尹德海医生的科普号

微信的出现给我们带来了许多便利，已经深刻的改变了我们的生活方式和工作方式，但有时候也会带来一些烦恼。作为医生，我希望利用微信加强与患者的联系，特别是需要进行长期随访的患者。我的主要临床研究方向是糖尿病肾病，前几年开始我组建了一个糖尿病肾病患者群，对于临床接诊的糖尿病肾病患者我都让他们扫描入群，很快这个群就加入了一百多人。随之问题就来了，首先，扫描入群的患者一些不是我接诊过的患者，是通过患者分享的群二维码入了群，然后就是描述自己的病情要求提供诊断治疗方案，关键是很多并不是糖尿病肾病患者，这是回答还是不回答？不回答似乎有失白衣天使的形象，很纠结，最后还是决定不予回答，因为没有接诊过的患者不详细了解病史、病情，没有诊断必须的检验检查结果，中医诊断必须的舌象脉象等，根本不能提供准确的诊断和提供合适的治疗方案，而如果耐心的进行详细的询问会花费很多的时间和精力，真是力所不能及呀。后来，有人告诉我，在群设置中设置群管理打开“群聊邀请确认”，这样就避免了谁都可以通过扫描进群，这个问题才得以解决。接着，问题又来了，一位外地的老年女性患者，因糖尿病多年没有规范性治疗，进展到了糖尿病肾病，儿子在北京打工，让其父亲带着其母亲到我的门诊就诊，我接诊后常规邀请其进入糖尿病肾病患者群，由于患者本人不会微信，就让其儿子加入的患者群，接诊时我发现患者有许多非特异性症状，怀疑患者可能存在慢性疾病相关的焦虑抑郁情绪（疾病本身以及治疗费用相关的经济压力常常会造成患者及其家属的焦虑抑郁状态），所以还花了一些时间对患者及其家属做了一些心理安抚，并特意交待服药后如果有什么不适需要及时复诊。两天后我在出诊期间其儿子在群里@我，“尹大夫我母亲吃了你的药后拉肚子，全身无力怎么回事呀？”，因为在门诊期间不可能翻看微信，所以其接下来又@我好几次，总的意思是他很着急，怎么不及时回复他，他在上班其父亲一次一次给他打电话，诉说她的母亲病情越来越重，怎么找到你看了病吃了你开的药是这样一个结果。一些群里的病友看他如此着急，给他解释说尹大夫可能在出门诊，没有时间回复你，别着急。中午出完门诊，翻看微信，发现群里如此热闹，赶紧回复他，向他解释不能及时回复的原因，并要求加了他的私信，以便获得他的电话号码，在电话里详细询问了情况，我估计有可能我的处方中有熟大黄（糖尿病肾病患者肾功能不全时常用的一味中药），大概患者不适应，需要调整剂量，让其第二天我的门诊复诊，调整处方。第二天其儿子带着母亲来到我的门诊，我为其加了号，给她加号时她说了一句“怎么还要挂号呀”，我向她解释“不挂号医嘱系统里没有您的名字，无法给您开医嘱”。因为是当天诊间加号，排号顺序是在最后，接近中午12点才看上。首先其儿子还是一阵的埋怨，怎么会吃了你的药我母亲又拉又吐，路都走不动了，好好的一个人怎么被你弄成这样，协和医院的医生怎么是这个水平，今天我又是请的假，我有一大推事情老板催着我干。听到这些话我肯定是很不爽，但我也理解作为患者的焦虑情绪，牢记“医者仁心”，相信尽我所能为患者解除痛苦，对我、对患者都会有善报。详细询问情况后，估计患者的腹泻、呕吐可能与我开的药物关系不大，是合并了急性胃肠炎，所以给患者重新开了急性胃肠炎的药物，并嘱咐患者适当多饮水、可以喝喝米粥，如果胃肠道症状太重可以到急诊补液。暂停前两天我开的中药，待胃肠道症状好了以后还可以再服用。两周以后，这个患者的儿子在群里以指责的口吻开始发言，说他母亲吃了我开的药中毒了，他带他母亲到其他医院看了病，检查结果肾功能不但没有好转，肌酐还比原来升高了。看到他如此怒气冲冲，在患者群里我觉得无法解释清楚，只能不发言。许多群里的患者看不下去，就向他解释，药物的个体反应不一样，你应该再找尹大夫复诊，多位患者向他讲述自己的就医经历，到尹大夫这里诊治后获得了很好的治疗效果，他看到没有人呼应他，怒气更重，与这些患者互怼起来，群里一团糟。面对这样的人当时我也感到不知所措，我纠结是否将他移除群，但这样做大概更会激怒他，或者他心里会确认就是我开的药物造成的不良后果，我只能静观其变。过了几天，这位患者的儿子自动退了群，再也没有了下文。但至今我还惦记这这位患者，不知道她的结局是怎样。作为糖尿病肾病方面的专家，其实我清楚糖尿病肾病进展到慢性肾功能不全的患者，在严重胃肠炎腹泻、呕吐脱水时是会出现急性肾损伤的，如果及时纠正了脱水，恰当的治疗后，肾功能还可能恢复到基础水平，当然如果没有及时纠正急性肾损伤的原因，也会造成永久性的肾损害。但在微信里这样的解释是无用的，如果一个患者对医生没有了信任，医生要去帮助他是不可能的。我将此事讲述给我的医生同事，一位教授对我说了一句话我觉得很有道理：“医生是人不是神，有些病人你是救不了他的，只有病人能自救，你才能救他”。由此，我在接诊后的糖尿病肾病，我不再敢直接将其加入我的糖尿病肾病群中，我是先加个人微信，如果取得了患者的信任，患者愿意在我这里长期随诊，我才将其加入糖尿病肾病群，以避免对我的糖尿病肾病病友造成困扰。但这种为患者加个人微信仍然会有烦恼，三周前门诊接诊了一位47岁女性糖尿病患者，确诊糖尿病6年，6年来由于对糖尿病相关知识的缺乏，治疗很不规范，就诊前2个月因为有明显的疲乏等症状在当地医院住院，由于血糖很高短期使用了胰岛素控制血糖，出院后改用口服降糖药，同时还有高血压，自诉在家服用降压药血压控制良好。初诊时我开具了一系列检查，对其病情进行全面评估，诊室测血压高达170/100mmHg，所以先开了一周的降压药海捷亚，因为血压太高嘱其即刻先服用一片我开的降压药，降糖药物暂时按当地医院的方案，等一周后检查结果出来复诊我再为其制定全面的治疗方案。一周后复诊，提示血糖控制不好、同时发现大量蛋白尿，可以诊断糖尿病肾病，测血压仍然很高（160/90mmHg），但其女儿说在家服用我开的降压药后测血压是正常的，我怀疑其为白大褂高血压（一种由于患者交感神经兴奋性高，容易紧张后血压暂时性升高，所以到医院测血压高，在家自主状态下血压正常），但又不能肯定，所以又给她开了另一种降压药，嘱其在家密切监测血压，先还是只服用我前一周开的降压药，如果在家血压正常，就不吃我新开的降压药，因为降压目标应该以居家血压为标准，但我担心他们在家测的血压不准，所以就开了一种备用的降压药，良好的血压控制对糖尿病肾病来说非常重要。降糖方案也根据她的血糖水平进行了调整。同时还给她开了中药，因为她们是在特需门诊就诊，我有充分的时间向她们一家交流了病情，嘱咐了注意事项。但即使这样，她的女儿似乎有问不完的问题，一次次返回诊室询问一些并不重要的问题，比如中药是饭后服用还是饭前服用，然后又回来问饭后多长时间吃中药，然后再次回来问中药和西药可能可以同时服用吗？然后又回来问中药和西药间隔多长时间服用？全然不顾我正在看下一个病人，一次一次打断我，但我还是都耐心的进行了回答。因为是糖尿病肾病患者，我也按常规给她加了微信，患者本人不会微信，加了她女儿的微信，她女儿非常高兴我为她加微信，说有什么问题可以随时问我，我说随时可能做不到，因为我的工作很忙，只能有空时回复你。第二天我的困扰就来了，女儿在微信拍了一张中药药袋上的煎服方法说明，然后问我煎服中药的方法，中午门诊后我看到她的微信，回复了她的问题，看到我的回复，就接着开始不停的提问题，都是关于中药煎药和服用方法的问题，因为我有其他事情，下午还得继续出门诊，最后回复了一句“你不必这样纠结啦”，就没有再回复她接下来的问题了。