许珊医生的科普号

治疗前 术前外院诊断腺样体肥大+分泌性中耳炎。患者为求手术来治疗。 我们查房发现小患者右耳鼓膜紧张部有白色团块样物，考虑小患者伴发先天性胆脂瘤。 治疗中 耳内镜下微创切除右耳先天胆脂瘤，耳内镜下微创左耳鼓膜置管。鼻内镜下低温等离子辅助切除肥大腺样体。 治疗后 治疗后0天 小患者听力明显改善，睡眠打鼾的症状还需水肿消除后才会有缓解。这个病例非常具有典型性，腺样体肥大+分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见病，但偶见伴发先天胆脂瘤的情况，耳科医生处理这类患者更得心应手，耳内镜微创切除先天胆脂瘤非常有优势，避免耳后切口。

治疗前 流脓伴听力下降多年，为求手术治疗找到我，患者非常期待能做耳内镜微创手术。 治疗中 全程耳内镜下鼓室成形术、修补材料取自耳屏内切口，非常隐蔽。 给患者做的“夹层法”鼓膜修补术，此类技术难度较高，但对患者听力的恢复及鼓膜自然形态的保留是最为有利的。 不借助任何能量设备完成此技术，也是我大量显微镜手术技术的累积，才能实现“夹层法”从显微镜到耳内镜的完美过渡！ 患者术后没有任何不适，第二天即可出院。 治疗后 治疗后1月 患者耳内切口已完全愈合，鼓膜完成上皮化，听力几乎正常，恢复非常好。

治疗前 成人病例是术前瘘管还在感染的病人 小朋友是在当地做完复发的病例 术前设计美容切口，术中仔细分离，保留重要结构，美容缝合 都是术后10天来复查时的状态 还是挺完美的 患者、家属还有家长都高兴的不得了 我也开心 治疗后 治疗后7天 7天后切口只有一条印，达到了非常好的愈合和美容缝合的要求

