北京协和医院中医科科普号

民以食为天，食以养为先，饮食调养对干燥综合征的治疗有着重要的辅助作用，并有助于临床症状的缓解。一般认为，干燥综合征既然属于中医的燥证、燥痹范畴，临床常见口干、眼干、鼻干、皮肤干燥等阴虚津亏的证候，根据“燥则濡之”、“燥者润之”的原则，饮食应该以甘寒、甘平濡润等食品为主，其实并不尽然。由于患者的体质有强弱，正气有虚实、地域有南北、证候也有阴阳寒热的不同，因此饮食也要做到辨证用膳。中医历来强调“药食同源”，就是说药物与食物的关系非常密切。许多药物都是古人在寻找食物过程中发现的，有的食物则是在食用时发现其治疗作用的。因此，其中很大一部分既是食物，也是药物，可以充饥，也可以治病。如五谷杂粮、蔬菜水果、肉类海产等，数不胜数，都具有中草药“性味”的特点。中药的“性味”是指药物四气和五味。四气即寒、热、温、凉，就是说治疗热性病要选用寒凉性的药物，治疗寒性病要选用温热性的药物。为了配合治疗，增强疗效，对食物也要作相应的选择。如凡属寒、凉性质的食物，食后可清热、泄火甚或解毒，如夏时食绿豆汤可清热下火；凡属热性或温性的食物，食后能温中、补虚、除寒，如冬天吃羊肉、狗肉等可祛寒等。五味就是辛、甘、酸、苦、咸五种不同的味：味辛的多能发散；味甘的多能补益；味苦的多能清热；味酸的多能收敛；味咸的多能通下。食物也是如此，例如生姜和葱性味辛温，可以发散风寒治疗风寒感冒；米类、谷类、山药、甘薯性味甘平或甘温，可以补益脾胃治疗食少消瘦；苦瓜性味苦寒，炒菜或佐餐食用，有清热、明目、解毒的功效。早在两千年前的内经时代，中医就有了“药补不如食补”认识，如《素问·脏气法时论》提出：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”这些饮食调养的基本准则延用至今，仍在有效地指导着临床实践。干燥综合征的饮食调养要根据患者的体质或辨证类型进行选择：1.辨证选择食物1.1阴虚内燥临床最为多见，平素常有口干思饮、体形消瘦、手足心热、潮热盗汗、皮肤干燥、大便干燥、舌红少苔或干燥无苔等。首先要注意补充水分，多喝水、粥、牛奶、豆浆等。保证每日足够的水分摄入非常重要，每天的补水量应达到2000mL～2400mL，可以早上起床先喝700mL水。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等，或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料，但切忌过酸。或经常用白沙参、石斛、麦冬、白菊花、金银花、甘草等代茶饮。饮食宜清淡，滋阴与清热兼顾。食物如大米、小麦、玉米、莲子、鸭肉、绿豆、豌豆、海参等；多吃富含汁液的新鲜瓜果、蔬菜或甘寒、咸寒类养阴生津润燥的食物，保证大便通畅。如鲜梨、桑椹、甘蔗、香蕉、甜橙、西瓜、莲藕、荸荠、萝卜、丝瓜、黄瓜、冬瓜、芹菜、淡菜等甘寒生津之品。少食或不食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、羊肉、狗肉、鹿肉,以及生姜、生葱、生蒜、辣椒、胡椒、花椒、韭菜、香椿、茴香等辛辣刺激性食物。忌食各类油炸煎烤、助热上火的食物，以防加重干燥症状。吃补药时不宜吃鹿茸、肉桂、人参、当归、大枣、龙眼肉、肉苁蓉等一类温燥补品，多吃如银耳、山药、海参、甲鱼、燕窝、蜂蜜等滋阴清热生津的食物。1.2气阴两虚平素可见乏力、不耐劳累、易感冒、口舌干燥、纳差食少、心慌气短、舌体胖大少苔等。应给予性质平和而容易消化的食物，适当进补。宜以性味甘平，不寒不热，不腻不燥，补性平和缓慢的药物，一般不容易出现补之不当的偏差，如西洋参、山药、薏苡仁、芡实、莲子、芝麻、银耳、茯苓、百合等药。避免食用过于滋腻、难消化、加工食物(含化学添加物)或生冷苦寒、辛辣燥热等寒热偏性明显的食物。忌食辛辣、高粱厚味及鱼虾、海鲜之品。1.3阳虚内寒平素证见面色苍白、神疲嗜睡、手足不温、食欲不振、大便稀溏、小便清长等，饮食宜给予易于消化、热量较高、性味温热的食物以温补阳气。如糯米、粳米、面粉、黑豆、豌豆、黄酒、醋等；瓜菜宜吃生姜、大葱、洋葱、大蒜、韭菜、芥子、胡椒、胡萝卜、香菜等；水果宜吃桂圆、荔枝、栗子、石榴、杨梅、木瓜、橄榄、李子等；肉蛋类可选鸡肉、羊肉、狗肉、鹿肉、黄鳝、草鱼、牛奶、鸡蛋、鹌鹑蛋等。忌性寒生冷、高脂肪的食物，尤其少吃生冷瓜果类食物及冷饮。1.4湿热体质平素感觉口渴但不多饮，口臭纳差，口中粘腻，头身重裹，胸闷腹胀，大便不爽，尿黄不畅，舌质红，舌苔厚腻等。饮食宜清淡，适当饮用低脂牛奶、绿茶等。多吃甘寒、甘平等有助于清热化湿的食物，如薏苡仁、莲子、茯苓、红小豆、蚕豆、绿豆、银耳、牛奶、等；新鲜蔬果宜食冬瓜、丝瓜、葫芦、苦瓜、黄瓜、西瓜、白菜、芹菜、卷心菜、莲藕、黄花菜、芥蓝、莴苣、空心菜、生梨、西瓜、香蕉、柠檬、猕猴桃等；肉类包括鸭肉、甲鱼、鲫鱼、鲤鱼等。忌食辛辣厚味，如生姜、大葱、大蒜、辣椒、胡椒、芥末等；荔枝、芒果、包菜等温热果蔬。羊肉、牛肉、狗肉、鹿肉等温热食物也要少吃。避免油炸食物和油腻厚味，如动物内脏、糕点、可乐、奶油、冰淇淋、炒干货、巧克力、各种酱菜等。严格禁酒，因酒性辛热，最易耗津。干燥综合征患者正确对待饮食宜忌的同时，亦不可忌口太严，如忌口太严，经年累月，反而影响营养的吸收，于病情不利。总之，食物要新鲜，荤素搭配，少食多餐，饮食以适合口味为宜，并保证充足的营养。2.三因制宜、安排饮食三因制宜即因人、因时、因地制宜的原则。因人制宜是指根据不同的人群采取不同的食疗方法，如不同年龄、不同性别、不同体质、不同疾病等的人群需要采用不同的食物进行治疗，如上所述。因时制宜是指在不同的季节，随着气候的变化，饮食调理也要有所更变。 《饮膳正要》指出:“春气温宜食麦以凉之，夏气热宜食菽以寒之，秋气燥宜食麻以润其燥，冬气寒宜食黍以治其寒”。一般讲，春天阳气生发，万物萌生，饮食宜清淡，避免过食油腻，辛辣等生火助阳之品，此时宜用新鲜蔬菜、豆腐、绿豆芽、青豆等；夏季阳气隆盛，气候炎热，多雨，暑热夹湿，热能伤阴耗气，应饮食应以补气养阴，清热祛暑为好。少食辛甘燥烈食品以免伤阴，多食绿豆、西瓜、甘蔗、瘦肉、冬瓜、黄瓜等；秋季阳气收敛，燥气袭人，此时口咽、皮肤等均易感干燥，易引起燥咳。