陈炎医生的科普号

F阿姨今年61岁，因为右膝关节疼痛难忍1年来医院就诊。经病史询问、查体、读片，确诊为半月板损伤，入院后进行了膝关节镜下半月板手术。平时F阿姨身体很好，没有任何基础疾病，但在关节镜手术之后却查出了“右侧小腿肌肉静脉血栓”。F阿姨觉得很疑惑，什么是下肢静脉血栓？手术之前医生跟自己说，关节镜手术是“微创手术”，关节镜下半月板手术是关节镜手术中最“小”的手术之一，为什么手术做完之后自己的下肢会形成血栓？我们应该如何预防血栓形成？事实上，静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术术后常见的并发症之一，是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）。其中，深静脉血栓形成可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉[1]。F阿姨术后查出的就属于深静脉血栓形成。那么术后为什么会形成血栓？任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。简单来说，血栓就是血液因为各种原因凝结成了栓子，并附着在血管壁上。我们的血液中存在凝血和抗凝血两套机制，正常情况下，这两套机制相互平衡。日常生活中，如果有人不小心割破了手指，出血一会就会停止，这正是因为人体的凝血机制被激活。而当机体出现外伤、肿瘤等情况，体内出血倾向增加，凝血机制同样会被激活，因此，人体会出现高凝状态。任何手术对人体都是具有创伤性的，因此，任何手术术后都有可能会对人体的凝血机制产生激活作用，关节镜手术虽然是微创手术，但再“微”的“创”也是“创”，也会有可能形成血栓。国内学者研究表明，膝关节镜术后VTE发病率为1%[2]。另一项研究表明，关节镜手术后，有79%的血栓位于远心端（肌间静脉血栓）[3]。外科手术后VTE的危险因素主要有高龄、肥胖、长期卧床、恶性肿瘤等等。围手术期常根据VTE高危评分（基于Caprini模型）来评判VTE的风险，总评分≥5分及为高危人群。以F阿姨的情况为例，61岁的年龄为二分项，关节镜手术为三分项，共计5分，已达到高危人群的标准。那么，对于患者来说，我们应该如何预防VTE呢？方法主要包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防措施有术后抬高患肢、早期功能锻炼、早期下床活动、术后多饮水、戒烟、戒酒及控制血糖等；物理预防措施主要是术后使用弹力绷带；药物预防措施应遵医嘱，在院期间使用低分子肝素等药物，出院后口服药物等措施[1]。关节镜手术不同于其他骨科手术，在医师、护士和康复师的指导下，术后可早期下床活动，因此，关节镜手术术后VTE的发病率相对来说是不高的，患者无需过度担心，积极配合医师、护士和康复师的治疗即可。如果术后查出VTE，也无需过度紧张，请遵医嘱进行治疗，出院后定期至血管外科医师门诊随访，定期复查下肢血管超声。卧床休息和抬高患肢2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。用枕头垫高脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病，其中又包括两种类型:深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)。DVT又称血栓性深静脉炎，是血液在深静脉系统不正常地凝结，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）认为DVT和PTE是在不同部位、不同阶段的两种不同表现形式，同属VTE。骨科大手术,包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术，术后VTE的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。因此有必要对骨科大手术患者在围手术期采取有效的预防方法，降低发生静脉血栓栓塞症的风险。一、病因病理任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。其主要病理机制包括： 1.血管内膜损伤 正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在内皮损伤或激活时，则引起局部凝血。血管内膜的损伤，是血栓形成最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血过程。同时，损伤与内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动了外源性凝血过程。在凝血过程启动中，血小板的活化极为重要。2.静脉血流滞缓 血流滞缓是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因。正常的血流动力学使血液保持正常流速，以维持正常的轴流。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外层为血浆（边流），以阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或涡流时，均可造成血管内皮细胞损伤，并促进血小板黏附于血管壁。长时间绝对卧床，缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用使血流滞缓；脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床，下肢肌处于松弛状态，使血流滞缓。其中比目鱼肌静脉窦是血栓形成发生的起始部位。3.血液高凝状态 血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中和术后因组织损伤引起血小板黏聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。大剂量应用止血药物和脱水机也可使血液呈高凝状态。静脉血栓以红血栓或者凝固性血栓最常见。静脉血栓形成所引起的病理生理改变主要是静脉回流障碍。静脉血栓形成后，在血栓远侧出现静脉压力升高所引起的一系列病理生理改变，小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加，血管内液体成分渗出到组织间隙，造成肢体肿胀。静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，引起轻度疼痛。急性期肢体主干静脉血液回流受阻时，血栓远侧的高压静脉血将利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心栓塞肺动脉。血栓将溶解和机化，使静脉再血管化和再内膜化，在一定程度上恢复通畅。血栓溶解是纤维蛋白溶解酶以及其它复杂的物质作用的结果。二、临床表现及诊断最常见的临床表现是骨科手术后一侧肢体的突然肿胀，患肢感胀痛。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。肺栓塞是DVT最严重的并发症。体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。5下肢肿胀的患者突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑并发肺栓塞。诊断术后急性下肢深静脉血栓形成的主要依据是突发性的单侧下肢肿胀以及上述体征。近年来诊断深静脉血栓的检查方法有很大进展，常用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。MRA及X线造影片常可显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。三、预防及处理在骨科大手术围手术期采用一些方法来预防深静脉血栓是非常必要的，而且还能预防大多数肺栓塞的发生。国内外报道均表明，对于骨科创伤手术和关节置换手术，采取预防措施后深静脉血栓的发生率均有明显下降。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。而骨科大手术术后深静脉血栓形成的治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。1.基本预防措施 主要包括：(1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍；(4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2.物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌症。下列情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。机械方法预防骨科大手术术后深静脉血栓的优势是不会增加与药物预防有关的出血风险。骨科大手术术后，患者由于下肢肌肉正常生理收缩功能的丧失，使得静脉血回流有明显减少。主动足背屈曲活动是增加静脉血回流的正常生理机制，但是患者在术后难以开展持续有力的主动足背屈曲活动，赭石应用间歇性充气压缩泵，可通过增加静脉血流和增强纤溶活性来预防栓子的形成。