广西医科大学第一附属医院骨关节科科普号

F阿姨今年61岁，因为右膝关节疼痛难忍1年来医院就诊。经病史询问、查体、读片，确诊为半月板损伤，入院后进行了膝关节镜下半月板手术。平时F阿姨身体很好，没有任何基础疾病，但在关节镜手术之后却查出了“右侧小腿肌肉静脉血栓”。F阿姨觉得很疑惑，什么是下肢静脉血栓？手术之前医生跟自己说，关节镜手术是“微创手术”，关节镜下半月板手术是关节镜手术中最“小”的手术之一，为什么手术做完之后自己的下肢会形成血栓？我们应该如何预防血栓形成？事实上，静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术术后常见的并发症之一，是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）。其中，深静脉血栓形成可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉[1]。F阿姨术后查出的就属于深静脉血栓形成。那么术后为什么会形成血栓？任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。简单来说，血栓就是血液因为各种原因凝结成了栓子，并附着在血管壁上。我们的血液中存在凝血和抗凝血两套机制，正常情况下，这两套机制相互平衡。日常生活中，如果有人不小心割破了手指，出血一会就会停止，这正是因为人体的凝血机制被激活。而当机体出现外伤、肿瘤等情况，体内出血倾向增加，凝血机制同样会被激活，因此，人体会出现高凝状态。任何手术对人体都是具有创伤性的，因此，任何手术术后都有可能会对人体的凝血机制产生激活作用，关节镜手术虽然是微创手术，但再“微”的“创”也是“创”，也会有可能形成血栓。国内学者研究表明，膝关节镜术后VTE发病率为1%[2]。另一项研究表明，关节镜手术后，有79%的血栓位于远心端（肌间静脉血栓）[3]。外科手术后VTE的危险因素主要有高龄、肥胖、长期卧床、恶性肿瘤等等。围手术期常根据VTE高危评分（基于Caprini模型）来评判VTE的风险，总评分≥5分及为高危人群。以F阿姨的情况为例，61岁的年龄为二分项，关节镜手术为三分项，共计5分，已达到高危人群的标准。那么，对于患者来说，我们应该如何预防VTE呢？方法主要包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防措施有术后抬高患肢、早期功能锻炼、早期下床活动、术后多饮水、戒烟、戒酒及控制血糖等；物理预防措施主要是术后使用弹力绷带；药物预防措施应遵医嘱，在院期间使用低分子肝素等药物，出院后口服药物等措施[1]。关节镜手术不同于其他骨科手术，在医师、护士和康复师的指导下，术后可早期下床活动，因此，关节镜手术术后VTE的发病率相对来说是不高的，患者无需过度担心，积极配合医师、护士和康复师的治疗即可。如果术后查出VTE，也无需过度紧张，请遵医嘱进行治疗，出院后定期至血管外科医师门诊随访，定期复查下肢血管超声。卧床休息和抬高患肢2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。用枕头垫高脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病，其中又包括两种类型:深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)。DVT又称血栓性深静脉炎，是血液在深静脉系统不正常地凝结，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）认为DVT和PTE是在不同部位、不同阶段的两种不同表现形式，同属VTE。骨科大手术,包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术，术后VTE的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。因此有必要对骨科大手术患者在围手术期采取有效的预防方法，降低发生静脉血栓栓塞症的风险。一、病因病理任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。其主要病理机制包括： 1.血管内膜损伤 正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在内皮损伤或激活时，则引起局部凝血。血管内膜的损伤，是血栓形成最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血过程。同时，损伤与内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动了外源性凝血过程。在凝血过程启动中，血小板的活化极为重要。2.静脉血流滞缓 血流滞缓是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因。正常的血流动力学使血液保持正常流速，以维持正常的轴流。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外层为血浆（边流），以阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或涡流时，均可造成血管内皮细胞损伤，并促进血小板黏附于血管壁。长时间绝对卧床，缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用使血流滞缓；脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床，下肢肌处于松弛状态，使血流滞缓。其中比目鱼肌静脉窦是血栓形成发生的起始部位。3.血液高凝状态 血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中和术后因组织损伤引起血小板黏聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。大剂量应用止血药物和脱水机也可使血液呈高凝状态。静脉血栓以红血栓或者凝固性血栓最常见。静脉血栓形成所引起的病理生理改变主要是静脉回流障碍。静脉血栓形成后，在血栓远侧出现静脉压力升高所引起的一系列病理生理改变，小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加，血管内液体成分渗出到组织间隙，造成肢体肿胀。静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，引起轻度疼痛。急性期肢体主干静脉血液回流受阻时，血栓远侧的高压静脉血将利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心栓塞肺动脉。