刘威医生的科普号

小脑扁桃体下疝手术目的是解除枕大孔及颈椎对小脑、脑干、脊髓、第四脑室及其他神经组织的压迫，缓解脊髓空洞症。 目前的手术方式包括：1.切除小脑扁桃体,同时分离正中孔粘连者；2.不打开硬膜，只做骨性减压。切除小脑扁桃体，术后并发症多；而只做骨性减压，症状缓解时间长。 我们提出了一种新的手术方式，就是打开硬膜，但保留蛛网完整性的手术方式，取得了很好的手术效果。利用蛛网膜这层天然屏障，防止血液进入下腔，即减少了术后的并发症，又有良好的减压效果，术后很少有持续发热的现象，明显优于切除小脑扁桃体和保留硬膜的手术方式。目前已以此术式完成手术40余例。图片中透明的膜状物即为完整的蛛网膜。本文系刘威医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

窦汇脑膜瘤毗邻窦汇、直窦、上矢状窦，手术风险较大。如何确定肿瘤和周围的关系，并选择手术入路，是术前需要解决的问题。以往，根据经验，而且，术中准备多套方案，以备手术使用，大大增加了手术的不确定性。这是一个窦汇脑膜瘤的病人。在窦汇区的四个象限均可见肿瘤，给手术入路的选择制造了困难。我们使用3Dslice重见肿瘤。可见位于窦汇的前方，直窦的下方。通过调整视角（第一张图），幕下视角可以完全暴露肿瘤。术中通过幕下入路，切除较为满意。

功能区的小肿瘤，特别是脑膜瘤一直存在着争论，是发现即治疗，还是观察。我们给大家展示一个功能区小脑膜瘤的病例，大概1cm左右。这个肿瘤毗邻中央前回，周围静脉很多，一旦损伤，术后会造成对侧肢体的偏瘫。为了判定肿瘤和周围血管的关系，我们应用3D-slicer重建了核磁影像。发现肿瘤正好位于三个静脉之间，有部分在上矢状窦下面，手术难度很高。术前准确的影像评估为手术创造了条件，手术顺利完成。这个病例说明，小肿瘤一定要尽早治疗。这么小的肿瘤手术是个挑战。一旦长大了，肿瘤和周围血管关系会愈加密切，术后偏瘫的风险会大大增加。

中年女性，头痛起病。术前诊断：多发脑膜瘤。影像可见较大的肿瘤有三个，其它小的大概有六七个。因为这个多发脑膜瘤主要集中在左侧大脑半球，最大的位于左侧窦旁，术前希望将左侧的所有肿瘤一次切除。为了一次切除，皮瓣的设计破费心思。先做了一个跨中线的额顶瓣（图一），然后在这个皮瓣后面连接了一个到中线的颞瓣（图二），图三是皮瓣的全貌。术中看到的肿瘤远比术前的片子看到的要多，接近20个大大小小的肿瘤（图四）。以前也做过多发脑膜瘤，这个应该是数量最多的一次。术中除注意静脉的保护外，操作也应轻柔，防止术后的水肿。患者术后有短暂的混合性失语，感觉性失语术后两天就恢复了。

中年男性，突发脑出血，偏瘫我们采用通道技术结合内镜微创进行治疗，脑组织不造瘘，在脑组织无损伤的情况下，利用套筒建立通道，在内镜下完全清楚血肿。血肿清除成功，病人肢体活动恢复。因为对脑组织不做造瘘，并且在套筒的保护下将脑损伤降到了最低，和血肿穿刺有异曲同工之处，但血肿穿刺大多需要术后注射尿激酶，而这种方法即刻清除血肿，大大提高了手术疗效。

昨天门诊的病例和大家分享一下。一个五岁的孩子，头痛。诊断为巨大的蛛网膜囊肿。术后头痛缓解，今日门诊复查，这么大的囊肿基本消失了。下面的图是手术切口，4cm左右。蛛网膜囊肿需不需要手术，是一个有争论的话题。囊肿如果不手术，破裂出血的，成年后头痛，甚至癫痫的也不罕见。这个孩子一个小的微创手术后，囊肿消失，脑发育恢复了。我自己觉得，一旦有症状，应该尽早手术，尤其是手术越小越好，可以恢复正常的脑发育。

基底节区的肿瘤手术风险很高，这是最近做的两例基底区肿瘤。一例为青少年患者，突然起病，出现头痛，呕吐。虽然术中贯通了脑室，但术后没有出现偏瘫。病理证实为胶质母细胞瘤。CT检查肿瘤切除满意。另一例为老年患者，出现了反应迟钝，头痛。术后病理证实为淋巴瘤，肿瘤切除满意。手术体会:严格按着肿瘤边界，减少双极的使用是必要的，必要使用双极采用低电流。

血肿穿刺广泛应用于脑出血的手术治疗，我们已经应用超过500例了，除少数血肿量巨大、脑疝的病人需要开颅手术，基本上替代了开颅手术。利用Sina和3Dslicer精确定位血肿，准确穿刺，大多数都取得了立竿见影的效果。这例不到20ml的血肿，定位十分准确，穿刺后血肿基本消失，患者肢体瘫痪即刻恢复。

1、控制好血压，坚持定时定量按医嘱口服降压药；合并其他疾病得，应继续按时服药。 2、每日监测血压，早中晚各三次，一般早9点，下午4点，睡前测三次（水银血压计是最准确仪器），测量血压前一定要静坐或是卧床休息十分钟以后再测量，每次测量最好以相同的姿势，避免出现误差，如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊，咨询医生调整降压药的剂量或则种类； 3、饮食应规律，避免暴饮暴食，以低脂、低盐、低糖，富含维生素，粗纤维食物为主，进食应细嚼慢咽，不要过快，三餐不要过于饱胀（7、8成饱比较合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌较甜食物）禁忌烟酒，保持大小便通常； 4、保持规律作息，避免过劳，早睡早起，适度锻炼（禁忌剧烈运动）； 5、避免过怒过悲，保持乐观、平和心态，保持愉悦心情； 6、如病后有肢体偏瘫，卧床患者，家人应勤翻身，拍背，并辅助功能锻炼，防止褥疮，肺炎，肌肉萎缩及静脉血栓发生，并可辅助中医针灸治疗，如病人有语言功能障碍，家人应多与病人交流，教病人发音，说话，像教幼儿说话一样，要有耐心；家人要多陪伴、关心病人，让病人建立康复的信心； 7、定期到医院检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标； 8、最好长期留人陪伴护理，减少病人单独活动得时间。

刘威 山东省立医院神经外科专家 博士 博士后主任医师 硕士研究生导师。 医院地址：山东省济南市槐荫区经5纬七路324号（中心院区）就诊、咨询方式：山东省立医院 神经外科 周三下午专家门诊 刘威专家诊室 电话预约绿色通道15168863303（王大夫）.