下午下班后看到她又提问了“我妈妈吃了你开的中药为什么头晕啊？”，我不知道怎么回答这个问题，乘地铁回家的路上翻看微信，又是一条微信问题：“我妈妈觉得头疼，是太阳穴两侧痛，怎么回事呀？”“你怎么不回答我的问题！”我想在微信里回答这些问题太费劲，而且她这样的口气令我非常不爽，所以就回了一句“请到当地医院就诊”，她马上回复“怎么要到医院就诊，是吃了你开的中药造成的结果呀，你怎么这样不负责任！”到此我再也不能回复她的任何问题了，觉得心脏受不了。当天晚上在10点左右看完书后再次翻看微信，发现有三个人要求加我微信，是这个病人的女婿和另一个女儿，我同意了她女婿加我微信的请求，然后问他：“病人去当地医院看了吗？需要测测血压、血糖等。但凭我的经验情绪紧张可能性较大，然而没有看到病人难以下结论。到当地医院看看最为安全。”这条微信发出去后没有收到任何回复。至今我还挂念这个病人，不知道她的情况如何。因为这个病人虽然是糖尿病肾病，但目前肾功能正常，如果规范性的治疗，定期随诊，应该预后会很好。但糖尿病肾病如果不恰当治疗，很快发展到尿毒症的风险很大，我不知道我是否有缘救治这个病人。我认为，医生是一种介于神和人之间的存在。人的生命伴随着疾病，疾病的发生有非常多的原因，目前对于许多慢性疾病人类对它们的认识还非常的有限，但医生总是在不断的探索，然而我认为人类永远达不到全能的神能力，对疾病无所不知。医生只能尽其所能去帮助病人，具有仁心、善心才能做好医生。患者也要将医生看做人，他们有人类的各种情感和生活压力，要求医生完全的无私奉献是残忍的。就糖尿病肾病来说我们还有许多需要探索的问题，特别是大量蛋白尿期的糖尿病肾病，除了控制血糖、控制血压等常规治疗外，世界上公认的方法就是RAS系统阻断剂（这一点比较专业，一般读者可能不一定了解），但效果非常有限。目前认为一旦进入显现蛋白尿期的糖尿病肾病最终都会进展到尿毒症。但根据我的多年致力于糖尿病肾病的临床观察，一些大量蛋白尿的糖尿病肾病患者经过中西医结合治疗可以长期保持肾功能稳定，大部分患者肾功能减退的速度会得到明显的延缓。然而，自己的临床经验必须得到患者的配合，只有在实践中不断总结经验，才能不断提高疗效，所以我对找我看病的每一个病人都怀着一个感恩之心，因为患者是医生的老师。然而，医生与病人之间、医生与医生之间应该保持怎样一种关系是多年困扰我的一个问题。医生与病人之间亲密到如同家人和亲人一样的关系行吗？我认为肯定不行，因为医生一生中会接诊无数的患者，如果都像家人一样对待，医生会被耗竭掉，所以还需要有一个界限。另一方面，一般医生都不给家人看病，可能大家不理解这一点。其实，医生给家人看病是非常危险的一件事情，这一点我有亲身的经历（在这里就不具体说了）。人都有非常强烈的情感，当你被你的强烈情感所控制的时候你是不能做出理性的判断的，所有疾病都有一个自然的过程，医生对家人有着强烈的情感，所以常常不是因为担心治疗方案的毒副作用而瞻前顾后不敢用药，错失治疗的最佳时机，就是受不了家人被疾病折磨的痛苦，强烈希望早日解除家人病痛而超前或过度用药，反而造成不良后果。如果病人对医生带着强烈的情感，就会出现许多不利的情况，一是恨不得医生随时随地为其一个人服务，完全不顾医生的感受。也不顾医疗上的规范流程，对其“信任”的医生（不管这种“信任”来自何处，是亲属朋友的推荐，或是媒体对医生的神话般的宣传、或是医生自我的炫耀，或者其他），迷信医生无所不知、手到病除。一些病人得到医生的关怀后就自认为与医生关系不一般，在医院就诊时也不顾其他病人的感受，随时进入诊室，常常引起诊室就诊秩序的混乱。这样的病人医生会很害怕，因为患者的期望值太高担心出问题，一般都会想办法远离这种病人，所以他们难以找到一个心目中的好医生给他诊治。另外，精神情绪状态对疾病预后的影响也是非常大的，焦虑紧张、唯我独尊等不良情绪和人格特点，在临床上我们可以看到其疾病的预后都不好，比如不良情绪会使血压、血糖难以控制，剧烈波动。医生与医生之间的不良关系如果传导到病人处，对病人和医生都会造成伤害。我常常温习唐代医家，被称为“药王”的孙思邈的《大医精诚》，感悟颇深。《大医精诚》说“凡大医治病……，不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”，然而，现在的医疗环境中，许多医生害怕惹上麻烦，甘做一个太平医生，不求有功但求无过，开出的药物在他认为没有副作用就行（其实这是不现实的，是药三分毒，只要不对症，或特异性体质的人任何药物都可能有副作用，包括大家认为相对安全的中药。中药过敏反应也时有发生，而且我们不能事先知道哪一些人会出现过敏反应），不痛不痒的药物开一大堆。一旦发现患者有风险，拒之门外就是他们的选择。《大医精诚》还说：“夫为医之法，不得多语调笑，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医。”但有的医生长于炫耀自己，似乎什么都懂，对其他医生的治疗方案品头论足，诋毁其他医生抬高自己成为他们的常态。医学发展到今天，各个专业全都精通的医生几乎不可能了，所以患者还需要找对专业的医生，这一点其实对患者来说比较困难。但我向广大患者提个醒，如果你遇到的医生自夸炫耀，听起来无所不能，诋毁其他医生的治疗方案，拍着胸脯说他能包治你的病，请你远离这样的医生，这样的医生基本上是江湖骗子。我一直致力于糖尿病肾病的研究，但我觉得对糖尿病肾病仍然需要我毕生学习。然而，在一次病例讨论中，一个糖尿病肾病患者6年前在我这里初诊，当时大量蛋白尿、肾功能不全，血肌酐为120umol/L左右，6年后蛋白尿持续控制在1克/24小时以下，肌酐为160umol/L左右，应该来说效果很好。6年前患者每年都要住院几次，这6年除了本次因血糖控制不佳我将其收入院调整胰岛素用法外从未住过院，患者对我的治疗非常满意，所以一直在我的门诊规律随诊。讨论中有医生对我长期使用雷公藤多甙提出质疑，说雷公藤多苷的副作用大，虽然患者尿蛋白控制得很好，但患者的肌酐从120umol/L升到了160umol/L，你怎能排除不是雷公藤多苷的副作用所致。当然如果是糖尿病肾病方面的专家不会提出这样低级的问题，因为一旦糖尿病肾病出现了肾功能不全，大部分患者肾功能下降的速度要比这个病人的下降速度快得多。但如果对于没有专业知识的患者，这个医生提出的问题就会给我和病人造成很大的困扰，因为对这一个患者来说他只有一条命，不能再回到6年前重新选择不使用雷公藤多苷到今日会怎样。还好，这个病人具有一定的医学素养，我告诉了他这个医生的质疑，他说：“你不必有这个困扰，因为我认识与我情况类似的几个病人许多已经开始透析了”。有一个膜性肾病的患者，患病3年余，在西医按常规使用激素和免疫抑制剂，由于效果不佳，免疫抑制也换用过多种，仍然持续肾病综合征状态，且已经出现了激素相关的糖尿病（类固醇性糖尿病），到我的门诊就诊。我建议其逐渐停用激素，改用中药治疗。但第二天，患者又挂了我科另一位专家的号就诊，因为这位专家并非肾病专家，对膜性肾病的疾病特点并不十分了解，所以让患者不要轻易停用激素。因为是同一科室的同事，出于对我的关心，私下我说了这个病人的情况，提醒我不要轻易改动肾内科西医专家的治疗方案，否则可能惹上麻烦。当然我用我的专业知识向他解释了我的想法，让他不用担心。因为膜性肾病的个体差异很大，对于规范性激素和免疫抑制剂治疗已经证实无效的患者，改用中药治疗是完全可能获得缓解的，我有许多这方面的成功经验。