血栓将溶解和机化，使静脉再血管化和再内膜化，在一定程度上恢复通畅。血栓溶解是纤维蛋白溶解酶以及其它复杂的物质作用的结果。二、临床表现及诊断最常见的临床表现是骨科手术后一侧肢体的突然肿胀，患肢感胀痛。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。肺栓塞是DVT最严重的并发症。体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。5下肢肿胀的患者突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑并发肺栓塞。诊断术后急性下肢深静脉血栓形成的主要依据是突发性的单侧下肢肿胀以及上述体征。近年来诊断深静脉血栓的检查方法有很大进展，常用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。MRA及X线造影片常可显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。三、预防及处理在骨科大手术围手术期采用一些方法来预防深静脉血栓是非常必要的，而且还能预防大多数肺栓塞的发生。国内外报道均表明，对于骨科创伤手术和关节置换手术，采取预防措施后深静脉血栓的发生率均有明显下降。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。而骨科大手术术后深静脉血栓形成的治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。1.基本预防措施 主要包括：(1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍；(4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2.物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌症。下列情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。机械方法预防骨科大手术术后深静脉血栓的优势是不会增加与药物预防有关的出血风险。骨科大手术术后，患者由于下肢肌肉正常生理收缩功能的丧失，使得静脉血回流有明显减少。主动足背屈曲活动是增加静脉血回流的正常生理机制，但是患者在术后难以开展持续有力的主动足背屈曲活动，赭石应用间歇性充气压缩泵，可通过增加静脉血流和增强纤溶活性来预防栓子的形成。主要包括两种形式：序贯的下肢压缩装置，可以覆盖大腿和小腿，从踝关节到腹股沟区提供连续的压力，包括聚乙烯长统靴或袖带、带有充气内胆的长筒袜等；脉冲充气足底压缩装置（足泵），可覆盖足部，对足底静脉丛提供脉冲压力，防止静脉血流的淤滞。足泵已在近些年被广泛应用于临床。足底静脉泵产生大于100mmHg压力使血液由足部回流至小腿静脉。有报道认为尽管间歇性充气压缩泵装置可以减少远端的血栓形成，但它是否能有效减少近端血栓的形成还存在疑问，需要进一步研究。此外间歇性充气压缩泵装置在体疗过程中大多因患者不耐受而不能够使用，患者出院后不能够继续进行预防，治疗及器械费用高都在一定程度上限制了这些机械方法的应用。   3.药物预防   药物预防一般包括阿司匹林、小剂量低分子肝素、华法林、肝素、Xa因子抑制剂等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐渐不被使用。选用哪种药物以及预防时间的长短目前仍然存在争议。阿司匹林具有抗血小板活性、抑制环氧化酶的作用，一度被认为是理想的深静脉血栓预防药物。但是以往许多关于阿司匹林预防深静脉血栓的文献都来自于人工髋关节置换术，有研究表明阿司匹林的使用并不能够减少人工膝关节置换术后静脉血栓的发生率。而且阿司匹林易引起胃肠功能失调及溃疡，总体来说不适合在骨科大手术术后作为主要的常规预防药物。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,药理机制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生；具有调血脂的作用；作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，因此其抗凝活性不能准确预测，用药过程要严格监测活化部分凝血酶原时间(APTT)和血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血，此外长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素目前在临床上使用广泛，与肝素相比，它是一种更小、同质的分子，来自于没有被分解成片段的肝素，与凝血因子X和II有更高的亲和力。其药理作用为在血栓形成早期有更为有效的抗凝作用，与普通肝素相比理论上能降低并发出血的危险性。它的优点是凝血时间不需要检测，也可减少副作用如血小板减少症。此外低分子肝素半衰期长，可减少药物剂量，但必须经皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些学者认为使用低分子肝素在手术切口和注射部位有增加出血的风险。对于使用低分子肝素的研究表明，人工膝关节置换的患者中深静脉血栓的发生率为19%～45%，近端血栓的发生率为0～18%。Xa因子抑制剂是新一代的抗凝药物，可用于肝素诱发血小板减少症主要包括间接Xa因子抑制剂和直接Xa因子抑制剂，与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。可口服，应用方便，且无需常规血液监测。维生素K拮抗剂如华法林，因价格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。华法林既往在髋关节手术中作为预防药物使用了将近50余年。华法林通过抑制维生素K环氧化物和可能的维生素K还原酶来发挥其抗凝血作用。华法林是口服药，患者使用无特殊限制，但需控制剂量以降低潜在出血的风险。主要缺点是因监测凝血酶原时间和国际标准化比值(Internationalnormalizedratio,INR)，需每周采血，导致患者不便和疼痛，而且患者不能同时服用水杨酸类和非甾体类抗炎药物。但仍有很多研究表明单独使用华法林会减少人工膝关节置换术后深静脉血栓的发生，因此华法林仍是沿用至今并广泛应用的药物。4. 深静脉血栓的处理 治疗原则和方法主要包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括：卧床休息、溶栓疗法、抗凝疗法、祛聚疗法和中药治疗等。