宜少食辛燥之品，多食芝麻、蜂蜜、萝卜、银耳、菠菜等清肺降气，生津润燥，适当增用奶、蛋、鱼肉等补养食品；冬季阳气潜藏，气候寒冷，寒气太甚可伤人之阳气，宜食羊肉、牛肉、狗肉等温补之品以固护阳气。因地制宜是指由于人们所处地理位置、环境的不同，饮食也存在着一定差异性。如生活在北方的人，气候寒冷，寒易伤人阳气，故冬季进补时，应多吃一些温热的食品如羊肉、狗肉以温阳祛寒；而生活在南方的人，气候多热潮湿，湿则伤脾，故应多食用一些清热利湿健脾的食物如薏仁、山药、扁豆、莲子等。生活在潮湿环境的人或水上作业者，多有湿邪内侵，食养时必须佐以辛辣食物以利于除湿；生活在干燥环境的人可适量吃一些多汁滋润的食物以利于润燥。3. 推荐几类适宜干燥综合征的常用食物3.1粮食类：小麦、小米、大米、薏苡仁等均性味甘平或甘寒，补益脾胃，滋阴养胃，清热除烦，营养丰富，适宜长期食用。如薏苡仁，性味甘淡微寒，有健脾、补肺、清热、利湿的作用。薏苡仁煮粥食用，其所含蛋白质远比米、面为高，易消化吸收，对减轻胃肠负担、增强体质有益，凡脾虚不运，水湿肿满，心烦消渴，大便溏泄，皆可为滋补食疗之品。适用于干燥综合征脾胃气虚，水湿不运者。3.2蔬菜类：大白菜、芹菜、冬瓜、黄瓜、番茄、甘薯、山药、胡萝卜、莲藕等，均含有较多的维生素、微量元素、矿物质、纤维素，可以清热利水，增进食欲，缓解干燥，防治便秘等。如冬瓜，性味甘淡微寒，具有清热利水，解毒，生津的功效。药理研究冬瓜含有多种矿物质元素，其中含钾量显著高于含钠量，属典型的高钾低钠型蔬菜，对需进食低钠盐食物的肾脏病、高血压、浮肿病患者大有益处。也适于干燥综合征合并肾小管酸中毒患者的低血钾长期食用。再如甘薯，味美而甜，营养丰富。有健脾胃、强肾阴的功效。含有丰富的维生素A原和维生素C，因此患有皮肤干燥、眼睛干涩、头发干脆易脱落等症者宜适当多吃些红心甘薯。甘薯中有类似雌激素的物质，对更年期妇女保持皮肤细腻、延缓细胞衰老有一定作用。3.3水果类：梨子、苹果、香蕉、甘蔗、桑葚、乌梅、葡萄、猕猴桃等，多数性味甘寒或甘酸，均可以滋阴清热，生津止渴。酸味和甘味同时应用，符合中医有“酸甘合化为阴”理念。属于滋养食疗之佳品。如苹果，性味甘凉，甜酸可口、芳香馥郁，具有生津开胃、解暑除烦、安眠养神、润肺悦心、清痰止咳、退热解毒、益气和脾、润肠止泻等功效。苹果中含有丰富的鞣酸、苹果酸、有机酸、果胶和纤维素，有双向调节作用，故可同时治疗腹泻和便秘。苹果还具有清洁口腔的作用，据说一个苹果如果用15分钟吃完，其中的有机酸等可以把口腔中的细菌杀死，所含的细纤维可以清除牙齿间的污垢，起到保护牙齿、防止蛀牙和牙龈炎的功效。有益于干燥综合征患者唾液减少引起的龋齿发生率。再如桑椹，性味甘寒，有滋阴润燥、补益肝肾、润肠排毒的功效，为滋补强壮、养心益智佳果。凡阴虚内热，消渴口干，肠燥便秘，头晕目眩，耳鸣心悸，烦躁失眠，须发早白者皆可服用。此外，桑椹中含花青素，具有抗氧化、清除自由基、抗肿瘤的作用。桑椹还含有丰富的白藜芦醇，既可抗肿瘤，也可降低血小板聚集，是预防和治疗动脉粥样硬化、心脑血管疾病的化学预防剂。尤其对津液缺乏、口眼干燥的干燥综合征患者较为适宜。但因桑椹中含有溶血性过敏物质及透明质酸，过量食用后容易发生溶血性肠炎，少年儿童不宜多吃。脾胃虚寒泄泻者慎服。还有乌梅，性味酸、微涩温，是青梅经过加工后的药食同源制品。乌梅的酸味可刺激唾液分泌，生津止渴。常用来治疗口渴多饮的消渴以及热病口渴、咽干等。夏天可用乌梅煎汤作饮品，能去暑解渴。干燥综合征病人，宜用乌梅同冰糖煎水，自制成乌梅汤，酸甜可口，酸甘化阴，饮之尤宜。3.4肉类、海产类：此类食物不同，性味、功用也不同：凡性味甘平、甘寒，属于滋阴补益者有鸭肉、猪肉、甲鱼、牛奶等，适用于阴虚津亏有热、精血不足者食用。尤其是鸭肉，性味甘咸平，有滋阴养胃、利水消肿等功效，营养丰富，是一种滋阴清补食品，尤适于体内有热的人食用，特别是一些低烧、虚弱、食少、大便秘结和水肿的人。干燥综合征患者常用鸭肉煨汤喝，最为有益。但对中脘虚寒者，则不宜食用。凡性味甘温，益气补虚，温脾暖肾者有羊肉、牛肉、海参等，适用于脾胃虚寒，气不化津，虚劳羸瘦者食用。如羊肉能给人体带来热量，非常适合冬季食用。中医认为羊肉壮元阳、补精血、疗肺虚、益劳损，是一种良好的滋补强壮药。阳虚之人喝羊肉汤可以收到助元阳、补精血、益虚劳的温补强壮效果，干燥综合征属于阳气不足者宜在秋冬之后常食之。还有海参，性味甘咸，温，功用补肾益精，养血润燥。主治精血亏损，虚弱劳怯，阳痿梦遗，肠燥便秘，肺虚咳嗽咯血，肠风便血等。凡有久虚成痨、精血耗损，症见眩晕耳鸣、腰酸乏力、梦遗滑精、小便频数的患者，都可将海参作为滋补之品。海参中含有丰富的优质蛋白和氨基酸，其中包括人体7种必需氨基酸。所含的海参多糖能明显增加机体免疫细胞的活性，以及含有维生素和锌、铁、钙、硒、碘等人体普遍缺乏的多种微量元素，营养全面，肉质细嫩，易于消化，以滋阴润燥见长，非常适合老年人、儿童以及体质虚弱者食用。3.5其他类①燕窝：性味甘平，为高级滋补品，名贵佳肴。能养阴润燥，益气补中，凡久病体虚，羸瘦乏力，气怯食少以及老年痰喘，咳嗽咯血等均可作为食疗佳品，且燥证最宜。《本草纲目拾遗》载：“燕窝大养肺阴，化痰止嗽，补而能清，为调理虚损劳疾之圣药。一切病之由于肺虚不能清肃下行者，用此者可治之。”《本草再新》亦云：“大补元气，润肺滋阴。”体质虚弱的干燥综合征患者宜食之。但价格偏于昂贵，伪品也有，经济不宽裕者长期服用难以承受。②银耳：又称白木耳、雪耳。性味甘淡、平，具有养阴润燥、补脾开胃、益气清肠、补脑安神、美容嫩肤、延年益寿之功。特点是滋润而不腻滞，对阴虚火旺不受参茸等温补的病人是一种良好的补品。《本草再新》载：“润肺滋阴。”肺开窍于鼻，对于肺阴不足、阴虚有热、鼻干口渴的干燥综合征病人，最宜常食银耳。银耳富有天然植物性胶质，加上它的滋阴作用，长期服用可以润肤，并有祛除脸部黄褐斑、雀斑的功效。银耳是种含膳食纤维的减肥食品，它的膳食纤维可助胃肠蠕动，减少脂肪吸收。银耳既能增强人体对肿瘤的免疫力，又可增强肿瘤患者对放、化疗的耐受力。③西洋参：又名花旗参、洋参，性味甘苦微凉，既能补气养阴，又能清虚火生津。凡属气阴两伤而虚火偏盛证见咳喘痰血、虚热盗汗、口干咽燥和患热病后体虚者均有良效。《增订伪药条辨》认为：“西参滋阴降火，东参提气助火，效用相反，凡是阴虚火旺，劳嗽之人，每用真西参。”