当然，一些膜性肾病患者单用中药可能效果也不佳，必要时也需要应用激素和免疫抑制剂，但需要密切随诊，在药物副作用和治疗作用之间寻找平衡。对于膜性肾病，目前国际肾病组织虽然有一个治疗程序性指南，但由于患者间存在显著的个体差异，真正按照这个指南操作的医生很少，即使是国外也是一样。大多都是按照患者的具体情况、医生的经验结合患者的意愿来决定个体化的治疗方案。所以非专业的医生评价其他专业医生的治疗方案的选择时一定要小心，否则会令患者不知所措，常常会引起不必要的医疗纠纷。想不到一写成了这样长的一篇文章，还是回到主题吧。虽然为患者加微信给我带来了许多烦恼，但我还会一如既往的为我的糖尿病肾病患者加微信，但希望我加了我微信的患者理解我的烦恼，注意以下几点：第一，加了微信有问题问我，不要期望我能随时回答您的问题，毕竟我的工作非常忙，只有在我有空的时间回复您。第二，不要希望我什么问题都能回答，您提出的所有问题都可以在微信中得到解决，临床医生解决问题，大多数情况需要临床看到病人，有时还需要进行必要的检查才能明确。如果不到我给您预约复诊的时间出现了问题，只要是我的需要复诊的糖尿病肾病病人，可以在我有门诊的时间到门诊诊室找我加号。但一定要知道临时加号的患者都会排到最后才能就诊，一定不要心急要求提前看，如果有非常紧急的情况可以先看急诊。第三、如果是外地患者，出现紧急的情况，建议到当地医院就诊，将我写的病历和治疗方案告诉当地的医生，以供当地医生其参考。第四，加入了我的糖尿病肾病群的患者，希望不要在群里发广告，不要谈论与疾病无关的事情，患者之间可以交流病情，交流个人与疾病相关的生活心得等。第五、关于我的出诊时间等问题可以通过多种途径查询到，不必问我。建议手机下载“北京协和医院”APP，在上面不仅可以查询到我的出诊时间，而且可以预约挂号。第六，医生和患者之间都是平等的，患者与患者之间也都是平等的，互相尊重，言语文雅礼貌才能建立起一种和谐的关系。我们的共同目标都是与疾病作斗争，我们应该像同一个战壕里的战友一样互相帮助，因为大量蛋白尿期的糖尿病肾病目前还是一个世界性难题，希望我们共同协作，取得好的战绩。衷心感谢长期在我门诊随诊的病友，谢谢!

临床观察发现肥胖或超重的2型糖尿病患者更容易罹患糖尿病肾病，那么通过饮食控制和运动锻炼减轻体重是否可以防止糖尿病肾病的发生呢？发表于Lancet Diabetes Endocrinol.2014;2(10):801–809的一项大型临床研究报告对此做出了回答。这项在美国进行的Look AHEAD研究共招募了5145例超重或肥胖的45-75岁的2型糖尿病患者，将他们分为强化生活方式干预组（ILI）和糖尿病支持和教育组（DSE）,进行了平均近10年（9.6年）的长期观察，ILI组进行严格的饮食热量摄入的控制和适当的运动锻炼，体重平均每年降低8.6%，结果发现通过生活方式的改变获得体重降低的同时，糖尿病肾病的发生率较DSE组降低了31%，而且ILI组降糖药物的用量和降压药物的用量显著减少。2型糖尿病是一种以生活方式密切相关的疾病，饮食控制和运动锻炼减轻体重，对于肥胖或超重的2型糖尿病病人比药物治疗更为重要。

糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症，临床上以糖尿病患者出现蛋白尿为主要特征，然而，伴有蛋白尿的糖尿病患者在诊断为糖尿病肾病之前必须排除非糖尿病肾病(No-diabetic renal disease，NDRD)的可能性。在糖尿病伴有蛋白尿进行肾穿病理活检的患者中NDRD的比例并不低，近年国内的研究发现，糖尿病合并NDRD的病理类型中，膜性肾病（Membranous nephropathy，MN）最为常见，占NDRD的34.5-36.18%（1-3）。对于原发性膜性肾病患者，目前西医的治疗药物主要为糖皮质激素和免疫抑制剂（4），由于激素和免疫抑制剂会造成糖尿病患者血糖难以控制，使糖尿病合并膜性肾病患者治疗方案的确定较单纯膜性肾病患者更为困难（5）。中医药在治疗糖尿病合并膜性肾病上具有独特的优势，其副作用小、费用低，值得我们不断总结经验，寻找中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的证治规律。1.糖尿病合并膜性肾病的诊断与鉴别诊断由于近年来的研究发现糖尿病伴有蛋白尿的患者膜性肾病的发生率并不低，因而临床医生应该提高对本病的认识。对于糖尿病伴有蛋白尿的患者具有以下临床特征者我们需要怀疑糖尿病合并膜性肾病的可能性（6）：（1）肾病综合征、或蛋白尿突然增多；（2）老年糖尿病患者；（3）糖尿病病程小于5年；（4）无糖尿病视网膜病变。膜性肾病是一个病理诊断，临床上怀疑膜性肾病时需要肾穿病理活检才能明确诊断。但肾穿是一种有创性检查，患者及其家属对此项检查普遍存在较多顾虑，同时，糖尿病出现蛋白尿，临床特征符合糖尿病肾病者，一般临床医生对肾穿病理活检都不够积极，因而糖尿病合并膜性肾病在临床上可能常常漏诊。原发性膜性肾病是一种器官特异性自身免疫性疾病，患者循环中出现与肾小球足细胞表面自身抗原成分结合的自身抗体是导致原发性膜性肾病的关键机制。目前确认与原发性膜性肾病相关的足细胞表面抗原有两种，M型磷脂酶A2受体1(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)，检测血清中PLA2R或THSD7A抗体有助于原发性膜性肾病的诊断。但THSD7A抗体在原发性膜性肾病患者中的阳性率低，目前较少应用于临床协助原发性膜性肾病的诊断，PLA2R抗体在原发性膜性肾病中的阳性率在50-80%之间，目前已广泛应用于原发性膜性肾病的辅助诊断。PLA2R抗体仅在原发性膜性肾病患者中出现，研究表明血清中PLA2R抗体阳性对原发性膜性肾病的诊断特异性接近100%（7），因此有学者认为，对于血清PLA2R抗体阳性的患者，可以免于进行肾穿病理活检即可诊断原发性膜性肾病（7）。对于糖尿病合并蛋白尿的患者常规的进行血清PLA2R抗体的检测不仅有助于糖尿病合并膜性肾病的识别，同时由于糖尿病患者行肾穿活检出现肾出血等相关并发症的风险较非糖尿病患者高，对于临床高度怀疑膜性肾病的患者，如果血清PLA2R抗体阳性者，可以考虑不做肾穿而按照糖尿病合并膜性肾病进行诊断和治疗。当然，我们必须提高PLA2R抗体的检测试剂和检测方法的本身的敏感性和特异性，避免假阴性和假阳性的出现。对于PLA2R抗体阴性，临床怀疑糖尿病合并膜性肾病，仍然需要进行肾穿病理活检才能诊断。2.糖尿病合并膜性肾病的中西医结合治疗膜性肾病有20-30%可以获得自然缓解，但如果患者持续大量蛋白尿，进展到肾功能衰竭的风险又很高。在KDIGO临床指南中原发性膜性肾病只有在大量蛋白尿（>4g/24小时）持续6个月且血肌酐逐渐升高大于基础值30%时才建议开始使用激素和免疫抑制剂治疗（4），但是，由于没有可靠的临床和实验室特征可以预测患者是否可能获得自然缓解，由于担心持续大量蛋白尿造成的肾功能损伤，目前临床上对于膜性肾病治疗方案的选择普遍的情况是依据医生的判断和患者对治疗的偏好来确定，即使在西方国家也并未严格遵循指南（9），一些医生趋向于较早的使用激素和免疫抑制剂治疗。