非手术疗法适用于周围型及病程超过3日以上。卧床休息和抬高患肢1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。溶栓治疗常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。链激酶为溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分钟内的静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。尿激酶为人尿中提取，副作用小，优于链激酶。一般3～5万IU/次，每日2～3次。根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。纤维蛋白溶酶（纤维酶，血浆酶），首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万Iu，共7天。抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。手术疗法 静脉血栓取除术：适用于病程在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。下腔静脉结扎或滤网成形术：适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。上述手术后都应配合抗凝治疗，以防血栓再次形成。5．骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案 根据美国胸科医师学会循证临床实践指南第8版（ACCP-8）及最新修订的ACCP-9，中华医学会骨科学分会制定了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，详见附录1。附录1. 骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术 基本预防措施和物理预防措施如前所述。药物预防的具体使用方法:(1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)开始应用。(3)利伐沙班10mg，口服，术后6～10小时(硬膜外腔导管拔除后6～10小时)开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0～2.5,勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。2.髋部周围骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照如前所述。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者:术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量,维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。(2)延迟手术:自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。(3)利伐沙班:暂无适应证。(4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天 

温馨提示：(文章详细图片及图解见页面末端，请点击PDF格式查看)一、腘窝囊肿是何方神圣？腘窝囊肿为临床较常见的一种良性疾病，为腱鞘囊肿的一种，慢性滑膜腔内滑液不断增多从而形成囊性疝，好发于腓肠肌内侧头与半膜肌之间，大部分学者认为与膝关节腔内病变相关。临床上分为原发性和继发性两种，原发性多发生于青少年，易于自行愈合，继发性往往需要手术处理。成人腘窝囊肿发病率4.7％-37％，其中94％患者合并关节内病变，以半月板损伤、关节软骨损伤、游离体形成、交叉韧带损伤及炎症性滑膜炎等较常见，当关节内病变进展时，关节内滑液增多，压力增大，当膝关节活动时，关节液通过内侧腓肠肌与半膜肌之间的裂隙（单向活瓣）进入后方滑囊结构，并逐渐形成腘窝囊肿，囊肿压迫周围肌肉、血管及神经，引起腘窝区不适或胀感、下肢乏力感等，当囊肿增大至一定程度时，可影响膝关节屈伸活动。二、腘窝囊肿形成的原因：正常人膝关节形成腘窝囊肿的解剖基础有多重原因：（1）由于后内侧关节囊发育薄弱可能是致病的主要原因；（2）成人的腘窝囊肿都与关节内病损有关，特别是老年膝关节骨关节炎，60％的腘窝囊肿与骨关炎及半月板损伤有关；（3）单向活瓣机制的产生被认为是腘窝囊肿的根本病因，关节液进入多而出去少，逐渐形成囊肿，并产生临床症状。三、腘窝囊肿的分级：分为四级：0 级为无肿胀和疼痛，无活动受限；Ⅰ级为轻度肿胀或剧烈活动后在腘窝处有紧张感，轻度活动受限；Ⅱ级为正常活动后肿胀和疼痛，活动受限＜20°；Ⅲ级为休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限＞20°。四、如何选择治疗方案？4.1 目前处理方法主要有：（1）保守治疗；（2）传统开放手术；（3）关节镜下手术。4.2 非要手术治疗吗？对于有胀痛、行走时疼痛及影响膝关节活动等症状性的腘窝囊肿， 经过保守治疗3 个月以上无明显改善，影响患者日常生活，特别是2级或3级的病人，需行手术治疗。五、大切口还是微创？5.1 传统切开手术多采用腘窝“S”或“Z”形切口，手术创伤较大，易损伤血管神经，且无法同时处理关节内病变，致术后复发率较高。5.2 微创关节镜手术的优点：微创、损伤小、瘢痕小、恢复快全关节镜下腘窝囊肿切除术仅需要3个长为0.5-1 cm的皮肤切口。在关节镜下可以多角度观察囊内结构及周围组织，清楚易辨认，不易损伤神经及血管，术后恢复快。各位朋友们，你们会选择了吗!!!温馨提示：(文章详细图片及图解见页面末端，请点击PDF格式查看)

