82岁男性,因“右下肢疼痛发凉半月余”入院,既往房颤病史。入院CTA提示右股腘动脉闭塞,考虑栓塞,局麻下切开行DSA引导下肢动脉取栓术,术后疼痛消失,皮温转暖,胫后动脉可及搏动。
55岁男性,因体检发现肌酐升高一年入院。入院查的肌酐为553,继续进展就需要透析了。提前做好动静脉内瘘,因为动静脉内瘘成熟,能打针需要1-2月,以后就可以直接穿刺做透析,不需要插管了。
颈内动脉次全闭塞是指颈内动脉严重狭窄,无论狭窄远端有无闭塞,造影上呈现“线样征”或“假性闭塞”。次全闭塞和严重狭窄的鉴别标准是符合以下2个或2个以上条件:(1)同侧狭窄远端造影剂延迟充盈;(2)颈动脉远端侧枝循环建立;(3)同侧颈内动脉远端直径比对侧细;(4)同侧颈内动脉远端直径小于等于同侧颈外动脉。由于诊断性造影不再常规开展,通常采用CTA进行诊断。有研究显示同侧颈内动脉远端直径<2mm,远端直径和ICA直径比<0.42可以更好地区分。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
急性脑卒中患者颈动脉重建的最佳时机是什么?1. 对于暂时稳定的脑卒中(改良Rankin评分0~2分),有症状且狭窄>50%的患者,推荐在患者神经症状稳定的情况下,尽快进行颈动脉重建,最佳时机在症状出现48小时~14天之间。2. 对于在出现症状后14天内重建颈动脉的患者,更推荐CEA,优于CAS。3. 无论患者颈动脉狭窄程度如何,指南反对在致残性脑卒中、改良Rankin评分≥3、梗死面积超过同侧大脑中动脉供血区域30%或存在意识障碍的患者中进行动脉重建,这是为尽量减少术后脑出血风险。这部分患者如果神经功能恢复良好,可以在未来重新评估血运重建的可能。 改良Rankin量表是来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。黑体字显示了每一级别的正式定义,随后给予了进一步的评分指导,以期减少不同观察者间可能产生的误差。请注意仅考虑自脑卒中以后发生的症状。假如患者无须他人帮助,可在某些辅助装置的帮助下行走,则被视为能够独立行走。如果两个级别对患者似乎同样适用,并且进一步提问亦不太可能做出绝对正确的选择,则应选择较为严重的一级。 0.完全没有症状尽管可能会有轻微症状,但患者自脑卒中后,没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。 1.尽管有症状,但未见明显残障;能完成所有经常从事的职责和活动患者有由脑卒中引起的某些症状,无论是身体上还是认知上的(比如影响到讲话、读书、写字;或身体运动;或感觉;或视觉;或吞咽;或情感),但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。用于区分级别1和2(见下)的关键问题可以是,“是否有些事情你过去经常做,但直到脑卒中以后你不能再做了?”。频率超过每月一次的活动被认为是经常性(usual)活动。 2.轻度残障;不能完成所有以前能从事的活动,但能处理个人事务而不需帮助某些脑卒中以前可以完成的活动(如开车、跳舞、读书或工作),脑卒中后患者不再能够从事,但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。 3.中度残障;需要一些协助,但行走不需要协助在这一级别,患者可以独立行走(可借助辅助行走的器械),能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等,但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如,需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作,和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体,更多的是给予建议,比如:在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理事务。 4.重度残障;离开他人协助不能行走,以及不能照顾自己的身体需要患者需要其他人帮助打理日常生活,无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次,或必须和看护者住得很近。为区分级别4和5(见下),考虑患者是否能够在一天当中,常规单独生活适当的时间。 5.严重残障;卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾虽然不需受过培训的护士,但需要有人整个白天和夜间数次照看。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