主要包括两种形式：序贯的下肢压缩装置，可以覆盖大腿和小腿，从踝关节到腹股沟区提供连续的压力，包括聚乙烯长统靴或袖带、带有充气内胆的长筒袜等；脉冲充气足底压缩装置（足泵），可覆盖足部，对足底静脉丛提供脉冲压力，防止静脉血流的淤滞。足泵已在近些年被广泛应用于临床。足底静脉泵产生大于100mmHg压力使血液由足部回流至小腿静脉。有报道认为尽管间歇性充气压缩泵装置可以减少远端的血栓形成，但它是否能有效减少近端血栓的形成还存在疑问，需要进一步研究。此外间歇性充气压缩泵装置在体疗过程中大多因患者不耐受而不能够使用，患者出院后不能够继续进行预防，治疗及器械费用高都在一定程度上限制了这些机械方法的应用。   3.药物预防   药物预防一般包括阿司匹林、小剂量低分子肝素、华法林、肝素、Xa因子抑制剂等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐渐不被使用。选用哪种药物以及预防时间的长短目前仍然存在争议。阿司匹林具有抗血小板活性、抑制环氧化酶的作用，一度被认为是理想的深静脉血栓预防药物。但是以往许多关于阿司匹林预防深静脉血栓的文献都来自于人工髋关节置换术，有研究表明阿司匹林的使用并不能够减少人工膝关节置换术后静脉血栓的发生率。而且阿司匹林易引起胃肠功能失调及溃疡，总体来说不适合在骨科大手术术后作为主要的常规预防药物。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,药理机制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生；具有调血脂的作用；作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，因此其抗凝活性不能准确预测，用药过程要严格监测活化部分凝血酶原时间(APTT)和血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血，此外长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素目前在临床上使用广泛，与肝素相比，它是一种更小、同质的分子，来自于没有被分解成片段的肝素，与凝血因子X和II有更高的亲和力。其药理作用为在血栓形成早期有更为有效的抗凝作用，与普通肝素相比理论上能降低并发出血的危险性。它的优点是凝血时间不需要检测，也可减少副作用如血小板减少症。此外低分子肝素半衰期长，可减少药物剂量，但必须经皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些学者认为使用低分子肝素在手术切口和注射部位有增加出血的风险。对于使用低分子肝素的研究表明，人工膝关节置换的患者中深静脉血栓的发生率为19%～45%，近端血栓的发生率为0～18%。Xa因子抑制剂是新一代的抗凝药物，可用于肝素诱发血小板减少症主要包括间接Xa因子抑制剂和直接Xa因子抑制剂，与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。可口服，应用方便，且无需常规血液监测。维生素K拮抗剂如华法林，因价格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。华法林既往在髋关节手术中作为预防药物使用了将近50余年。华法林通过抑制维生素K环氧化物和可能的维生素K还原酶来发挥其抗凝血作用。华法林是口服药，患者使用无特殊限制，但需控制剂量以降低潜在出血的风险。主要缺点是因监测凝血酶原时间和国际标准化比值(Internationalnormalizedratio,INR)，需每周采血，导致患者不便和疼痛，而且患者不能同时服用水杨酸类和非甾体类抗炎药物。但仍有很多研究表明单独使用华法林会减少人工膝关节置换术后深静脉血栓的发生，因此华法林仍是沿用至今并广泛应用的药物。4. 深静脉血栓的处理 治疗原则和方法主要包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括：卧床休息、溶栓疗法、抗凝疗法、祛聚疗法和中药治疗等。非手术疗法适用于周围型及病程超过3日以上。卧床休息和抬高患肢1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。溶栓治疗常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。链激酶为溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分钟内的静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。尿激酶为人尿中提取，副作用小，优于链激酶。一般3～5万IU/次，每日2～3次。根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。纤维蛋白溶酶（纤维酶，血浆酶），首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万Iu，共7天。抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。手术疗法 静脉血栓取除术：适用于病程在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。下腔静脉结扎或滤网成形术：适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。上述手术后都应配合抗凝治疗，以防血栓再次形成。5．骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案 根据美国胸科医师学会循证临床实践指南第8版（ACCP-8）及最新修订的ACCP-9，中华医学会骨科学分会制定了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，详见附录1。附录1. 骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术 基本预防措施和物理预防措施如前所述。药物预防的具体使用方法:(1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)开始应用。(3)利伐沙班10mg，口服，术后6～10小时(硬膜外腔导管拔除后6～10小时)开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0～2.5,勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。2.髋部周围骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照如前所述。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者:术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量,维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。(2)延迟手术:自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。(3)利伐沙班:暂无适应证。(4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天 

相信大部分小伙伴们已经经历了“小刀割嗓子，水泥封鼻孔，无麻醉开颅，电钻眼珠子，闸刀剜腰子，冰火两重天”，终于盼来了“杨康”，有的就已经迫不及待的准备锻炼身体，提高抵抗力了。但是，......那我们看看别人走过的路，留给我们的经验教训吧！美国克利夫兰医疗中心将新冠后恢复运动的过程具体划分为7个阶段：   阶段1：从出现症状或者检测阳性之日算，患者应该至少好好休息10天时间，让身体得到充分休养。通常，除了嗅觉味觉减退之外，新冠感染后的各种症状都可以在大约10天之内缓解。阶段2：在症状基本消失、检测呈阴性且充分休息了至少10天后，这时你可以进入阶段2，给自己最少2天时间来开展一些轻松的锻炼。具体而言，这种锻炼持续的时间应该在15分钟以内，心率水平应该控制在最大心率的70%以内（最大心率为220减去年龄）。比如，散步、慢跑、固定位置的脚踏车骑行。在阶段2，不要做抗阻力训练。（图源：太帅图库）阶段3：应该至少留出1天时间，让自己适应更高强度的训练。在这个阶段，你可以将锻炼持续时间延长至最多30分钟，且心率可提升至最大心率的80%。在阶段3，可以开始做一些抗阻力的力量训练、跑步等心肺功能训练。阶段4：也应该至少留出1天时间，可以延长运动时长至45分钟，心率仍然控制在最大心率的80%之内，也可以开展一些更复杂的运动，比如较长距离的跑步、举重等。阶段5：（至少2天），运动时间可以进一步延长至60分钟，心率水平仍控制在最大心率的80%，但可以参加常规的运动项目。阶段6：你可以尝试完成常规的一天的训练量，如果没有遇到问题，就可以进入阶段7，不受限制地参加比赛和训练。阶段7：不受限制地参加比赛和训练。非常重要的一点是：在任何一个阶段，如果运动后出现了疼痛、疲乏等情况，就应该停止训练。该指南建议，症状缓解之后，可以再多休息一天，然后重新开始未完成的那个阶段的训练。美国克利夫兰医疗中心将新冠感染康复者恢复运动的过程划分为7个阶段。最后，希望大家都用不上，也希望要用上的时候能看到！祝安好！

