徐大基医生的科普号

控制好高血壓，經常測量血壓是一個重要環節。但何時測量最準確？很多人為此困擾。在臨床上，經常會遇到病人問幾點量血壓最準確。其實，任何時候測量都準確。什麼時候方便，都可以測量血壓，記錄測量的時間以及血壓值即可。必要時則一併記錄下測量血壓時的狀態，如剛剛回到家、剛剛做完運動等。有的患者如出現某個時段，如清晨血壓高，更要重點監測該時段的血壓情況。 很多患者會定時量血壓，這也有好處，如形成一定的測量規律，不易忘記。但有時，不定時測血壓更為重要。不定時測量血壓會更加真實地瞭解自身血壓情況的波動規律，瞭解到在哪個狀態下血壓最高，需要小心。 個別病人為了測量的血壓資料好看一點，還會欺騙自己，服藥後才測量血壓，或在精神狀態最好的時候量。這樣血壓值可能低於真實水平。不定時測量血壓，可以避免出現這種由於心理因素導致血壓測量不準確的情況。量血壓可瞭解血壓波動的規律，包括在運動狀態下的血壓波動情況。如果在運動後患者血壓過高，則需要建議患者減少運動量，或加強降壓治療，以免運動時血壓嚴重升高而出現生命危險。 曾有一位患者，平時測血壓都頗為正常，有時測的血壓高了，患者就說休息時間不夠所以高了，因此，繼續休息，直到測出一個比較滿意的血壓數據。後來，患者在一次熱天外出打網球時，忽然出現暈厥，幸搶救及時，脫離危險。分析得知患者運動後或勞動後血壓都非常高，但他總認為一定要在休息好、靜止狀態下量出來的血壓才準確，才“算數”，這嚴重誤導治療。 正確的方法是量血壓無需過度苛求環境安靜，有時還需要在運動時或運動後立即進行檢測，以更好地瞭解在不同的狀態下，其血壓究竟高到怎樣的一個程度，這有助於指導患者如何更好控制血壓及調整運動量，避免在運動中出現危險。

糖尿病性心脏病是指糖尿病患者所合并的或并发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。糖尿病性心脏病包括在糖尿病基础上并发或伴发的冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏微血管疾病、心脏自主神经病及糖尿病性心肌病等。糖尿病合并冠心病对糖尿病患者生命构成最大威胁的是心脏和大血管病变。冠心病是糖尿病最常见的心脏并发症。高达三分之二的冠心病患者合并糖尿病或血糖调节受损。【Malgorzata Bartnik，Lars Ryden，Roberto Ferrari，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across in Erope：The Euro Heart Sruvey on diabetes and the heart.Eur Heart J，2004，25：1880~1890】糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病患者的2~4倍。【胡大一主编.心血管疾病防治中国专家共识.北京：人民卫生出版社.2006年11月第1版：6】，美国心脏学会提出“糖尿病是心血管疾病”的口号【Grundy SM，Ben Jamin IJ，Burke GL et al.Diabetes and cardiovascular disease：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Circulation，1999，100：1134~1146】，以提醒人们高度注意心血管疾病与糖尿病的密切关系。糖尿病合并冠心病早期可能无特殊症状，但病情进展有时可出现不同程度的心悸、胸闷、气短、心律不齐等症状。由于冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，在此基础上，若冠状动脉发生痉挛和血小板聚集性增高，血栓形成，导致心肌缺血缺氧发生心绞痛。患者可能感到胸口掣痛，俗称心绞痛。痛楚可伸展到颈及手臂。冠心病是由于冠状动脉变得狭窄或闭塞，使血液流动不良，导致心肌缺乏氧气及营养，当血管完全闭塞时，可导致心肌缺血而坏死，引致无痛性心肌梗死导致猝死等。诊断糖尿病心脏病是糖尿病合并症的一种，临床上也称为糖尿病冠心病，其诊断标准与非糖尿病患者相似，但糖尿病患者无痛性心肌缺血和心肌梗死的发生率较高，应予以警惕。糖尿病心脏病的诊断，主要根据病史，如糖尿病病史和曾发生心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭等病史，并能排除其他原因的心肌病和心脏病者。结合临床配合心电图、心脏多普勒超声或冠状动脉造影及核磁共振显像等必要检查进行诊断。根据《冠心病患者合并高血糖诊断与治疗的中国专家共识》[胡大一主编.心血管疾病防治中国专家共识.北京：人民卫生出版社.2006年11月第1版：1~15】指出：在所有的冠心病患者中，未诊断为糖尿病者，应常规进行糖耐量试验，即测空腹血糖和口服葡萄糖后2小时静脉血浆血糖。对于血糖正常者，应该一年进行一次的常规血糖检查。治疗主要包括一般治疗，如注意劳逸结合，低脂肪高纤维饮食，戒烟酒，渐进减肥，适当做有氧运动。还有进行糖尿病治疗、控制高血压等。西医治疗治疗有非药物治疗、药物治疗和血运重建治疗，其中药物治疗主要有降糖、降压、降脂、抗血小板以及并发急性ST段抬高心肌梗死时静脉溶栓治疗，血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入术和冠状动脉旁路搭桥术。【唐振媚.糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗研究进展.医学综述.2009，15（6）：892~895】中医治疗糖尿病合并冠心病多由于心血瘀阻，心脉不通所致，属“胸痹”、“真心痛”、“胸痹心痛”等范畴。糖尿病合并心血管病变，既有久病多瘀的环节，又有患者情志所致的气郁气滞的环节。痰气互阻，心脉不通，或瘀热互结，气阴两虚，痰浊瘀血痹阻心脉而成。有学者认为不同病情其病机不同，如轻症病机为阴阳两虚，心络瘀塞，心体失用；重症为肾阳虚衰，水气上凌心肺，甚者心阳虚脱。【陈方敏，王评，彭万年.糖尿病心脏病中医药研究进展. 中国中医急症.2010，19（7）：1202~1204】胸痹病机多为本虚标实之证，本虚主要为气虚、阳虚多见；标实多为血瘀、痰浊多见，心脉痹阻是病机关键。急性发作期以标实表现为主，或寒凝心脉；或气滞心胸；或痰浊闭阻；或瘀血痹阻。缓解期多表现为本虚，或心气不足；或心阴亏损；或心阳不振。◆辨证治疗胸痹多表现为虚实夹杂，寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互兼杂或互相转化，心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见，并可合并他脏亏虚之证，病程长，病情较重；又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证候。证型举例——瘀血痹阻症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝，活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地，补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴◆辨病治疗现代药理研究表明：抗心绞痛中药，主要可概括为下三方面作用：●扩张冠状动脉，增加冠脉流量●抗血小板，抗凝改善血液流变，改善微循环●减轻心脏负担，降低心肌耗氧量常见药物有黄芪、人参、女贞子、何首乌、当归、川芎、赤芍、三七、丹参、银杏叶等、葛根、西洋参、红景天等，临床上可以根据具体证型加以选用。以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