锁骨下动脉狭窄,会导致病变同侧供应大脑的椎动脉和上肢血流减少,从而引起脑部供血不足。严重的锁骨下动脉狭窄甚至会使对侧椎动脉的血流被倒抽过来,被称锁骨下动脉窃血综合征(SubclavianStealSyndrome,SSS)。锁骨下动脉起始部位狭窄或闭塞后,上肢和小脑的血流就会减少,当上肢运动量增加时,无法通过锁骨下动脉起始部位获得足够的血液供应,就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”,椎动脉的血流不仅不流向小脑,甚至调转方向,改为从小脑部位“窃血”,小脑不仅得不到血供,有限的血流还被胳膊这个“邻居”偷走了,导致小脑严重缺血,这种现象被称为“锁骨下动脉窃血”。正常血流时锁骨下动脉狭窄盗血时好发于左侧,左右侧患病比例约为3:1,原因可能系左锁骨下动脉开口与主动脉弓血流方向呈近似直角,血流正面冲击血管壁,容易产生涡流,进而损伤这部分血管。 病因1、动脉粥样硬化性:最常见,主要见于中老年人,多存在高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等动脉粥样硬化危险因素;2、特异性或非特异性动脉炎:以多发性大动脉炎常见;3、先天性:为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致;4、医源性:外科手术所致;5、外伤性:车祸使胸部受伤,在锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成,引起管腔狭窄或闭塞。 症状锁骨下动脉狭窄的临床症状大致分为两类,1)单侧上肢供血不足引发的上肢缺血症状,表现为上肢无力、发凉、麻木、疼痛,活动后加重,患者在摸脉搏时会发现两侧脉搏不对称,患侧脉搏弱,对侧脉搏强,量血压会发现双侧上肢血压不对称,患侧血压低于对侧,收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多;2)椎动脉供血不足引发的小脑缺血症状,主要表现是头晕、眩晕,看东西有重影、复视,手的活动不协调,步态不稳,有一脚高一脚低的感觉,有时候还会突然晕倒。 治疗(1)药物治疗:包括抗血小板聚集、调脂、控制危险因素等(2)手术治疗:包括动脉旁路移植术等(3)介入治疗:主要指锁骨下动脉支架置入术 对于锁骨下动脉直径狭窄≥70%和(或)跨狭窄收缩压差≥20mHg者,如伴有下述情况时,建议行血运重建治疗:1.有临床症状;2.无症状但伴有如下任一者:①计划使用患侧内乳动脉行CABG术;②已使用患侧内乳动脉行CABG术,如锁骨下动脉近段狭窄导致心肌相应部位缺血;③血液透析患者使用患侧人工动静脉瘘行透析治疗;④双侧锁骨下动脉狭窄无法通过上肢血压测量准确反映中心动脉压。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
间歇性跛行可能是下肢动脉狭窄闭塞引起,称之为血管性跛行,又称为腿梗,也可能是腰椎压迫神经引起,称之为神经性跛行。如何区分呢?有5点可以帮助鉴别:(1)腰椎病变通常合并有腰痛症状,而腿梗没有;(2)腰椎病变的跛行症状通常跟身体姿势变化有关,而腿梗跟姿势无关;(3)腰椎病变的疼痛范围更广,从下肢到会阴,而腿梗症状多见于小腿后侧肌群;(4)腰椎病变引起的神经性跛行多表现为刺痛无力、肢体不灵活,而腿梗多表现为肌肉疲劳、紧迫感;(5)部分类型的神经性跛行与活动量有关,而腿梗症状与活动量明显相关。(6)神经性跛行足背动脉搏动常有,而腿梗无。 跛行鉴别有些老年人可能同时合并存在神经性跛行与血管性跛行,鉴别困难的时候,应及早就医。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
动脉粥样硬化斑块是导致颈动脉狭窄最为常见的原因。颈动脉狭窄病变位置多数情况位于颈动脉分叉处,累及颈内动脉。颈动脉狭窄是脑卒中的主要原因,它的发生悄无声息,带来的后果极易致残致死,所以也被称为“沉默杀手”。据文献报道,在缺血性脑卒中(也就是俗称中风,脑梗塞)的患者中,1/3的发生与颅外颈动脉病变尤其颈动脉狭窄有关,而重度颈动脉狭窄患者,即便采用有效的药物治疗控制,1年内发生脑卒中的可能性为10.5%,2年内脑卒中的发生率约26%;5年发生率达到30%~37%,严重的脑卒中可导致患者残疾甚至死亡。什么是颈动脉斑块正常且健康的颈动脉是光滑、富有弹性的血管,为大脑血流输送提供了一个良好通道。随着年龄的增长,脂质成分会在血管壁上沉积,即颈动脉斑块,这个过程也称为动脉粥样硬化,就如家里的水管,使用时间长了往往会生锈或堵塞,病情进展会发生颈动脉狭窄或闭塞。症状大部分早期颈动脉狭窄的患者无临床症状,严重时可出现一系列症状。颈动脉狭窄的症状主要有:1、颈动脉狭窄引起脑部缺血,可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。2、眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。3、局部的神经功能一过性丧失,表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅维持数分钟,发病后24小时内完全恢复。4、缺血性脑卒中,常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统体征和影像特征。检查首先可以选择颈动脉超声。