徐谔文医生的科普号

近年来，乳腺癌发病率逐年增高，去年世界卫生组织公布的数据，全球新增恶性肿瘤中，乳腺癌超过了肺癌，成为发病率最高的恶性肿瘤。现在的医学水平，乳腺癌是完全有可能被治愈的。相比其他癌症，乳腺癌的治愈率是比较高的。但即便是达到治愈还不是最完美的。 乳房于女性而言，不啻于美的象征。痛苦，在于罹患癌症，在于女性引以为傲的美的丧失，在于丈夫最宠爱的怀抱，在于子女渴望母爱的胸膛。病痛中的至暗时刻，并非治疗过程中那一次次手术，也并非后续那一剂剂药物，而是在面对疾病的恐惧。因此，首先要帮患者重新建立起对未来美好生活的信心。其次，在肿瘤根治性切除的基础上，设计乳房重建的方案，使患者保留良好的胸部外形，这样就最大程度的保护了患者的家庭功能和社会功能。 要达到这个目标，这需要一个专业的团队，涵盖乳腺癌治疗的方方面面，规划这病人治疗的现在和将来。包括乳腺外科、护理、影像、超声、病理、肿瘤内科、放疗科、心理疏导，设计最符合诊疗规范且最优化的个体化治疗方案，并帮助患者顺利执行肿瘤治疗和随访全程管理，为达到治愈目的保驾护航。通过一个具体的病例来看每一个环节的效果。 这是位柔弱的年轻妈妈。当她拿到检查报告，像一把刀剖开了所有美好的面纱，残酷的现实令她眼眶里希望的堤坝崩决，悲伤、无助、恐惧、夺眶而出、花了脸、碎了心。专业的团队，把希望的火炬传递给这位不该承受如此苦难的女士。通过心理干预，她终于敢直面病痛、积极抗争，于是最灰暗的那部分人生也就过去了，迎来的就是新生和一个又一个好消息。她迎来了“遇劫重生”的第一个好消息——在肿瘤根治性切除的基础上，放置胸肌后扩张器，从而保持了良好的乳房外形；另外，前哨淋巴结活检未见癌转移使她避免了腋窝淋巴结清扫，保证了今后更好的生活质量。根据肿瘤病理分子分型，制定并实施精准靶向治疗和密集化疗，新春佳节到来前，她顺利完成了。那天，她向我们告别，甩着满头乌黑长发，笑着走出住院楼，步入洒满阳光的新年。其他病友看着那光晕中挺起的胸膛，发现所谓的肿瘤治疗并没有那么可怕，更没有妖魔化的“人财两空”，无不发出惊叹——“她哪看得出是刚完成化疗的乳腺癌病人呐！”。晚春的暖风中，播散蔷薇甜蜜的芬芳。她一如柔弱又坚强的蔷薇，绽放出娇妍的微笑。因为她顺利完成扩张器-假体置换手术，又向未来的美好生活迈出了坚实的一步。当看到那优美的弧线，她喜极而泣，这是幸福的溢出啊！出院那天，花团锦簇、春风和煦，挺起的胸膛愈加自信。这一刻，她感到世界和未来更加美丽动人，她也成为这愈加美丽动人的世界的一部分。之后一次次的精准靶向治疗和个体化内分泌治疗，定期随访复查，她离治愈的彼岸愈来愈近。 克服对肿瘤的恐惧、树立治疗的信心是心理治疗之“美”；根除肿瘤病灶是手术之“美”；乳房外形保留和乳房重建是形象之“美”；后续治疗降低肿瘤复发风险是全程管理之“美”；家庭和社会的关爱是和谐之“美”。这些“美”糅合在一起，才是乳腺癌的完美治疗，也是乳腺外科追求的极致目标。

女性，32岁，右甲状腺内囊性占位，5X4X3cm。 2021-01-08全麻下行（胸壁）腔镜下右甲状腺肿瘤切除术。 准备：垫肩、举颌，“大”字形体位，头高脚低15度。 图1 1、双乳晕上缘（5mm）、胸骨右旁（10mm），三处切开皮肤，于皮下脂肪层向上穿刺置入操作孔，至胸骨上窝回合（如图1）。 此处难点和反思：此病人a距较长，导致b线和c线夹角过大，腔镜下操作难度增加。或可适当将双乳晕上缘切口，改为双乳晕内侧缘切口以减小夹角；另外，b线与d线过近，导致主刀右手主操作与镜时有干扰，可将镜孔移至胸骨左旁，依靠镜的30度斜面也能保证右甲状腺区视野。 此患者脂肪层较厚，穿刺相对疏松、容易，但是镜下并非完美的“脂肪下-肌层前”，故而在分离颈部甲状腺区皮瓣时“宁深勿浅，见肌行事”。