糖尿病性脑血管病是指由糖尿病诱发的脑血管病，在糖、脂肪和蛋白质等一系列营养物质代谢紊乱的基础上，所产生的颅内大血管和微血管病变。临床上主要表现为脑动脉粥样硬化、无症状性卒中和急性脑血管病。糖尿病性脑血管病与非糖尿病性脑血管病在临床类型上并无本质差别，但由于其发病机制的特异性，使糖尿病性脑血管病在发病年龄、发病率、临床特点、治疗及预后方面均有别于一般脑血管病。糖尿病脑血管病的发病机制糖尿病性脑血管病包括颅内大血管病变和微血管病变。颅内大血管病变的主要病理学改变为动脉粥样硬化；颅内微血管病变的典型病理学改变是微血管基底膜增厚、微血管瘤和微循环障碍。糖尿病会增加中风的发生主要是缺血性的中风，包括小梗塞及大血管的栓塞；部份患者为出血性中风，出血性中风的主要诱因是高血压或脑血管破裂。治疗西医治疗【周厚广，董强，胡仁明.糖尿病性脑血管病的研究进展.中国脑血管病杂志.2009，6（1）：49~53】●血糖的控制与监测：避免血糖过高或过低●抗血小板聚集药物：低剂量阿司匹林，或配合双嘧达莫，需要注意预防消化道出血及脑出血●控制血压：主张使用ACEI或ARB类●调控血脂：使用他汀类，强化降低胆固醇●生活方式的调节：戒烟、限酒，饮食控制，适量运动，保持理想体重●对症治疗：积极预防各种感染、消化道出血、电解质紊乱以及心律失常等各种并发症中医治疗◆辨证治疗脑动脉发生粥样硬化，可引起血管堵塞、狭窄，导致脑组织缺血、缺氧，造成部分脑组织的损害，出现相应的神经功能受损表现，统称为缺血性脑血管病。糖尿病合并脑血管疾病，临床上属于“中风”等病范畴，如有神志改变者属于中风中脏腑，如无神志改变则属于中经络。临床有虚实之分：实证——肝阳上亢或肝阳暴亢，风痰阻络、痰热腑实、痰浊上蒙、瘀血阻窍，等。虚证——髓海不足、气血亏虚、肝肾阴虚，阴虚风动，等。糖尿病中风后遗症期患者常有半身不遂、口歪、语言不利或失音等须采取综合治疗并加强护理。益气活血化瘀、豁痰开窍通腑、滋阴补肾填精等为常用治法。补阳还五汤具有改善血液流变学、抗凝、抗血栓形成、抗动脉粥样硬化、抗脑缺血及再灌注损伤、对抗氧自由基毒性等作用。【钱瑛，裘吕林.补阳还五汤治疗缺血性中风的临床及实验研究近况[J]浙江中西医结合杂志，2008，18（3）：195~197】为治疗中风后遗症的常用方剂。◆辨病治疗现代中药药理研究表明中药通过以下机制治疗动脉粥样硬化：●通过扩张脑血管，提高灌注压，促进侧支循环的建立，改善局部脑缺氧。●抗血小板聚集、抗凝及抗血栓，可降低血液黏稠度，减少血栓形成及阻止纤维蛋白形成，促进纤维蛋白溶解，来达到防栓、溶栓的目的。●通过调整紊乱的细胞功能，修复缺血的神经元和神经胶质细胞，从而减少脑细胞死亡，改善预后。具有上述作用的中药，如人参、党参、川芎、丹参、银杏、绞股蓝、枳实、桃仁、益母草、葛根；赤芍、防己、牡丹皮、当归、何首乌、三七、枸杞、灵芝、黄芪、全蝎等，可在辨证基础上加以选用。预防生活方式的改变●吸烟是缺血性卒中的独立危险因素，戒烟对脑血管病的重要性不言而喻。●饮酒对中风的作用仍是有争议的。少量饮酒有助于预防中风，但对于已经有糖尿病、高血压等疾病的患者，此观点就不一定正确。而中到大量饮酒则会增加中风风险的观点则是明确的。●肥胖同样是糖尿病性中风的独立危险因素，控制饮食、保持理想体重和适当运动对糖尿病尤其是肥胖患者来说是完全必要的。药物预防几项大型临床试验均显示，给予糖尿病并发缺血性中风患者动脉内溶栓后，发生出血的机会大大增加。因此，欧洲指南将糖尿病列为缺血性中风患者进行溶栓治疗的相对禁忌症【Hacke W，Albers G，AI-Rawi Y，et al．The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial（DIAS）：a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase·[J]．Stroke，2005，36（1）：66~73】以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

糖尿病肾病是在糖尿病病程中，肾脏的小血管、肾小球等出现了一系列病理性的变化，即糖尿病性肾小球硬化，造成尿蛋白的滤过和排泄异常，肾脏功能减退，是一种临床上常见的继发性肾脏病。糖尿病肾病的常见临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害等。微量蛋白尿是糖尿病性肾病的早期临床表现，一旦出现持续性蛋白尿，如不积极治疗，病情即呈进行性进展，常于平均10~15年左右出现肾功能衰竭。糖尿病病程、血压、血糖、血脂及体重指数等是糖尿病肾病发生的高危因素。早期糖尿病肾病的筛检与诊断根据美国《糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南》指出筛选时间应为：一型糖尿病在确诊后5年进行初筛；如果血糖、血脂控制不佳，肥胖及血压偏高者，应于确诊后1年内进行微量白蛋白尿检查。二型糖尿病确诊后应立即进行筛选。第一次检查后，无论是一型或二型糖尿病患者，此后均应每年检查一次。筛选内容包括：尿白蛋白与肌酐比率（albumin creatinine ratio，ACR）、血清肌酐、肾小球滤过率。由于尿蛋白排泄率存在有一定的变异，因此要在3~6月内至少检查2次以排除误差。影响因素包括24小时内剧烈运动、发热、尿路感染、严重高血压及血糖，等。诊断糖尿病患者出现糖尿病视网膜病、一型糖尿病患者超过10年，且出现微量白蛋白尿者，临床及实验室检查排除其他可能导致尿白蛋白排泄率增加的原因，如严重高血糖、酮症酸中毒、泌尿系统感染、血尿、运动、严重高血压、心力衰竭及其他肾脏病等，在下列情况下可诊断为糖尿病肾病：早期糖尿病肾病：微量白蛋白尿，是发现早期糖尿病肾病的重要指标，如果6月内连续3次检查尿白蛋白排泄率（UAE），其中2次尿白蛋白排泄率到达20~200μg/min或30~300mg/24Hr.则可诊断为早期糖尿病肾病。临床显性糖尿病肾病：如常规方法测定尿白蛋白持续阳性，尿白蛋白排泄率超过200μg/min或超过300mg/24Hr.并排除其他可能的肾脏疾病，可确定为临床显性糖尿病肾病。鉴别诊断糖尿病肾病可出现不同程度的蛋白尿。但对于蛋白尿需具体分析，有的糖尿病患者并发蛋白尿并不一定就是糖尿病肾病。糖尿病肾病常与视网膜病变同时存在，如眼底检查无视网膜病变发现，则要考虑其他原因引起的肾损害。糖尿病合病蛋白尿可能与以下几个因素有关：●糖尿病肾病●糖尿病合并肾炎性蛋白尿●糖尿病肾病合并肾炎性蛋白尿●其他独立因素导致的继发性蛋白尿如果糖尿病病史不长，短期之内出现的大量蛋白尿，有时需要考虑是否其他原因所致，如糖尿病并发慢性小球肾炎等，有必要时需要进行肾穿病理活检。肾穿病理活检由于其创伤性，一般不会作为诊断糖尿病肾病首先要考虑的手段，但如果考虑糖尿病幷发其他肾脏病，并且需要判断是否需要给予强化治疗时，则需要考虑此项目的检查。治疗糖尿病肾病的治疗仍然需要重视基础治疗，如戒烟、限酒或戒酒，合理控制饮食及适量运动等。西医治疗降糖药的选择早期糖尿病肾病仍可以使用口服降糖药，但用药应从小剂量、单味药开始，根据血糖变化情况增加药量或增加药物品种；同类作用的降糖药物不宜重叠使用；每种药每日不宜超过安全剂量。口服药物控制血糖不满意或产生副作用时，应及时改用注射胰岛素治疗。及时使用胰岛素可有效控制血糖且无肝肾损害；但由于肾功能减退，肾对胰岛素的灭活作用减弱，因此必须注意低血糖倾向，用药过程中一定要定期检测血糖及肝、肾功能等项目。合理控制血压●糖尿病肾病的治疗有效控制高血压，24小时尿蛋白小于1g时，血压应控制在130/80mmHg以下；24小时尿蛋白大于1g时，血压应控制在125/75mmHg以下●首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）●钙离子拮抗剂亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案●β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重●α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物神经病变和老年人慎用，注意首剂效应饮食治疗●糖尿病肾病的饮食治疗原则充足的能量供应，总能量应该达到35kcal/kg.d。●限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应小于6g；伴水肿、血压升高时每日应小于2g；如伴心衰时则每日应小于1g。