可初步判断有无颈动脉狭窄和狭窄程度。如果超声发现斑块比较危险,医生可能建议患者行颈动脉CT血管成像(computedtomographyangiography,CTA)。优点:能直接显示斑块,并能显示钙化、附壁血栓、展示血管变异及主动脉弓形态。对于手术方式选择、手术难度评估有极高的参考价值。治疗保守治疗1.首先是戒烟、控制血压、血糖、戒烟、适当运动、控制体重;2.其次是服用他汀类药物降血脂;3.最后是服用阿司匹林等抗血小板药物抑制血小板聚集,预防血栓形成。手术治疗1.手术治疗指征①重度狭窄,狭窄程度大于等于70%;②中度狭窄,狭窄50%~69%但有临床症状,即所谓的症状性颈动脉狭窄。症状性颈动脉狭窄,是指既往6个月内发生如下一种或几种症状的情况:①短暂性脑缺血发作;②一过性黑矇:指突发性视力丧失,时间持续几秒至数小时不等,这是颈动脉狭窄的特征性症状;③由患侧颅内血管导致的轻度卒中、非致残性卒中。2.手术治疗的方式及其选择手术方式有颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA)和颈动脉支架成形术(carotidarterystenting,CAS)。颈动脉内膜切除术是开刀手术,是通过手术取出斑块、直接解除狭窄以恢复血管通畅。颈动脉支架成形术是腔内手术,是微创的办法,通过颈动脉支架的植入,使斑块贴壁从而解除狭窄。两种手术方式均可获得良好的治疗效果,具体手术方式的选择需要专科医生综合分析病情后决定。出院后注意事项1.出院后遵医嘱进行药物治疗;2.保持适度的运动,戒烟,保持情绪的稳定;3.如无特殊情况,术后3个月、6个月、1年常规复查颈动脉彩超,必要时复查颈动脉CTA了解血流通畅程度,评估神经功能,待病情稳定后,建议每半年或一年复查一次。由于术后有一定的复发率,如医生评估再狭窄率较高则可能缩短复查的间隔时间;4.颈动脉狭窄患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病,建议低盐、低脂饮食,口服降压、降糖、降脂药物。颈动脉术后患者短期内存在血压波动的风险,一定要严格监测血压,维持血压在医生推荐的范围内,必要时于心内科或高血压科调整降压药。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整。
门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT)指的是门静脉主干和/或分支发生血栓,伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成,是肝外门静脉阻塞最常见的病因,在慢性情况下起病隐匿,常在体检或肝癌筛查时偶然发现。取决于病因和血栓形成的程度,急性血栓扩展至肠系膜上静脉可能产生肠缺血和坏死。未被发现或未经治疗,PVT可以转为慢性发生海绵样变,可能会使得门-门,肠系膜-门和/或门体侧支形成,导致门脉高压等。 鉴别诊断门静脉癌栓常表现为门静脉扩张、血栓强化、新生血管、临近血栓的肿瘤形成或血清甲胎蛋白水平>1000ng/dl:若满足以上3个或3个以上表现,则考虑为门静脉癌栓。 病因分期确定PVT分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。肝硬化患者若存在急性腹痛(发病初期,症状与体征不一致)、恶心、呕吐等PVT相关症状,则定义为急性症状性PVT;若无相关症状,则定义为非急性症状性PVT。严重程度国内学者将肝硬化PVT的严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化。附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50%以下;阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔;部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间;条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化,影像学检查无法探明门静脉管腔。阻塞性和条索化PVT常伴有门静脉海绵样变性。 治疗1、抗凝治疗急性症状性PVT应尽早启用抗凝药物治疗,以再通血管并预防血栓蔓延,但抗凝对慢性PVT作用有限。对于非肝硬化PVT,研究发现抗凝越早,门静脉再通率越高,第一周开始抗凝,再通率为69%,第二周则降至25%。无血栓形成危险因素患者,抗凝至少6个月,需再次监测门静脉通畅性,以决定是否继续应用抗凝药物。对于合并肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、有遗传性血栓形成倾向者,应长期抗凝。对于肝硬化PVT,肝硬化通常被认为是一种出血性疾病,抗凝治疗一直被认为是肝硬化患者的禁忌证,但是越来越多的证据表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗安全有效。抗凝治疗的风险主要来源于高危GEV和严重血小板减少症。