现代研究具有抗缺氧、抗疲劳、抗休克、抗应激作用，能提高人体的免疫功能。干燥综合征属气阴两虚兼火旺者，可用西洋参泡茶常饮，最为相宜。服用西洋参的同时，不宜食用萝卜，因其可以减弱参的补益作用。④枸杞子：性味甘平，可补益肝肾之阴，益精明目。适用于虚劳精亏，腰膝酸痛，视力功能下降，眩晕耳鸣等病症。枸杞子具有多种保健功效，是药食两用的食品。《本草经疏》记载枸杞子：“润而滋补，兼能退热，而专于补肾润肺，生津益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”《太平圣惠方》载有枸杞粥：枸杞子30克，粳米60克，煮粥食用，对中老年人因肝肾阴虚之头晕目眩、腰膝酸软、久视昏暗及糖尿病等，有一定效果。近代研究：枸杞子含多糖、甜菜碱、胡萝卜素、锗、锌等，具有延缓衰老、抗肿瘤、降血脂、防治脂肪肝、促进肝细胞再生的作用。干燥综合征者常以之配合菊花泡茶饮，有清肝明目的效果。

糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症，临床上以糖尿病患者出现蛋白尿为主要特征，然而，伴有蛋白尿的糖尿病患者在诊断为糖尿病肾病之前必须排除非糖尿病肾病(No-diabetic renal disease，NDRD)的可能性。在糖尿病伴有蛋白尿进行肾穿病理活检的患者中NDRD的比例并不低，近年国内的研究发现，糖尿病合并NDRD的病理类型中，膜性肾病（Membranous nephropathy，MN）最为常见，占NDRD的34.5-36.18%（1-3）。对于原发性膜性肾病患者，目前西医的治疗药物主要为糖皮质激素和免疫抑制剂（4），由于激素和免疫抑制剂会造成糖尿病患者血糖难以控制，使糖尿病合并膜性肾病患者治疗方案的确定较单纯膜性肾病患者更为困难（5）。中医药在治疗糖尿病合并膜性肾病上具有独特的优势，其副作用小、费用低，值得我们不断总结经验，寻找中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的证治规律。1.糖尿病合并膜性肾病的诊断与鉴别诊断由于近年来的研究发现糖尿病伴有蛋白尿的患者膜性肾病的发生率并不低，因而临床医生应该提高对本病的认识。对于糖尿病伴有蛋白尿的患者具有以下临床特征者我们需要怀疑糖尿病合并膜性肾病的可能性（6）：（1）肾病综合征、或蛋白尿突然增多；（2）老年糖尿病患者；（3）糖尿病病程小于5年；（4）无糖尿病视网膜病变。膜性肾病是一个病理诊断，临床上怀疑膜性肾病时需要肾穿病理活检才能明确诊断。但肾穿是一种有创性检查，患者及其家属对此项检查普遍存在较多顾虑，同时，糖尿病出现蛋白尿，临床特征符合糖尿病肾病者，一般临床医生对肾穿病理活检都不够积极，因而糖尿病合并膜性肾病在临床上可能常常漏诊。原发性膜性肾病是一种器官特异性自身免疫性疾病，患者循环中出现与肾小球足细胞表面自身抗原成分结合的自身抗体是导致原发性膜性肾病的关键机制。目前确认与原发性膜性肾病相关的足细胞表面抗原有两种，M型磷脂酶A2受体1(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)，检测血清中PLA2R或THSD7A抗体有助于原发性膜性肾病的诊断。但THSD7A抗体在原发性膜性肾病患者中的阳性率低，目前较少应用于临床协助原发性膜性肾病的诊断，PLA2R抗体在原发性膜性肾病中的阳性率在50-80%之间，目前已广泛应用于原发性膜性肾病的辅助诊断。PLA2R抗体仅在原发性膜性肾病患者中出现，研究表明血清中PLA2R抗体阳性对原发性膜性肾病的诊断特异性接近100%（7），因此有学者认为，对于血清PLA2R抗体阳性的患者，可以免于进行肾穿病理活检即可诊断原发性膜性肾病（7）。对于糖尿病合并蛋白尿的患者常规的进行血清PLA2R抗体的检测不仅有助于糖尿病合并膜性肾病的识别，同时由于糖尿病患者行肾穿活检出现肾出血等相关并发症的风险较非糖尿病患者高，对于临床高度怀疑膜性肾病的患者，如果血清PLA2R抗体阳性者，可以考虑不做肾穿而按照糖尿病合并膜性肾病进行诊断和治疗。当然，我们必须提高PLA2R抗体的检测试剂和检测方法的本身的敏感性和特异性，避免假阴性和假阳性的出现。对于PLA2R抗体阴性，临床怀疑糖尿病合并膜性肾病，仍然需要进行肾穿病理活检才能诊断。2.糖尿病合并膜性肾病的中西医结合治疗膜性肾病有20-30%可以获得自然缓解，但如果患者持续大量蛋白尿，进展到肾功能衰竭的风险又很高。在KDIGO临床指南中原发性膜性肾病只有在大量蛋白尿（>4g/24小时）持续6个月且血肌酐逐渐升高大于基础值30%时才建议开始使用激素和免疫抑制剂治疗（4），但是，由于没有可靠的临床和实验室特征可以预测患者是否可能获得自然缓解，由于担心持续大量蛋白尿造成的肾功能损伤，目前临床上对于膜性肾病治疗方案的选择普遍的情况是依据医生的判断和患者对治疗的偏好来确定，即使在西方国家也并未严格遵循指南（9），一些医生趋向于较早的使用激素和免疫抑制剂治疗。然而，对于糖尿病合并原发性膜性肾病的患者，由于激素和免疫抑制剂，特别是糖皮质激素的应用会造成糖尿病患者血糖控制的恶化，同时患者的膜性肾病可能还与糖尿病性肾脏损害共存，通过激素和免疫抑制剂治疗获得缓解的可能性较低（8），因而临床上采用激素和免疫抑制剂治疗要更为慎重。应用中医药治疗糖尿病肾病合并膜性肾病具有独特的优势，不仅可以安全的缓解患者水肿等临床症状，改善患者生活质量，同时还可能减少蛋白尿、防止患者肾功能不全的发生，促进肾病的缓解，改善患者血糖的控制，值得我们不断总结经验，形成可以推广应用的糖尿病合并膜性肾病中西医结合治疗规范。根据糖尿病合并膜性肾病患者的临床表现，本病可归属于中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”等范畴。患者以水肿、尿泡沫增多为主要临床表现，中医病机上先天禀赋不足，肾气亏虚是本病的发病的基础，水肿的形成以肺、脾、肾三脏关系最为密切，临床患者多为本虚标实之证，本虚以气阴两虚最为多见，脾肾阳虚或阴虚水停也可见到。标实以水湿、湿热、瘀血为主，其中瘀血阻络贯穿于本病的始终。另外，风邪束表、肺气不宣而致水肿加重的情况临床也常常可见。