然而，对于糖尿病合并原发性膜性肾病的患者，由于激素和免疫抑制剂，特别是糖皮质激素的应用会造成糖尿病患者血糖控制的恶化，同时患者的膜性肾病可能还与糖尿病性肾脏损害共存，通过激素和免疫抑制剂治疗获得缓解的可能性较低（8），因而临床上采用激素和免疫抑制剂治疗要更为慎重。应用中医药治疗糖尿病肾病合并膜性肾病具有独特的优势，不仅可以安全的缓解患者水肿等临床症状，改善患者生活质量，同时还可能减少蛋白尿、防止患者肾功能不全的发生，促进肾病的缓解，改善患者血糖的控制，值得我们不断总结经验，形成可以推广应用的糖尿病合并膜性肾病中西医结合治疗规范。根据糖尿病合并膜性肾病患者的临床表现，本病可归属于中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”等范畴。患者以水肿、尿泡沫增多为主要临床表现，中医病机上先天禀赋不足，肾气亏虚是本病的发病的基础，水肿的形成以肺、脾、肾三脏关系最为密切，临床患者多为本虚标实之证，本虚以气阴两虚最为多见，脾肾阳虚或阴虚水停也可见到。标实以水湿、湿热、瘀血为主，其中瘀血阻络贯穿于本病的始终。另外，风邪束表、肺气不宣而致水肿加重的情况临床也常常可见。常用于治疗糖尿病合并膜性肾病的方剂有参芪地黄汤、玉屏风散、当归补血汤、水陆二仙丹、猪苓汤、五苓散、实脾饮、真武汤等。临床上气阴两虚、瘀血内阻、水湿内停证型的患者最为多见，这一证型患者一般血糖控制良好、轻中度的水肿、肾功能正常，我们临床应用的基本处方为：生黄芪30、党参15、生地黄10、玄参10、生芡实30、金樱子30、水蛭6、当归10、川芎10、益母草30、大腹皮20，生甘草6。若患者疲乏明显、易感冒，表现为肺脾气虚、瘀血内阻、水湿内停证型，则可以玉屏风散为基础组方，我们常用的基本方为：生黄芪30、生白术15、防风10、金银花15、川芎10、水蛭6、当归10、益母草30、生甘草6。如果患者有大便粘滞或干结、腹胀痞满、舌苔黄腻等湿热内阻之证，则可在处方中加入土茯苓、土大黄、白花蛇舌草等。若患者表现为浮肿明显、口渴欲饮、心烦眠差、小便不利、舌红少苔，为阴虚水停之证，则可用猪苓汤加味治疗。若患者尿少水肿明显、畏寒怕冷、面白虚浮，舌淡胖大，为阳虚水泛之证，此型患者多见于已经出现肾功能不全者，可用实脾饮或真武汤加减治疗。对于糖尿病合并膜性肾病患者如果持续大量蛋白尿6个月以上，且肾功能有下降趋势者，也并非绝对禁忌使用激素和免疫抑制剂，但必须密切观察，评估疗效与药物副作用。使用激素治疗的患者，为了较好的控制血糖，血糖控制方案都应改为胰岛素治疗，根据血糖监测情况，个体化的调整胰岛素用法和用量。另外，我们在临床上采用单纯的雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病，初步的观察结果提示其可以使患者获得完全缓解或部分缓解，由于雷公藤多甙对糖代谢无明显影响，因而，应用雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病可能具有独特的优势，值得今后进行规范的临床研究。3.结语糖尿病患者出现蛋白尿临床上应该考虑糖尿病合并膜性肾病的可能，虽然目前糖尿病合并膜性肾病的最终诊断需要肾穿病理活检，但随着PLA2R等原发性膜性肾病特异性血清抗体检测的普遍开展及其检测技术的成熟，可能通过血清学检测就能对糖尿病合并膜性肾病进行最终诊断而免于有创性的肾穿病理活检。由于糖尿病合并膜性肾病的肾脏预后个体差异很大，部分患者可以自然缓解，而许多持续大量蛋白尿的患者最终会进展到肾功能衰竭，同时目前又缺乏可靠的对糖尿病合并膜性肾病患者肾脏预后进行判断的方法，因而，临床医生对其治疗方案的选择上大多是基于个人经验，没有公认的治疗规范可依。我们认为，对于糖尿病合并膜性肾病的患者，由于激素或免疫抑制剂会造成糖尿病血糖控制的恶化，且此类病人对激素和免疫抑制剂的响应性较低，因而糖尿病合并膜性肾病患者应该首先选择中医药的治疗，选择激素和免疫抑制剂治疗应该谨慎。当然，目前关于中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的有效性和安全性问题还缺乏高质量的随机对照临床研究，这项工作还需要国内肾脏病学界通力合作，不断努力，以期形成具有中国特色的糖尿病合并膜性肾病的治疗规范。1.Fan JZ,Wang R.Non-diabetic renal diseases in patients with type 2 diabetes:A single center study.Intern Med J.2018;48(4):451-4562.徐静，胡晓帆，黄威，沈平雁，张文，任红，李晓，王伟铭，陈楠，潘晓霞.糖尿病肾病与伴糖尿病的非糖尿病肾脏疾病患者临床病理特征分析.中华内科杂志，2017；56(12):924-929.3.Dong Z,Wang Y,Qiu Q,Zhang X,Zhang L,Wu J,Wei R,Zhu H,Cai G,Sun X,Chen X.Clinical predictors differentiating non-diabetic renal diseases from diabetic nephropathy in a large population of type 2 diabetes patients.Diabetes Res Clin Pract.2016;121:112-118.doi:10.1016/j.diabres.2016.09.005.4.Beck L,Bomback AS,Choi MJ,Holzman LB,Langford C,Mariani LH,Somers MJ,Trachtman H,Waldman M.KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Am J Kidney Dis.2013;62(3):403-4415.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary.Clin Kidney J.2018;11(1):46-50。6.谢怀娅，文煜冰，刘炳岩，叶葳，叶文玲，蔡建芳，李航，李雪梅，李学旺.2型糖尿病合并特发性膜性肾病与糖尿病肾病的临床表现及预后比较.中华肾脏病杂志，2017；33（3）：169-173.7.De Vriese AS,Glassock RJ,Nath KA,Sethi S,Fervenza FC.A Proposal for a Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy.J Am Soc Nephrol.2017;28(2):421–430,2017.doi:10.1681/ASN.20160707768.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary!Clin Kidney J.2018;11(1):46-50.doi:10.1093/ckj/sfx055.9 Alfaadhel T,Cattran D.Management of Membranous Nephropathy in Western Countries.Kidney Dis(Basel).2015;1(2):126-37.doi:10.1159/000437287.