●必须选择优质蛋白，主要包括蛋类、牛奶、鱼、肉类等，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应采取优质低蛋白饮食。中医治疗《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿。”糖尿病患者一旦出现蛋白尿，提示病情已进入临床期，病机多为本虚标实。本虚是指脾肾气阴两虚，标实是指湿、浊、瘀诸病邪阻于肾络，终致正衰邪实，阴竭阳亡。笔者早期研究团队曾探讨过糖尿病肾病的临床分期：糖尿病肾病的病机是燥热阴虚日久耗气伤阴，致气阴两虚；病情持续发展则阴损及阳可出现阴阳两虚，后期则出现阳衰浊毒瘀阻，病变过程中又每多夹瘀血。临床辨证可分燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气或阳虚及阳衰浊毒瘀阻等。强调中医辨证治疗的重点应为早期。糖尿病肾病发展到晚期，病情严重多变．常需配合西药降压、利尿、抗感染等。【杨霓芝、李芳、徐大基，等.糖尿病肾病分期辨証治疗的探讨[J].辽宁中医杂志，1999，26（1）：16~17】有学者对于糖尿病肾病蛋白尿主张在辨证的基础上加用白花蛇舌草30克，川断10克，黄芪60克。【朱世增.祝谌予论糖尿病.上海：上海中医药大学出版社.2009年1月第一版：39】单味药物冬虫夏草一般观点认为，冬虫夏草对于糖尿病肾病有一定的作用，虫草菌制剂在降低二型糖尿病肾病尿蛋白、减轻肾小球滤过等方面有一定的效果。【王战健，王书畅.冬虫夏草治疗糖尿病肾病的作用机制研究进展.中国中西医结合肾病杂志.2008年1月第9卷第1期：88~90】但多数研究均为动物实验，更鉴于虫草昂贵，并非所有的患者都能承受，故多建议服用人工虫草制剂。雷公藤研究表明：提示雷公藤对糖尿病肾病患者的肾小球、肾小管均有保护作用，能够减轻局部的炎症反应，降低蛋白尿，保护肾功能。且可改善糖尿病肾病患者的脂质代谢及免疫功能状态。【赵鑫，郭兆安.运用雷公藤多苷治疗糖尿病肾病的研究进展.中国中西医结合肾病杂志.2009，10（5）：463~464】但雷公藤本身有一定的肾毒性，临床须慎用。替代治疗尿毒症症状出现较早，故应适当提早开始透析治疗。一般透析指征为内生肌酐清除率在15~20ml/min或血肌酐达到445mmol/L，伴有明显胃肠道症状高血压和心力衰竭不易控制者可提前开始透析。血肌酐数值是进行透析的主要指标，并不是唯一的指标，有时临床症状更为重要。糖尿病肾病引起的慢性肾衰，血液透析和腹膜透析的长期生存率相似，但明显低于非糖尿病肾病引起者，主要死亡原因为心血管并发症。两种方法比较，血液透析较有利于血糖的控制，但不利于心血管并发症控制，且常因血管病变，动静脉内瘘的建立较困难；而腹膜透析时较难控制血糖。故老年患者，尤其是伴冠心病、脑血管意外时通常选择腹膜透析；而血糖较难控制时可选择血液透析。条件允许者还可考虑肾移植术。以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

糖尿病眼睛并发症，除了糖尿病眼底视网膜病变之外，还包括糖尿病白内障、青光眼、角膜溃疡、玻璃体积血、视神经病变及眼肌麻痹等。糖尿病视网膜病变是糖尿病最严重的微血管并发症，可致不可逆性失明。糖尿病视网膜病变的出现往往预示着与生命密切相关的全身血管、神经、肾脏病变的严重程度，定期进行眼睛检查十分必要。在这一点上确实可以这么说：眼睛是糖尿病血管病变的一个窗口。糖尿病主要眼部并发症及其特点与后果●糖尿病视网膜病变：最严重，可导致失明；与病程及糖尿病控制程度相关。●白内障：晶体混浊，包括糖尿病性白内障和老年性白内障。●青光眼：虹膜新生血管。●角膜溃疡：角膜迟钝、上皮易脱落，勿戴隐形眼镜。●玻璃体积血：严重者需要手术治疗。●视神经病变等：视力可忽然下降，包括视乳头病变、缺血性视神经病变和视乳头新生血管形成。●眼肌麻痹：可出现复视。二型糖尿病患者随着病程的延长，视网膜病变的发病率会逐年递增。糖尿病患病后5年内糖尿病视网膜病变发生率为44.4%，7年后为56%。在美国，糖尿病发病10年后有60%的患者出现糖尿病视网膜病变，15年后高达80%。中国调查显示，病程小于5年者，糖尿病视网膜病变患病率为19.4%；5~10年者为38.8%；10~15年者为63.3%；15年以上者为78.0%【闫俊茹.早期糖尿病视网膜病变研究进展. 医学综述.2010，16（12）：1884~1886】一型糖尿病较二型糖尿病更易幷发视网膜病变。糖尿病网膜病变的机制糖尿病会破坏视网膜的微血管，初期可能有微血管瘤及点墨状的出血，进而血管渗漏而导致视网膜水肿；较后期则微血管遭破坏、视网膜严重缺血。小血管阻塞后会增生不正常新生血管，新生的血管再导致玻璃体出血、或纤维化；新生血管会拉扯视网膜导致视网膜剥离，引发新生血管性青光眼、眼压增高、压迫视神经造成萎缩病变。一旦进入血管新生性，即增殖性的视网膜病变，眼科手术几乎很难避免。糖尿病性黄斑水肿是糖尿病视网膜病变的主要表现，也是导致糖尿病视网膜病变患者视力下降的主要原因之一，若不及时治疗，可造成不可逆的视功能损害。【Ciulla TA，Amador AG，ZirmanB．Diabetic retinopathy and diabetic macular edema pathophysioIogy careening and novel therapies.Diabetes Care，2003，26（9）：2653~2664】视网膜微血管病变，毛细血管阻塞以及高血粘度、高血小板凝聚力，血管腔变窄、粗细不均及毛细血管通透性增高等是造成视网膜病变的主要机制。一旦发生糖尿病眼病，患者视力减退，甚至失明。失明的发生率是正常人的25倍。全世界范围内导致失明最重要的原因之一就是糖尿病眼病。糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。糖尿病视网膜病变遍布于全世界。在欧美等发达国家，糖尿病视网膜病变已成为第一或第二位的致盲原因【Wu CR，Ma ZZ，Hu LN.et al．Analysis of systemic factor Associated with diabetic retinopathy[J]．Im J Ophthal（Guoji Yanke Zazhi），2007（4）：1056~1059】 糖尿病幷发视网膜病变的主要危险因素【闰俊茹，魏菁.早期糖尿病视网膜病变进展的危险因素.临床眼科杂志.2009；17（6）：502~505】●HbA1C没有达标●血糖控制不良，如血糖偏高或血糖波动大●高血压●总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白●并发血浆纤维蛋白元升高●妊娠和糖尿病肾病等血浆纤维蛋白是糖尿病视网膜病变的主要危险因素。研究表明：在血糖控制较稳定的患者中，与其他的临床指标，如年龄、病程、血压、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率等比较，凝血纤溶系统功能的失调在血管并发症中起着更重要的作用。【Yamada T，Sato A，Nishimori T et al.Importance of hyper coagulability over hyperglycemia for vascular complication in type 2 diabetes[J]．Diabetes Res Clin Ract，2000，49（1）：23~31】糖尿病视网膜病变的诊断早期患者可能全无症状。但随着病情的发展，可出现视力减退，视野缩小，屈光改变，对比敏感度降低等。视网膜病变发展到最后，会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终失明。视网膜病变常用检查方法：●视力检查：是最简便的方法，但许多早期视网膜病变并不影响视力，因此单凭视力检查不能准确评价视网膜病变。●眼底镜检查：为最常用的方法，点散瞳药后，通过眼底镜直接观察眼底视网膜的改变，可以初步评价视网膜病变的程度。●眼底荧光造影：为最准确的方法，静脉注射造影剂后，用专门的造影仪精确观察视网膜病变程度，能对视网膜病变进行准确分期。并决定是否需要进行激光光凝治疗。