常用于治疗糖尿病合并膜性肾病的方剂有参芪地黄汤、玉屏风散、当归补血汤、水陆二仙丹、猪苓汤、五苓散、实脾饮、真武汤等。临床上气阴两虚、瘀血内阻、水湿内停证型的患者最为多见，这一证型患者一般血糖控制良好、轻中度的水肿、肾功能正常，我们临床应用的基本处方为：生黄芪30、党参15、生地黄10、玄参10、生芡实30、金樱子30、水蛭6、当归10、川芎10、益母草30、大腹皮20，生甘草6。若患者疲乏明显、易感冒，表现为肺脾气虚、瘀血内阻、水湿内停证型，则可以玉屏风散为基础组方，我们常用的基本方为：生黄芪30、生白术15、防风10、金银花15、川芎10、水蛭6、当归10、益母草30、生甘草6。如果患者有大便粘滞或干结、腹胀痞满、舌苔黄腻等湿热内阻之证，则可在处方中加入土茯苓、土大黄、白花蛇舌草等。若患者表现为浮肿明显、口渴欲饮、心烦眠差、小便不利、舌红少苔，为阴虚水停之证，则可用猪苓汤加味治疗。若患者尿少水肿明显、畏寒怕冷、面白虚浮，舌淡胖大，为阳虚水泛之证，此型患者多见于已经出现肾功能不全者，可用实脾饮或真武汤加减治疗。对于糖尿病合并膜性肾病患者如果持续大量蛋白尿6个月以上，且肾功能有下降趋势者，也并非绝对禁忌使用激素和免疫抑制剂，但必须密切观察，评估疗效与药物副作用。使用激素治疗的患者，为了较好的控制血糖，血糖控制方案都应改为胰岛素治疗，根据血糖监测情况，个体化的调整胰岛素用法和用量。另外，我们在临床上采用单纯的雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病，初步的观察结果提示其可以使患者获得完全缓解或部分缓解，由于雷公藤多甙对糖代谢无明显影响，因而，应用雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病可能具有独特的优势，值得今后进行规范的临床研究。3.结语糖尿病患者出现蛋白尿临床上应该考虑糖尿病合并膜性肾病的可能，虽然目前糖尿病合并膜性肾病的最终诊断需要肾穿病理活检，但随着PLA2R等原发性膜性肾病特异性血清抗体检测的普遍开展及其检测技术的成熟，可能通过血清学检测就能对糖尿病合并膜性肾病进行最终诊断而免于有创性的肾穿病理活检。由于糖尿病合并膜性肾病的肾脏预后个体差异很大，部分患者可以自然缓解，而许多持续大量蛋白尿的患者最终会进展到肾功能衰竭，同时目前又缺乏可靠的对糖尿病合并膜性肾病患者肾脏预后进行判断的方法，因而，临床医生对其治疗方案的选择上大多是基于个人经验，没有公认的治疗规范可依。我们认为，对于糖尿病合并膜性肾病的患者，由于激素或免疫抑制剂会造成糖尿病血糖控制的恶化，且此类病人对激素和免疫抑制剂的响应性较低，因而糖尿病合并膜性肾病患者应该首先选择中医药的治疗，选择激素和免疫抑制剂治疗应该谨慎。当然，目前关于中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的有效性和安全性问题还缺乏高质量的随机对照临床研究，这项工作还需要国内肾脏病学界通力合作，不断努力，以期形成具有中国特色的糖尿病合并膜性肾病的治疗规范。1.Fan JZ,Wang R.Non-diabetic renal diseases in patients with type 2 diabetes:A single center study.Intern Med J.2018;48(4):451-4562.徐静，胡晓帆，黄威，沈平雁，张文，任红，李晓，王伟铭，陈楠，潘晓霞.糖尿病肾病与伴糖尿病的非糖尿病肾脏疾病患者临床病理特征分析.中华内科杂志，2017；56(12):924-929.3.Dong Z,Wang Y,Qiu Q,Zhang X,Zhang L,Wu J,Wei R,Zhu H,Cai G,Sun X,Chen X.Clinical predictors differentiating non-diabetic renal diseases from diabetic nephropathy in a large population of type 2 diabetes patients.Diabetes Res Clin Pract.2016;121:112-118.doi:10.1016/j.diabres.2016.09.005.4.Beck L,Bomback AS,Choi MJ,Holzman LB,Langford C,Mariani LH,Somers MJ,Trachtman H,Waldman M.KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Am J Kidney Dis.2013;62(3):403-4415.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary.Clin Kidney J.2018;11(1):46-50。6.谢怀娅，文煜冰，刘炳岩，叶葳，叶文玲，蔡建芳，李航，李雪梅，李学旺.2型糖尿病合并特发性膜性肾病与糖尿病肾病的临床表现及预后比较.中华肾脏病杂志，2017；33（3）：169-173.7.De Vriese AS,Glassock RJ,Nath KA,Sethi S,Fervenza FC.A Proposal for a Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy.J Am Soc Nephrol.2017;28(2):421–430,2017.doi:10.1681/ASN.20160707768.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary!Clin Kidney J.2018;11(1):46-50.doi:10.1093/ckj/sfx055.9 Alfaadhel T,Cattran D.Management of Membranous Nephropathy in Western Countries.Kidney Dis(Basel).2015;1(2):126-37.doi:10.1159/000437287.