踝关节扭伤为什么一直不好？选择保守治疗还是手术？有后遗症吗？ 踝关节不稳（踝关节反复扭伤后遗症）是指踝关节反复扭伤后引起踝关节周围韧带损伤及断裂，从而引起踝关节活动时反复出现扭伤，患者容易形成扭伤-不稳-再扭伤的恶性循环，容易遗留慢性不稳定的后遗症，其最大的特点是复发性打软腿并伴随踝关节疼痛、肿胀及自觉踝关节功能下降，严重的话可以造成关节软骨损伤，形成创伤性关节炎，从而严重影响患者的生活质量。（一）临床表现1、行走部平路面或上下坡时患者自觉踝关节无力、有不稳定感；2、行走500-1000米等一定距离后出现踝关节酸胀不适；3、快走及慢跑时出现酸痛不适，休息间隙期无症状；4、配带踝关节护踝绷带或支具固定时，踝部不适症状可以缓解；5、磁共振检查提示踝关节积液、距腓前韧带损伤（二）治疗1、冰敷、踝关节制动、石膏或支具固定；2、止痛及消肿等药物治疗；3、踝部肌肉力量训练，踝关节本体感觉训练；4、关节镜下微创手术韧带修复治疗：关节镜有什么优势？ 关节镜下解剖重建可以恢复原来韧带的解剖结构，踝关节可以重新恢复原有的稳定性，踝关节可以获得良好的活动范围，关节镜微创治疗手术并发症少、切口小及恢复快，不会限制踝关节及距下关节的活动度。什么样的情况下需要手术治疗（手术适应症）？（1）踝关节扭伤后经过严格的保守治疗3-6个月效果不好：石膏固定3周，踝部肌肉锻炼3个月；（2）踝关节多次反复出现扭伤，严重的机械性不稳定；（3）前抽屉实验>1cm；（4）距骨倾斜>15°；（5）渴望恢复运动状态及活动量较大的年轻患者。典型病例：图1 可见距骨骨赘形成，前踝撞击综合征图2 可见距腓前韧带损伤、断裂

颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病率高于女性。一、临床分型1.神经根型：颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激，压迫脊神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。2.脊髓型：颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄颈椎间盘突出图例，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。有的以上肢开始发病，向下肢发展；有的以下肢开始发病，向上肢发展。主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。3.椎动脉型： 由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关。4.交感神经型： 颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者，临床上比较少见，而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别。5.其他型：指食管压迫型，吞咽有异物感，临床上非常罕见。二、颈椎病早期症状颈椎病的早期症状是头、颈、肩、背、手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢，有的伴有头晕，房屋旋转，重者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。有的一侧面部发热，有时出汗异常。肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地。另一些病人下肢无力，行走不稳，二脚麻木，行走时如踏棉花的感觉。当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊，二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳堵、平衡失调、心动过速、心慌，胸部紧朿感，有的甚至出现胃肠胀气等症状。有少数人出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。也有吞咽困难，发音困难等症状。1、颈型：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。3、脊髓型：①临床上出现颈脊强损害的表现。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。①曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。④多伴有交感症状。⑤除外眼源性、耳源性眩晕。⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性。6、其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。三、颈椎病的病因1、在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、 关节囊的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血管。2、外伤是颈椎病发生的直接因素，往往，在外伤前人们已经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，外伤直接诱发症状发生。3、不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因，长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉，这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易发生损伤。4、颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更容易发生脊髓受压，产生症状。5、另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常。四、颈椎病的治疗1、保守治疗（1）、口服药物治疗：主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗，对于颈椎不稳等继发的局部软组织劳损等疗效较明确，但不能从根本上治疗颈椎病。对于伴有四肢无力或麻木的患者来说，还可以使用神经营养药物辅助康复，促进受压神经的恢复。（2）、牵引法：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症神经根型颈椎病患者;且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重。（3）、理疗：理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。但其作用也较微弱，不能从根本上治疗。2、手术治疗对颈椎病诊断明确，神经根压迫症状严重，保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗，而对于脊髓型颈椎病患者，即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者，则应尽早实行手术治疗，以获得良好的恢复效果，因这类患者的治疗效果与神经压迫时间长短有密切关系。而对于椎动脉和交感神经兴奋型的患者，手术效果相对来说就不太确切。主要手术方法有以下几种：（1）、颈前路手术：颈前路手术都是微创技术，手术切口小，术后恢复快，手术主要切除突出变形的椎间盘，对于伴有骨赘增生者还要去除增生的骨赘，以及两侧钩椎关节，以免残留可能的致压物。正常结构切除后的重建物多种多样，大多使用钢板和融合器来重建颈椎的高度和稳定性。近几年还出现人工椎间盘置换，可以保留了颈椎节段间的运动功能，对合适的病人临床疗效也很好。（2）、颈后路手术：适用于多节段颈椎病、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者；后路手术主要通过切除全部或部分后方的椎板来达到间接减压的目的，手术风险比前路要小，暴露简单，对于颈椎本身生理曲度存在的患者来说疗效较好。尽管后路手术对于颈椎正常生理结构的影响相对较小，但是也需要内植物来重建颈椎的稳定性。后路单开门椎管成形术等手术可以保留颈椎间的活动度，术后后凸畸形及邻近节段退变等发生率较小。