“为什么手术两个月了我还没好？”“为什么我拿东西感觉很没力呀？”“为什么现在一抬手我身体就会歪呀？”“手术了要怎样才能恢复正常生活呀？”我们常常会遇到患者有以上这些疑惑，以下为大家讲解。什么是肩袖？肩关节是我们人体最灵活的关节，它的大部分稳定性主要靠关节周围包裹的肌肉韧带来提供，肩袖则是其中一部分，它是由四块肌肉组成的肌腱组织，分别为冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，它们像衣服的袖口一样包裹在我们的肱骨头，是非常重要的存在。再加上肩胛骨的稳定在肩关节活动过程中也起重要作用。肩袖损伤是造成肩痛的常见原因，常常会引起肩关节无力，造成某种情况下的不稳定状态，有症状的肩袖撕裂被认为影响到了4%到32%的人群，且随着年龄的增长更为普遍。肩袖撕裂是手术修复完就可以好了吗关节镜下进行肩袖修复是现在解决肩袖损伤的常用方案，手术是将损伤的部分修补完整，但肌腱重新生长也是需要时间的，早期一般需要制动2~4周，在此期间，肌肉会有萎缩、瘢痕增生、关节粘连、活动受限的情况，所以在活动时由于本身的肌肉无力，其他肌肉代偿完成动作，会出现身体歪斜的情况，而不理想的肩胛骨活动轨迹对建立正确的肩关节运动模式也有一定的影响，所以需要有后期的康复锻炼加持。肩袖损伤术后康复方案康复方案通常分为四个阶段，循序渐进，每个阶段都会逐步增加肩关节的负荷训练。第一阶段：目的：减少对修复肌腱的应力，促进早期愈合。时间：0~4周方法：日常生活中佩戴肩外展支具，加强周围关节的训练。【训练1】手、腕、前臂及肘的相邻关节的主动活动练习：3次/天，20个/次。‍【训练2】夹背练习【训练3】肩关节被动前屈患者仰卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟。第二阶段：目的：给予肌腱一定的应力刺激，预防早期关节粘连，促进肩关节本体感觉得恢复时间：4~8周方法：进行主动训练，构建正确的运动模式【训练4】肩关节主动助力前屈‍患者仰卧床上。患侧上肢伸直在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。尽力向上推患侧手，达到最大限度时维持1分钟。【训练5】肩关节主动助力外展‍患者仰卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧将患侧向外推，使患侧上肢贴于床面，达到最大限度时同样维持1分钟。【训练6】肩关节主动助力外旋‍患者仰卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时维持1分钟。【训练7】肩关节主动助力内旋患者仰卧床上。患侧向后背手。健侧手在身后用一根木棒顶住患侧手掌。将患侧手向上拖拽，达到最大限度时维持1分钟。【训练8】敬礼动作‍患者坐位，弯曲肘部，主动抬肩，训练冈上肌的募集。【训练9】空中书写动作‍患者仰卧床上，患侧肢体前屈90°与床面垂直，手指天花板书写文字或字母，加强患侧本体感觉与肢体控制。【训练10】肩胛骨后缩‍患者俯卧床上，患侧手握小重量物品，做肩胛骨后缩动作第三阶段：目的：强化肩袖肌群的肌肉力量，提高肩关节及肩胛骨的稳定性，建立良好的运动模式。时间：8~12周方法：进行肩周肌群的抗阻力量训练【训练11】站立绳索或弹力带划船‍患者站立，双肘屈曲90°，背部发力带动肘关节向后，达到最大限度维持5~10秒钟，20个/次，3次/天。【训练12】哑铃屈肘练习（肱二头肌训练）‍患者患侧手握哑铃，做屈肘动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练13】哑铃伸肘练习（肱三头肌训练）‍患者俯身，健侧手可扶床面，患侧手握哑铃屈曲90°向后伸直，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。第四阶段时间：12~16周目的：尽可能恢复日常生活能力，回归运动场方法：进一步加强力量训练，针对回归运动场进行专项训练【训练14】弹力带抗阻外展患者站立，将弹力带一端固定在患侧脚下，患侧手握另一端做外展动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练15】弹力带抗阻前屈‍患者站立，将弹力带一端固定在患侧脚下，患侧手握另一端做前屈动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练16】弹力带抗阻外旋‍‍患者站立，将弹力带一端固定在架子或门把手，患侧手握另一端，上臂夹紧身体或夹枕头，肘关节屈曲90°，做外旋动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练17】静态跪姿支撑患者膝关节着地，双手撑地，将小腿交叉抬离地面，维持20~30秒钟，20个/次，3次/天。【训练18】患者日常可以进行小运动量的游泳、慢跑和球类运动等，以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性，但半年内不能进行竞赛类运动。参考文献：美国肩袖损伤(部分断裂/撕裂/肩关节镜修复重建)手术后运动康复锻炼JamesWBrantingham,TammyKayCassa,DebraBonnefin,MuffitJensen,GaryGlobe,MarianHicks,CharmaineKorporaal.Manipulativetherapyforshoulderpainanddisorders:expansionofasystematicreview.Review,JManipulativePhysiolTher.2011Jun;34(5):314-46.doi:10.1016/j.jmpt.2011.04.002.图A肩袖损伤(部分断裂/撕裂/肩关节镜修复重建手术后)运动康复锻炼图示1(googleimage)(1)internalandexternalrotation:内外旋转运动：侧躺健侧在下，患肢在上，屈肘90度，腋窝处放置一块毛巾，手持重量约2公斤物体（如哑铃），轻轻做肩关节内外旋转运动(2)externalrotationstrengtheningusingafixedelasticband:使用固定松紧带进行外旋强化锻炼(3)internalrotationstrengtheningusingafixedelasticband:使用固定松紧带进行内旋强化锻炼(4)shoulderabductionstrengthening:肩关节外展强化锻炼：双手各持一个重量约2公斤物体（如哑铃），前伸肩关节至90度，再缓慢外展肩关节，最后缓慢坚持做开合锻炼图B肩袖损伤(部分断裂/撕裂/肩关节镜修复重建手术后)运动康复锻炼图示2(googleimage)(1)serratuswallslide:墙壁滑行锻炼：将肘关节屈曲90度，轻握双手，使双侧前臂和小鱼际处贴附墙壁，在墙壁上轻轻做锯齿状上下滑行锻炼(2)proneflexion-endrange:俯卧屈伸范围：将肘关节前伸，轻握双手，使双侧上肢贴附床面，双侧大拇指朝上，做上肢肩关节轻轻上举锻炼(3)proneT-bilateral-thumbsup:俯卧位T形拇指朝上锻炼：将肘关节前伸，轻握双手，使双侧上肢贴附床面，双侧大拇指朝上，做上肢肩关节轻轻外展-内收锻炼(4)pronerows:俯卧位提拉锻炼：俯卧位，手持重约2公斤哑铃，做轻轻屈肘锻炼(5)modifiedplankplus:改良平板支撑：俯卧位，使双侧前臂和小鱼际处贴附地板，同时膝关节着地，做轻轻耸肩上身提拉升起锻炼上述锻炼每天至少做1次，每次做2组，每组从10下练起，每个动作根据体力和恢复情况分别坚持2-3秒钟