“咽痒咳嗽”是目前临床常见的一种咳嗽类型，突出特点为：咳嗽因咽痒而发，先痒后咳，咳后痒减。遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话、进食等都可能诱发。主要为干咳、或有少量粘痰。近年来，该病有逐渐增加的趋势，几乎每天都可能在门诊遇到这样的病人。遇到连续、严重的雾霾天气，接踵而来的“咽痒咳嗽”病人，真有点要开专场的感觉。几年前，我在“好大夫”个人网站上发表了一篇试笔之作《咽痒咳嗽的中医诊治》，平心而论，这是我目前发表的所有文章中，文字水平较差的一篇。没想到阅读量却雄踞所有文章之首，至今已达2万6千多，真有点“无心插柳柳成荫”的感觉。这也揭示出医学科普文章“切中临床问题和患者需求”是关键，精美的结构和华丽的辞藻不过是浮云而已。从临床上看，一般的“咽痒咳嗽”最常见于感冒后，或者说感冒常常是“咽痒咳嗽”的诱发因素。只是原本病程2~4周的普通感冒后咳嗽，一旦爱上咽痒，就会让许多曾经名满江湖的药物遭遇滑铁卢，导致疾病迁延难愈，患者苦不堪言，医者尴尬不已。几年前，曾经有一个高三的学生，妈妈是内科医生出身（我的同事），儿子在一次感冒后出现“咽痒咳嗽”，影响学习与睡眠，妈妈按常规开了几种常用药物，一周后病情未见缓解，又换了些药物，儿子却拒绝服药。他说：我是咽痒才咳嗽，如果咽喉不痒，就不会咳嗽，可您开的这些药物，没有一个是针对咽痒的，都不对我的症，我不吃！妈妈没办法，找到我说：儿子拒绝服她开的药，希望祖国医学出面相助。因为这个孩子以前生病服过我开的中药，这次就没有拒绝。按中医理论从风咳论治的处方，服药3剂咽痒咳嗽就明显减轻，5剂后完全缓解。我的这位同事大赞：祖国医学关键时刻真管用！“咽痒咳嗽”表面看起来都一样，其实相同的只是难忍的咽痒，咳嗽背后的原因则大不一样。现代医学认为，除了常见的感冒后咳嗽之外，其它许多急慢性咳嗽的病因——那些赫赫有名的疾病如上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等，有时也会表现出“咽痒咳嗽”的样子，但治疗效果则千差万别。所以，“咽痒咳嗽”的减轻与缓解不代表背后疾病的治愈，原发病的明确与治疗才是长治久安的希望所在。中医认为，“咽痒咳嗽”的病因也有外感风邪、火热上炎、阴虚肺燥之不同。“咽痒咳嗽”病因复杂，它既可能是上述疾病的临床表现之一，也可能是一个独立的疾病，有时还与其他呼吸道疾病相伴出现。我曾经看过一个64岁的男性病人，因反复咽痛痒、咳嗽2年来北京就诊。经历多家医院，一月内做了两次胸部CT：右中叶及左舌段小片状阴影，叶间胸膜增厚。用过包括抗生素在内的多种药物治疗，症状及肺部影像无明显变化。内科建议：若反复同一部位病变，可考虑支气管镜检查，除外支气管内小病灶。患者万般无奈，寻求中医治疗。没想到服药7剂，咽痛痒、咳嗽症状完全缓解。随访得知，患者2年未发咽痒、咳嗽，健康状况良好，年度体检未见异常。“咽痒咳嗽”常常因为没有相应的化验、检查结果的异常，曾经令许多临床医生左右为难，只能疑诊为上述疾病或干脆以“咳嗽”名之，加之许多传统药物遇到它效果都不理想，更是让医生颇感无奈。2011年欧洲慢性咳嗽指南制定委员会主席艾琳·H·莫瑞斯（Alyn H Morice）教授提出“咳嗽高敏综合征”的概念，认为它是一类具有咳嗽高敏感性特征的不同临床情况的总称[1]。但由于现代医学对“咳嗽高敏综合征”的认识尚不统一，诊断标准也未明确和规范。所以，该病还在探讨与研究之中。如果遭遇“咽痒咳嗽”，走过数家医院、做了无数检查、还没有明确诊断、或有了个诊断，治疗效果却不理想，也不必紧张与恐惧。“咽痒咳嗽”临床特征明显，虽然病因复杂多样，但临床治疗，第一步控制或缓解咽痒咳嗽的症状并不难（如果是感冒后咳嗽则有可能直接治愈）；第二步探寻或明确幕后疾病与原因是长期控制或治愈的有力保障。现代医学有一些可供选择的药物（请咨询呼吸科专业医师），特别是传统中医的风病理论在该病的辨证论治方面具有明显的优势，多靶点的复方治疗临床疗效突出，既可与现代医学形成良好的互补关系，也常常独当一面，这算是罹患疾病的人们不幸中的万幸吧。西方有句谚语：“爱情和咳嗽都是无法隐藏的”，既然它无心隐藏、急于表现，我们也不必客气，及早就医、及时治疗，效果更好、痛苦更少。附个人经验方：基本方：蝉蜕6g、白僵蚕10g、金银花15g、连翘15g、浙贝母10g、杏仁10g、瓜蒌皮15g、桔梗6g、生甘草6g。加减法：口干明显者加玄参15g、天花粉15g；睡前及夜间咳嗽者加知母15g、地骨皮10g；胸闷者加炒枳壳10g、郁金10g；喉间有哮鸣音者加地龙10g。煎服法：上药用水浸泡1小时，第一煎煮开20分钟，将药汁倒出，再加水第二煎煮开30分钟，将两煎的药汁混合后分2~3次、饭后1小时服用。注意事项：①多饮水（每日1500ml以上）；②避免进食辛辣、油炸等刺激咽喉的食物；③进食避免过饱；④戒烟或避免被动吸烟；⑤避免过度使用咽喉的行为（如大声说话、唱歌等）。以上仅供参考，请在专业医生指导下应用。参考文献[1]Morice AH,etc.Cough hypersensitivity syndrome:a distinct clinical entity.Lung.189(1):73-79,2011.

在经济高速发达的今天，养生已经不再是古代皇宫贵族的专利了，老百姓们也越来越关注自身的健康问题了。于是催生了许许多多的养生节目，再加之传统中医中药在老百姓心中的地位，所以老百姓茶余饭后都会聊聊如何通过简单的保健操、穴位按摩、单味中药来进行养生保健。三七在老百姓心中一直有着极高的地位，有口口相传的神奇疗效，甚至被用于云南白药、片子癀等国家级保密配方的成药中，又为三七增添了一丝神秘色彩。那今天我们就一起来聊聊三七的古往今来，以及正确的服用方法。 三七又名田七、金不换，为伞形目五加科植物，主要分布于云南、广西、江西、四川等地，又以云南产的三七最为道地。其使用最早见于明代杨清叟（1378年）《仙传外科秘方》中的“飞龙夺命丹”一方中，此方配伍药材就有三七，距今已有630多年。当然使三七真正被大家广泛熟知的的是李时珍的《本草纲目》（1596年），距今410多年。 相传，一次李时珍在南京参加“三皇会”（也就是现在的药交会），行至一摊位，看所放药材自己从未见过。想自己云游祖国山河，寻医访药，竟不知此药，便问药商，此乃何药？药商答曰：三七，可止血化瘀定痛，为云南特产，西南军队中的金疮要药，大小刀伤取其粉末外敷，可迅速止痛结痂。妇人产后出血不止，内服可立刻止血，甚是神奇。李时珍当即欲买下一两，不想药商告知，此药金贵，倾其先生所有不见得能买得一两。李时珍叹息欲走，药商见此人面善清瘦，身后跟着一背着装有多种药材大包的青年，估计此人一定对药材有很深研究，说不定能帮我推广此药，便道：“先生留步，敢问先生大名？”李时珍答：“李东璧(时珍的字)”。药商一惊，李时珍在当时按我们现代人的说法，他就是医药界的大咖，放当时在医药界可是无人不知无人不晓。药商道“原来是蕲州李先生，久闻大名！今日得见幸甚！我赠予您一两三七，愿您能救助更多黎民百姓，权当见面之礼了”话毕就将几块三七送予了李时珍。李时珍回去后取三七试用数人，效果勘验，并多方面收集其治疗作用，首次将其载入《本草纲目》中。 