据2006年全国第2次残疾人抽样调查结果分析显示,我国共有听力残疾人数2780万，占总残疾人数的33%，已成为仅次于肢体残疾的第2大致残原因。其中遗传因素是引起耳聋的最主要原因，70%的遗传性耳聋是以耳聋为唯一症状，不伴有其它临床表现或疾病的非综合征性耳聋。GJB2基因突变导致的耳聋在遗传性耳聋中占有很大的比例，约50%先天性耳聋与之相关。基因概述GJB2基因是最常见的耳聋基因，定位于人染色体13q11-12，编码缝隙连接蛋白26（connexin26，Cx26），DNA全长4804bp，编码区678bp，含两个外显子，其中编码区位于下游外显子，编码Cx26，含226个氨基酸，是组成缝隙连接蛋白大家族的一员。有研究表明，约有50%的常染色体隐性遗传性非综合征性耳聋的发生与connexin蛋白表达的GJB2基因突变有关。GJB2基因的突变能引起常染色体显性遗传和隐性遗传的听力下降，听力下降以高频为主累及全频的非进行性听力障碍为特征，且听力损失以重度和极重度为主。目前GJB2突变有100多个位点，变异方式有错义突变、无义突变、框移突变等。在不同种族中GJB2基因的突变位点不同，我国有四种常见位点235delC，299-300delAT，176-191del，35delG。potential,EP)的维持EP由耳蜗内正常的钾离子循环及代谢保持，正常耳蜗毛细胞内的静息电位值大约为-60mV，耳蜗内电位与其形成在耳蜗毛细胞纤毛的内外侧绝对电位差约为+140mV，构成耳蜗内所有生物电及声-电转换功能主要驱动力，即“电源”。钾循环对于维持内外淋巴液之间钾离子浓度差至关重要，钾循环障碍时EP可出现改变，EP实际上是钾离子的平衡电位，正常耳蜗功能与耳蜗中钾离子循环密切相关[1]。1.3EP降低导致耳蜗电位改变耳蜗电位包括耳蜗微音电位(cochleamicrophonics,CM)、总和电位(summatingpotential,SP)、复合动作电位(compoundactionpotiential,CAP)，分别反映外毛细胞功能、内毛细胞功能状态及耳蜗传入通路功能状态。当钾循环障碍时，EP下降，耳蜗“电源”关闭，毛细胞表皮板两侧的电势差降低，导致各项耳蜗内电活动出现问题，直接引起外毛细胞功能下降及CM、SP、CAP等耳蜗电位改变[1]。1.4钾循环障碍引起耳蜗其他微环境改变耳蜗微环境对于维持耳蜗正常功能至关重要，其稳定主要由钾循环、钙循环及谷氨酸-谷氨酰胺循环共同维持。耳蜗毛细胞顶部纤毛处于中阶的内淋巴中，合适的微环境对于发挥外毛细胞正常的生理功能具有重要意义[1]。2.GJB2基因突变直接导致耳蜗主动放大作用障碍在耳蜗支持细胞中，Cx26与Cx30为最主要的缝隙连接蛋白，参与维持耳蜗中钾循环等正常生理功能；两种缝隙连接蛋白在耳蜗内的分布既有差异又有重叠，有研究表明EP下降是Cx30敲除小鼠的主要致聋机制，而小鼠敲除Cx26后全聋时，EP仍可保持较高水平，因此有观点认为EP下降并非完全是GJB2基因突变的致病机制，应该是耳蜗外毛细胞主动放大功能障碍，但具体机制尚待研究[1]。致病性分析及遗传咨询GJB2基因突变是非综合征型语前聋的致病基因，以常染色体隐性遗传为主，显性遗传多见于散发病例/家系报道。▶▶常染色体隐性遗传：GJB2基因是导致中国人群第一致聋基因，携带者通常听力正常，听力筛查阴性，其父母听力也正常的。在婚配时，如遇到GJB2基因突变的携带者，即有可能生育耳聋患者，概率为25%。所以尽早进行产前遗传咨询可在一定程度上避免耳聋患儿的出生。对于c.109G>A位点，因其临床表型变异度较大，外显率不确定，不建议对该位点进行产前诊断。▶▶常染色体显性遗传：通常患者的父母也是聋哑人，家族史很少为阴性。也有小部分比例患者为新生变异致病，建议对先证者父母进行听力测定和分子遗传学检测。对于常染色体显性遗传方式的患者，有50%的概率遗传给后代，为避免耳聋患儿的出生，可尽早进行产前咨询。对于GJB2基因检测常见的检测位点：疾病治疗目前为止，通过植入人工耳蜗，可在一定程度上帮助患者达到听力需求。GJB2基因负责编码膜缝隙连接蛋白26(Cx26)。Cx26该通道对信号转导和物质交换起着重要作用，也是电解质、第二信使等物质在细胞间传递的重要通道，缝隙连接蛋白通道的异常可以导致耳蜗毛细胞损伤，影响听力，但由于该基因缺陷所导致病变部位仅涉及内耳毛细胞突触前结构，仍有大量螺旋神经节细胞，从而证实GJB2基因突变对螺旋神经节神经元的完整性几乎不产生影响。因而预测人工耳蜗植入效果良好，并且已有大量文献报道对于GJB2基因突变人群，植入人工耳蜗术后言语康复效果很好[2，3]。案例分享基本信息：男就诊时30岁临床信息：患者自幼听力下降，感音神经性听力损失（极重度，双耳）检测项目：遗传性耳聋检测包(含线粒体）经过检测，发现GJB2基因：c.235delC/c.299_300del，ACMG评级为致病/致病。相关疾病为相关疾病：Bart-Pumphrey综合征（AD）、耳聋，常染色体显性遗传，3A型（AD）、耳聋，常染色体隐性遗传，1A型（AR;DD）、高起性鱼鳞病伴耳聋（AD）、角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征（AD）、掌跖角皮病伴耳聋（AD）、Vohwinkel综合征（AD）。患者有两个变异位点，一条来自于父亲，另一条来自于母亲，因患者父母无耳聋症状，结合AR遗传方式，推断患者为复合杂合变异，结合临床表型，诊断患者为耳聋，常染色体隐性遗传，1A型。发育不良；指甲发育不良；趾甲营养不良；绒毛；无神经节性巨结肠；口腔白斑；骨成熟延迟；骨质溶解；鳞状细胞癌；婴儿期发病；身材矮小；偏瘫/轻偏瘫；头皮瘢痕性脱发；复发性细菌性皮肤感染；泛发性角化过度；皮肤鳞状上皮细胞癌；鱼鳞病；毛发稀疏；指甲营养不良；红斑；严重的全面性发育迟缓；角膜新生血管；点状角膜炎；斑疹；疏眉；眉毛发育不全；角膜糜烂；皮肤溃疡；睫毛稀疏/无睫毛；尖状角化过度；手掌和脚底不同程度受累；疤痕性脱发；就分子水平而言，KID综合征和HID综合征是一样的；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。5.角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征（OMIM:148210）a)可能出现的临床表型：隐睾；沟裂舌；感音神经性耳聋；角膜炎；复发性角膜糜烂；睫毛异常；进行性视力下降；眉毛稀疏；角膜瘢痕；畏光；失明；睫毛稀疏；龋齿；牙齿萌出延迟；角化过度；少汗症；掌跖角化症；荨麻疹；干燥性角结膜炎；倒睫；智力残疾；腱反射减低；小脑发育不全；关节炎；脱发；高弓足；趾甲发育不良；指甲发育不良；趾甲营养不良；甲发育不良；绒毛；无神经节性巨结肠；口腔白斑；骨成熟延迟；骨质溶解；鳞状细胞癌；肘屈曲挛缩；身材矮小；偏瘫/轻偏瘫；复发性细菌性皮肤感染；泛发性角化过度；膝关节屈曲挛缩；皮肤鳞状上皮细胞癌；鱼鳞病；毛发稀疏；指甲营养不良；甲营养不良；红斑；严重的全面性发育迟缓；角膜基质异常；角膜新生血管；斑疹；角膜溃疡；眉毛发育不全；角膜糜烂；皮肤溃疡；浅层和深层角膜基质血管化伴瘢痕；角膜缘干细胞不足；眼睑增厚和角质化；头皮毛发稀少；先天性红斑角皮病；轻度层板状鱼鳞病；跟腱紧；KID指角膜炎、鱼鳞病和耳聋的缩写；出生时发病；复发性皮肤真菌病；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。6.掌跖角皮病伴耳聋（OMIM:148350）a)可能出现的临床表型：听力障碍；感音神经性耳聋；掌跖角化；掌跖角化症；高频听均损失（缓慢发展）（幼儿期开始）；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。7.Vohwinkel综合征（OMIM:124500）a)可能出现的临床表型：低促性腺激素性性腺功能减退症；腭裂；听力障碍；感音神经性耳聋；自发性肢体离断；脱发；脊髓异常；骨质溶解；手的自发性离断；蜂窝状掌跖角化；鱼鳞病；趾甲异常；羊膜带狭窄环；认知障碍；自伤行为；丘疹；轻度丘疹性角化病；蜂巢状角化病；海星样肢端角化病（指关节）；手指圆形收缩（假阿洪病）；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。二代测序和一代验证结果