治疗一般治疗控制血糖、降低血压及调脂等药物治疗，包括改善微循环，如：抗血小板凝聚药物，如阿司匹林、潘生丁等；抗凝药物，如肝素等；促纤溶药物，如尿激酶、链激酶等。醛糖还原酶抑制剂（Sorbimil）对少数病例有效。激光治疗目的：●可以凝固出血点，阻止视网膜出血●封闭新生血管，防止视网膜病变进一步发展●挽救视力进一步恶化●防治失明激光治疗可以在门诊进行，简单方便。但为了减少激光治疗的反应，一般分次进行（通常4次），每次间隔1~2周。激光光凝被认为是目前治疗黄斑水肿最有效的一种方法，光凝的方式有：局灶性、格栅样和改良的格栅样光凝。【Liu LJ，Liu W．Wang Y．Effects of laser photocoagulation combined with lecithin-bound iodine and herbal in treating diabetic macular edma．Int J Ophthalmol（Guoji Yanke Zazhi）2008：8（4）：820~821】糖尿病视网膜病变的激光疗法包括黄斑区或渗漏血管光凝和周边视网膜光凝疗法等，对糖尿病早期的视网膜病变防治有重要的意义。【黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略.中华眼科杂志.2008；44（1）：6~8】激光治疗的部位是有严格规定，光凝既破坏了病变区域，也破坏了部分正常区域，其结果是损害了部分有用视力，或使看东西的范围缩小，但可达到长期保存中央最有用视力的目的。激光治疗对于糖尿病视网膜病变效果要优于药物治疗，控制好血糖和血压，改善糖尿病患者的微循环，减轻视网膜水肿，预防和减少新生血管的产生，对糖尿病视网膜病变的防治具有重要意义。【王雪燕.糖尿病视网膜病变的激光疗效观察.医学临床研究.2010；27（11）：2016~2018】但也有学者通过大量文献分析后，仍将激光疗法的效果列为“可能有效”，或“效果不明确”【黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略.中华眼科杂志.2008，44（1）：6~8】因此在考虑激光治疗时要十分明确其适应症。手术治疗对糖尿病视网膜病变手术治疗的目的是清除玻璃体积血，恢复屈光间质的透明，松解增殖膜对视网膜特别是黄斑部的牵拉，使视网膜复位，保持一定的视力。一般来说，在下列情况下可以考虑进行手术治疗。【师自安，张尧贞.糖尿病与眼部疾病.见：迟家敏主编.实用糖尿病学.北京：人民卫生出版社.2010年第3版：493~510】糖尿病视网膜病变手术适应症●不易吸收的玻璃体积血超过1个月●浓密的黄斑前出血●牵拉性或合并视网膜裂孔的视网膜脱离●视乳头及黄斑部发生牵拉移位●进行性纤维血管增生●黄斑水肿和脂样渗出 但由于手术存在各种并发症可能，且疗效并非绝对，因此在选择手术治疗时要充分评估其风险与受益。中医治疗《河间六书》指出“消渴可变为雀目或内障”，说明古代中医对糖尿病并发眼病已有认识。《秘传证治要诀三消》：“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾。”糖尿病视网膜病变属于中医眼科学“视瞻昏渺”、“云雾移晴”、“暴盲”等范畴。气阴两虚，阴亏燥热，耗精灼液，血稠成瘀，瘀血阻络，脉络不通，精气不能上荣于目是其基本病机。中药在改善血液流变学、微循环及自由基活性上有一定的作用，体现在提高视力，延缓视网膜病变的发生、发展，改善眼底出血、渗出和水肿的吸收等。【柴云综述.糖尿病视网膜病变的中医药治疗进展. 内蒙古中医药.2009，（9）：73~74】糖尿病视网膜病变常见的证型为：气阴亏虚，热淫于内及瘀血阻络。常用的药物有益气养阴药、清热药及活血化瘀药等，如丹参、黄芪、生地黄、三七、葛根、枸杞、当归等。【晋亚楠，金清，邓亚飞，等.糖尿病视网膜病变的中药治疗及方药筛选.中国医药指南.2010，8（3）：36~38】燥热伤阴型常以滋阴补肾、养肝明目方法治疗，以知柏地黄丸为基本方，并根据眼底微血管瘤及眼底出血或渗出物情况而加减用药。对于存在瘀血者，可配合使用水蛭、川芎、丹参等；对于脾虚湿阻则加健脾利湿之品，如茯苓、白术、薏仁、泽泻等。【斐景春.中医五官科学.北京：中国中医药出版社，2009：106~109】也有学者采用中医辨证与西医分期结合起来进行治疗，如下表。【刘文华，廖品正．糖尿病视网膜病变的病因及分型论治探讨．国医论坛.2001，16（3）：15~16】中医证型气阴两虚脉络瘀阻常见分期：1~3期，单纯病变，或由单纯向增殖过程。治法：益气生津，滋阴补肾为主，兼以活血通络。处方：生脉散合杞菊地黄丸或六味地黄丸加减。4期，眼底出血量多，甚至玻璃体出血者。治法：滋阴凉血，化瘀止血。处方：生蒲黄汤合桃红四物汤加减阴损及阳血瘀痰凝常见分期：4~6期治法：阴阳双补，兼以逐瘀化痰，软坚散结处方：右归饮合补阳还五汤加减预防与监测早期发现糖尿病视网膜病变并进行及时而有效地治疗是降低糖尿病患者视觉残疾发生率的关键。研究证实，有效的治疗可以使90%的糖尿病视网膜病变患者不发生严重视力下降。这种有效的治疗包括定期随诊、必要和适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗干预。结果显示其致盲率可从50%控制到5%以下。【Brown AF，Jiang L，Fong DS，et al.For eye care among older adults with diabetes mellitus in fee~for~serviice and managed medicare.Arch Ophthalmol，2005，123：669~675】【黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略. 中华眼科杂志.2008，44（1）：6~8】糖尿病视网膜病变是糖尿病症候群的一部分。其危险因素包括年龄、病程、血糖控制情况、高血压、高血脂及吸烟等。因此，血糖、血压及血脂的控制及戒烟等对于糖尿病视网膜病变的进展至关重要。预防●提倡健康的生活方式：吸烟可使血管痉挛，引起血液循环不良，饮酒可使血管扩张，更易引起眼底出血，用力大便更会加重出血。●多吃新鲜蔬菜，合理选食水果，保持大便通畅，防止便秘。●日常生活中注意眼部保健及眼部清洁，平时可使用按摩的方法进行眼睛的保健。●有糖尿病视网膜病变者，特别是眼底出血的病人，必须禁止过劳、长时间看电视、看书，也不宜做剧烈运动及潜水等活动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变。监测糖尿病一旦确诊，就有可能造成视网膜损害。因此所有糖尿病患者都要明确接受眼科检查和随诊的时间。定期进行眼底检查：一型糖尿病发病5年后每年检查一次，二型糖尿病发现糖尿病后就要每年检查一次，如有眼睛的异常表现，随时进行眼科检查，包括眼底荧光血管造影。案例患者，男，67岁，2009年10月14日初诊。病史：患糖尿病10余年，一直用胰岛素维持尚可，近1年来出现视物不清，经眼科检查视网膜病变，由糖尿病合并而来，无法医治，求治于中医。辨证：肝肾阴亏，肝开窍于目，肾为肝之母，肾阴亏耗则肝木失荣，则目视不清。治法：补肝肾明目处方：生、熟地各15克，山茱萸20克，山药20克，茯苓15克，牡丹皮15克，泽泻15克，枸杞20克，菟丝子15克，菊花15克，决明子20克，木贼草15克，蒺藜15g克，密蒙花15克，青葙子15克，茺蔚子15克。投以上方14剂，视物微清，继服14剂复诊：两眼视物有明显好转，继服30余剂，两眼视物基本恢复正常。评述：张琪教授认为：糖尿病视网膜病变多由于病程日久，肝肾阴亏，目睛失于濡养，而致视物不清，因此常用滋补肝肾，祛风通络之法为主，此方在杞菊地黄汤基础上加用决明子、木贼草、密蒙花、青葙子、茺蔚子清肝明目之剂收效甚佳，枸菊补肝肾明目，补肝肾滋阴即为治本之图，决明子、木贼草、蒺藜、密蒙花明目祛风通络，标本兼顾故能取效。【张佩青.国医大师张琪.北京：中国医药科技出版社.2011年9月第一版：180】以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