记得我最喜爱的一部电影《阿甘正传》的片头是一片羽毛随风飘扬，飘过屋顶、飘过车流、飘过人流，最终飘到阿甘的脚下被阿甘小心翼翼的捡起珍藏。其实人也如一片羽毛，社会的力量会让你有时候飘得高一些、有时候飘得低一些，但最终你总会找到你的归属。算起来我来到协和中医科至今已经15年，但能成为协和中医科的一员完全超乎我的想象。小时候作为一个农民的儿子因为体弱多病，长大之后能做一个生产队的会计就是我努力的目标，学医以后，才知道有一个北京协和医院，那是一座医学的殿堂，如果有机会到北京一定要到协和医院看看，这个愿望当时就像一个信徒朝圣之旅一样装在我的心中。1991年到广安门医院上硕士研究生，92年因为我当时的硕士导师认为广安门医院实验条件不好，在一次学术会议以上与肾内科郑法雷教授提出来是否可以让我到协和来做实验，想不到郑老师欣然同意，我当然是欣喜若狂。在协和呆了2年，跟随郑老师出门诊、参加肾内科病房查房，近距离的感受了协和的严谨、求精、勤奋、奉献的精神。那时对于协和中医科，只知道祝谌予教授很牛，但没有机缘近距离的接触。硕士毕业到福建工作后，也许是在协和的那两年心中织上了不解的协和情缘，再回协和成了我又一个努力的目标，2000年通过考博士终于成了协和的一员。今天我能成为协和中医的一员，超乎我的想象，也超乎我父母和我家乡人的想象，所以在我的家乡，只要提到我大家都引以为豪，甚至成了我家乡中学生励志的榜样。但是，我心里一直在想，我能走到今天完全是靠我自己的努力吗？我的结论是“不是”。我想我其实就像一片羽毛一样，在一个一个的清风中飘落到了意想不到的华丽的殿堂中，所以我心存感激。在我的生命中要感激很多很多，首先要感谢党和国家的好政策，没有改革开放，大概现在的我仅仅是一个生产队的会计。我与协和中医科能结下不解之缘，能成为引以自豪的中医科的一员，必须感谢的是我们中医科的老主任郭赛珊教授，当时我的导师梁晓春教授还在美国做访问学者，是郭老亲自给我打电话欢迎我这个有强烈协和情结的人加入协和中医。在协和中医科这十几年，经历了许多事，但每一件事都让我成长，一步一步将我融入到协和中医之中，现在回想起来我要感谢罗亚平护士长，是她教会了我管理病房时与护士及其各层级同事有效沟通的重要性，这才会使我在最近管病房期间各项医疗指标优良、病人满意度百分之百、医护之间虽然工作繁忙但却心情愉悦。对于我的老师梁晓春教授，我不能简单的说一个感谢，因为一句感谢根本不能表达我们师生之间深厚而复杂的情感状态。梁老师已经将她的生命紧紧的与协和中医连接在一起，对协和中医的感情超过所有其他情感。她对她的学生们的希望是脚踏实地，努力工作，做出成绩，为协和中医添彩。老师引进门，修行靠个人，不可依靠老师的名望投机取巧。作为他的大弟子，对我的要求特别严格，常常让我感觉到她对我有一种恨铁不成钢的责备之情，所以面对老师我常常是战战兢兢。但是，我还是在默默努力，尽量不让老师失望。今天听各位老前辈讲协和中医老一辈的故事之后，我想协和中医有如此高的声望，是祝谌予、郭老、梁老师等等一代代协和中医人努力的结果，但这些都是过去时了，协和中医的将来时应该如何更需要我们大家思考。有可能一些老一辈的协和中医人对中医科的将来忧心匆匆，但是我不这样想，我觉得协和中医会更加辉煌。我为什么这样说呢？首先，我们国家会越来越好，更开发、更自由。习李政府对中国医药要超越西方必须发挥中国独有的中医优势这一思路非常清晰，唯有沿着这一思路发展将来我们国家才可能在世界医药体系中具有话语权，屠呦呦获得诺贝尔奖这也给我们国家发展中医提供了信心。第二，我们科已经有了很好的工作基础，特别是在糖尿病慢性并发症中西医结合研究方面有了很好的基础，梁老师的糖尿病周围神经病变相关研究已经创出了品牌，吴群励、屈岭两位师弟师妹都已经在梁老师的基础上获得了自己的国家自然科学基金等课题，相信他们的努力会“青出于蓝而胜于蓝”。我在糖尿病肾病方面，临床已经积累了一批病人，有了一些经验，西医对糖尿病肾病目前没有很好的办法，我想通过长期孜孜不倦的临床跟踪随诊，必定会有成绩出来。科研方面，非常幸运的连续获得了国家自然科学基金的资助，我想这是很不容易的事情，作为我个人来说我一定会克服各种困难将这一件事情做好，但我非常希望我们科里的年轻人参与进来，我最最担心的事情是好不容易获得的机会仅仅为了我一个人的职称晋升就到此为止了而没有后续发展了。另外，董振华教授在风湿免疫病的中医治疗方面闻名全国，担任着中华中医药学会风湿病分会副主任委员，而且已经组建起了郝伟欣、刘晋和副教授、宣磊、王景、李忱等医生的强大团队，他们精于临床，并不断总结经验，科研思路上已经与国际接轨，我想只要坚持不懈，日积月累一定会在风湿免疫病的中西医结合诊治方面创出协和中医品牌。最后，中医科的希望还主要在中医科有非常优秀的人才，能够进人中医科这个团队的人个个都非常了得，特别是年轻的一代大多经过硕士、博士的科研训练，英文水平也很高，视野宽阔。既然命运让我与协和中医科接下不解之缘，我希望我能用我的微薄之力为协和中医科添彩，为协和中医科明天的更加辉煌贡献自己的一点亮光。

糖尿病的危害主要在于其可以导致多种糖尿病慢性并发症，其中糖尿病肾病是最严重的糖尿病慢性并发症，在欧美日等发达国家接受透析治疗的尿毒症患者主要是由于糖尿病肾病所致。目前我们国家接受透析治疗的尿毒症患者因糖尿病肾病所致者处于第二位，但每年进入透析的糖尿病肾病患者增加迅猛。改革开放以前我国糖尿病的发病率很低，还不到1%，近30年我国糖尿病的患病率增加了10倍以上，由于糖尿病肾病不是一天形成的，一般认为至少要在糖尿病患病后5年以上才可能出现糖尿病肾病，所以随着改革开放后新增如此多的糖尿病患者病程的进展，糖尿病肾病会出现一个爆发性增长的过程，必然会成为我国尿毒症患者的首要致病原因。 传统的观点认为，糖尿病肾病不可避免的会逐渐进展到尿毒症，治疗的目的是延缓患者发展到尿毒症的进程，这一观点使得患者和医生都非常失望。然而，随着糖尿病合并蛋白尿患者数量的增加，研究的深入和医生们临床经验的积累，这一传统观念可能会逐渐改变。 糖尿病肾病可分为早期糖尿病肾病（微量白蛋白尿）、临床期糖尿病肾病（大量蛋白尿）、晚期糖尿病肾病（肾功能衰竭），现在有研究发现早期糖尿病肾病患者通过积极治疗一部分患者可以恢复到正常，有一半左右的患者可长期停留在微量白蛋白尿阶段而不进展，仅有一少部分会逐渐进展到临床蛋白尿。有大量蛋白尿的糖尿病患者也不一定必然进展到尿毒症，一方面一些出现大量蛋白尿的糖尿病患者可能并不是单纯的糖尿病肾病所致，有研究发现，糖尿病患者发生其他原发性肾小球疾病的比例与非糖尿病人群没有差异，对于这类患者通过积极的治疗完全有可能使其蛋白尿转阴，在我的临床观察中，有许多临床诊断糖尿病肾病处于临床蛋白尿阶段的患者随诊近十年，肾功能仍然保持正常。 对于糖尿病肾病的治疗方法，目前西医方面主要方案一是良好的控制血糖；二是良好的控制血压特别是选择具有减低蛋白尿、减轻糖尿病肾病患者肾小球高灌注高滤过状态的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类降压药；以及在发生肾功能不全后限制饮食蛋白质摄入这三个措施，但这些措施的疗效非常有限，所以全世界范围内都在积极探索更为有效的糖尿病肾病治疗方案，然而由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，现在看来，从单一的所谓特异性机制研究糖尿病肾病的治疗药物，常常是在动物试验中证明有效，但一旦在人体中进行临床试验都因为无效或者显著的毒副作用而失败。