这是三七的一个小小传说故事，不过李时珍在《本草纲目》中记载：“三七补血第一，人参补气第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者”。可见在当时三七就是和人参等同的名贵中药，随着现代化的种植、养殖技术才使得像人参、三七、鹿茸等名贵药材飞入寻常百姓家。在传统中医认为，服用生三七有散瘀止血，消肿定痛之功，服用熟三七可补血强身！现代研究表明，三七中含有三七皂甙、特殊氨基酸、黄酮类化合物等。其中三七中的黄酮类化合物含有槲皮素，有降压、强心，增强冠脉流量，降血脂，增加毛细血管弹性和降低血管渗透性等作用；其特殊氨基酸，称为三七素，有与凝血酶相似的止血作用，能缩短出血和凝血时间；而三七中皂甙对血浆凝血因子与血小板聚集性均有抑制作用。且在对血小板聚集的抑制方面，三七皂苷与人参皂苷的作用相当。所以三七具有止血和活血双重功效。 三七中最有效的成分是三七皂甙，而三七植株中从花到根都富含三七皂甙，所以在市面上大家能看到有三七主根、三七花、三七剪口（三七地上部分和地下部分的链接点，俗称芦头、帽子）、三七筋条（三七的枝干）、三七绒根等制品在卖。这些三七制品中以三七主根综合药效最高，而三七花和三七剪口的皂苷含量最高，甚至高于三七主根，但这些皂甙并不能直接被人体真正吸收，需要通过现代技术进行药物提取方可使用。同时由于三七花和三七剪口是农药经常喷洒的地方，如果不经过特殊处理，这些部位往往都会农残和重金属超标。许多不良商家打着三七皂甙含量高，价格比三七主根便宜的口号贩卖三七花和三七剪口，这里也建议大家切莫贪图便宜上当受骗。 三七主根作为三七药用价值最高的地方我们在购买时如何鉴别，需要注意些什么呢？三七具有铜皮铁骨，狮子头菊花心的特点。“铜皮”是指外皮呈现灰黄或灰绿色；“铁骨”是指三七质地坚硬难折断，三七可以算是最坚硬的中药材之一了；“狮子头”是指在三七顶端及周围有犹如传统雕刻的石狮头般瘤状突起物；“菊花心”是指其横截面的放射纹理，断面呈灰绿色或翠绿色。三七又根据生长年头、个头的大小分为了20头、30头、40头、60头、80头、120头（120头的意思是一斤有120个三七，20头的意思便是一斤有20个三七，头数越少个头越大），通常我们自己保健服用40头到60头就足够了，当然如果当做馈赠的话还是越大个儿越好，但是在购买是一定要注意，有部分不良商家为了追求利润最大化，将一部分三七剪口（三七地上部分和地下部分的链接点，俗称芦头、帽子）用橡皮筋捆绑在三七身上出售（前面已经跟大家说过剪头的问题了），以次充好。所以建议大家还是在正规的药店进行购买，而不要轻信网上的价格便宜的三七。既然三七有着铜皮铁骨，我们在家食用的时候往往发现没有合适的工具将其打碎，所以大家都会首选购买三七粉。同样三七粉作为商品品质也是参差不齐，有很多无良商家把三七的剪口、三七筋条、三七绒根一并当做三七主根打入其中，所以还是建议大家不要怕麻烦，可以买完三七后再加工打粉，或者选择大品牌大厂商生产的三七粉。 由于网络的炒作三七已经成为继西洋参，冬虫夏草，铁皮石斛，玛咖、辣木籽等网络神药后的新网红。但是我们也应该理性面对这些神药，既然是药，我们就应该清楚的认识到：是药三分毒的现实，而不是盲目吹捧。如果长期大剂量滥用三七也会出现很多不良反应。目前文献中有记载的就有因服用三七出现的口唇干燥、热感、情绪不安、失眠等；个别病者有恶心、呕吐和出血倾向，如痰中带血、鼻衄、齿龈出血、月经增多等；当剂量增大时，还可表现出上腹烧灼感，面部口周发麻，继则四肢发麻、头晕；大剂量时，可影响心脏传导系统，病人始感心悸、出汗，并出现心律不齐、心率减缓、房室传导阻滞等；内服引起过敏性药疹报道不少，主要表现为皮肤出现红斑、瘙痒，有的发生疱疹等等。 还有部分三高病人一边在吃着如阿司匹林等抗血小板及抗凝药物等，一边听着网上的专家自己服用着大剂量的三七粉，都是不可取的。呼吁大家一定要听从医生的建议合理服药，不同的病情有不同的剂量要求和注意事项，而不是盲目的听信所谓的网络专家或者网络上的文章就长期大剂量服用。 另外也有部分情况也要慎用三七的：女性月经期间不宜大量服用三七粉，以免引起月经失调；孕妇怀孕期间也不宜服用三七粉，以免误伤胎儿；儿童也不宜长期服用三七粉。

6月下旬的一天，诊室里来了一对父子，父亲满面愁容地告诉我，他儿子今年19岁，患“慢性肾炎”近1年，在当地医院用中西药治疗，病情时好时坏。此次来京曾在外院就诊，有医生建议行肾脏穿刺活检以明确诊断，因为害怕行肾穿，才经人介绍来到我的门诊寻求中医治疗。在父亲焦急的叙述过程中，我仔细翻阅患者的就诊记录：患者半年前体检时发现尿蛋白阳性，此后多次复查尿常规：尿蛋白在0~++之间，当地医院诊断为“慢性肾炎”，予洛汀新5mg QD、黄葵胶囊5粒Tid（标准的中西医结合治疗方案）治疗至今。患者目前饮食正常，大便干、2~3日一次；入睡约需1小时，有梦，夜尿3~4次，每夜睡7~8小时；腰稍痛，下肢不肿。舌红苔薄黄，脉弦滑。按照常规，辨证为阴虚内热扰心，治以滋阴清热安神之法。为明确目前情况，嘱患者第二天复查，结果尿常规阴性，尿蛋白定量0.16g/24h，属正常。这时，我想起患者之前多次尿常规检查显示，尿蛋白有时阴性、有时阳性。虽然，间断中西药治疗，但奇怪的是治疗与蛋白尿的波动并不一定同步，也就是说，不治疗时尿蛋白有时阳性、有时阴性，治疗时尿蛋白也有时阳性、有时阴性。这时，患者父亲又问我，真的要做肾穿检查才能明确诊断吗？这个病会不会影响结婚生子？能不能单用中医治疗？我理解来自农村的父子俩对肾穿的恐惧和父亲对独生子传宗接代的期望，我也理解他们对中医的信任。但我也只能说肾穿是目前最有可能明确慢性肾炎病理诊断的方法。看着父亲眼中逐渐褪去的企盼之光和笼罩在面庞上的失望，看着小伙子瘦高的身材（身高1.83米，体重60kg），我的脑海中闪过一道亮光：他真的是慢性肾炎吗？会不会是……？我马上建议他们再做一次腹部B超检查。父亲困惑地问：我们在当地已经做过多次肾脏B超，并没有发现什么异常啊。我说：以前都是看肾脏，这次我想看看肾脏的血管。因为，有些尿蛋白是由肾的血管问题导致的，父亲的眼中似乎又有了些希望之光……三天后，这对父子又来到我的诊室。B超回报：左肾静脉受压，符合胡桃夹现象。我尽量通俗易懂地向他们解释胡桃夹现象的成因，并告诉他们不用做肾脏穿刺了。考虑到他只是间断出现蛋白尿，可暂停服药，注意别长久站立、过度劳累，观察一段时间。大部分青少年患者，随着年龄增长，体重增加，相关症状可以逐渐减轻。如出现持续蛋白尿，再考虑中西医保守治疗、或手术、或介入治疗等。我的解释终于打消了他们的疑虑，看着他们如释重负地走出诊室，我的心里也好像轻松了许多。作为中医，从传统角度来看，患者只要症状、体征、舌脉等四诊资料齐备，就能给出辨证、治法和处方，标准的诊疗程序就结束了。在没有其他医学体系的传统环境中，只要理法方药统一，一般是不会受到质疑的。如果能见到一些效果，更可以沾沾自喜了。但是，在传统中医与现代医学并存的真实世界中，就必然会形成相互的审视、对比和评价局面。需要承认的是现代医学的检查方法，发现了许多传统中医未曾见过的疾病，在这个全新的领域中，我们每天都会面临新的挑战：面对这些新的疾病，中医要如何探索与适应？中医真的能以不变应万变吗？“辨证论治”真的能包打天下、适用于所有的疾病吗？事后，通过文献检索发现，中医治疗胡桃夹综合征的报道少得可怜（不突破个位数），而且都是短期治疗，无长期随访。