糖尿病患者易产生高尿酸血症，在此基础上发生痛风。痛风患者约25%左右并发糖尿病。嘌呤的分解代谢增强和尿酸的生成增加是糖尿病的特点。高尿酸是非胰岛素依赖型糖尿病独立的危险因素。【李美花，方金女（综述）.高尿酸血症的影响因素研究进展.延边大学医学学报.2010，33（1）：75】糖尿病与痛风两者有许多共同的影响因素，如年龄、肥胖等。尿酸值像血糖一样，随着年龄的增加而有升高倾向。过高的尿酸浓度可直接损害胰腺细胞，而诱发糖尿病。甚至部分痛风患者存在胰岛素抗体加重糖尿病。糖尿病时尿酸升高与胰岛素抵抗关系密切。胰岛素抵抗产生高胰岛素血症，增加肾脏对尿酸重吸收，同时持续高血糖加重肾功能损害，导致尿酸排泄减少，使尿酸升高。高血糖和高尿酸相互作用加重代谢紊乱。诊断由于各种原因，包括遗传原因，体内尿酸产生过多或者排泄不及，则体内尿酸潴留过多，就会引起体内的尿酸水平升高。根据《原发性痛风诊治指南》【中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志.2004，8（3）：178~181】及《无症状高尿酸血症合并心血管病治疗建议中国专家共识》，并参考欧洲共识：男性尿酸水 平大于416.5 μmol/L，女性大于357 μmol/L时为高尿酸血症。儿童的尿酸正常参考值更低一些，为180~300μmol/L。【杨乃荣，林鹏.高尿酸血症与痛风的诊断.见：苗志敏主编.痛风病学.北京：人民卫生出版社.2006年9月第1版：95】由高尿酸血症所导致的关节疼痛则可诊断为痛风，也可称为高尿酸血症性关节炎。治疗原则按糖尿病的治疗原则合理控制血糖，同时在饮食上除了需要糖尿病饮食之外，还要注意低嘌呤饮食。对于痛风，正确治疗观念不只是在治疗关节的痛，关节是否疼痛也不应该是判断痛风疗效的唯一指标。更重要的是要长期将体内尿酸值控制在理想范围，才不会令过多的尿酸到处结晶沉淀造成不可恢复的伤害；痛风患者又常常并发很多疾病，因此防治并发症也至关重要。许多痛风患者在痛风发作时才就医，一旦关节不痛就忘记继续接受治疗，忽略了此时体内的尿酸值还是过高的事实，等到沉积的尿酸结晶造成肾脏损害为时已晚。对于继发性痛风、高尿酸血症主要根其原发性疾病进行治疗，并配合饮食控制、碱化尿液及药物治疗等。一些短时间内严重尿酸升高者，要及时配合药物治疗，降低尿酸，特别严重者可考虑临时性透析疗法以降低尿酸。治疗目标痛风患者在其不同阶段，其治疗的治疗目标是有所不同的：●对于刚发现的高尿酸血症或无症状性高尿酸血症患者，应掌握降尿酸治疗的策略及时机，不管患者的性别、种族和年龄如何，尿酸达超过饱和状态时均可析出晶体，故尿酸的最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下，这是目前普遍认可的痛风引入目标策略的治疗理念。【Edwards NL. Treatment-failure gout： a moving target. Arthritis Rheum，2008，58： 2587~2590】●如果患者属于痛风急性期，则应迅速控制痛风性关节炎的急性发作及预防急性关节炎复发。●如果患者属于间歇期，无关节疼痛，则以纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成痛风石、关节损害及肾脏损害等。●如果已经形成痛风石，必要时须手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。尿酸水平则要求控制在更低的范围，一般主张低于4.0mg/dl。●如痛风所导致的关节畸形或影响机体功能者，如脊柱痛风压迫神经根等情况，必要时可考虑手术，包括应用关节镜手术等治疗。而对于痛风合并骨关节病变，如超重者往往由于膝关节负重导致退行性病变，因此应该症对具体原因配合治疗，如及时减肥及在进行与减肥有关的运动时都应该注意骨关节的保护。治疗措施痛风的治疗，其主要措施包括一般治疗，如饮食控制，避免诱因，防治并发疾病；以及对伴随疾病和并发症的药物、手术治疗等。【中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志.2004，8（3）：178~181】由于尿酸性肾结石及尿酸性肾病是痛风的常见并发症，故临床必需充分重视碱化尿液，这对减少肾脏的幷发症十分重要。●饮食控制：低嘌呤饮食，适当控制蛋白、脂肪、糖的摄入量，避免血脂升高，减少心脏及脑血管疾病。避免酗酒。●多饮水，每日达2000~3000ml。●碱化尿液，将PH调节至6.5~6.9范围为重要，但要避免过分碱化引起钙盐沉积。●必要的中、西药物治疗。低嘌呤饮食的具体措施低嘌呤食物是指每百克含嘌呤75mg以下的食物；而低嘌呤饮食每天摄入的嘌呤总量低于200mg。牛奶、鸡蛋为低嘌呤食物可以多饮、多食。一天最好吃500克青菜，每餐都要吃。多吃富含纤维素的食物，海草、昆布、海菜、芋薯类等。谷类食物的嘌呤普遍较低，但发酵使嘌呤含量升高，如馒头、面包的嘌呤含量高于面条；酒类的嘌呤高于所用于酿酒的粮食；奶酪的嘌呤含量高于牛奶；豆腐乳中的嘌呤高于豆腐。蔬菜、水果含嘌呤低，可以多食。但一些水果含果糖太高，不可过量食用，这些水果如柿子、浆果类等。高果糖食品，如多种饮料、糕点等可能导致体内ATP酶降解增加，而发生高尿酸血症的风险【Hyon K. Choi， Karen Atkinson， Elizabeth W. Purine-Rich Foods， Dairy and Protein Intake， and the Risk of Gout in Men. N Engl JMed 2004;350（3）：1093~103】。奶类和蛋类嘌呤很低，高尿酸血症、痛风患者可以合理选择。高嘌呤饮食与高嘌呤食物是不同的概念。高嘌呤饮食是指进食含嘌呤食物的总量多了；而高嘌呤食物是指按每百克食物所含的嘌呤量高的食物。如果进食的食物均为高嘌呤食物，但进食的量很少，也未必完全不能吃；如果所食用的食物虽然含嘌呤不太高，但进食过量，也属于高嘌呤饮食。因此，控制高嘌呤饮食更重要的是进行总量控制，而不必过度介意每一种食物的食物嘌呤含量。中医治疗对于以关节疼痛为主的痛风，可以参考中医痹証进行辨証治疗。有时则结合辨病治疗，在加减选用药物时加用具有降尿酸作用的中药。辨证治疗痛风主要由于邪气痹阻经络，气血运行不畅所致。故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则，临床又根据不同特点分为行痹、痛痹、着痹和热痹等进行辨証治疗。【张伯臾主编.中医内科学.上海科学技术出版社.1985年4月第1版：265~269】辨病治疗血中尿酸增高是引起痛风及其并发症的根本原因，因此降低尿酸十分重要。选用中药除了按辨证原则之外还可以参考中药药理研究的结果进行辨病治疗。尿酸的来源内源性占百分之八十，外源性占百分之二十。尿酸的排泄三分之一由胃肠道排出，而三分之二从肾排出，故可从这两个角度加以解决：●减少尿酸的生成：减少蛋白的入量及控制高嘌呤饮食可以减少尿酸的来源。芫花所含的芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素时黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用，从而能减少尿酸的合成。●促进尿酸的排出：秦皮、车前草、土茯苓、苍术可以促进尿酸从尿液排出；而大黄等通便药可促进尿酸从大便排出。痛风性关节炎通常采用非甾体类消炎药治疗，驱风湿中药大多属于这一类。痛风性关节炎急性发作大多表现为“热痹”，因此，原则上应该选用有清热作用的消炎中药，例如：黄柏、防己、忍冬藤等。但如果在寒冷地区或因受寒而发作者常表现为外寒内热，此时应用散寒通痹的中药，如：羌活、独活、秦艽、香附之类。百合、山慈菇等有秋水仙碱样作用，能抑制白血球趋化，从而减轻痛风性关节炎的炎症。【徐大基.高尿酸血症性肾病.见：黄春林，杨霓芝主编.心肾疾病临証証治.广东人民出版社.2000年3月第1版：323~330】以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