踇外翻术后如何康复？早期康复训练原则∶无痛、冷敷、动作缓慢术后2周内：1、伤口隔天换药检视2、休息时抬高患肢，下地时需穿前足减压鞋。图一图一3、术后开始下肢髋、膝、踝关节主动伸屈活动4、增强下肢肌力训练①股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图二图二②开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。（练习时避免明显的疼痛）。图三图三③开始侧抬腿练习，侧躺直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图四图四5、术后两周复查，拆线，确认关节活动康复具体方法。术后2-6周：1、患足穿前足减压鞋下地行走，距离及时间逐渐增加，刚开始可遵循少量多次原则。2.、术后4周做足趾伸屈功能锻炼，尤其是跖屈，可增加坐位足趾抓毛巾练习及踩滚网球活动。图五3、术后6周复查拍片检查截骨愈合情况，如骨愈合良好则可逐步由前足减压鞋过渡至头部宽松硬底鞋（如户外运动鞋）。术后6-8周1、继续加强足趾活动范围练习。2、踝关节弹力带渐进性抗阻训练；足底内在肌训练①抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图六图六②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图七图七③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图八图八④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图九图九8-12周循序渐进平衡训练地上患肢单脚站立，如果能坚持1分钟，进行下一步。图十四②平地上患肢单脚闭眼站立，如果能坚持1分钟，进行下一步。图十图十始单膝蹲起练习：要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度。15次/组，4次/组。图十一图十一拇外翻手术后出院回家的注意事项   拇外翻术后，出院回家了，有什么注意事项？   1、饮食有无禁忌？  没有。随便吃。哈哈！  唯一一点需要注意的是，如果有痛风，请按照痛风食谱，以免痛风发作。   2、手术出院后还没拆线，能洗澡吗？  可以。但为了避免水里的细菌污染伤口，洗澡的时候可以做个椅子，对手术的脚做点防水处理（比如用保鲜膜包住等）。   3、手术后向减少疤痕，怎么用祛疤膏？  首先，瘢痕的形成和个人体质有关！使用祛疤膏确实可以淡化瘢痕，达到美观的作用。我们一般在出院前会征求患者意见（祛疤膏医保自费），并开具祛疤膏（康瑞宝，70多元一支）。拆线后局部涂抹。我院整形美容科门诊还有效果更好的祛疤膏（如疤克），可以去那里挂号开药。   4、术后什么时候能在正常走路？患者术后何时下地活动？一般来讲，拇外翻术后，一般术后前三天不建议下地活动，伤口要有三天的稳定期，前三天下地易导致伤口渗血，局部肿胀，不利于伤口愈合。也不利于术后康复。根据我自身的经验，一般没有严重骨质疏松的患者，chevron及scarf截骨的患者。3天后可以穿特殊的免负重鞋走路。进行日常活动。前三周不建议大量活动。进行跖楔关节融合或者跖趾关节融合的患者，建议使用前足免负重鞋6至8周。一般是6周左右。在术后的头一个月，下地行走需要穿前足免负重鞋。在此期间，可以根据行走时的疼痛和肿胀情况，选择每天的步行距离。我近2年的患者，如果年龄小于40岁，大多数在术后2-3周穿着前足免负重鞋去上班了。6周的时候复查X片，如果截骨部位愈合或者大部分愈合了，就可以穿着平底运动鞋或者休闲的鞋子走路了。   5、术后还有什么功能锻炼？恢复行走功能是第一步。第二步是足趾功能的锻炼，以足内肌，拇长屈肌，第一跖趾关节活动度练习为主。锻炼方法相对简单，相关康复、功能锻炼视频，请关注抖音“白说了”。 6、做完拇外翻手术后还能穿高跟鞋吗？  可以。在这里我强调一下，部分患者要求术后要能穿高跟鞋，鞋跟越高越好，这个在手术技术上可以实现，但必须在术后配合良好的第一跖趾关节活动度练习。不然，第一跖趾关节背伸活动受限，高跟鞋的鞋跟就不能太高了。由于我们拇外翻术后患者出院时间为开放手术3-4天，微创手术1-2天。故大多数患者出院康复期有着一些小问题，现将小问题总结归纳，希望对患者有所帮助。1.换药和拆线：出院小结上有，术后3天左右换药一次，术后2周拆线。由于接受该类手术治疗的女性患者较多，我们多采用皮内缝合（美容缝合）。切口小，美容缝合等不代表可以早期拆线。请观察到术后2周再拆线。2．关于步行。术后穿着前足免负重鞋下地行走。我们都是在出院前观察患者穿前足免负重鞋，并适应其行走特点后方允许患者出院。3.关于术后行走时间：术后早期（2周，未拆线前）以在家步行（穿前足免负重鞋）为主。生活自理无忧。如果工作状态是坐办公室之类的活动，可以尝试参加工作。随着拆线，肿胀消退等，可以逐渐增加行走距离。4.关于术后行走距离，时间如何把握？由于足部远离心脏，血液回流慢，距离长，在足踝部手术后较长一段时间都有可能出现肿胀。一般而言，术后早期（4周），穿前足免负重鞋行走后，足部会有肿胀，但平卧或睡觉后会缓解。在术后早期，如果行走后无疼痛，肿胀可逆，我们认为这个行走量是合适的。如果行走后无痛，肿胀轻微，可以继续增加行动量。一般术后6周复查X片确认截骨部位状况后，可以考虑穿软底运动鞋。在刚更换软底运动鞋时，可以继续遵循这个原则，逐渐增加活动量至正常。5.关于术后汽车驾驶：如果是单纯左足手术，无需担心，可以出院后可以直接驾驶自动挡汽车。如果涉及右足手术，建议在去除前足免负重鞋（术后6周），足部可以正常行走后再考虑驾驶汽车。交通安全一定要重视！6.术后能穿高跟鞋吗？可以。一般我们建议术后3个月再考虑穿高跟鞋，且鞋跟从低到高逐渐增加。我们做手术时考虑到很多女性患者要穿高跟鞋的需求，会在术中对拇囊进行特别的处理，以减轻穿高跟鞋的不适感。7.术后体育运动在穿运动鞋后可以尝试开始增加活动量。一般而言，建议术后3个月开始进行和自己体适能相符合的体育运动。并遵从循序渐进的原则。我们这里拇外翻手术患者，篮球，马拉松等高强度活动都能够进行。

关于踇外翻手术的问题     1. 踇外翻手术一定要截骨吗？    绝大部分的踇外翻，如果需要手术，绝大部分都需要截骨手术。    2.踇外翻手术有复发的吗？    有。根据具体病情，手术方式等。总体而言，截骨手术复发率很低。单纯踇囊切除+外侧松解的软组织手术复发率相对较高。    3.手术会留很大的疤痕吗？微创手术瘢痕很小吗？    影响瘢痕形成最主要的是个人体质（比如有的人是瘢痕体质）。就绝大部分患者而言，即使采用常规大切口手术，由于术中采用美容的皮内缝合，愈合后是一条淡淡的线。配合美容和的祛疤膏，效果还是很好的。我们队切口的设计会尽可能在内侧的基础上偏向足底一些，这样更加隐蔽。微创手术不是完全没有切口，而是几个小点。    这些切口都是比较隐蔽的，穿凉鞋也看不见。根据踇外翻的程度，有时候会选择是否对第1,2足趾间切个3cm的切口进行松解。这个切口位于足背侧，外观可见，虽然不大，有时候确实是能看到的。   4.老年人骨质疏松，能做踇外翻手术吗？   根据我的临床经验，老年人的踇外翻才是最应该手术治疗的。由于老年人大多畸形比较重，行走疼痛，十分影响日常生活质量。骨质疏松不是老年人的手术禁忌。只要不是严重的骨质疏松，糖尿性，针对老年人的病情，都有很多很好的加强固定的方法。术后疼痛会明显改善。   5.踇外翻手术后要卧床1个月吗？   不会。肯定不会。我这里80%的双足踇外翻手术患者，会穿着特制的鞋子在48小时内下地行走。能否穿鞋下地，取决于截骨和松解的范围，术后疼痛的耐受程度。只要疼痛可耐受，就可以下地行走，我们采用的截骨和固定十分牢固，大多数患者是术后1-2天就基本无痛了，之后就穿着特制的鞋子，走路出院了。    6.术后是否需要戴分趾器（矫形器）一段时间？    大部分情况，不需要。因为术前的测量和术中的截骨就可以确定矫正后的外形。有的患者因为足形的原因，我们并不会把踇趾完全截骨矫正成笔直的。因为那样今后穿高跟鞋，尖头鞋会穿不了。那种情况可能需要术后戴几周分趾器。    7.手术后的内固定（螺钉）一定要取出来吗、    不一定。大部分螺钉是埋头设计，埋进骨头里，不会激惹周围的软组织，无需取出。偶尔有应用一些特殊固定技术，需要使用钢板，或者螺钉头突出。那种情况如果因为钢板或者螺钉凸起出现不适感，才考虑取出。

俗话说“人老腿先老，腿老膝先老”，在60岁以后，在全身的各大关节中，出现问题最早最多的是膝关节。随着年龄增长，膝关节的磨损是不可避免、无法逆转的，且磨损程度和承受重量呈正比。膝关节承重越大，关节软骨磨损的几率也越大，关节周围的肌腱越容易劳损，这些都加速了膝关节的退化。不同姿势的膝盖压力如下：躺着：0站起来：100%走路：200%上楼梯、上坡：300%下楼梯、下坡：400%跑步：400%打球：600%下蹲及下跪：800%算一算：一个体重70公斤的人爬楼时，每上一个台阶，膝盖约要承受210公斤的重量(703倍)，因此骨科医生不建议通过爬楼梯锻炼身体；而当他下楼时，每下一个台阶，膝盖约要承受280公斤之重(704倍)！这也是“上山容易下山难”的科学道理。膝关节的自我检测在没有任何负重，也不借助外力的情况下，单腿站立，膝盖稍微弯曲。另一条腿弯曲，脚尖略高于地面。保持这一体势后整个身体尽量下蹲。下蹲动作一定要缓慢进行，尽可能保持身体平衡。几秒钟后站立，回到初始姿势。（图源：太帅图库）动作要领：1.两脚与臀同宽，脚尖向前。2.慢慢你的体重转移到右脚，直到你的左脚完全离开地面。3.要确保每条腿做相同的数量。该过程中，可能部分因身体平衡力不佳的人，会出现整个动作无法连贯完成，或下蹲中加压过度，短时不耐受，出现酸胀现象，这都属于正常情况。关键是注意下蹲过程中，膝关节有无痛感，如果感觉到膝盖疼痛就意味着不正常，需引起注意了。六大伤膝行为 行为一：久蹲有研究显示，做蹲、跪这两个动作时，膝盖的负重是体重的8倍。建议：蹲的时间不要超过10分钟，起身的时候不能太快，尽可能先让脊椎保持垂直状态，然后用腿部肌肉支撑身体，再慢慢起来。 行为二：久坐美国《骨科与运动物理治疗杂志》有研究称，久坐人群的关节炎发生率为10.2%，高于健身跑人群的3.5%。建议：每隔30分钟，可以适当起来活动一下，有效促进下肢的血液循环。（图源：太帅图库） 行为三：过量运动跑步时膝盖承受的力非常大，甚至会产生7倍于平时走路的压力，尤其是长时间不运动的人，突然进行过量的剧烈运动，更易让膝盖受伤。建议：新手日训练时间控制在20分钟左右，普通人群建议跑步总里程控制在65公里/周，每周日数不超过4天，尽可能循序渐进地做适量的运动。