕竟不是所有的家庭都能够承担康复机构的费用，以及往返等待耗费在医院路上的时间上。为患者找到一个经济实惠又有效的康复练习方式是我们当医生的初衷，同时将这种方法科普给更多需要病患也是我们的希望。一般情况下，我推荐患者进行静蹲，而静蹲练习主要有两种：一种是靠墙静蹲，另外一种是站立静蹲。这两种，我个人比较推荐的是靠墙静蹲的练习方式。因为这个方式简单、方便，你在家靠着墙就能轻松完成。靠墙静蹲是所有深蹲类动作总对膝关节压力最小的动作靠墙静蹲是运动康复领域非常重要的康复训练动作，它属于静力训练，有效改善神经肌肉控制、提高运动单位募集能力、抑制肌肉萎缩等作用。患者通过靠墙动作可以控制膝盖与脚尖的位置从而人为控制下蹲时机体对髌软骨和髌韧带的压力，可以使膝关节尽量远离脚尖从而达到保护膝关节的目的。同时靠墙静蹲练习是所有深蹲类动作中对膝关节压力最小的动作，因此它也是作为膝关节受伤后的股四头肌维持训练以及伤病膝关节康复期的恢复性功能训练方式之一。靠墙静蹲练习通过让患者双膝弯曲，而弯曲的角度可以根据患者身体情况和肌肉力量的不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90度；如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力。患者随着静蹲练习的进行，大腿肌力增加，再进一步增加屈膝角度。靠墙静蹲主要步骤有哪些？患者对于静蹲动作如何做以及能否做得标准通常都会产生担忧：“我会不会很难做靠墙静蹲呢？是不是我随意的往墙上一靠，或者往地上一蹲，蹲个几分钟就可以了呢？”运动医学专家伯健医生叮嘱大家：“当然不行，靠墙静蹲虽然简单，但是也是有几个要点需要大家注意的。特别是有膝关节疼痛的患者不要蹲得太低了，不然有可能加重损伤，请患者尽量保持在45度以内比较合适。”还有其他要点吗？当然有，跟着伯健医生的5个步骤一个一个来！要点1：腰、背、臀部靠墙。三点一线，整个躯干紧贴墙壁。要点2：膝关节慢慢弯曲。通常情况下，蹲的位置越低，动作难度越大越吃力，大家可以根据自己的情况选择一个合适的角度。要点3：小腿跟地面保持垂直。这样才能确保自己锻炼到的是核心力量。要点4：膝盖尖不能超过脚尖。超如何膝盖尖超过脚尖，内扣，这样反而容易导致膝盖压力增加，引发疼痛。要点5：大腿和墙夹角不要超过45度。有些患者一蹲一着急就会很容易到达60度甚至90度，膝关节疼痛的患者也因为蹲的角度不合适而可能加重损伤。因此我再次强调一下，不要超过45度。靠墙静蹲的频率怎么样才合适？患者也经常和我反馈："陈医生，我，我蹲了差不多2分钟就开始双脚发抖，站不住了怎么办呢？"一般靠墙静蹲对次数和时间并没有严格要求，但是通常建议每次蹲到无法坚持为止为一套动作的结束，休息1-2分钟，然后重复进行。如果可以，频率保持在每天重复3-6次为最好。一开始，没有经过训练的人一般只能坚持30至40秒左右，经过训练可达到2分钟甚至更长，所以患者如果说有蹲到发抖的体验完全是正常的现象。靠墙静蹲最好避开疼痛角度患者又问：“如果我本身就有髌骨痛，蹲到某个角度就特别疼，那么我应该怎么办呢？”每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有些蹲到30度痛，有些蹲到60度疼痛，甚至40度疼痛的都有，我们医生都会建议患者在做练习的时候，最好避开自身这些疼痛角度。如果早期因肌力不足，建议患者可以将上身及臀部靠墙，借助墙减轻上半身的压力。实操：你来纠错这位患者她的靠墙静蹲动作错误了吗？如果错，又错在哪里呢？很显然，这位患者的靠墙静蹲动作是很不标准的，主要有四个不标准点。我们看下方纠正图来对照看看，你能否答对这几不规范点呢？最后我们来对比看看，患者纠正前和就诊后两个动作的对比：