血粘度是血液粘稠度的简称，是反映血液粘滞性的指标之一。影响血液粘稠的因素主要有红细胞聚集性及变形性，红细胞压积、大小和形态，血液中胆固醇、甘油三酯及纤维蛋白原的含量等等。高粘血症，或称高粘滞血症，也称为血液高凝状态，是指血液过度粘稠、血流缓慢，造成以血液流变学参数异常为特点的临床病理综合征。糖尿病合并血脂升高普遍存在，高脂血症可使血液的自身粘度改变。另外，增高的血脂可抑制纤维蛋白溶解，使血液粘度稠度更加增高。研究表明：糖尿病血液粘度升高普遍存在而且是糖尿病患者微血管病变进而导致多种合并症的重要原因。【徐邵华，赵忠岩.糖尿病患者血液流变学的检测分析.吉林医学.2009年10月第30卷第19期：2250~2251】糖尿病通过损伤血管内皮细胞，形成高凝状态，改变血液流变学以及促进血小板启动等多种途径引起血栓及血栓栓塞性疾病【何艳综述.糖尿病合并血栓及血栓栓塞性疾病的研究进展.实用医院临床杂志.2012，9（1）：139-145】。而血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管严重病变的最后关键环节，是致死和致残的直接原因。临床表现与诊断糖尿病合并高粘血症早期并无特异性，但由于血液粘稠，流速减慢，血液中脂质便沉积在血管的内壁上，日久可引起管腔狭窄、供血不足，进而导致心肌缺血、脑血栓、肢体血管血栓等疾病的发生。病情进展可出现头晕、困倦、记忆力减退。当血液中含有较多的异物，如血管内壁脱落的上皮细胞、附着于血管壁内又脱落的类脂质等，纤维蛋白和血小板就聚集在异物周围，并把它们包裹起来，这样便容易形成血栓，而影响血液的正常运行速度，加重血液的粘稠度。当这些血栓增大或突然流入一根较细的动脉时，就会把血管堵塞，造成组织缺血、缺氧、坏死，导致脑梗死，心肌梗死、梗塞性脉管炎等。诊断早期高凝状态临床没有特别症状，因此需要进行一些必要的检查，包括血浆的纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及全血粘度进行检测。【辛勤，关红焱.凝血功能及全血粘度在糖尿病并发症中的诊断价值.中外医学研究.2011，9（31）：30-31】如果出现血栓及血栓栓塞性幷发症，则需要通过血管造影、计算机断层扫描、多层螺旋CT及双源CT血管造影（CTA）、二维及彩色多普勒（超声检查）、磁共振、放射性核素等影像学检查确定诊断。【与上相同——何艳综述.糖尿病合并血栓及血栓栓塞性疾病的研究进展.实用医院临床杂志.2012，9（1）：139-145】治疗对于糖尿病合并血液高凝状态，临床必需有足够的重视，因为血粘度升高是糖尿病许多大、小血管并发症的基本原因。对血栓的治疗，首先强调血栓预防的重要性，合理的生活习惯、作息时间可以有效预防血栓发生的风险。西医治疗西医治疗主要包括抗血小板凝聚、抗凝及溶栓等治疗。一般来说动脉血栓强调抗血小板治疗，静脉血栓强调抗凝治疗，根据患者的情况，辅以手术、溶栓等治疗。应用抗血小板聚集治疗可使既往有卒中或短暂性脑缺血发作病史患者的卒中风险显著降低。合理使用阿司匹林还可以降低心血管事件。与双嘧达莫合用，预防脑卒中复发，明显优于单用阿司匹林。如有药物过敏可以改用氯吡格雷。但长期使用阿司匹林则可增加脑出血和上消化道出血的风险，需加以防范。抗凝治疗主要选用低分子肝素、法华令等。如有血栓形成，介入溶栓或手术等措施可能是必要的。中医治疗糖尿病合并血液高凝状态属于中医“血瘀证”范畴。气虚不能推动血液的运行，阴虚则营血凝滞，运行受阻，而久病入络，痰浊血瘀互结，滞于肢体，血脉运行障碍等均是糖尿病血瘀证形成的主要原因。糖尿病的多种中医病机均可导致血瘀证的形成。如：燥热血瘀：阴虚则生燥热，煎熬津液，津亏液少，不能载血运行而致瘀血内停。气虚血瘀：气虚无力，气虚血行无力，脉道瘀阻，故糖尿病周围神经病变者末端麻木、疼痛表现。阴虚血瘀：阴虚火旺，津亏液少则血液黏稠成瘀，即所谓阴虚血滞。中药黄芪、丹参、鬼箭羽、肉苁蓉、水蛭、女贞子、黄精、红花及全蝎等在纠正血液流变学异常，降低全血黏度、红细胞压积、血沉、血小板聚集、纤维蛋白原，改善脂代谢及改善糖尿病血瘀状态均有一定的作用【钱春，郭宏敏.中医药治疗糖尿病血瘀証研究进展.实用中医内科杂志.2009年第23卷第2期：24~25】。以上证型可配合选用中药三七粉口服，如每次1~3克，每日1~2次。长期进食黑木耳对降低血粘度、改善血管状态有一定的帮助。一般可以每天吃5~10克，做菜做汤都可以。【参考：洪昭光.不生病的生活方式.中国盲文出版社.2009年2月第二版：15~16】预防●合理饮水：饮水要注意时机，如早晨起床前，每餐吃饭前（1小时）和就寝前，如无特殊禁忌每天最好不少于2000毫升，在高温环境出汗多等情况下，更要及时补充水分，勿令身体缺水。●清淡饮食 ：按糖尿病饮食进行饮食管理，避免进食动物内脏及动物脂肪，少吃油炸食物，晚餐不宜多食荤腥厚味食物。多食山楂、黑木耳、大蒜、洋葱、青葱及蔬菜等高纤维食物，适量进食鱼类、大豆及豆制品及水果等。●适当运动：如散步、慢跑、打太极拳及游泳等，可促进血液循 环。●坚决戒烟：改变生活习惯，无条件戒烟。●温水泡澡：水温需保持在适当的温度，如37°C，如无糖尿病神经及皮肤等并发症，温度可适当调高些，但不宜过高，如不要超过39°C。因为这个温度接近体温，血压不会急剧升高，血栓溶解物质变得活跃，血粘度得以改善。浸泡30分钟左右，微微汗出，亦不可过度出汗。泡澡与运动一样都是消耗热量的方式，热量消耗增加，脂肪就会减少，有条件者可养成每天泡澡的习惯，身体代谢水平会有改善。泡澡后体表和体内温度升高，能使肌肉松弛，改善血液循环，预防动脉硬化。泡澡注意事项：①避免饭前泡澡以免出现低血糖，饭后1~2小时较宜。②泡澡时或后要及时饮水，避免缺水导致血粘度升高。③避免浴缸的水超过心脏位置，半身浴较合适。④温度不可过高，温度过高可使血压骤升及由于过度出汗等可导致血粘度升高或皮肤受损。⑤年高体弱、并发发糖尿病足或有皮肤破损者，或心血管功能不稳定及血压不稳定者等，均不宜泡澡。以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

代谢综合症的诊断由于代谢综合症中的每一种疾病都是心血管病的危险因素，其联合作用对心血管造成更加严重的危险。2005年４月14日，国际糖尿病联盟在综合了来自世界六大洲糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢病学专家意见的基础上，颁布了新的代谢综合症工作定义。中华医学会糖尿病学分会也定出了建议的诊断标准，具备以下4项组成成分中的3项或全部者，便为代谢综合症患者。●血脂异常：空腹血TG≥1.7mmol/L和（或）空腹血HDL-C＜0.9mmol/L（男），＜1.0mmol/L（女）●血压升高：BP≥140/90mmHg和（或）已确诊高血压并正在治疗者●高血糖：FPG≥6.1mmol/L和（或）2hPG≥7.8mmol/L，和（或）已确诊糖尿病并正在治疗者●超重或肥胖：BMI≥25.0kg/M2血清胆固醇及三酸甘油酯高升高的原因胆固醇及三酸甘油酯升高的原因除了与人体代谢异常有关，还与饮食习惯有关。如：高胆固醇，常与进食过多含脂肪、过高胆固醇及反式脂肪酸食物有关。高三酸甘油酯的原因，则可能是因为摄取过多的脂肪、饮酒或糖份。此外，血糖控制差、肥胖、缺乏运动及吸烟等也可导致三酸甘油酯升高。防治目标防治代谢综合症的主要目标是，预防临床心血管疾病以及二型糖尿病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。所有的治疗都应围绕降低各种危险因素：包括有效减轻体重，良好控制血糖，改善脂代谢紊乱，合理控制血压等。研究表明，适度减肥可使二型糖尿病患者胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压【Manders RJ，Koopman R，Beelen M. The muscle protein syntheticresponse to carbohydrate and protein ingestion is not impaired inmen with longstanding type 2 diabetes. J Nutr 2008;138（6）：1079~85】。针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治疗目标如下：●体重降低5%以上●血压小于130/80mmHg●LDL-C小于2.6mmol/L、TG小于1.7mmol/L、HDL-C大于1.04mmol/L（男）或大于1.3mmol/L（女）●空腹血糖小于6.1mmol/L、糖耐量试验2h血糖小于7.8mmol/L及HbA1C（糖化血红蛋白）小于6.5%。