（图源：太帅图库） 行为四：穿高跟鞋穿着高跟鞋站立、走动时，因受力不均极易扭伤，相关研究显示：穿高跟鞋下楼梯，承压是体重的7倍~9倍，且易患上骨关节炎。建议：高跟鞋防水台最好不要超过3cm，平时可以和平底鞋适当换着穿，尽量让膝盖歇一会。 行为五：爬山、爬楼在上下楼梯、上下坡的时候，膝关节负重是身体的3~4倍，对膝关节的磨损非常严重。建议：走楼梯或爬山时，一定要注意要扶着栏杆、墙或其他支撑物，尽可能不要跨步上楼梯，尤其是50岁以上人群，爬山、爬楼更应谨慎。（图源：太帅图库） 行为六：体重超重体重越重的人，膝盖需要承受的重量更多，软骨在摩擦、修复、生产中易出现退行性病变、损伤。建议：用体重公斤数除以身高米数的平方得出的BMI数值，低于18.5说明过轻，高于24属于过重，应该尽快减肥，减轻膝关节的负重。（图源：太帅图库）膝关节相关疾病 膝关节骨性关节炎膝关节炎又称膝关节骨关节病，退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。诊断：（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）关节活动时有骨响声；（3）晨僵<30min；（4）年龄≥38岁；（5）膝关节检查有骨性肥大；（6）X线示关节边缘骨赘。 满足（1）（2）（3）（4）或（1）（2）（5）或（1）（4）（5）或（1）（6）者，可诊断为膝关节骨关节炎。 半月板损伤性状：月牙形纤维软骨内侧半月板较大，C形，外侧半月板小而厚，近O形，周缘较厚，中央薄而游离作用：减少摩擦和震动，使压力均匀分布 （图源：太帅图库）半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作，如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损严重，也会损伤。半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收外展，挤压和旋转。我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员，矿工，搬运工，男性多于女性，多数病人有明确的膝外伤史临床表现：1.急性期  ：受伤后关节剧痛，不能自动伸直，不能负重行走，关节肿胀，有积血休息2-3周后，肿胀渐消，关节功能逐渐恢复，但可再发(出现膝部疼痛和肿胀，比首发轻)2.慢性期：膝关节隐痛，时轻时重，走路感到关节不稳，可出现以下症状：1)关节弹响2)膝无力：行走时突然出现3)关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然感到有异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后解锁，关节又能伸屈自如。诊断：X线：排除骨折疾病MRI关节镜 交叉韧带损伤1.前交叉韧带损伤概述：运动员最常见，膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可以导致。往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。伤后2小时即出现严重关节血肿。伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力。2.后交叉韧带损伤前方暴力，多合并其他损伤体征：后抽屉实验（+）特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交叉韧带损伤多并发半月板破裂 侧副韧带损伤1.内侧副韧带损伤外翻暴力：膝关节微屈时来自膝外侧或后外侧的暴力引起分类：内侧副韧带的“孤立性”损伤；复合伤。2.外侧副韧带内翻暴力：单独损伤少见，可合并髂胫束、腓总神经损伤，外侧副韧带断裂者，应立即手术修补。膝关节的保养1．注意保护膝盖，不要受凉，受潮，受外伤……2．重视减肥：肥胖是损害关节的一大杀手，研究表明，肥胖者在中老年人中，患膝关节炎的几率最高可高达64.5%，而体重正常者患病率仅为34.9%。研究表明，关节炎患者如果体重减轻6.8公斤，关节伤痛将降低一半。（图源：太帅图库）3．运动前要充分热身，除了活动其他关节外，膝关节的活动尤为重要：两手放在两膝上自里向外顺缠丝活动，再自外向里逆缠丝活动，而后两腿并立一顺一逆、一逆一顺缠丝活动直至两膝发热。4．运动时膝和脚尽量不要形成夹角（内夹角和外夹角），尽量保持一致（膝头与脚尖方向一致）。5．屈膝动作尽量保持膝盖的垂线不超过脚尖，超过脚尖则重心多压在膝前韧带上，久则可致病。6．运动锻炼过后一定要弹腿放松，促使血流循环加快，经络畅通，中医认为“通则不痛，痛则不通”。7．膝盖疼痛时可使用中药“正骨水”“红花油”外擦，亦可洗热水浴或内服中药三七粉等。8．饮食：控制自身饮食结构 有益骨关节炎患者的食物有，富含黄酮类的水果，如樱桃、黑莓、桑葚等深紫色的浆果或有核水果；更年期后的女性，宜多食富含植物性雌激素的食物，如茴香、芹菜、大豆、坚果、全谷物和苹果；老年骨性关节炎患者伴有骨质疏松者宜食富含钙质的食物，如牛奶、鱼虾、豆制品等。膝关节的运动锻炼既然运动会对膝关节造成损伤，那么，我们是不是最好不运动？当然不是的！我们膝盖处的关节软骨本身没有血管可以供血，必须通过滑液交换，来吸收营养。而这种滑液交换，是通过运动挤压放松交替循环进行的。简单来说，跟我们用手捏海绵一样，吸水，放水。如果我们捏海绵的手不动，海绵里的水（滑液）就没法交换，就容易导致我们的关节软骨营养不良，也就不利于关节恢复。此外，运动可以增强我们的肌肉力量，增强我们的骨质，从而能够预防骨质疏松，减少发生骨折的几率。游泳被公认为对膝关节最有好处的运动。游泳不仅可以锻炼我们的大腿肌力，还能使膝关节在最小的负荷下，进行锻炼。骑单车、散步等一些缓慢柔和的运动，对膝关节冲击力也很小。（图源：太帅图库） 每天锻炼60秒，给你一个好膝盖！1）直腿抬高练习可以锻炼膝关节周围肌肉，如果觉得轻松，可在脚踝处稍加负重，以增加练习强度（比如盐袋、负重沙袋护踝）。具体方法：①进行此练习时，可以在背部放置垫子以增加缓冲；②仰卧躺下，单腿弯曲，另一只腿伸直；③收缩直腿的股四头肌，然后将其慢慢抬高离开地板，直到其高度与弯曲的膝盖相同；④该高度下暂停5秒钟，然后回到原位置；⑤每条腿做2至3组，每组10次。（图源：太帅图库）2）股四头肌拉伸可以锻炼大腿前侧肌肉，专门针对股四头肌，即大腿前部的肌肉。进行此项锻炼可以改善臀部屈肌和股四头肌的柔韧性。具体方法：①靠墙站立或使用椅子作为支撑，双脚与肩同宽；②弯曲一侧膝关节，使该侧的脚后跟贴向臀部；③握住脚踝，将其轻轻拉向臀部，直到舒适位置为止；④保持30秒；⑤返回到起始位置并换腿，每侧重复2组。3）夹枕头练习可以锻炼大腿内侧肌肉。具体方法：①平卧位或坐位；②双腿弯曲；③双膝中间夹一个枕头；④双膝同时用力并保持5秒后放松；⑤重复10次为一组。（图源：太帅图库）4）侧抬腿练习可以锻炼大腿外侧肌肉，如觉得轻松，可侧卧位进行抬腿锻炼，并可在踝部负重以增加锻炼强度。具体方法：①扶好避免跌倒；②左腿站立，右腿向侧方抬高；③停留3秒后缓慢放下；④重复10次后换另一条腿。（图源：太帅图库）5）坐抬腿练习可以锻炼髋部肌肉和大腿肌肉。具体方法：①坐直、双膝弯曲，左脚偏向后、脚尖点地支撑；②缓慢抬高右腿；③停留3秒后缓慢放下；④重复10次后换另一条腿。6）踮脚尖练习可以锻炼小腿肌肉，即腓肠肌。具体方法：①双脚分开站立，与肩同宽。也可以站于墙旁，或紧握椅子的背面以得到支撑；②双脚后跟同时抬离地面，站于脚尖之上；③握住脚踝，将其轻轻拉向臀部，直到舒适位置为止；④慢慢将脚跟降低到起始的地面位置。注意控制速度，慢慢的放下脚后跟可以加强小腿肌肉；⑤进行2至3组，每组10次。（图源：太帅图库）

一、宝宝为什么会出现多指畸形？这是宝爸宝妈首先最想知道也是最有疑惑的点：我们夫妻俩一切正常，家族也没有类似情况，为什么孩子会出现拇指多指畸形？到底怎么回事？目前认为导致多指畸形发生主要有以下两种原因：①孕期前2个月胎儿发育受到外界因素如烟、酒、射线、化学物质、病毒感染等外在因素影响导致；②家族遗传、基因突变等内在因素导致。一旦出现，只能对应治疗，难以寻根追底明确病因。二、多指畸形到底存在什么问题？这是宝爸宝妈最想了解的点：拇指多指畸形除了表面上看多了一个拇指，还存在哪些问题？即医学上所谓的病理改变！拇指多指畸形除了我们肉眼最直观的多了一个拇指外，还存在以下几个问题：①指体发育较正常拇指小；②血管神经束较正常拇指少一套；③肌肉肌腱止点异常，导致拇指部分功能缺失；④骨骼畸形、关节偏斜明显影响拇指与功能。三、多指畸需要什么时候处理？这也是宝爸宝妈最想了解的点：拇指多指畸形存在的这一系列问题到底什么时候处理？是不是越早越好？即医学上所谓的手术时机！对于单纯多指切除者，3～6个月时手术；对于除了多指切除，还需一期行骨性或软组织重建手术者，1～2岁时手术。四、拇指多指畸形需要怎么处理？以后能不能跟正常拇指一样？这是宝爸宝妈最关心的点：拇指多指畸形出现了，该怎么治疗？以后能不能跟正常一样？即医学上所谓的治疗原则！除了简单的拇指多指可以单纯多指切除外，绝大多数拇指多指切除不仅不能带来功能的改善，相反，多指的切除会带来原有功能的破坏，所以功能的重建（包括骨性或软组织重建）是必须的。说到这里，很多宝爸宝妈会有这样的想法：孩子现在还小，多指切除后保留下来的拇指是不是随着孩子的生长发育可以逐渐正常呢？