面对这类传统中医并无经验、疗效未知的疾病，中医治疗在有效性、安全性和卫生经济学方面经得起审视吗？一般人总是要医师去做点什么，医师也不希望自己什么都没办法做，但有时什么都不做的确最好[2]。老子说：“知足不辱，知止不殆，可以长久。”在新的时代、新的环境、新的疾病面前，中医是否也应该有所为、有所不为呢？附：胡桃夹综合征[1]胡桃夹综合征，又称为胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征，是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中，穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受到挤压而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列症状的疾病。目前比较公认的诊断标准为:(1)尿红细胞形态为非肾小球性,即尿中红细胞形态正常(>90%)。(2)尿中钙排泄量正常(Ca/Cr:<0.20),24h尿钙排泄量 <4mg·kg-1·d-1。(3)膀胧镜检查为左侧输尿管喷血。(4)肾活检为正常或轻微病变。(5)腹部B超、CT和M RI表现为左肾静脉受压、扩张。(6)下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍,左肾静脉与下腔静脉压力差在4mmHg(5cmH2O)以上。(7)排除其他病理情况,如结石、感染、外伤、肿瘤、肾小球疾病、凝血功能异常、泌尿系结核和吸虫病。参考文献[1] 刘震杰，李鲁滨，沈来根. 胡桃夹综合征诊治进展. 中华外科杂志. 2007，45（10）：714—716[2] 美·杰若·古柏曼. 医生如何想. 长沙：湖南科学技术出版社2012，139

中医足厥阴肝经、足阳明胃经的循行部位都经过乳房，因此乳腺疾病的发生与肝胃这两个脏腑的功能失调有关。肝在人体主调节情绪和气机的运行，胃负责受纳和腐熟食物后进一步运输到脾以生化气血。因此女性长期情绪不舒畅、爱发脾气、心情郁闷容易导致肝气郁结，肝经气血不通就容易引发乳房包块类疾病；另一方面，饮食不节制，脾胃不能及时运化饮食营养，胃气不通同样会诱发乳腺疾病。中医认为，气的运输不通则易造成血行涩滞而形成血瘀，因此乳房包块类疾病多属于中医学气滞血瘀证。这类病证不仅容易发生乳腺疾病，同时还可能同时伴有其他结节样疾病如甲状腺结节、皮下脂肪瘤、胆囊结石和息肉、肝肾囊肿、血管瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫颈囊肿……针对上述病因，做到积极预防气滞血瘀证的发生是女性能月经正常、顺利怀孕的重要因素。首先保持情绪稳定舒畅、清淡饮食，加强锻炼利于气血运行。临床中医常用的中成药有血府逐瘀口服液、少腹逐瘀颗粒、益母草膏、散结镇痛胶囊、舒肝丸、逍遥丸、小金丸、夏枯草颗粒、乳癖消、茴香橘核丸、活血止痛胶囊、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸等；建议患者在专科医生的指导下应用。

答案是：不一定。大部分类风湿关节炎患者会出现类风湿因子（RF）阳性，但不是100%。RF阳性也会出现在其他风湿免疫病中，比如干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎、风湿热、结节病、慢性肝病等；部分正常的老年人抽血化验时也会出现RF阳性。类风湿因子是人体血清中的一种免疫球蛋白，RF的水平高低一定程度上提示人体免疫炎症病情的活跃程度，但并非是诊断类风湿关节炎的唯一依据。在临床上，风湿免疫系统疾病的症状多种多样，病情轻重不一，具体诊断需要专业医生的综合分析。建议大家在正规医院就诊，听取医生的分析和建议。本文系宣磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：疾病:原发性肾炎病情描述:15年12月体检及医院复检发现尿蛋白2+和潜血3+红细胞多，偶尔早上起床有脸部水肿后很快消肿，血压正常，肾功能正常，无乙肝，红斑狼疮等，无任何病史，家族无肾炎，诊断是原发慢性肾炎，病理建议做肾穿刺，不做肾穿刺的话，还有什么其他方法确诊吗，中药在这方面治疗会不会好希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,是否必须做肾穿刺确诊，有没有其他方法确诊和治疗建议所就诊医院科室:中山大学第三附属医院 肾内科治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:无用药情况:服用说明:诊断中，还没用药北京协和医院中医科尹德海回复： 随着生活水平的提高，人们有条件关注自己的健康，许多单位或者个人定期进行健康体检，这使得许多没有明显症状的慢性疾病能够及早发现，其中包括慢性肾病，一个是血生化中有血肌酐水平的检测，可以初步判断肾功能状态，能够较早的发现肾功能不全患者（许多肾功能衰竭的患者没有任何肾病病史和症状），另一个是尿常规检测中蛋白尿和潜血项目可以提示是否存在慢性肾脏疾病。 发现慢性肾脏病后是否需要做肾穿病理活检这是病人或家属常常纠结的事情，可能不同的医生给出的建议也不一样，这也使得病人常常无所是从。慢性肾病小球疾病的轻重差别较大，预后也存在较大差异，有些患者可能长期肾功能保持正常，而有些患者若不及时治疗会进展到尿毒症需要进行透析等肾脏替代治疗，而目前对于严重的慢性肾小球疾病治疗的主要手段还是激素和各种免疫抑制剂的应用，这些药物的毒副作用使得医生和病人在决定应用时都有所顾虑，所以判断患者病情轻重以决定患者是否值得使用这些有毒副作用的药物以及使用的剂量和疗程等问题显得非常重要。慢性肾脏疾病的诊断及严重程度的判断有两个层面，一个是临床诊断和评估，主要是根据患者尿蛋白的多少、是否有血尿、肾功能状态如何、是否存在肾性高血压、是原发性肾小球疾病还是继发于其他系统性疾病（如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）来进行诊断和严重程度的判断，这也能够提供很多信息，为临床医生治疗方案的选择提供依据，但如果不结合病理诊断有时就会判断不够准确；第二个层面就是肾穿病理诊断，相对而言病理诊断较临床诊断的层次要高一些，对疾病严重程度评估的准确性要高一些，但是病理诊断也必须结合临床诊断才更为准确，在少数情况下病理诊断对病情严重程度的判断甚至是错误的（毕竟肾穿取材仅仅是肾穿针抽取的极少量的肾组织、可能不能代表全部的病变情况，比如我临床上遇到的一个病人十多年前肾穿病理报告“硬化性肾病”，当时的病理提示病情很重预后不良，但患者现在尿常规基本正常、肾功能也仍然正常），另外，肾穿虽然总体来说是一种较为安全的检查操作，但毕竟是一种有创性检查，如果出现操作意外会对患者造成损害，所以医生在目前这种医患环境下常常也不会非常积极的做肾穿检查，除非在讲明肾穿活检的必要性后患者及其家属非常积极配合，愿意与医生一道共同面对肾穿可能出现的风险时才做。 既然这个问题这样纠结，作为患者及其家属如何厘清头绪呢？