治疗代谢综合症所包含的内容大多数是心血管疾病的危险因素，在治疗方面需兼顾血压、血糖、血脂及肥胖等方面，早期的生活方式调整，如适当运动、合理饮食，调节血脂，降低血压，强化降低血糖，改善胰岛素抵抗。因此其治疗为整体疗法，务求各指标都达到或基本达到正常，不可顾此失彼。治疗措施1.饮食控制，运动得宜对于肥胖者，适度减肥可使二型糖尿病患者胰岛素抵抗减轻，有助于血糖和血脂的改善，降低血压。在饮食上要避免高热量和高胆固醇的食物，合理选择能减低低密度胆固醇的常见食物，如：水溶性纤维高的食物，包括：燕麦、豆类、藻类（如海带和紫菜）、蔬菜及适量水果等；不饱和脂肪酸，如葵花籽油、粟米油和黄豆油（宜适量）及芥花籽油、橄榄油等.；奥米加三脂肪酸，如三文鱼、沙甸鱼和吞拿鱼等，有助降低心血管疾病风险，但血尿酸高者不可过食。另外，应定期运动及维持理想体重，运动能增加高密度胆固醇，减少低密度胆固醇。每天30分钟步行，对降血糖及维持理想体重有很大帮助。2.药物治疗如果饮食控制已经尽力，并且坚持合理运动，而胆固醇及三酸甘油酯水平仍偏高，则需服用或增加降胆固醇或降甘油三脂药物，及小剂量使用阿司匹林等对预防心血管事件，这些方法均有重要的意义。3.手术治疗国际糖尿病联盟及中国糖尿病科学者都认为，对于严重肥胖者可以考虑进行代谢手术治疗【Dixon JB，zimmet P，Alberti KG，et al．Bariatricsurgery：an IDFstatement for obese type 2 diabetes．Diabet Med.2011，28：628~642】【中华医学会糖尿病学分会、中华医学会外科学分.手术治疗糖尿病专家共识.中华糖尿病杂志.2011，3（3）：205~208】。但由于手术存在较大的风险，严格手术适应症则十分重要。4.中医治疗一般认为，饮食失调、过食肥甘、运动过少等原因导致脏腑阴阳气血亏虚，调摄功能失调，行血化津祛浊无力，从而变生血瘀痰浊，郁阻血脉络道，而呈本虚标实之証。常见証型有气虚痰郁、瘀血証；阴虚証，湿热証及气阴两虚証、阴虚热盛証、痰浊阻遏証、痰瘀互结证、肝阳上亢证、阴阳两虚证。【张玥.中医药治疗代谢综合征的临床研究进展.当代医学2009年10月第15卷第30期：18~20】常见的治法有健脾补肾，化湿活血，疏肝利胆，益气养阴、清热化瘀等。名家经验笔者导师、国医大师张琪教授对脾肾两虚、痰浊瘀血内阻型的代谢综合症采取益气健脾补肾，化痰、解毒活血法，并分两阶段分别采用参芪地黄汤和二陈汤加减，与清心莲子饮和二陈汤加减治疗取得良好效果。第一阶段从补脾肾入手，用参芪地黄汤益气健脾补肾，扶下袪邪，增加机体自身免疫力，恢复胰腺功能；脾不健运，则气、血、水湿运行障碍，痰、湿、瘀血内停，以二陈汤健脾燥湿化痰，丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀、通畅血脉，萆薢、土茯苓、石菖蒲开窍化浊解毒，决明子清肝降血脂降血压，防治血管硬化。龙骨，牡蛎平肝潜阳，收敛固涩。第二阶段，从益气养阴入手，以清心莲子饮益气阴、清虚火、除烦渴。通过两个阶段的调整，使病人气血阴阳回复动态平衡状态。【张佩青.国医大师张琪.北京：中国医药科技出版社.2011年9月第一版：210~212】证候研究糖尿病患者胰岛素抵抗与气虚、阴虚和血瘀关系密切，气阴两虚和血瘀是胰岛素抵抗的关键病机。肥胖是胰岛素抵抗的重要致病因素，而中医认为胖人多痰湿，且痰与瘀多互相影响。脂质代谢紊乱可影响血小板的粘附和聚集，使血小板聚集功能增强，继发性促凝加强而处于高凝状态，此属中医“瘀血”范畴。研究表明二型糖尿病血瘀证患者的血小板活化水平升高，养阴活血化瘀对防治胰岛素抵抗有一定意义，可用消渴方（含黄连、天花粉、生地等）及桃红四物汤（含熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等药）加减治疗。【辛金钟，施红.益气养阴活血法防治二型糖尿病胰岛素抵抗的研究进展.中国中医药现代远程教育.2009年第7卷第12期：308~309】以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考

高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常。二型糖尿病患者中有40％左右合并脂代谢异常【廖志红，余斌杰．二型糖尿病患者脂代谢紊乱及其与血糖控制的关系[J]．中华内分泌代谢杂志，1998，14（4）：277】，糖尿病合并高脂血症不仅可以引起人体的代谢紊乱，而且还是心血管疾病，尤其是冠心病的重要危险因素。糖尿病合并血脂异常的影响因素及其危害影响脂质异常的主要因素生活习惯——饮食因素、运动遗传因素——也就是中医所说的体质，某些家族性高脂血症，即使饮食再清淡也会发生高脂血症，必须强化运动和必要的药物治疗，包括中医治疗。糖尿病合并血脂升高的危害二型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高、餐后高脂血症和过多的残粒堆积、低密度脂蛋白胆固醇水平增高及高密度脂蛋白胆固醇水平降低等。这些异常都有致包括冠状动脉疾病在内的动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。脂质异常的危害还包括了增加周围血管阻力、降低心排血量、损害内皮细胞功能等。因此，减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗。诊断根据中国成人血脂异常防治指南的诊断标准血脂水平分层标准 单位：mmol/L合适范围：总胆固醇＜5.18；低密度胆固醇＜3.37；高密度胆固醇≥1.04；甘油三酯＜1.70边缘升高：总胆固醇5.18~6.19；低密度胆固醇3.37~4.12；甘油三酯1.70~2.25升高：总胆固醇≥6.22；低密度胆固醇≥4.14；高密度胆固醇≥1.55；甘油三酯≥2.26降低：高密度胆固醇≥1.04治疗糖尿病患者心血管疾病的发生率和死亡率较非糖尿病病人群显著增高的重要原因之一就是血脂异常。治疗原则血脂异常治疗的最主要目的是为了防治冠心病。应对冠心病及其危症、危险因素、血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。血脂异常的管理包括了基础治疗、控制血糖和使用降脂药物等措施。对于已有并发症的一型糖尿病，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以纠正血脂的异常；对二型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，对升高HDL-C作用不大，但其成分变化有利于抗动脉粥样硬化，LDL-C可轻度降低。因此，降低LDL-C需首要考虑。一些药物对脂代谢有不利影响，如噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂等，使用时应予注意。治疗措施★基础治疗严格执行糖尿病饮食是基础治疗的关键。此外还要注意以下几点：●限制高脂肪食品：选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。食物的胆固醇全部来自动物油食品，如动物内脏、鱼子等，含胆固醇较高，应忌食或少食。●改变做菜方式：做菜少放油，尽量以蒸，煮，凉泮为主。少吃煎炸食品。●减轻体重：对体重超过正常标准的人，应在专业指导下逐步减轻体重，以每月减重1~2公斤为宜。降体重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质。●戒烟，少饮酒或戒酒，并避免过度紧张等情绪活动。●增加体力劳动，改变以静坐为主的生活方式。★改变生活方式的治疗措施改变生活方式的治疗措施（therapeutic life-style change，TLC）是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。