伴有食管胃底静脉曲张(GEV)出血或高危GEV的肝硬化PVT患者应在控制静脉曲张后再酌情启用抗凝药物治疗;经内镜和药物治疗后CEV仍反复出血的肝硬化PVT患者应积极考虑TIPS。血小板计数<50x109/L的肝硬化患者出血风险增高,特别是Child-PughC级患者,需谨慎考虑抗凝治疗。PVT程度<50%且血栓尚未累及肠系膜静脉的患者可随访观察,其中一部分患者的血栓可能在随访期间减轻或消失而无需抗凝药物治疗,而另一部分患者的血栓发生进展后可酌情启用抗凝药物治疗;若血栓占据门静脉管腔≥50%或伴肠系膜静脉血栓,则需考虑启用抗凝药治疗。抗凝入院首选低分子肝素,出院后口服首选利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依度沙班,优于维生素K拮抗剂。 2、血栓清除出现血栓进展或腹部症状加重时,建议予以微创血栓清除手术。介入的路径包括经颈静脉入路伴或不伴颈静脉肝内门静脉分流放置,或直接经肝或经脾方法,应用血管内介入技术(球囊扩张术、血栓抽吸术、局部溶栓等)开通受阻的门静脉血流通道。 3、肠切除急性症状性PVT抗凝治疗无效且出现肠坏死表现时,应积极请胃肠外科医师会诊,探讨肠切除的必要性和可行性。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
原发性血小板增多症(essentialthrombocythemia,ET),是一种主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性肿瘤,本病的主要特征为外周血持续性血小板增高,可出现脾大、出血或血栓形成。发病率为(1~2.5)/10万,多见于50岁以上的中老年人,偶尔有儿童病例。血栓引发的后果更加严重,因此对于血小板增多患者,血栓是首要关注的事情。血栓栓塞可发生在任何部位,其中动脉系统以脑动脉、冠状动脉多见,静脉系统以下肢深静脉、门静脉较多见。 诊断在世界卫生组织(WHO)2016年版提出的诊断标准中,符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断原发性血小板增多症。主要标准包括:①血小板计数≥450×109/L;②骨髓活检示巨核细胞高度增生,胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多,粒系、红系无显著增生或左移,且网状纤维极少轻度(1级)增多;③不能满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准;④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准:有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。 检查1、血常规+白细胞分类;2、骨髓检查:形态学、细胞遗传学、分子生物学检查BCR-ABL融合基因和JAK2-V617F突变、CALR及MPL基因突变等,对于骨髓抽取困难的患者,可以选择外周血进行基因检查;3、全腹B超。 治疗👉长期小剂量阿司匹林治疗;血栓中高危患者,除了小剂量阿司匹林,还需要加用降细胞治疗:羟基脲和干扰素均可选择。👉血小板计数目标值为(400~600)10^9/L。👉如血小板异常升高,也可采用血细胞单采术迅速降低血小板数。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
真性红细胞增多症(polycythemiavera,PV)是一种造血干/祖细胞恶性、克隆性、增殖性肿瘤。PV发病率为1.09/10万,是骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasms,MPN)中发病率最高的疾病。血栓栓塞是PV最常见的并发症和死亡原因,血栓栓塞发生率为46%,其中动脉血栓发生率是静脉血栓的2~3倍。因此,PV患者血栓栓塞的综合管理非常重要。 诊断治疗(1)血栓预防:由于血栓是PV患者死亡的主要原因,因此,确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林(100mg/d),不能耐受阿司匹林的患者可选用口服氯吡格雷75mg/d。(2)静脉放血:一般来说,静脉放血开始阶段为每次300~450ml,每周1次或2次,HCT降至正常(<45%)后可延长放血间隔时间,以维持红细胞数正常的状态。年龄低于50岁且无血栓病史患者可首选此种治疗方法。(3)降细胞治疗:血栓预后分组为高危患者应予降细胞治疗。羟基脲(0.5g口服bid)或常规剂型干扰素α(IFN-α),抑制骨髓过度增殖。(4)抗凝治疗对PV合并内脏及外周动脉血栓的处理建议:规范降细胞治疗;积极抗血小板、抗凝及降脂治疗;必要时手术治疗。对PV合并内脏及外周静脉血栓的处理建议:规范降细胞治疗;急性期积极介入治疗;不适合介入治疗的患者终生抗凝治疗。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整