（本文中使用的照片都是我的耳前瘘管患者朋友们，置顶感谢一下大家）首先，大家关心的是，有先天性耳前瘘管是不是都需要手术？原则很简单，没有感染过的瘘管，也就是说耳轮脚前或耳屏上方有一个针尖大的“小洞”，没有任何症状，局部也没有红肿，那么就不需要处理。但如果，有过感染，那么这种瘘管就不是“平静”的，一定会有下次感染的“如约而至”。 很多病人一次比一次感染重，甚至需要切开引流排脓刮肉芽……苦不堪言……（👇是各种常见的感染部位）第二，是不是小时候不发炎，一辈子就没事了？看看我最近的耳前瘘管的患者年龄，您就会发现，这个都以为是“先天”，小朋友高发的病，实际什么年龄段都有……（👇是最近2个月的耳前瘘管手术病人年龄分布）第三，瘘管手术的切口有多长？用什么线缝？是不是美容缝合？我的耳前瘘管患者里确实小朋友居多，家长一定会关心术后影不影响外观，经常会问我切口有多长。因为感染部位的多变，切口的长度和设计是根据每个病人个体化设计的。 我们现在常用的缝线有可吸收蛋白线、记忆合金等等三到四款，都是很不错、组织相容性很好。当然，还少不了我们这些耳显微外科医生的“心灵手巧”😁（👇是一些最近的病人术后的照片，基本2-3个月后切口就不明显了。）

明天准备做手术的有个老患者，让我有感而发，想聊聊胆脂瘤，这个我天天都在接触，可对大多数人来说，都很陌生的一类中耳疾病。病人24岁，但却是我的一个老患者，一年前来看右耳，已经是标准的上鼓室胆脂瘤，中耳骨质破坏严重，必须做鼓室成形术和乳突开放充填术了。当时我已经发现她左耳有胆脂瘤的征象，用术语说就是松弛部已出现内陷袋，嘱她定期复查，不要进展。一年后，自己察觉左耳不舒服，来找我，已经又是标准的胆脂瘤病人了。胆脂瘤的病因不明，并不是常规意义上的普通中耳炎。这个疾病进展可快可慢，因为有假性听力的存在，往往胆脂瘤病人听力不是很差，尤其是上鼓室型的。所以容易迷惑人，发病进展都很隐匿，以为病的不重。可喜的是，患者右侧恢复非常好，听力基本和正常人无异，CT显示术腔里也非常干净，通气传导功能都得到了满意的恢复。