国内有许多临床观察性报告发现用于治疗慢性肾小球肾炎的雷公藤多甙可以明显减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，我在临床中也应用了这种药物，大多数患者的蛋白尿可以明显减少，但也有一部分患者无效，对其长期疗效如何以及为什么其对一些患者有效而对另一些患者无效需要我们进一步深入去研究。中医药是我国的医学宝库，但由于其应用目前的现代生物学技术和理论尚无法完全解释其作用机制，也缺乏符合西方标准的验证其有效的临床研究方法（中医的精髓是辨证论治、个体化治疗，而现代医学需要均一性、标准化），所以对于中医药是否能有效的防治糖尿病肾病，阻止其进展到尿毒症目前还处于激烈的争论中，但是许多动物实验和小型的临床观察（大多不符合现代医学要求的循证医学研究标准）提示许多中药具有治疗糖尿病肾病的作用，我的长期临床经验、以及我主持的多项国家自然科学基金资助项目的实验研究结果告诉我，中医药治疗糖尿病肾病一定有效。 我致力于应用中西医结合的方法治疗糖尿病肾病，发挥中医和西医各自的优势，各取所长、补其所短，为探索糖尿病肾病的中西医结合防治方法贡献自己力所能及的力量。但是，我认为，在探索一种难治性疾病的过程中，其实还需要患者的参与，我一直认为，患者是医生的老师，所以我非常欢迎糖尿病肾病患者加入我们这个研究团队一起为攻克这一严重威胁我国人民健康的疾病共同战斗。前几天我与我们的医生团队建立了一个“糖尿病肾病患者管理微信群”，逐渐将我们的糖尿病肾病患者纳入这个群中，我也希望有更多的新病人加入，建立这个群的目的是通过我们医生为患者提供医疗帮助，根据患者的病情制定具体的医疗方案后可以长期随访，通过5年、10年、20年观察患者的情况，患者之间也可以互相进行交流，共同探索出一条符合每一个患者具体情况的最佳治疗方案。

不要对骂啦！中医粉和中医黑们。协和中医尹大夫发布于2015年5月2日 06:39网络上只要谈到中医就会有中医粉和中医黑之间的对骂，但铁杆中医粉一般都不是科班出身的中医，中医黑一般都是科班出身的西医（包括其头儿方舟子），两大阵营力量悬殊，中医粉常常被中医黑看成脑残，而中医黑们是否也是脑残呢？其实中医是否有效不需争议，如果无效不需要中医黑们高喊消灭中医，中医早就消失了。问题的关键是中医为什么有效和怎么证明中医有效。中医有一整套理论，为什么有效可以用其理论来解释，但中医理论仍处在哲学层面，与现代科学的结合还不够紧密，所以中医大概被认为不是现代意义的科学，这就让中医黑们利用科学的名义攻击得千疮百孔。但是医学是一门现代意义的纯科学吗？这一问题需要中医黑们沉下心来认真思考。人很复杂，作为人类用目前所谓“科学”的方法完全将自身研究清楚是一件不断追求但却永远无法完成的任务，一旦这一任务完成人类本身就该灭亡了。现代医学研究方法追求的是逻辑上的因果关系，这种因果关系需要排除各种干扰因素才能确证。然而现实中疾病的发生发展不可能是单因素的因果关系，精神与社会因素对人体健康的影响不容忽视，但排除这些因素的影响（所谓安慰剂效应）却是循证医学研究的基本原则。正因为循证医学的问题所在，各种临床指南几年一改，许多年轻大夫唯指南是从，机械的应用指南，而不知道具体情况具体分析，给予患者最适合的个体化治疗方案（辨证论治）。随着大数据时代的到来，也许对中医的研究带来机遇，不需要分组，不需要双盲，不需排除各种“干扰因素”，一个个真实的患者，采集所有数据（医生、药物、心理、社会、饮食、运动、个体等等），然后进行大数据分析，是否能获得中医是否有效、为何有效的依据呢？

“春捂秋冻”这一谚语来源于人们健康保健经验，春季气温逐渐转暖，但也应该适当多穿一些衣物，如果陡然脱去冬装，衣着单薄，就会很容易受凉感冒而生病，而秋季气候逐渐寒冷，也不要很快的穿上冬装，否则人体不能适应冬季的寒冷，也容易生病。中医经典《黄帝内经·素问·四气调神大论》中说“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”，强调了人应与自然的变化规律相适应，春季阳气生发，夏季阳气旺盛，人体需要逐渐适应这一过程，从而能够耐受夏季的炎热，如果春季过度贪凉，容易损伤人体阳气而生病。这里有两个中医养生概念，一是循序渐进，二是天人相应。对于糖尿病患者来说，其体质较常人为弱，不注意在日常生活调养中领悟包含在“春捂秋冻”之中的深刻道理可能会造成更为严重的问题。首先，如果春季过快的衣着单薄，秋季过快的穿上厚衣，一旦感冒不易痊愈，血糖一定会难以控制。更为重要的是包含在其中的循序渐进的道理，任何事情都不能操之过急、骤然改变，比如对于血糖的控制，有些患者长期处于血糖较高的水平，如果突然在一两天内将血糖降到正常水平，患者就会出现明显的心慌手抖等低血糖反应，反而不利于长远的血糖控制。另外，“天人相应”对于糖尿病患者日常生活调养也很重要，《黄帝内经·素问·四气调神大论》中说：春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣；夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生；…此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝。”春天是万物复苏的季节，中医认为春季属木,与肝相应，中医的肝主管人体气机的条畅，与情志状态密切相关。春天是一个充满希望的季节，应该情志舒畅，早睡早起，“广步于庭，被发缓形”，在鸟语花香的庭院中放松自己，适当运动。我们都知道，运动对糖尿病患者的重要性，运动是糖尿病治疗的基础之一，没有适当的运动血糖常常控制不佳。而情志对血糖的影响也很重要，如果心情舒畅，血糖则易于控制，如果情绪低落、或者急躁易怒则会使血糖明显升高。现代医学已经证实，当人处于不良情绪之中，肾上腺素等升高血糖的激素水平会显著升高。 总之，对于糖尿病患者来说，保持规律的生活起居、适当运动、情绪平缓舒畅、恰当的增减衣着，循序渐进使人体适应季节变化等都是日常生活调养的重要内容。

近日接到老家亲友的电话，祝贺我发明的治疗糖尿病的中成药“七味糖脉舒胶囊”上市，搞得我一头雾水，我发明的药物怎么我都不知道啊！开始对此事并未在意，但接下来一连收到多个亲友的询问是否可以购买这个药物，我才意识到问题的严重性，开始正式关注这件事情。原来有人冒用我及其我院其他几位专家的名字推销三普药业有限公司生产的名为“七味糖脉舒胶囊”的中成药。在此本人严正声明：“七味糖脉舒胶囊”的所有事宜均与本人无关，本人在此之前从未听说过这个药名，更不清楚它的组成疗效等等。由此产生的一切后果与本人无关。本人保留采取后续行动的权利。