术后即刻-术后1周：（1）术后即刻用活动夹板将膝关节固定在屈膝30°的位置。 （2）术后不做直抬腿练习，以防止在抬高患肢的过程中胫骨的异常后移倾向会牵拉重建的PCL。 （3）踝泵练习。从术后第一天就开始。方法如下：患者在卧床伸直双下肢的情况下，双踝先自然放松，然后做背伸动作，背伸时一定要达到最大限度。然后从最大背伸状态开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度。如此反复进行。在患者卧床看电视、看书或读报纸及与家人谈话过程中都可以不断进行跖屈、背伸练习。 （4）做股四头肌收缩放松练习：从术后第一天就每天进行适量的股四头肌的收缩、放松练习。股四头肌收缩、放松练习的方法是：患者卧在床上，双腿自然伸直，反复进行双下肢大腿肌肉收缩5秒钟、再放松2秒钟的活动。每天收缩、放松次数共3组，每组50次，共150次。如果练习时双腿同时进行，可以增加患侧的股四头肌收缩力30％ 。 （5） 拔出负压引流多数都在术后48小时内。 （6) 术后4日内，不要求膝关节的屈伸活动。术后第4天，可以去除加压伤口用的棉垫，此时可以第一次屈膝练习到60°。练习完毕就带上屈膝30°的膝关节支俱。 （7）辅助训练髋部和小腿部位的肌肉：可用各个方向的直抬腿练习。特别是做使髋关节外展的动作。 （8)扶拐部分负重下可以用脚尖点地走路（持续到术后8周才完全负重）。 （9）健肢及双上肢的肌肉力量训练。 （10）在下肢运动和在床上放置的过程中，应该注意小腿的姿势和位置，不要使之处于过度前后位移的状态。 （11）术后一周屈膝到80°。维持屈膝30度的位置。 术后2周-6周的康复: (1) 继续以上练习。(2) 术后2周屈膝到90°。非负重下的膝关节屈伸（例如使用体操球）有利于消肿。膝关节伸膝活动在90-20°是允许的（即活动中每次离伸直还差20°时就停止），但是反复练习伸膝的范围建议在70-40°。很活跃地膝关节屈曲在术后9周之内应该避免。 (3) 术后3周屈膝到100°，伸直应该还差15°。 (4) 术后4周屈膝到110°，伸膝差10°。(5) 术后5周屈膝到115°，伸膝差10°。(6) 术后6周, 膝关节的活动度应该达到10-120°之间。此时的肌肉力量训练： a. 膝关节在10-60度范围内的压腿是允许的，以便练习腘绳肌的力量。b. 负重练习的情况由治疗师自己掌握，其中要考虑到关节水肿和病人能否控制关节的稳定性。在增加下肢负重的时候要小心：膝部要放松，而且要维持好膝关节的稳定性。但在术后8周前避免完全负重，即使患者没有疼痛，也最好只负重三分之一体重。c. 在术后8周之内应该避免膝关节受到剪力。 术后7周-术后3个月(1) 继续并加强以上练习。(2) 术后7周，还不要完全负重，伸直练习到还差5°的水平。(3) 术后8周，应坚持每日膝关节伸直到0°的练习。屈膝可以练习到125°，开始完全丟拐负重正常行走。 (4) 术后9周，应达到全范围的关节活动度。如果此时关节伸直困难应该按着下面两种方法之一练习：一是在足跟下垫毛巾卷的同时，在膝关节上方压上一定重量，所压重量的大小以压上重量后10分钟，膝关节能完全伸直为好。二是，患者脸朝下俯卧，将膝关节放在床边，脚上挂上重量，练习伸直。重量太轻，练习20分钟后伸膝还达不到要求，重量太重，练习不到3-5分钟，患者就不能坚持，所以要对重量大小进行摸索，以练习20分钟，膝关节可以完全伸直为好。练习次数：每天一次就可。练习完伸膝后，不要接着练习屈膝，因为这时屈膝是比较困难的。例如，如果上午练习伸膝，应该下午再练习屈膝。练习完伸膝后，也不要强迫自己在短时间内非要将膝关节屈到自然角度，以练习完伸直后让膝关节自然回到放松状态为好。(5) 术后10周-12周（即术后3个月）膝关节活动度减少最多不过10-20度，最好完全正常。术后3个月-6个月：（1）同术后6周-3个月的康复训练，更重视力量和耐力的训练，具体方案应根据病人情况而更改。 （2）肌肉力量训练： a. 闭链训练：即平日人们所说的半蹲练习，屈膝角度可以在0-80度之间。姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或成为站桩动作。患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝80°，如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这是半蹲位置较高，患者较省力，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度。根据自己的身体状况决定练习的次数。 b. 卧位或坐位下压腿练习腘绳肌，屈膝可以大于0-90度的范围。c. 开链训练：可做伸膝状态下的0-70度的向心运动和离心运动，此时对于腘绳肌是向心运动，对于股四头肌是离心运动。屈膝状态下的90-0度的向心和离心运动时，对于股四头肌是向心运动，对于腘绳肌是离心运动。（3）反应性练习：可以进行加速练习、减速练习和变向练习以恢复本来的协调运动能力。 （4）整体练习：应该根据病人的情况不同由治疗师安排个性化的训练。 对于非运动员： 康复训练应该在术后4-6个月结束，我们建议，即使是非运动员，此时也应该继续进行为期2-3周的适应各种活动的适应性训练。此后的肌肉功能的完全恢复训练应该在受过专门训练的康复治疗师那里进行。这样，大约需要一年时间，肌肉力量、神经支配能力和协调能力科可以完全恢复。