在胸锁乳突肌和颈前肌群表面分离皮瓣，随时可在体表定位，以确定分离皮瓣的方向和范围。 图2 2、切开颈白线后，初步钝性游离右侧甲状腺，右颈侧穿刺置入甲状腺腔镜拉钩。充分暴露后，离断右甲状腺下极血管等结缔组织，进一步钝性分离游离甲状腺外侧疏松部分，增加甲状腺活动度。 此处难点和反思：本次使用的甲状腺腔镜拉钩，直径1mm，硬度好，有手柄，易于握持。但尖端并不锋利，虽然在腔内不易造成损失，但是穿刺破皮困难，需锐器破皮后方可置入。 3、根据术前CT，已基本定位肿瘤位置。自下极内侧切开甲状腺组织，在气管旁自下而上锐性切开，见肿瘤囊壁显露，再紧贴囊壁自下而上分离，并将肿瘤向上翻起，顺势分离其背侧和外侧；将肿瘤向外侧牵拉，分离其上端，逐渐完全切除。分离步骤见图2。 此处难点和反思：此肿瘤较大，张力较大，贴壁分离时钳夹牵拉困难，终于破壁、有褐色囊液流出，吸尽后反而易于牵拉切除。但如果是实性肿物，则肿瘤破损、瘤物质破损不堪，视野和边界更加难以确定，手术难度将大大增加，医源性损伤风险也随之增大。故尽量不破损瘤体，左手分离钳改钳夹为“张爪拨挡”，适当采取左手分离操作。 4、甲状腺创面止血，背内侧和内侧入喉区止血需谨慎。将标本置入取物袋中，镜孔处取出。见标本囊壁完整。所有切除操作均在右甲状腺体内进行，右甲状腺正常组织保留，故甲状旁腺和喉返神经损伤风险较低。 5、残腔冲洗，缝合颈白线，放置残腔引流管，撤去操作卡，缝合操作孔。 此处难点和反思：颈白线缝合时避免缝至甲状腺组织。缝合技巧还需磨练纯熟。 用时3小时，未能录像，仅以图文记录。感谢镜手母医生、祁主任的默契合作，感谢麻醉师和手术护士的倾力协助，得以顺利完成此例手术。

这一回，我们来聊聊乳腺癌。当然不是捧着教科书讲课，也不是解读指南，在资讯爆炸的当下，这些内容并不难获得。但往往医之初学者看的头晕脑胀，患之初诊者看的愈发惊恐且云里雾里。我喜欢打比方、作比较的方式来谈这个问题。 乳腺癌，作为中国女性发病率最高的恶性肿瘤，确实是令人闻之色变，患之则感天地崩塌。那我们来把它理解为高考的一道数学题怎么样，是不是不那么恐怖了呢？（其实在我的理解中，两者的恐怖程度不相上下！）这是我解这道题的第一步，克服对它的恐惧。正如高考中，我们不能交白卷一样，乳腺癌这道题再难，我们也要尝试解一下，而且一经发现就要争分夺秒的“答”起来。这位同学，请专心答题，不要被工作排班、儿孙琐事所干扰。 第二步，请列出已知条件：肿瘤的位置、大小，相关淋巴结情况，患者全身状况，基础疾病情况。继之，便要创造条件：做必要地检查，来进一步了解肿瘤的性质、侵犯情况，更客观的评估肿瘤和患者全身情况。 第三步，综合以上所知，根据“公式定理”，即乳腺癌诊疗规范和最新指南，整理出解题思路和算式。首先，当然是把眼下的肿瘤原发灶去除。这是一个小题目，可以保乳整形切除，可以全乳腺切除，可以新辅助治疗后保乳或全乳切除。其次是腋窝转移淋巴结X求解，我们实行的方案是切取前哨（第一站）淋巴结，若无癌转移，则可判定X=0，即不必行腋窝淋巴结清扫，大大降低术后患侧上肢淋巴水肿发生率。接着是手术恢复阶段，有赖于专业和细致的护理团队。 第四步，肿瘤标本行病理检验，进一步得出肿瘤细胞的组织类型和分子类型，根据“公式定理”，来制定后续辅助治疗方案。这里面就包括化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、定期随访复查，好似精密的运算程序。我们要维护它能够顺畅运行，如果受到过多不必要的干扰或阻滞，其结果想必不会令人满意。 每一位患者都有其独特的病情，所以这道题也千变万化，解法和结果自然也就各不相同。但我认为这四个步骤大致是成立的，其体现了全程管理的理念。所谓殊途同归，目的都是尽可能去除病灶、降低复发转移风险、尽可能延长患者生存期，且有较高的生活质量。 对于一位学生，某一道题如何解并非是最重要的，最重要的是学习和思考问题的正确的方式方法。相同的道理，对于乳腺癌，研究越来越深入、诊疗技术越来越先进、治疗手段越来越丰富，但这些都建立在一个良好的诊疗团队和一套标准规范的全程管理组成的基础之上。有了这个基础，以上四个步骤便不会是“步步惊心”，而是洒满生之希望的坦途，通往治愈和新生。