在门诊接诊过程中，听到许多病人诉说在京数天也挂不上我的号，最后不得不从号贩子处高价购买我的号，每当听到这样的诉说心里都不是滋味。许多患者挂不上号的原因都是由于不熟悉挂号程序，因为目前协和医院挂号开放了多种渠道，自助挂号机、在银行用银医卡挂号以及挂号窗口挂号等，而且可以提前挂号，所以当天在窗口挂号成功反而变得很困难，但医生可以根据患者的情况以及当天就诊的人数在诊室为患者加号。所以如果是我的老病人，挂不上号不要找“黄牛”，可以在我出诊时直接到诊室找我，一般我都会给予加号。如果是新病人，我周二下午的特需门诊病人并不多，可以直接到门诊8层的特需门诊挂号，一般都能挂上号。由于新病人就诊需要详细的询问病史，诊疗时间较长，最好不要到普通门诊让我加号，最好安排好周四到京，看我的特需门诊，特需门诊也挂不上号的话，可在我特需门诊时间找我加号。

糖尿病足是指糖尿病患者足或下肢组织出现溃疡、骨及关节病变及其所引起的坏疽，通常是在糖尿病周围神经病变和外周血管病变基础上合并感染所致。糖尿病足是糖尿病患者致残的主要原因，在美国因糖尿病足而截肢的患者占非创伤性截肢的50％ ，中国为46％。随着糖尿病发病率的增加，糖尿病足的发病率也随之增加，因而我们应提高对糖尿病足的认识，加强对高危人群的教育，定期进行足部检查，减少糖尿病足的发生，降低截肢率。 糖尿病足从轻到重分为五级：0级：皮肤无开放性病灶，常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木感，或感觉迟钝或丧失兼有足趾或足的畸形等，属于糖尿病足的高危足；I级：肢端皮肤有开放性病灶，但尚未波及深部组织；Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，多发生脓肿及窦道形成，脓性分泌物较多。但肌腱韧带尚无破坏；III级：肌腱韧带组织破坏，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质尚无破坏；Ⅳ级：严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分趾指或手足发生湿性或干性坏疽；V级：湿性或干性坏疽波及踝关节及小腿。根据溃疡的性质又可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽。 1 中医对糖尿病足的认识糖尿病足属于中医消渴病之兼证“脱疽”。关于消渴病患者并发“脱疽”中医古籍中有许多论述。唐·孙思邈《千金方》有“消渴之人，愈与未愈，常思虑有大痈，何者?消渴之人必于大骨节问发生痈疽而卒，所以戒亡在大痈也。”的记载。隋朝巢元方《诸病源候论》记载，消渴病有八候，其中包括“痈疽”。唐朝王涛《外台秘要》记载，“消渴病多发痈疽”。元·朱瑞章《卫生宝鉴》记载“消渴者足膝发恶疮，至死不救”。元·朱震亨《丹溪心法》详细记载了糖尿病脱疽的临床症状，指出“脱疽生于足趾之问，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽前先烦躁发热，颇类消渴，13久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃”。明·汪机《外科理例》记载了比较典型的消渴伴发脱疽者，如：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，脚掀痛喜其饮食如故，动息自宁，为疮善症。次年忽发渴，服生津等药愈盛，用八味丸而愈。”明·陈实功《外科正宗》日“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤。 未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数已成为疮形枯瘪，内黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者”。清·魏之秀《续名医类案》载有：“一男，因服药后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。以上描述说明古代医家早已经认识到糖尿病可以并发肢体坏疽，并对其症状的描述及预后的判定与现代医学已非常相近。 消渴病之脱疽为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚盖因久病消渴，耗伤气阴，甚而阴损及阳，阳气不能输布温熙四末。阳气虚，血行不畅，瘀血内生。或阴虚燥热，热灼津血，血粘成瘀。瘀血阻络，肌肤失养，复因外伤毒邪侵入，败坏经络，腐烂肌肤筋骨，导致肢端红肿溃烂，甚则变黑坏死。 2 中医辨证分型治疗 2．1 内治法根据患者全身和局部表现进行辨证论治。糖尿病足的中医辨证应重视局部辨证，兼顾全身辨证。局部辨证主要从皮肤温度、皮肤颜色和溃疡的情况来综合分析。肤温降低属气虚阳气不足或气血瘀滞。肤温升高属热邪为患，但有实、虚之分，实者多为湿热下注所致，其虚者则是阴虚所生。皮肤颜色苍白多属血虚，发红属热证，可为实热，可为虚热。皮色紫红或青紫为瘀血，压之褪色者多为瘀在脉管，压之不褪色者多为瘀在脉外。黑色多为死肌之色。创面溃破腐烂，肉色不鲜，脓水恶臭，灼痛剧烈，夜间尤甚，多属热毒伤阴证。创面污浊不清，脓液伴有臭味，并易出血，创周紫暗，多为湿热瘀滞，其中热盛者，脓液稠厚；湿盛者，创面渗液较多，肉芽水肿。溃疡久不愈合，肉芽呈灰白色或如镜面，脓液少而清稀，多为气血两虚。 2．1．1 血瘀阻络型 证候：多见于坏疽前期。下肢无力、怕凉，间歇跛行；皮肤瘙痒、干而无汗，双足皮肤干燥、龟裂、骈胝形成，足部皮色苍白或发暗有瘀斑，毫毛脱落，趾甲增厚；肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，脚踩棉絮感或异物感。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细或沉涩。 证候分析：素患消渴，气阴两虚，气虚无力推动血脉运行，阴虚血燥，气血不畅、血脉瘀阻，经络不利，肌肤筋骨失养，故出现以上诸症。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细或沉弦为气虚血瘀之象。 治法：益气通脉，活血化瘀。方剂：补阳还五汤加味。处方：黄芪60g，桑桂枝各l0g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，丹参30g，生地15g，川牛膝15g，生地龙15g，鸡血藤30g，白僵蚕l0g。 加减：若麻木较重者，可加丝瓜络、络石藤等通络之品，若肢体无力感突出可加重健脾强肾之品，如党参10g、白术10g、云苓15g、桑寄生25g。 2．1．2 阳虚阴寒型 证候：肢体发凉，足趾麻木疼痛，喜温恶寒，遇寒加重。局部皮肤苍白或瘀紫，行走后症状加重。舌质淡，苔薄白，脉沉迟或沉细。 证候分析：消渴日久，阴损及阳，阳虚生内寒，不能温煦四末，故见肢体发凉；气血运行不畅，不通则痛，故见局部皮肤苍白或瘀紫，行走后症状加重，肢体麻木疼痛；寒为阴邪，易伤阳气，故见喜温恶寒、遇寒加重；舌质淡、舌苔薄、脉沉迟或沉细均为阳虚阴寒内盛之征。 