(一)初期（术后0－2周）目的：减轻疼痛及关节肿胀；早期进行肌力练习及关节活动度练习，以防治粘连及肌肉萎缩。练习的初期以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。1.手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。2.术后第一天：（1）踝泵—用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（2） 股四头肌等长练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）（3） 腘绳肌等长练习，患腿放于枕头上，用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。（4）正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。（5）股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，开始尝试直抬腿：伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日。3．术后第2天：（1） 继续以上练习。（2） 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。（3） 开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（4）开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。4．术后第3天：（1）继续以上练习。（2）负重及平衡—保护下双足左右分开，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日；双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。（3） 开始屈曲练习（微痛范围内，早期练习尚有一定危险性。）（4） 屈曲练习后即刻冰敷20分左右。（5）伸展练习：去除夹板，于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。5． 术后第4天：（1） 继续以上练习。（2） 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。（3）屈曲练习至0°—60°范围。6． 术后第5天：（1）继续并加强以上练习。（2）屈曲练习至70°—80°，并可开始主动屈伸练习。开始5次后，逐渐增加至10-20次，训练后冰敷。7． 术后1—2周：（1） 主动屈曲达90°。（2） 根据膝关节稳定程度，调节支具至30°—50°范围内活动。（3）髌腱（骨－腱－骨）重建前交叉韧带患者，开始俯卧位“勾腿练习”，10次/组，2—4组/日。以沙袋为负荷，在夹板的活动范围内进行，练习后即刻冰敷。股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4－6周开始立位“勾腿”练习。（二）早期：（术后2—4周）目的：加强关节活动度及肌力练习，提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。1．术后2周：（1） 被动屈曲至90-100°.（2） 强化肌力练习。（3） 如可单足站立1分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。（4） 伸展可达与健侧基本相同。（5）开始指导下自行练习屈曲。（6）逐渐调整支具至0°— 70°范围屈伸，并每3—5天加大角度，术后满4周调节至110°。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。2．术后3周：（1） 被动屈曲至100-110°。（2） 加强主动屈伸练习，强化肌力练习。（3） 开始尝试脱拐行走。（4） 髌腱（骨－腱－骨）重建前交叉韧带患者，开始立位“勾腿”练习。应静力练习，屈膝至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。3． 术后4周：（1） 睡眠时可不带支具。（2） 被动屈曲达110-120°。（3） 调整支具至可在0°—110°范围屈伸。（4） 开始前后、侧向跨步练习。前跨步练习：患腿向前跨出，再向前转移重心后、侧向跨步练习方法相似，30次/组，4组/日。（5）静蹲练习后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。（6）力求达到正常步态行走。（三）中期：（术后5周—3个月）目的：强化关节活动度训练至与健侧相同。强化肌力训练，改善关节稳定性。恢复日常生活活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1．术后5周：（1）被动屈曲达120-130°。（2）开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲450处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。（3） 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。2．术后8—10周：（1）被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。（2）“坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。（3）强化肌力，使用皮筋进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练。3．术后10周—3个月：（1）主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。（2）每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。（3）坐位抱膝角度与习。（5）术后3个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。（四）后期：（术后4个月—6个月）目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定训练。后期提高最大力量，选用大负荷70％1RM（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。（1） 开始膝绕环练习。（2） 开始跳上跳下练习。（3） 开始侧向跨跳练习。（4） 开始游泳（早期禁止蛙泳）。（5） 运动员开始基项动作的专项练习。在此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，戴护膝保护（运动员可以逐步练习运动）。（五）恢复运动期：（术后7个月— 1年）全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力，及跑跳中关节的稳定性，逐渐恢复剧烈活动，或专项训练（运动员可以逐步练习运动）。健侧完全相同后，开始跪坐练习。（4）开始蹬踏练