接上回，逐一解答乳腺良性疾病的处置态度和措施。 首先，必须判定发现的乳腺问题不是恶性肿瘤，或者说“目前，恶性肿瘤的可能性非常小。”这时，就可以放宽心、安心睡觉——这一良好的心态是十分必要的。否则，高度紧张的精神状态，对乳腺健康是有害的，甚至是乳腺良性疾病转变为恶性疾病的诱因之一。然后，再针对具体问题，来做出相对应决策。 最多见的是“乳腺小叶增生”，与“乳腺腺病”是相同的意思，前者是乳腺组织的变化表述，后者是医学诊断名称。它主要的症状是乳腺疼痛，可以是双乳疼痛，也可以是单侧疼痛；多在月经来潮前发作，月经来潮后可自行缓解，但增生发展到一定程度可无此规律性，即不定时或持续发作，疼痛程度轻重不一。在女性漫长的育龄期（青春期发育开始直至绝经期结束），都会有此症状存在。经彩超或钼靶检查，排除乳腺肿瘤后，可根据自身症状的轻重程度而治疗。轻症患者通常无需服药治疗，但要注意去除所涉及的诱因（前文已详述），再配以适当的调理，就能扭转这种“乳腺增生改变”。如果自我感觉乳腺疼痛难以耐受，已影响正常生活，可服用抗乳腺增生的药物，此类中成药品种较多，均可尝试服用，选择自觉症状改善明显的。需指出的是，本症并非慢性疾病，无需也不会长期服药，故而停药一段时间后会再次发作，届时可再次服药。 乳腺增生结节、乳腺纤维腺瘤，都属于良性肿物，药物治疗无效果，只有手术治疗。我们期望以最小的手术创伤达到完整切除病灶的目的，所以手术时机的把握成了关键。在其最长径小于10mm时，由于定位困难，扩大切除固然能保证去除病灶，但创伤过大，得不偿失，此阶段不建议手术，年度复查即可。当最长径在10mm-20mm之间时，若触诊可及，可考虑手术，但传统手术往往必须3cm左右的切口长度，手术疤痕影响乳房美观难以避免。本乳腺诊疗中心引进乳腺肿瘤微创旋切技术，可以在彩超定位乳腺肿物，以3mm左右的穿刺创口，完整旋切去除病灶。当肿瘤大于20mm时，因为术后残腔出血多、残腔凹陷大等情况，便不再适宜微创手术，只能选择传统手术方式，手术切口长度也随着肿瘤的增大而延长。肿瘤过大时，不仅手术切口相应增大，手术残腔也必然增大，术后残腔积液、乳房局部凹陷变形等后果显而易见。本人将切口撑开保护圈和容积移位整形技术相结合，应用于较大乳腺良性肿瘤手术中，充分利用切口，获得良好的手术视野，在完整切除肿瘤的前提下，将周边剩余的组织移位填充残腔，以减少术后外观受损的程度和发生率。可见，当肿瘤在20mm以下、触诊可及时，是最佳的手术时机，无论传统手术还是微创手术，都能达到较好的手术效果。 导管内乳头状瘤，是比较特殊的良性肿瘤，病灶微小即可出现乳头溢血症状，且存在恶变的风险，所以一经检查发现，或存在乳头溢血症状，即建议治疗。本院乳腺钼靶中心，可行乳导管镜诊疗，即采用微小内镜由扩张导管开口进入，进行检查、发现病灶、内镜下治疗。也可直接实行手术，术前彩超定位病灶、切除该方向的乳导管及周围乳腺组织，我们选择乳晕切口，以达到掩盖手术疤痕的效果。 最后来谈下乳腺钙化灶和非对称性乳腺结构扭曲，往往是乳腺其他症状就诊时行检查发现。孤立的粗大钙化，基本为良性，无需治疗。聚集成团或“成簇”的钙化灶、非对称性乳腺结构扭曲，恶变的风险更高，所以推荐手术的级别也更高。由于此种病灶无法触诊定位，本中心采取钼靶穿刺置针定位，沿定位针适当扩大切取病灶和周围乳腺组织，标本送钼靶复核病灶完全切除，再行标本病理检验。 所有切除的标本都会行病理检验，若术前检查评估恶性肿瘤可能性较大、或病理证实为恶性肿瘤，我们该采取何种最佳的治疗方案呢？请听下回分解。