很不幸地告诉各位宝爸宝妈：国内外研究表明多指切除后保留下来的拇指并不能随着孩子的生长发育逐渐发育到与正常拇指一样，即医学上所谓的追赶性生长现象并不存在！然而，各位宝爸宝妈也不用太过于沮丧，指体发育小的先天缺陷我们改变不了，但是我们可以做的就是选择专业的医生做好最关键的第一次矫形手术，充分利用切除多指的骨性与软组织扩容，还是很有希望获得一个外观接近正常的拇指。因此，外观的重建（包括骨性或软组织重建）也是必须的。而且第一次手术非常关键，各位宝爸宝妈在选择手术医生时请慎重！总之，多指的治疗不是简单的切除一个多指，而是重建一个外观和功能接近正常的拇指！五、拇指多指畸形麻醉方式是全麻还是半麻？这是宝爸宝妈最担忧点：全麻会不会对孩子大脑发育产生影响？能不能选择半麻？吴医生很明确地告诉各位家长拇指多指畸形矫形手术是精细手术，需要孩子一动不动，才能很好的完成手术。因此，麻醉方式只能选择全麻。各位家长不用太过于担忧麻醉对孩子的影响，至少目前没有研究证实全身麻醉会影响儿童神经发育；目前研究表明短暂的全身麻醉是安全无害的。多指、趾畸形多为单侧性，双侧受累仅占10％左右。复拇畸形确切病因不明，大多为散发，提示该病与环境因素有关，与遗传因素关系不大。例如母亲在怀孕早期4-8周，胚胎肢芽分化时遭受病毒感染，药物，辐射等环境因素的影响，致手指分化障碍而产生疾病分类。1969年提出的Wassel分型根据多指重复的严重程度把复拇畸形分为7型，目前仍被广泛应用，病例中Ⅳ型最多见，其次是Ⅱ型和Ⅶ型。一般认为小指多指是遗传决定的，根据重复的严重程度，也可分为三种类型。图片来源于网络，侵权请联系删除临床表现孩子出生就被发现有多余的手指，畸形类型和严重程度多样，有的仅以狭小的包裹着血管神经的皮蒂与正常手指相连;有的具有指甲、骨关节、肌腱和血管神经束，并具有一定的手指活动和感觉功能，造成手术取舍方面的困难;甚至有的畸形严重如“蟹钳样”，手指发育差，手指细小、偏曲，严重影响手部外观和功能。除了生理上的影响外，患儿和家长往往还有心理上的问题，心理上的顾忌会影响到孩子的心理发育，影响学习和社会生活，甚至影响到以后的就业、工作和婚姻。伴发畸形最常见的是伴发心血管，神经系统或泌尿系统的畸形，例如先天性心脏病，先天性脑发育不良等等，对有怀疑的患儿应进行全面系统的体格检查。疾病诊断先天性多指畸形根据病史及临床体格检查即可明确诊断，辅助检查主要是X线摄片明确多指的类型及骨骼关节生长情况，为治疗方案的选择提供依据，对于复杂疑难病例，也可行螺旋CT检查，三维立体重建，进一步明确畸形类型和程度。治疗原则两个拇指发育有差别则切除相对外观发育差，功能欠缺或三节指骨的拇指。如果两个拇指外观和功能差异不明显，常选择切除外侧多指。多指发生于关节水平，除了多指切除，还要切除并且阻滞部分对应近侧关节软骨面，有效防止多指复发，并且修补关节囊、侧副韧带，转移缝合肌腱。复拇发生于骨干水平合并成角畸形，多指切除的同时截骨矫形纠正力线，指骨钢针内固定。对于发育差、畸形严重(蟹钳状)的复拇畸形，早期(8-12月)行改良的Bilhaut手术，以软组织的合并取代骨骼的合并以降低骨不连、关节强直等并发症，同时通过肌腱转移，凸侧软组织缩窄等方法矫形，最大程度重塑一个美观而功能完善的拇指。对于残留畸形可以通过配戴矫形支具等方法进一步纠正，或等患儿3-6岁进一步行骨性手术纠治。多趾畸形一般建议在学步前即生后9-12月手术治疗，否则走路后再治疗，足底已经形成异常受力部位，手术后该受力部位被切除或改变，从而影响步态。多指畸形一定要手术治疗吗？1、多指畸形是什么病孩子出生就被发现有多余的手指，畸形类型和严重程度多种多样，简单的仅以皮肤与正常手指相连;复杂的则和正常手指一样，造成手术中难以取舍;甚至有的畸形就像“蟹钳样”，手指发育差，手指细小、偏曲。 2、多指畸形什么时间段治疗简单的多指畸形，在出生后至3个月以内做手术;严重复杂的多指，则在1岁到学龄前进行，如错过手术时机会导致骨骼发育畸形，导致功能的严重损失，即便手术也无法完全纠正。 3、多指畸形应如何治疗简单的手术只要一根线或者手术刀轻轻一切就能解决问题，但复杂的可就没那么简单了。需进行手指骨头的拼接，关节的重建，肌肉的转位等等。双侧手指或脚趾畸形、手指与脚趾同时出现多处畸形能否同时手术，也要根据具体病情决定一次或分多次手术。 4、多指畸形选择哪种术式好？多指(趾)畸形手术采用哪种麻醉方式?为什么根据孩子手指畸形的类型决定了麻醉方式，简单的或者孩子较大的可以采用局部麻醉手术。如果孩子大于10岁，能较配合麻醉的话可以选择臂丛麻醉。而在1岁到10岁之间就基本上只能选择全麻了。对于家长很担心的全麻是否会对孩子产生影响，目前上暂时没有发现麻醉对术后患儿身体产生不良影响的报道，但不建议短期内、长时间、多次进行较深的麻醉。手术治疗发现疾患后及时就医，医患沟通后根据病情制定合理的个性化的治疗方案。先天性多指、趾畸形的治疗根据疾病程度的不同而异，简单的皮赘型多指、趾可在生后1月手术切除，如考虑麻醉的安全性，也可推迟至生后3月。对于复杂的包含有关节骨骼连接的多指，可在6月-3岁手术切除，手术之前须评价多指、趾重复水平，进行分型;还要评价每一部分的发育程度、关节的稳定性和活动度、骨骼轴线的偏离程度及手指畸形的严重程度。六、拇指多指畸形术后有什么注意事项？需要定期复查吗？这也是各位宝爸宝妈最关心点：拇指多指畸形手术后有什么要注意的？出现什么问题需要及时回来？要不要定期复查？1)术后抬高患肢1周，加强手指活动，促进消肿，期间如有手指发紫、发黑、疼痛持续不能缓解等，及时就诊。2)术后保持伤口干燥，定期换药，10~14天后门诊复查看伤口愈合情况，如果用的是美容线，无需拆线。注意保持伤口干燥，预防感染，如有伤口渗液、流脓等，请及时就诊。3)克氏针、石膏固定者，术后4~6周视复查情况拆除石膏、拔除克氏针，针眼2~3天后可愈合结痂，注意保持伤口干燥，预防感染。4)功能锻炼要点：切忌暴力训练，家长帮忙固定患儿拇指近节，行患儿拇指远侧指间关节弯曲活动，慢慢弯曲，如患儿疼痛，维持目前的弯曲状态暂停几秒钟，如患儿疼痛缓解，继续弯曲，一天3组，一组100次，反复训练10~14天即可恢复如常；掌指关节屈曲活动亦是如此。5)支具佩戴要点：术后需佩戴支具3~6月。前3个月，每天佩戴20小时以上，其余时间主要是拇指活动、按摩、玩玩具等；后3个月夜间佩戴即可。3个月后门诊复查，视复查情况部分患儿支具佩戴时间会延长至6~12月。6)儿童恢复快，可无需辅助外用药物。7)西医来说，饮食无禁忌。8)切除多指、拆除石膏、拔除克氏针、功能恢复满意后并不意味着治疗结束，仍需定期复查至骨骼发育成熟后。部分患儿如出现拇指偏斜、瘢痕挛缩等畸形者，则需进一步治疗。

 膝关节半月板，用通俗的话来说，就是膝关节里面的一个垫片，它对膝关节起到很重要的保护作用，另外一方面对膝关节也起到一定的营养作用以及缓冲作用，由于半月板的血供比较差，所以一旦发生半月板损伤，那基本上是非常难恢复的，一旦发生小裂口，那随着时间的拖延，这个裂口将会越来越大，所以一般情况下，如果发生半月板损伤，我们一般建议关节镜手术治疗。半月板损伤分为三度，主要是看磁共振下的表现，半月板损伤一度，是最轻度的表现，绝大部分半月板一度的损伤，是半月板的变性，并不一定是真正的损伤，半月板二度损伤是属于半月板的中度损伤，一般情况下，二度也有很大一部分是半月板的变性，也并不一定是真正的损伤，但是有些二度损伤是真正的损伤，所以一般情况下，假如出现二度损伤，如果保守治疗，一个半月到三个月无效，出现卡住或者绞索的症状，那这种情况我们要建议关节镜手术治疗，第三种情况是，半月板的三度损伤，半月板三度损伤是最严重的一度半月板损伤，对于半月板三度损伤，如果有临床症状的患者，一般情况下，我们建议尽快关节镜手术治疗，而你所叙述的外侧桶柄样撕裂，是属于最严重的一度半月板损伤，是属于半月板的三度损伤，所谓桶柄样损伤，就是说半月板就像水桶的柄一样，不仅完全撕裂了，还整个都翻过来了，对于这种情况，如果不通过手术缝合或者手术修整，这个半月板是不可能好的，所以对于你这种情况，建议尽快关节镜手术治疗。我碰到过很多严重的半月板损伤，拖了很长时间到，最终还是来做关节镜手术了，从临床的关节镜观察来看，拖的时间越长，软骨退变的情况越严重，所以一旦发生半月板损伤，建议尽快关节镜手术治疗，因为半月板本身在膝关节是一个保护的垫片，如果一旦发生损伤，这个保护作用就变成了破坏作用，甚至有些同病呀，撕裂的患者，整个膝关节都无法伸直，时间一长变成膝关节的永久伸不直了，甚至造成了瘸腿。半月板桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，多与前交叉韧带断裂同时发生。发生桶柄状撕裂的半月板容易翻转卡在膝关节中间部位，造成膝关节无法完全伸直，影响行走，其他症状包括疼痛肿胀等。发生桶柄状撕裂的半月板通常无法自行复位，因此需要关节镜下手术复位并同时修补撕裂。图-1 可见翻转的半月板卡在膝关节中间，导致膝关节无法完全伸直图-2 关节镜下采用“全内+由外向内”缝合法完整修复桶柄状撕裂的半月板