首先，是否需要做肾穿决定权主要在患者方，在目前这种环境下如果患者不同意肾穿医生绝对不会为患者做肾穿，虽然肾穿是一个相对安全的检查。如果患者希望通过肾穿明确病理诊断，以便对疾病的预后和治疗方案的制定更准确，只要患者没有肾穿的禁忌情况（如单肾患者、凝血功能异常等）都可以做肾穿。如果患者对肾穿有所顾忌，我认为在患者尿蛋白量不是很多（比如24小时尿蛋白定量小于1克）、血压不高、肾功能正常、临床检查没有提示为其他系统性疾病所致者可以暂时不做肾穿，但如果有大量尿蛋白量、肾功能异常或者急性进展、伴有肾性高血压、怀疑免疫性疾病所致者强烈建议做肾穿病理诊断，因为这些情况常常提示病情较重，可能必须使用激素和免疫抑制剂。本文系尹德海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病的危害主要在于其可以导致多种糖尿病慢性并发症，其中糖尿病肾病是最严重的糖尿病慢性并发症，在欧美日等发达国家接受透析治疗的尿毒症患者主要是由于糖尿病肾病所致。目前我们国家接受透析治疗的尿毒症患者因糖尿病肾病所致者处于第二位，但每年进入透析的糖尿病肾病患者增加迅猛。改革开放以前我国糖尿病的发病率很低，还不到1%，近30年我国糖尿病的患病率增加了10倍以上，由于糖尿病肾病不是一天形成的，一般认为至少要在糖尿病患病后5年以上才可能出现糖尿病肾病，所以随着改革开放后新增如此多的糖尿病患者病程的进展，糖尿病肾病会出现一个爆发性增长的过程，必然会成为我国尿毒症患者的首要致病原因。 传统的观点认为，糖尿病肾病不可避免的会逐渐进展到尿毒症，治疗的目的是延缓患者发展到尿毒症的进程，这一观点使得患者和医生都非常失望。然而，随着糖尿病合并蛋白尿患者数量的增加，研究的深入和医生们临床经验的积累，这一传统观念可能会逐渐改变。 糖尿病肾病可分为早期糖尿病肾病（微量白蛋白尿）、临床期糖尿病肾病（大量蛋白尿）、晚期糖尿病肾病（肾功能衰竭），现在有研究发现早期糖尿病肾病患者通过积极治疗一部分患者可以恢复到正常，有一半左右的患者可长期停留在微量白蛋白尿阶段而不进展，仅有一少部分会逐渐进展到临床蛋白尿。有大量蛋白尿的糖尿病患者也不一定必然进展到尿毒症，一方面一些出现大量蛋白尿的糖尿病患者可能并不是单纯的糖尿病肾病所致，有研究发现，糖尿病患者发生其他原发性肾小球疾病的比例与非糖尿病人群没有差异，对于这类患者通过积极的治疗完全有可能使其蛋白尿转阴，在我的临床观察中，有许多临床诊断糖尿病肾病处于临床蛋白尿阶段的患者随诊近十年，肾功能仍然保持正常。 对于糖尿病肾病的治疗方法，目前西医方面主要方案一是良好的控制血糖；二是良好的控制血压特别是选择具有减低蛋白尿、减轻糖尿病肾病患者肾小球高灌注高滤过状态的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类降压药；以及在发生肾功能不全后限制饮食蛋白质摄入这三个措施，但这些措施的疗效非常有限，所以全世界范围内都在积极探索更为有效的糖尿病肾病治疗方案，然而由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，现在看来，从单一的所谓特异性机制研究糖尿病肾病的治疗药物，常常是在动物试验中证明有效，但一旦在人体中进行临床试验都因为无效或者显著的毒副作用而失败。国内有许多临床观察性报告发现用于治疗慢性肾小球肾炎的雷公藤多甙可以明显减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，我在临床中也应用了这种药物，大多数患者的蛋白尿可以明显减少，但也有一部分患者无效，对其长期疗效如何以及为什么其对一些患者有效而对另一些患者无效需要我们进一步深入去研究。中医药是我国的医学宝库，但由于其应用目前的现代生物学技术和理论尚无法完全解释其作用机制，也缺乏符合西方标准的验证其有效的临床研究方法（中医的精髓是辨证论治、个体化治疗，而现代医学需要均一性、标准化），所以对于中医药是否能有效的防治糖尿病肾病，阻止其进展到尿毒症目前还处于激烈的争论中，但是许多动物实验和小型的临床观察（大多不符合现代医学要求的循证医学研究标准）提示许多中药具有治疗糖尿病肾病的作用，我的长期临床经验、以及我主持的多项国家自然科学基金资助项目的实验研究结果告诉我，中医药治疗糖尿病肾病一定有效。 我致力于应用中西医结合的方法治疗糖尿病肾病，发挥中医和西医各自的优势，各取所长、补其所短，为探索糖尿病肾病的中西医结合防治方法贡献自己力所能及的力量。但是，我认为，在探索一种难治性疾病的过程中，其实还需要患者的参与，我一直认为，患者是医生的老师，所以我非常欢迎糖尿病肾病患者加入我们这个研究团队一起为攻克这一严重威胁我国人民健康的疾病共同战斗。前几天我与我们的医生团队建立了一个“糖尿病肾病患者管理微信群”，逐渐将我们的糖尿病肾病患者纳入这个群中，我也希望有更多的新病人加入，建立这个群的目的是通过我们医生为患者提供医疗帮助，根据患者的病情制定具体的医疗方案后可以长期随访，通过5年、10年、20年观察患者的情况，患者之间也可以互相进行交流，共同探索出一条符合每一个患者具体情况的最佳治疗方案。

患者提问：尹医师您好，请问格列齐特缓释胶囊与格列美脲和格列奈类一样吗？副作用哪个小点？都是控制餐前血糖的吗？同时拜糖平还要继续吃吗？北京协和医院中医科尹德海回复：降糖药物各有优缺点，哪种药物好哪种药物不好这样的说法不客观科学，所有需要根据患者的具体情况选择适合于患者具体情况的药物，格列齐特缓释片和格列美脲都属于磺脲类胰岛素促泌剂，格列奈类也属于胰岛素促泌剂，所有总体的作用机制和适用人群相似，均适用于2型糖尿病患者胰岛素分泌不足者，临床判断胰岛素分泌不足以患者体重减轻为主要依据（胰岛素降低血糖是因为其可以促进葡萄糖的合成代谢，是葡萄糖合成脂肪、进而合成蛋白质等，所以胰岛素注射或胰岛素促泌剂可使糖尿病患者体重增加），所以胰岛素促泌剂是体重正常或体重偏低、或者近期体重显著下降的2型糖尿病患者的首选降糖药，如果患者明显肥胖，或体重下降不明显（提示糖尿病患者胰岛素不缺乏，血糖升高的主要原因是胰岛素抵抗，即胰岛素作用效力下降不能有效的降低血糖），应该首选增加胰岛素敏感性的药物如二甲双胍、吡格列酮等。拜唐平的作用机制是抑制肠道a葡萄糖苷酶，通过延缓淀粉类食物在肠道内的吸收速度到达降低餐后血糖升高的作用。而在前述几种胰岛素促泌剂中，各种药物的特点也有差异，格列齐特属于第二代磺脲类降糖药，作用时间较短，一般需要三餐前服用，而且口服后到体内起作用一般需要半小时左右的时间，所以普通的格列齐特需要在三餐前半小时服用，为了克服三餐前均需要服用的不便，所以对其进行剂型改造做成缓释片，每日可以服用1次，但这种剂型的改造有可能使患者餐后血糖控制不佳，格列奈类降糖药的特点是起效时间快，作用消失时间也快，所以服用时可以餐前即可服用，不需要服药后等待半小时再进餐，而且作用消失也快，理论上可以避免服用胰岛素促泌剂后由于作用持续时间长导致第二餐餐前发生的低血糖（但据我的临床观察格列奈类出现餐前低血糖同样常见），格列本脲属于第三代磺脲类胰岛素促泌剂，其特点是作用时间长，服用方便（每日一次服用），同时其除了促进胰岛素分泌外可能还有其他的作用机制（增加胰岛素敏感性，有研究发现其在降低血糖的同时并不增加患者的胰岛素水平）。