作为治疗措施的生活方式改变的具体内容●减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入●选择能够降低低密度脂蛋白的食物，如进食含高可溶性膳食纤维的食物：全谷类食物、水果、蔬菜、各种谷类●减轻体重，冀能达到理想体重或能够预防体重增加●增加有规律的体力活动，包括足够的中等强度锻炼●采取减低其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等★药物治疗脂质代谢紊乱及纤维蛋白溶解活性降低是导致动脉粥样硬化的主要原因，其病理改变首先由胆固醇及其他脂质在动脉内膜沉积造成内膜损伤，斑块形成，纤维组织增生，动脉硬化。因此，调脂治疗可以防治动脉粥样硬化。目前使用的降脂药物主要有他汀类、贝特类、胆酸结合树脂和烟醴及烟醴衍生物等。他汀类药物和贝特类药物是治疗血脂异常有效而安全的一线药物。【邓正照，钱荣立.糖尿病脂代谢异常与治疗.中国糖尿病杂志2001，9（4）：251~254】合理使用他汀类药物可显著降低冠状动脉粥样硬化性心脏病事件，降低致命性或非致命性脑卒中及一过性脑缺血的危险。★中医治疗●辨证治疗高脂血症可参中医“痰浊”、“瘀血”辨证治疗。先天禀赋因素及后天饮食失调是高脂血症发生的重要原因。如长期恣食肥甘厚味、醇酒、辛辣刺激食物，损伤脾胃，滋生痰湿与邪热，痰湿内阻而发病。糖尿病幷发血脂异常与肝、脾、肾三脏功能失调有密切相关，又与痰瘀内阻病机相互作用，因此疏肝理气、清热泻火法，健脾益气养阴法，滋补肝肾及活血化瘀祛湿法都是治疗糖尿病幷发高脂血症的常用治法【刘晓敏.中医药防治二型糖尿病合并高脂血症的研究进展.光明中医2008年11月第23卷第11期：1861~1862】。●辨病治疗笔者导师、广东省名中医黄春林教授对中药药理深有研究，笔者协助导师编写的《中药药理与临床手册》详细记载了对血脂有影响的常见中药及机制，可供参考【黄春林.降血脂及抗动脉粥样硬化药.见：黄春林，朱晓新主编.中药药理与临床手册.北京：人民卫生出版社.2006年12月第一版：320~321】。红花、金樱子等有降胆固醇作用；山楂、白果等药有降甘油三酯作用；人参、何首乌、三七、泽泻等药兼具降胆固醇及甘油三酯作用；玉竹、金樱子等药有降低低密度脂蛋白作用；明党参、女贞子等药有升高高密度脂蛋白作用；而人参、西洋参茎叶、何首乌、冬虫草菌丝等药兼具降低低密度脂蛋白以及升高高密度脂蛋白两种作用。按中药药性分为补益降脂药、活血降脂药、化痰利湿降脂药等类别。中药在降脂作用的机制方面，大体可归纳成四类：①促进肠道脂质排出，如：茵陈、大黄、何首乌、决明子、虎杖等。②竞争性的抑制肠道脂质吸收，如：蒲黄、绿豆等。③抑制脂质合成，如：泽泻、姜黄、香菇等。④影响血脂分布、转运与清除，如：丹参、女贞子、向日葵种子、月见草油、红花油等。以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

大血管并发症并不是糖尿病特异性的血管并发症，但糖尿病使心血管疾病的危险性大大增加，使大血管病变更加严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。高血压和糖尿病合并存在对心血管的危害有乘积效应，动脉粥样硬化的机会大大增加；在加重了大血管病变的同时，也加重了微血管病变。糖尿病时血脂增高，脂质代谢紊乱，凝血功能异常，使高血压患者本已存在的高凝状态进一步加重，更易产生脑梗死；高血压会加快糖尿病肾病的发生、发展和肾脏纤维化进程。糖尿病并发高血压的诊断按照世界卫生组织建议使用的血压标准是：正常成人收缩压应小于140mmHg，舒张压小于90mmHg。如果在静息状态下动脉收缩压和（或）舒张压达到或超过这个标准，就属于高血压。根据中国高血压指南：在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。由于糖尿病患者经常并发高血压，因此在糖尿病筛查的同时一定需要测量血压。凡糖尿病患者应每3个月测量一次血压，对血压升高和接受降压治疗者，宜自测血压或增加血压检测频度，至少每周测量一次。治疗治疗的目的在于减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生；保护易受高血压损伤的靶器官；减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。降压目标严格控制血压可使糖尿病相关病死率、脑卒中发生率、微血管病变发生率显著降低。降低血压至理想范围固然重要，但过低的血压有时会产生严重的不良后果。因此对每一位不同的患者降压时都需要考虑不同的年龄、临床状态等设定一个合理的目标血压。对于单纯血压升高而无明显并发症的患者，在能耐受的情况下，逐步降压达标。●一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下。65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。●伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。●脑卒中后的高血压患者一般血压目标在140/90mmHg以下。●2007 年欧洲心脏学会高血压治疗指南及2009版加拿大高血压指南均指出糖尿病患者血压控制的目标值为130/80mmHg以下。如24h尿蛋白排泄量达到1g或以上，血压控制则应低于125/75mmHg。中国高血压防治指南（第三版）指出舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。强化降压，如收缩压降至120mmHg以下较之常规降压治疗，如降至140mmg以下，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。因此建议：一般糖尿病患者的降压目标是小于130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是小于140/90mmHg。基础治疗基础治疗属于非药物治疗部分，可在高血压早期，或本身血压不太高时进行；对于进行药物治疗后，仍要重视基础治疗。基础治疗包括生活方式的改变、优化。在血压处于130~139/80~89mmHg水平时，主张进行基础治疗至多3个月，如无效则开始药物治疗。基础治疗措施：●戒烟●肥胖者需合理降低体重●节制饮酒或及时戒酒●优化饮食结构，低盐饮食。多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入。●加强体力活动●缓解心理压力，保持乐观心态西医治疗药物治疗原则●血压超过130/85mmHg开始使用降压药●主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量●在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处●避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响中医治疗糖尿病并发高血压临床多属于中医“眩晕”等范畴。辨证应分清相关脏腑及标本虚实。治疗以调整阴阳、补虚泻实为原则，标实者以平肝潜阳、清肝泻火、涤痰化瘀为主；本虚者宜滋养肝肾、填精生髓、补益气血。常见的证型有肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻以及瘀血内阻等。【张伯臾主编.中医内科学.上海科学技术出版社.1985年4月第1版：198~206】中药药理研究表明葛根、淫羊藿、灵芝提取物、丹参、桑白皮、豨莶草、地龙、桑寄生、钩藤等中药均具有一定的降压作用，临床上可在辨証的基础上加以选择应用。可选用中药药茶配合，常用药茶如：★枸菊决明山楂茶：枸杞子15克，菊花10克，草决明、生山楂各15克。煎汤代茶饮。可用于高血压兼有高血脂者。对于高血压属于阳虚型的则可使用桂附地黄汤加怀牛膝、桑寄生、夏枯草及钩藤等。【朱世增.祝谌予论糖尿病.上海：上海中医药大学出版社.2009年1月第一版：91】以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。