概述因股骨头缺血所致的股骨头结构改变、塌陷等髋部或腹股沟区疼痛、髋关节活动受限、跛行30～50岁人群，男性多于女性早发现早治疗，预后较好，多数需手术治疗疾病定义股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡及随后的组织修复，继而导致股骨头结构改变及塌陷，引起患者髋关节疼痛及功能障碍的疾病，是造成青壮年髋关节残疾的常见疾病之一。流行病学据统计，我国的股骨头坏死患者有750～1000万左右，每年新增病例高达30万。多见于30～50岁人群，约有半数累及双侧股骨头。我国平原农民股骨头坏死的患病率为11.76/万，城市居民为9.57/万，山区农民为6.29/万，沿海渔民为5.53/万。疾病类型引起股骨头坏死的病因较多，根据病因不同可分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死两大类。创伤性股骨头坏死创伤性股骨头坏死是指继发于髋部外伤后的股骨头坏死，为股骨头坏死的常见原因。股骨头颈骨折、髋关节脱位及髋部严重扭伤或挫伤均可引起股骨头坏死。非创伤性股骨头坏死非创伤性股骨头坏死指无外伤因素参与的股骨头坏死，包括激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死，以及减压病、镰刀细胞性贫血等其它原因导致的股骨头坏死，还有一些少见的原因不明的特发性股骨头坏死。病因引起股骨头坏死的原因有很多，但发病机制仍不完全明确，目前主流的学说有两种：脂肪栓塞学说；骨内血管损害及骨内高压学说。但股骨头血供的破坏是股骨头坏死公认的最重要病理基础。脂肪栓塞学说认为骨坏死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨内血管，局部形成血栓，进一步引起骨髓坏死，骨缺氧，骨细胞死亡。骨内血管损害及骨内高压学说则认为骨坏死类似一种筋膜间隔综合征，主要由骨内血管外的压力增高所致。基本病因髋部外伤髋部外伤是股骨头坏死的常见原因，如股骨颈骨折、髋关节外伤脱位及股骨头骨折均可导致股骨头坏死。因为血管通过股骨颈进入到股骨头，一旦发生骨折，股骨头的血供遭到破坏，股骨头将发生坏死。但这种缺血性坏死往往需要几个月的时间才会显示出来。糖皮质激素众多研究表明大剂量糖皮质激素应用和股骨头坏死的风险增高直接相关，但确切的发病机制尚不明确，可能与脂肪栓塞、脂肪细胞肥大导致骨内压升高、血液高凝状态、血管炎、骨质疏松等因素有关。如最常见的激素类药物可的松、强的松、甲强龙等是最常见的导致股骨头坏死的药物。长期大量饮酒 酒精引起股骨头坏死的具体机制也尚不明确，目前普遍认为酒精可以导致体内脂代谢异常，通过影响骨髓间充质干细胞分化能力造成股骨头坏死。一些研究将酒精性股骨头坏死定义为每周摄入纯乙醇大于400ml或同等摄入量至少6个月。然而，就是更少的乙醇摄入量也可能增加股骨头坏死的风险。因此，酒精性股骨头坏死乙醇摄入量的阈值尚未明确。合并某些疾病合并某些疾病如镰状细胞贫血、减压病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。诱发因素研究表明以下因素会增加股骨头坏死的患病风险。性别非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，患病风险明显高于女性。年龄30～50岁为高发人群。吸烟有研究表明吸烟可以明显增加股骨头坏死发生率，这可能与吸烟引起血管收缩、微血管血栓形成等降低髋关节局部的血供量相关。肥胖高身体质量指数（BMI）人群中股骨头坏死发生率明显增加。气压剧烈变化深海潜水员和矿工等高气压作业者也存在股骨头坏死的风险，因为气压的剧烈变化，氮气会在富含脂肪组织的骨髓中大量堆积而引起骨坏死。症状股骨头坏死早期表现不典型，主要表现为髋部或腹股沟区疼痛或酸痛，休息后可缓解，随着疾病进展，股骨头塌陷，此时疼痛加剧，肢体短缩，并逐渐出现行走困难或跛行。早期症状股骨头坏死的患者早期症状不典型，疼痛是大多数患者最早的主诉，主要表现为髋部或者腹股沟区疼痛或者酸痛。疼痛为间歇发作，逐渐加重，休息后可缓解。典型症状股骨头坏死的典型症状是腹股沟区疼痛，可放射至同侧臀部或膝关节，疼痛常间隙性发作并逐渐加重，偶有急性发作者。若病变累及双侧髋关节可表现为左右侧交替性疼痛。亦有少数患者早期无临床症状，逐渐发展为行走困难，髋关节活动受限、僵硬，或有痛性跛行。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜，被迫拄拐行走。体征患者常有腹股沟区深压痛，强力内旋时髋部疼痛，“4”字试验阳性，下肢内旋、外展活动明显受限。就医如果有髋部外伤史、长期服用激素史、长期酗酒史或者其它高危因素者，出现髋部或者腹股沟区持续疼痛时，建议及时就医。医生将结合患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。就诊科室首先考虑骨科就诊。对于年轻患者初诊后高度怀疑股骨头坏死时建议转至专门的关节外科门诊或保髋门诊就医。相关检查体格检查髋关节活动度检查以及“4”字试验，即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋，摆成“4”字形状放在对侧伸直下肢上，一手按压对侧髂嵴上，另一手放在膝内侧手同时下压，引起臀髋疼痛时即为阳性，提示髋关节或骶髂关节病变。实验室检查实验室检查并非必须，但血沉、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子等检验结果有助于排除其它髋关节炎性疾病。影像学检查股骨头坏死的诊断依赖于影像学检查。X线检查首选的检查手段，早期股骨头坏死X线表现不典型，或无明显异常。典型表现是股骨头内密度改变、骨小梁排列紊乱或稀疏，进而关节软骨下骨质中出现1～2cm宽的弧形透明带，周围硬化，即“新月征”，晚期则出现股骨头塌陷、关节间隙狭窄、沈通氏线不连续，出现骨关节炎改变等。X线检查可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。X线检查为股骨头坏死诊断的基本方法，但X线片看到股骨头密度改变至少需要8周或更长时间，在早期诊断方面不及CT和磁共振成像（MRI）检查。CT检查CT可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，对于早期诊断具有一定价值。CT三维重建可以更好地评价股骨头的变形和坍塌程度，在机器人辅助手术和3D打印等领域应用前景较高。磁共振成像（MRI）检查诊断股骨头坏死的金标准，是一种有效的无创性的检查，对于早期股骨头坏死的诊断最为敏感，早期可以“双线征”等异常信号来及时发现股骨头坏死。放射性核素骨扫描与MRI检查类似，对于早期股骨头坏死诊断具有重要意义，但因其具有核素辐射，一般为MRI检查所替代。组织病理学检查为侵入性有创操作，建议在作髓芯减压及关节置换时使用，以最终证实诊断。骨小梁内骨细胞空陷窝大于50%有诊断价值。诊断标准当患者符合下述三点之一即可诊断股骨头坏死，无论其是否存在临床症状或体征。X线片可观察到股骨头内被硬化带包绕的坏死灶，节段性塌陷；新月征等特异性表现。磁共振成像（MRI）检查T1W1带状低信号，T2WI“双线”征，外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复。电脑断层扫描轮廓清晰的坏死灶;软骨下骨折。分期目前普遍采用国际骨循环学会提出的ARCO分期系统进行分期，并给予针对性治疗。0期所有检查均正常或不能诊断。1期X线、CT检查正常，但骨扫描或磁共振成像（MRI）发现有异常。2期X线检查出现骨硬化线、骨小梁缺失、局部囊性变等异常，但无新月征。3期X线出现新月征、股骨头坏死塌陷变平。4期股骨头坏死塌陷变平合并有髋关节炎、关节间隙变窄。鉴别诊断股骨头坏死需与其他髋部病变相鉴别。髋关节发育不良继发性骨关节炎X线片提示髋臼发育浅，股骨头包容不全，关节间隙变窄，有继发性骨关节炎者更易鉴别。强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，双侧骶髂关节一般最先受累及，HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。类风湿关节炎类风湿关节炎为全身多关节病变，类风湿因子多阳性。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄，髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀，CT扫描可清楚显示。股骨头内肿瘤孤立性病灶可发生在股骨头内，良性以软骨母细胞瘤常见，CT扫描示不规则的溶骨性破坏，不难与股骨头坏死鉴别。治疗股骨头坏死的治疗目标在于预防股骨头塌陷，尽可能长时间地保留生物髋关节。医生会根据患者的具体情况制定出最佳的个体化治疗方案。常用的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。其中，非手术治疗适用于股骨头坏死范围较小且未出现股骨头塌陷的患者，治疗过程中需要严格随访，控制体重，避免负重，规范治疗等。需要注意的是，这些措施可能有助于缓解疾病进展，但很少会扭转病变的结局，常需和其他治疗联合使用。一般治疗停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗。保护性负重，避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者，可减轻疼痛，建议应用双拐，不主张使用轮椅。高压氧治疗通过提高氧分压，改善骨细胞缺氧从而促进股骨头修复。通过适当能量标准的冲击波治疗股骨头坏死的原理，可能是刺激血管再生、诱导骨生长和改变组织结构及骨重建。