如今，大家对自己的健康与否都很敏感，健康体检就十分必要了。尤其是女性，乳腺自我检查和每年一次的乳腺体检，对乳腺疾病一级预防有重要的意义。 但当我们拿到乳腺检查报告时，那些“改变”、“结节”、“小叶增生”、“钙化”、“肿块”、“淋巴结”等字眼，真的意味着——“摊上大事儿”了吗？ 我先来说下自我乳腺检查。大家不必对此存在道德上的羞怯感，这其实是非常正常和简便易行的自我保健措施，就和饭前洗手一样。检查时，要用正确的手法，“一把抓”必然是错误的。应是用手的中间三指轻按、末节指腹感受、慢慢按照自定顺序、全面的检查乳房。正常的乳腺感觉，应是柔软、均匀、无痛的。按压到深部触及长横条状硬物，延续到胸正中或腋下——那是肋骨。如果触感比较韧、片状“凹凸不平的鹅卵石地”——那多半是增生的腺体。如果触及明显的肿物——比周围明显突出、和周围质地明显不同、有明显的边界——这才是真正的肿块，是需要进一步检查和处理的。 接下来，我就解读下一些乳腺彩超常见的结论性字眼。 首先，我要说的是，一定要看完整句话：“未见明显肿块”、“未见肿大淋巴结”~~不要只看到“未见”后面的，而把“未见”漏了。 接着谈“小叶增生”和“改变”，往往它们是“手牵手”出现的——那就是乳腺小叶增生的意思。青春期之后，女性乳腺开始发育，也即乳腺腺体组织增生，故而在漫长的女性育龄期，乳腺增生是必然存在的，也随着每一个月经周期而周期性变化着。只是增生程度轻重不一。我们期望的是均匀而周期规律的增生，这样的乳腺必然是健康的。但是，一些不良因素，如“月经不规律”、“内分泌紊乱”，会使乳腺增生周期紊乱，过度增生就不可避免。每日少量的豆浆、蜂蜜的摄入，并不足以造成内分泌紊乱，所以并不用禁忌。但是一些美容保健品往往含有雌激素成分，故而服用或经皮肤吸收，很容易造成或加重乳腺增生。特别要提出的是，如今社会环境压力大，工作繁重，往往引起职场女性作息不规律、熬夜失眠等不良生活习惯，越来越成为内分泌失调、乳腺增生的重要诱因；另外，不当的揉挤、甚至不当的衣着，都会造成不均匀增生，受挤压部位必然过度增生。从正常到异常的变化过程，这就是“改变”的涵义了。 当这种“改变”发展到一定程度，就会多出“结节”、“结构紊乱”、“回声欠均匀”等。“增生结节”是增生不均、增生重叠所造成的局部结节；“纤维腺瘤”则是腺体发育时，部分组织瘤样增生形成。这些都是从无到有、从小到大、缓慢生长，最大径小于10mm时可称为“结节”；大于10mm后可触及，则可称为“良性肿瘤”。 另外，若有“乳导管扩张”，一定要注意了，是否有乳头溢液存在，仔细的彩超检查会发现在乳导管内生长的小肿瘤，它们最大径往往在5mm以内，但存在潜在恶性生长的风险。 以上这些情况，是我们需要注意观察的，但并不意味着已经发生“病变”。本院的彩超中心，会对每一个乳腺检查进行风险分级，1-3类都可认为是良性结论，4A类提示有潜在恶性风险（2%-5%），而4B、4C则提示恶性病变可能性较大（经统计，本院符合率达到60%以上，故而此类报告作出前十分谨慎，作出后可信度也相对较高）。经过多年的经验积累，这套体系已经十分成熟，且准确可靠。 总之，恶性肿瘤并非魔术般变出来的，而是在原有基础问题上日积月累发展形成，只要我们注重自我检视、进行必要地健康体检，正确理解和对待体检发现的问题，既不必过度紧张，也不能讳疾忌医。 那么我们该如何对待乳腺检查中发现的这些问题呢？请听下回分解。