（一）.踝关节周围肌肉力量训练1.腓骨长短肌肌肉力量训练 2.站姿多角度提踵肌肉力量训练3.踝关节背屈抗阻力肌肉力量训练3.踝关节内翻及外翻抗阻力肌肉力量训练（二）. 本体感觉训练1.单腿站立平衡训练（睁眼单腿站→闭眼单腿站）2.单腿站立不平衡气垫训练（不稳定平面单腿站）3.单腿站立平衡气垫训练4.动态力量训练5.单腿活动力量训练

骨性关节炎的患者可能都知道玻璃酸钠，初期可以进行玻璃酸钠缓解症状，延缓手术治疗时间，但是对于玻璃酸钠的应用不甚了解，今日为大家介绍玻璃酸钠在骨性关节炎患者治疗的注意事项。膝骨关节炎是临床上常见的慢性骨关节病，是由多种因素造成的关节软骨的破坏。多数因机械性外伤造成软骨损伤，而使软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，造成软骨继发性损伤，软骨的损伤使其失去了弹性，增加了液压渗透压而使软骨细胞承受的压力增高，分解酶增加，润滑作用下降而使关节软骨表面破坏。软骨破坏后，骨端暴露，骨端硬化，关节间隙变窄，关节边缘形成骨赘。发病后，长期疼痛，行走困难， 影响生活， 如不采取有效治疗，最终因破坏严重而行关节置换手术。玻璃酸钠(HS)为关节液的主要成分，使关节滑液具有独特的黏弹性和润滑性。在关节腔内起润滑、覆盖屏障，减少组织之间的摩擦，缓解应力作用。关节面的滑动主要依靠HS，因而对于关节软骨具有相当重要的保护作用。当发生膝骨关节炎后，关节滑液中HS分子量、浓度和黏弹性均降低，润滑作用也减弱。膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液是对膝关节腔内HS的一种外源性补充。主要成分是透明质酸，是关节软骨细胞外基质的主要组成部分。骨关节内透明质酸的减少或理化特性的改变可以导致软骨退变。关节内注射透明质酸钠，可以补充关节内透明质酸的流失或不足。恢复关节液及关节软骨组织基质流变等内环境稳定，增强机械性润滑，保护关节软骨，抑制蛋白多糖从软骨基质内析出，减轻软骨破坏和关节黏连，从而减轻创伤性骨关节炎的症状，改善关节活动功能。具体作用机理：1、透明质酸钠黏附于关节软骨及滑膜组织表面，形成对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用，保护软骨、滑膜免受酶、化学物质以及毒素等的破坏；2、润滑及缓冲关节应力，从而保护软骨，维护软骨基质完整性；3、调整滑膜的通透性，恢复滑膜的吸收功能，使肿胀减退；4、营养关节软骨，利于关节软骨修复；5、抑制炎症反应，缓解疼痛。玻璃酸钠注射注意事项玻璃酸钠治疗一般一周打一次，需要打五针，需要注射到关节腔，因此注射技术也是非常重要。如果经过注射玻璃酸钠症状仍然得不到患者就可以进行手术评估，术后患者可以恢复正常关节功能，提高生活质量。

什么是膝关节骨性关节炎 骨性关节炎是由关节软骨退化开始的一系列关节退行性改变所导致的关节炎症。膝关节的骨性关节炎是膝关节关节炎中最常见的一种，是引起膝关节疼痛的最常见原因。 哪些人容易得膝关节骨性关节炎：膝关节的骨性关节炎可以发生于任意年龄，但是更多见于38岁以上人群。年龄增长、体重较重、膝关节曾经受到炎症或创伤的打击、下肢关节发育异常，甚至吸烟都与本病的发生有关，膝关节经常受到寒冷刺激可以加重关节软骨的退化。 膝关节骨性关节炎危害：疼痛是膝关节骨性关节炎最常见的表现，疼痛往往由轻到重，早期可能只是关节酸软，活动(尤其是爬楼梯这样的负重活动)以后加重，休息时有所好转，受到寒冷 刺激疼痛也会加重。除了疼痛之外，还可能并发膝关节肿胀和僵硬。严重的膝关节骨性关节炎，由于软骨破坏严重，会出现膝关节的肥大或畸形;下蹲、上下楼梯时 会感觉到膝盖有声响。关节炎发展到后期，膝关节活动范围变小，甚至几乎不能活动。所以，对于早期膝关节的不适，应该提高警惕，及早到正规医院就诊。 膝关节骨性骨关节炎的家庭保健 1、一般保健：多晒太阳，注意防寒湿，保暖，尽量使膝关节得到很好的休息。不可使关节过度负重，并避免久站、久坐，不要让关节处于某一体位时间过长。肥胖病人适当减肥，穿戴护膝或弹性绷带，对保护膝等关节也十分有益。 2、饮食：多进食富含钙、维生素D食物，能有助于钙质吸收，如牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果等，对于预防骨质疏松，软骨退变等具有一定作用。 3、体育锻炼：适当功能锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节肌力相当有利，多以主动不负重练习为主，先作增强肌力的练习，再逐渐练习增加关节活动度。 ① 一般锻炼：每日平地慢走一两次，每次20―30分钟。下楼梯和下蹲时可以采取缓行慢步的方法，一级一级地上下楼梯，同时拉住扶手，下蹲时也应扶物借力。可 以打太极拳但时不宜蹲马步，骑自行车代步较好的方式。对骨关节炎患者来说，最佳的运动项目是游泳，一方面关节所受负荷最小，另一方面游泳的动作(如蛙泳) 又能保证关节的活动并锻炼肌肉力量，而且游泳能增强心肺等多器官功能，可有效增强抗病能力。此外，不要长时间处于一种姿势，更不要盲目地做反复屈伸膝关 节、揉按髌骨、抖晃膝关节等运动。 ② 直腿抬高运动：仰卧，患膝伸直抬高30-1000px，抬高后尽量维持在这个体位，坚持一段时间后缓慢放下，以上算一次。然后重复练习，每组10-15次。每天3-4次。能让股四头肌强壮有力，可减轻膝关节疼痛。 ③ 屈膝练习：患者坐于床边，患肢小腿下垂，并主动屈膝，可增加膝关节活动度。 患有膝关节骨性关节炎怎么办? 患有膝关节骨性关节炎时，一般病理学的改变较难逆转，但适当的治疗完全可以达到阻断关节退化的恶性循环，缓解症状，延缓病变发展的效果。 药物治疗：在医师指导下服用消炎镇痛以及营养软骨药物，对于改善疼痛、延缓关节退变有一定作用，某些中成药也具有良好的疗效。 手术治疗：骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。对于较轻的膝关节骨关节炎，首选关节镜手术。关节镜手术是一 种微创手术，可以有效清理关节腔内的炎性物质，修整甚至修补关节软骨，具有安全、损伤小、手术时间短、术后恢复快的突出优点。而对于严重膝关节骨关节炎， 则可以考虑施行膝关节置换手术，获得一个无痛，稳定，活动度较好的膝关节，这种技术往往做为骨性关节炎治疗的最后选择。导航下人工关节置换手术是膝关节置 换手术的新进展，具有更高的精确性，远期疗效更好。