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。对早期坏死可选用抗凝药物、扩血管药物与降脂药物的联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂（阿仑膦酸钠）、美多巴等。视坏死情况，药物可单独使用，也可配合保髋手术应用。手术治疗股骨头坏死进展较快，非手术治疗往往效果不佳，多数患者会面临手术治疗。手术治疗主要分为保髋手术和换髋手术（人工髋关节置换术）。保髋手术保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，试图恢复股骨头血供，避免或延迟行人工髋关节置换术。对于早期股骨头坏死（ARCOⅠ～Ⅱ期）以及年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。髓芯减压术髓芯减压术的原理是通过钻孔降低股骨头髓腔内的压力并减轻疼痛，创造通道促进新生血管迅速形成，以尝试恢复股骨头内正常的血运。非结构性植骨术非结构性植骨术为广义概念，植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子如BMP-2的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。带或不带血管蒂的骨移植术不带血管蒂的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，起到钻孔减压、支撑和骨诱导的作用。带血管蒂的骨移植术，填入带血运的皮质骨不仅可起支撑作用，其良好的血运还可满足股骨头血供，加速骨愈合，但该方法对显微外科技术要求较高。髋部截骨术通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区，以减轻疼痛和维持髋关节功能，也可结合植骨术。适合小于股骨头表面三分之一的小病变。人工髋关节置换术股骨头塌陷严重或继发骨关节炎，保髋治疗无效可考虑行人工髋关节置换术，包括股骨头置换和全髋关节置换等。全髋关节置换是目前最成熟的、效果肯定持久的人工关节手术。虽然人工关节有一定的使用寿命，到时可能会磨损、需要翻修，但随着技术的不断提高以及假体材料的不断进步，股骨头坏死患者接受髋关节置换术后的关节功能和假体寿命愈发令人满意，年龄已经不再是关节置换手术的禁忌。对中青年患者，摩擦界面建议采用耐磨材料(陶对陶或陶对高交链聚乙烯界面)，并选用生物骨长入型股骨假体。中医治疗股骨头坏死属中医学“骨蚀”“骨痿”“骨痹”“髋骨痹”等范畴。强调早诊早治和整体调节，根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法，辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等，根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。用于治疗股骨头坏死的重要中药有牛膝、骨碎补、淫羊藿、红花等。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药。临床多用于配合保髋手术，有助于提高保髋疗效。需要提醒的是，中医药对于早中期患者疗效较好，而对于中晚期治疗相关报道甚少，千万不要迷信广告。前沿治疗1990年，法国HenriMondur医院的Hernigou教授开创并发展了骨坏死干细胞植入术，自此关于干细胞植入各方面的报道层出不穷。目前，髓芯减压术联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内部分医疗机构的临床应用效果较好，欧美国家有较多随访结果，我国需在获得国家资质的前提下谨慎使用，临床应用时需密切关注可能诱发的严重并发症。预后股骨头坏死的预后取决于能否去除病因和坏死后修复的结果。病因消除是股骨头病变停止进展和逆转的先决条件。未经干预的股骨头坏死的塌陷率非常高，约80%未经治疗的病例在1～4年内会发生塌陷，87%的病例从塌陷开始到全髋置换的间隔仅为两年。对一些已进展到晚期，预估行股骨头坏死的保头治疗效果不好的患者，这时仍做创伤大且复杂的保髋手术，是不可取的。人工关节置换术仍是晚期股骨头坏死的最好选择。最终，多数的股骨头坏死将不可避免要行人工关节置换术。近年来，随着材料工艺的不断进步，现代人工关节置换技术理论上可以保障年轻患者使用25年以上，但对这批患者仍需要进行长期随访，让时间进一步验证是否能达到期望的年限。并发症当患者未能及时治疗，或病情控制情况不佳时，股骨头坏死塌陷，髋关节疼痛逐渐加重，并出现活动障碍。关节活动长时间受限可继发下腰椎骨关节炎（髋-腰综合征）。此外，晚期严重的跛行常常引起肥胖、糖尿病及其它代谢性疾病。日常已患有股骨头坏死的患者需注意避免过度劳累及剧烈活动，控制体重。曾发生过髋部外伤的患者需根据病情定期复查髋关节X线平片，高危可疑人群需加做髋关节磁共振成像（MRI）检查，有助于早期股骨头坏死的诊断。家庭护理股骨头坏死患者应尽量减少负重，辅以拐杖行走，患者家属需给予患者更多的关心和鼓励，使患者获得充分的休息并保证足够的睡眠。在饮食方面，应以含钙质、蛋白质、维生素丰富、易消化的食物为主，注意保暖，这样才能加快患者康复。日常生活管理限制酒精摄入，戒烟；控制体重，控制血脂；规律饮食和作息，适当活动。日常病情监测对于合并高危因素的患者需定期复诊，医生会给予患者X线检查或者CT检查、磁共振成像（MRI）检查。特殊注意事项对一侧患有非创伤性股骨头坏死者，需定期复查另一侧髋关节。预防生活中，注意不要过度饮酒、吸烟；平时，多吃新鲜水果和蔬菜，注意运动，从而有效控制血脂，避免脂肪阻塞血管及影响骨及软骨的血供；患者如果因其它疾病不得不长期服用糖皮质激素，应尽量服用最小剂量，定期门诊行髋关节MRI复查；患者若曾有髋部外伤史，则需要定期复查，避免过度劳累及过重的体力活动。参考资料[1]裴福兴，陈安民.国家卫计委住院医师规范化培训教材骨科学分册.340-347.[2]陈孝平，汪建平，赵继宗.人卫版第9版外科学教材.722-799.[3]陈孝平.人卫版第2版八年制外科学教材.1032-1034.[4]赵德伟,胡永成等.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识.2012.中国骨与关节外科杂志,(2):185-192.[5]张长青等.2016.股骨头坏死保髋治疗指南.中华老年骨科与康复电子杂志，2(2):65-70.[6]李子荣,王坤正,翁习生等.2015.股骨头坏死临床诊疗规范.中华关节外科杂志:电子版，9(1):133－138.[7]MontMA、CherianJJ、SierraRJ等人。2015.股骨头的非创伤性骨坏死：我们今天站在哪里？十年更新[J]. JBoneJointSurgAm，97(19):1604-27。[8]Kyung-HoiKoo、MichaelA.Mont、LynneC.Jones。骨坏死。斯普林格2014。

盘状半月板又称盘状软骨，是膝关节半月板的一种异常表现，因半月板的宽度和高度异常增大呈盘状而得名。其发病机制至今仍有较大争论。据相关文献报道我国盘状半月板的发生率高于国外，达到3%～5%。盘状半月板较正常半月板容易发生损伤，国外文献报道，盘状半月板合并撕裂的发生率为38%～88%，国内报道的发生率竟高达到92.3%。半月板由纤维软骨组成。上面微凹，与股骨内外髁相适应；下面平坦，与胫骨平台关节面相接。内侧半月板呈「C」形，外侧半月板略呈「O」形，前后角距离近。盘状半月板多发生于外侧半月板。根据Watanabe's分型：1.完全型盘状半月板的游离缘延伸至髁间窝；2.不完全型盘状半月板的游离缘未达到髁间窝；3.Wrisberg型为半月板形态正常，但后方关节囊附着处缺失（缺乏后方半月板胫骨韧带），或缺少外侧胫骨平台的覆盖。内侧半月板不存在Wrisberg型。图1完全性盘状半月板图2不完全性盘状半月板影像学对盘状半月板的诊断1.X线表现对于盘状半月板的诊断,传统X线平片对其诊断率很低,主要依靠如股骨外髁变扁平、膝关节外侧间隙增宽、腓骨头高位等间接表现来诊断。图3同一个患者双侧膝关节，可见双膝关节外侧间隙增宽2.MRI表现（1）矢状面显示层厚4~5mm的扫描序列连续3层及以上层面显示半月板前后角相连；（2）冠状面上半月板游离缘在中1/3处显著延长或延伸至髁间窝；（3）半月板增厚，约比对侧厚2mm。较为典型的盘状半月板案例（1）病例一女性，20岁，左膝关节疼痛。行左膝关节MRI检查结果如下。图4冠状位T1WI。冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%图5矢状位FS-T2WI。连续5个层面显示半月板前后角相连（2）病例二男性，65岁，左膝关节疼痛，行MRI检查结果如下。图6冠状位和矢状位FS-T2WI。外侧半月板冠状位增厚，呈楔形改变，矢状位连续4个层面显示半月板前后角相连（3）病例三男性，30岁，右膝关节弹响，膝关节交锁。行MRI检查结果如下。图7冠状位T1WI图像显示右膝关节外侧半月板增厚图8右膝关节矢状位FS-T2WI显示连续5个层面显示半月板前后角相连治疗盘状半月板在如果没有撕裂表现，没有临床症状，无需进行处理。盘状半月板的处理主要是半月板部分切除成形或全部切除术，Wrisberg型有向关节内移位的趋势，应行半月板全切手术。