治法：温阳散寒，兼以通脉。方剂：温阳汤。 处方：熟地30g，鹿角胶10g，肉桂3g，姜炭3g，白芥子10g，麻黄3g，甘草3g。加减：气血瘀阻可加鸡血藤、鬼箭羽；如局部有脓肿形成可加生黄芪、皂角、穿山甲益气脱脓。 2．1．3 瘀毒阻络型 证候：多见于缺血性坏疽期。肢端坏疽，多有疼痛，色暗不鲜，坏死组织色黑，界限不清，有少量脓腐，舌质暗红或绛红，苔薄黄，脉细数。证候分析：脉络瘀热，结聚不散，经络闭塞，肌肤筋骨失于濡养，热盛肉腐，溃败成毒，故见坏疽疼痛，脓腐乃气血化生，局部气虚血少，热毒轻微局限，故脓腐少量，正气不足，瘀毒阻络，正邪交争未见分晓，故坏死组织界限不清。舌质暗红或绛红，苔薄黄，脉细数为血瘀蕴热之象。 治法：化瘀解毒，通络止痛。方剂：四妙活血汤 加减。处方：当归20g，赤芍15g，丹参30g，牛膝15g，双花藤30g，玄参15g，花粉15g，虎杖15g，红藤15g，生甘草6g，穿山甲15g，制乳没各10g，生黄芪30g。 2．1．4 湿热阻滞型 证候：足感染或溃疡出现，局部红肿疼痛，脓腐稠厚，可伴低热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数。多见于感染性局限者。 证候分析：皮肤破溃，湿热之邪外侵，搏结脉络，故见红肿疼痛，热盛肉腐，故肌肤溃破，湿热内蕴，故可低热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数为湿热之象。 治法：清利湿热，活血解毒。方剂：三妙散加减。 处方：苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，土茯苓30g，连翘15g，蚤休15g，茵陈15g，赤小豆30g，生苡米30g，赤芍15g，当归15g，泽兰30g。加减：若肿胀严重，加车前子、防己。脓性分泌物多，气秽，加虎杖12g、地丁15g以增强清热解毒之力。局部潮红掀热，加生地10g、丹皮10g、紫草15g、生石膏20g，以清热凉血。 2．1．5 热毒炽盛型 证候：肢端肌肤红肿溃烂，深达筋骨，筋烂肉腐，骨质暴露，变黑坏死，创面周围皮肤红肿胀大，脓性分泌物多，质稠色黄，恶臭，伴有高热，舌红绛，苔黄燥或黑苔，脉洪数。多见于严重感染性坏疽，伴有全身中毒症状者。 证候分析：脉络瘀热，复感邪毒，热毒炽盛，内侵脏腑，下注肢体，腐烂肌肤筋骨，故出现肢端红肿溃烂，甚则变黑坏死；热毒内炽，故可高热。舌红，苔黄腻为湿热之征。 治法：清热解毒，凉血。方药：五味消毒汤加味。 处方：金银花30g，野菊花15g，公英20g，紫花地丁15g，紫背天葵12g，赤芍15g，丹皮10g，玄参15g，车前子15g，赤小豆30g。若腐烂组织过多，气味秽臭，加虎杖15g、土茯苓30g，以解毒除秽。开创减压后，脓腐排出不畅，加皂刺10g、花粉30g、白芷10g，透脓外出。疼痛较甚，皮色暗红，加归尾10g、制乳没各10g，活血止痛。高热不退，口干喜饮，大便秘结，加生石膏30g、知母10g、大黄10g，泻热通便。 2．1．6 气血不足。余邪未清型 证候：见于坏疽后期久不愈合者。创面久不愈合，色泽不鲜，呈苍白、暗红色，脓腐已净或遗有少量脓腐不脱，创面干枯欠湿润，黯然或见紫色，板滞而无生机。创周皮肤或肌肉僵硬少有弹性，感觉迟钝，皮肤干燥脱屑、或角化增生，色暗，创底部肉芽无生长迹象。舌质绛红或淡，体瘦，或边有齿痕，有裂纹，舌苔少津。 证候分析：疾病迁延日久，气血亏耗，阴精亏损，脉道失充，肢体失养，气虚无力脱毒外出，可致脱疽久不收口，腐肉不脱，新肉不生，缠绵难愈。舌质绛红或淡，体瘦，或边有齿痕，有裂纹，舌苔少津为气血不足，阴津亏虚之征，为正虚的表现。 治法：益气活血，托毒生肌。方药：托里消毒汤或十全大补丸加减。处方：黄芪60g，党参15g，白术15g，云苓15g，熟地30g，当归15g，川芎15g，花粉15g，穿山甲15g，双花藤30g，连翘15g。 2．2 外治法2．2．1 无坏疽期 对于患足凉麻，色苍白或苍黄、紫暗者，可采用温经、活血、止痛的中药煎汤浸浴泡洗，通过皮肤透皮吸收达到改善循环的作用。 外治方法：中药煎汤浸浴泡洗。用药：桂枝、透骨草、红花、双花、干姜、花椒等。用法：水温38～42℃，浸泡20分钟。 2．2．2 坏疽期 2．2．2．1 炎症期的创面处理对于糖尿病坏疽合并重度感染，局部红肿热痛，筋烂肉腐，脓腔形成，引流不畅者，应进行开创减压，保持引流通畅。同时可采用清热解毒，活血消肿，祛腐排脓的中药外洗。 外治方法：①用剪刀彻底打开脓腔，引流脓液。②中药泡洗，洗涤脓腔。用药：黄柏、公英、苦参、连翘、木鳖子、白芷、丹皮、赤芍、生甘草等。用法：水温控制在36℃左右，创口垂直向下，每日1次，每次20分钟。创面换药：用原药液的湿纱条内置脓腔，保持引流通畅，每日换药1～2次。 2．2．2．2 清创祛腐阶段对于感染已得到控制，局部红肿减轻，坏疽局限者，则可进行创面的清创祛腐。 外治方法：①清创：清除坏死组织。②换药：可选用黄芩、黄柏、芒硝等煎汤，在每次换药前用纱布浸湿后湿敷，每次10～15分钟。根据脓腐多少选择清热解毒洗剂、九一丹、五五丹等进行换药以解毒去腐。 2. 2. 2 .3 生肌阶段对于坏死组织已大部分清除，基底部正常组织充分显露，则开始进入生肌阶段的治疗。 外治方法：①对于腐肉未脱，新肉不长创面，用生肌玉红膏纱条换药。②对于肉芽如镜面，脓液少而轻稀，用溃疡油纱条换药。③创面塌陷不起，久不生长，色晦暗，可用艾灸温灸创面，或使用隔姜灸。 3 中成药 3．1 活血化瘀①活血通脉胶囊；②活血通脉片；③活血止痛胶囊。每服5粒，每日 3次。用于治疗缺血为主引起的糖尿病足。 3．2 补肾活血筋脉通胶囊(北京协和医院内部制剂)。每服5粒，每日 3次。用于治疗肾虚血瘀为主引起的糖尿病足。 3．3 温补肾阳金匮肾气丸(水丸)。每服20粒，每日 3次。用于治疗肾阳虚引起的以肢体不温为主的糖尿病足。 3．4 清热解毒①连翘败毒丸；②栀子金花丸；③二妙丸：每服6g，每13 2～3次。用于治疗热毒内蕴、湿热阻滞引起的糖尿病足。 4 预防护理 提高对糖尿病足的认识，加强糖尿病患者有关糖尿病足知识的健康教育。对于糖尿病足的高危患者，要学会如何对足部进行日常的保护，由于糖尿病患者足部感觉迟钝，足部损伤后常常不自觉，所以应该每天查看足部，确认有无裂伤或局部红肿感染，如有要及时就医。 糖尿病患者在选择鞋袜方面，应特别注意选择宽松、柔软、内衬平展，透气、鞋底具有一定厚度和弹性舒适的鞋子。洗脚时要特别注意水温问题，因为相当一部分患者足温度觉减弱或丧失，所以，容易被热水烫伤。洗脚时的水温应在35～40qC，即用手摸上去感觉是温的，温度感觉迟钝的患者，洗脚时最好由家人先试试水温。用润滑护肤霜擦拭足部，防止干燥、破裂。糖尿病足患者常有脚胼胝，这是糖尿病足发病中不可忽视的病因。因为胼胝可以作为异物，挤压深部组织而导致坏死，形成洞形穿凿样溃疡。所以，对于胼胝应该找专科医生进行处理，不可置之不理或随意自行修剪。存在脚气的患者应积极治疗，因为它是造成皮损和感染的主要因素之一。糖尿病足坏疽创面愈合后，应减少患足负重及过度行走，以免挤压造成愈合部位受伤、开裂，病情反复。