冻结肩是指因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织病变，限制肩关节活动，引起肩部疼痛，活动障碍的病症。因多发于五十岁左右，故称为“五十肩”，本病属于自限性疾病，病程一般在2~4年。 【病因】 肩关节的感觉和运动神经为C4~6神经丛分布。 肩关节肱骨头关节面比肩胛骨关节盂的关节面大四倍，其借周围的肌肉、韧带等构成关节囊或加强其稳定性，是人体活动范围最大、活动方向最为复杂的关节，其连动关节也较多，即肩关节活动时胸锁关节、肩锁关节和肩胛骨甚则脊柱等均参与活动。由于肩关节之内收肌较外展肌雄厚得多，所以肩关节患病时外展最为困难。 引起肩关节粘连的病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 1．肩部损伤及其伤后固定时间过长、相邻滑囊产生炎症粘连等引起肩部疼痛或使肩部活动减少。 2．组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连。 3．颈椎病神经根病变，导致支配的肌肉痉挛收缩，引起肩痛、肩关节活动障碍。 4．分内泌紊乱如糖尿病等。 上述因素单独或联合作用，促成肩关节囊及周围组织粘连。 【临床表现】 本病常于五十岁后发生，且多发生于左肩，女性患者多男性。 起病缓慢，少数可有轻微外伤。开始症状轻微，后者疼痛逐渐加重，活动过多以及夜间更痛，晨起轻微活动患肩，疼痛常有所减轻，肩痛可感应到手，但无感觉障碍。病程半年至1年时最重，疼痛常在约一年半之后减轻。患者常诉不能自行梳理头发和摸背，穿衣、脱衣困难，以及肩部僵硬感。 肩关节周围有广泛的压痛，肩峰下、喙突下方胸大肌止点，大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌、三角肌腱止点和肱二头肌长头肌腱等处可找到明显的压痛点。 病程长者可出现进行性废用性肌萎缩。 摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。但本病患者常不能触及，根据其受限程度可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。 摸背试验（或摸肩胛）：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90度。中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。 冻结肩的临床发病过程为分三个阶段。1、急性期，又称冻结进行期：起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛。喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱，四边孔等部痊均可出现压痛。X线检查一般阴性。急性期可持续2~3周。2、慢性期，双称冻结期：此时痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛。关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托动、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影，腔内压力增高，容量减少至5~15ml（正常人20~30ml），肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查：于肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容识缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎悄。本期可持续数月乃至1年以上。3、功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容量逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断要点 1．年龄50岁左右为易发人群，缓慢逐渐出现肩关节疼痛与关节的活动受限。 2．患侧肩关节钝痛、刺痛、放射痛，剧烈活动后或夜间加重。 3．肩关节主、被活动受限，以肩关节外展、外旋活动受限为主。肩关节周围可有多个压痛点。 4．病久可见肩部肌肉萎缩。 5．X线检查无明显阳性所见，或仅见肩部骨质疏松。 国内张朝纯经深入研究X线摄片发现：冻结肩患者侧肩胛骨有移位（与健侧相比）肩胛骨下角向内上或外上旋转移位，肱骨头与盂面对对合不良；颈椎有退化改变，颈椎生理弓变浅或反张，颈椎侧弯，小关节骨质增生且对合不良。可供临床参考。 （二）鉴别诊断 1．颈椎病(颈椎病的病因病理是什么?)颈椎病的压痛点多位于下部颈椎旁、斜方肌与肩胛内上角等，压痛时可放射至上肢及手部。有本病检查时可出现：臂丛神经牵拉试验阳性；侧屈椎间孔挤压试验阳性；颈压轴试验阳性等。 2．钙化性冈上肌腱炎疼痛位于肩外侧，可放射至三角肌止点或手部，局部肌肉痉挛温度增高，皮肤发红，压痛点于肱骨大结节处最明显，肩外展活动受限，逐渐使关节僵硬。X线表现具有特征性改变：肱骨大结节上方，冈上肌腱内有小的、分散的、不光整及不规则钙化影。 3．肱二头肌长头腱鞘炎肩关节至肱骨结节间肱二头肌腱压痛。肩外展、外旋、屈伸及伸肘抗力外展上臂均可引起疼痛。Yergason’s征阳性：在抗阻力下，屈肘及旋前手臂，可产生肩前及肩内侧疼痛。 4．肩关节脱位有明显的外伤病史。临床表现为肩部疼痛、肿胀、功能障碍。检查可见肩关节变形。X线片可确诊。 【治疗方法】 本病有自愈倾向，治疗的主要目的是止痛、解除肌肉痉挛与恢复功能。但本病部分患者疼痛重顽固而难治、病程长，所以临床上常常采用综合治疗。1、理疗、药物治疗。2、急性期局部制动，保温，但应早期开展、坚持患肩的功能锻炼。 3、理疗：适用于慢性期疼痛者，受凉疼痛加重者可采用TDP、微波患者肩照射或蜡疗，深部疼痛者宜用短波或超短波等理疗。4、按摩：按摩通常是最先应用的治疗方法，在病变早期，尤春是还未出现功能障碍者，按摩治疗常能收到满意效果。5、肩关节功能锻炼方法： 第一步：上肢旋转法。取站立位，两足自然分开，一手叉腰，另一手半握拳，作肩关节旋转活动，先从后向前，再从前向后，各作50次。 第二步：手指爬墙法。两足自然分开，面对墙壁，双手扶墙，病侧手臂徐徐向上爬，合上肢高举到最大限度，如此来回反复上爬。 第三步：侧衬法。接第二步，当上肢高举到最大限度时，双肩及躯干下压起伏，反复50次，使肩周粘连拉大，肩关节活动范围增大。 第四步：肩关节内、外旋转法。患者双足自然分开，两手抱住头枕部，挺胸，伸背，使肩关节最大限度地外旋，而后使胸部前倾，双手向后摸背，健侧可帮助患侧手逐渐上提摸肩胛部，使肩关节作最大限度的内旋活动，反复来回作50~100次。 上述第1~4步肩部活动，坚持早、中、晚反复锻炼，对解除肩关节功能障碍会收到良好效果。