周水莲医生的科普号

原理：间歇性外斜视（IXT）的发病主要是由于眼球外展和内收运动功能的平衡失调所致。视觉功能训练类似于健身，锻炼的肌肉是支配眼球运动的眼外肌和眼内肌。目的：通过训练可以提高调节、集合和眼球运动等功能，提高融合控制能力可以减少斜视出现的频率，进而改善眼位促进双眼视功能的恢复。适应人群：适合于年幼、检查欠配合、斜视度较小（通常≤30△，主要是集合不足型IXT）、控制力良好的患者，也适用于间歇性外斜视术后双眼视功能的建立。具体步骤i方法：在开始训练之前，需要对患者进行全面的视觉功能评估，包括视力、屈光状态、眼位、眼动、调节和集合功能等，制定个性化训练计划，确定训练的目标和方法，定期复查患者的视觉功能，根据进展情况调整训练计划。ii个性化的训练：在配戴足矫眼镜后进行以下训练调节训练：使用镜片阅读排序、远近字母卡、翻转拍、马斯登球等提高眼睛对不同距离的聚焦能力。融像训练：使用聚散球、集合卡、偏振立体图、红绿矢量图、裂隙尺、偏心同心圆、单侧倾斜实体镜、BO立体镜。训练眼睛的融合能力，减少或消除复视，增强控制斜视的能力。多媒体视觉功能训练治疗系统：该系统通过集成现代科技，提供了一种新型的视觉训练方式，与以上传统视觉训练工具相比，它在互动性、趣味性、个性化治疗以及治疗效果上都展现出了明显的优势。争议点：目前关于视觉功能训练的有效性存在争议，认为训练只能达到眼位控制的目的，而不能使斜视度数消失，且其远期效果是否稳定、停止训练后患儿的斜视度数和眼位控制力的变化趋势，缺乏统一的方案和结局，因此需要更多的样本及随机对照试验研究进行验证。

间歇性外斜视（IntermittentExotropia,IXT）是一种常见的儿童斜视类型，IXT的表现为在注视远处目标或疲劳时，一只或双眼间歇性地向外偏斜。虽然手术被认为是有效的治疗方法，但其最佳手术时机仍存在争议。过度负镜片作为一种非手术干预措施，可以在一定程度上减轻症状并推迟手术干预，尤其适用于控制良好、小角度偏斜（<20PD）的患者和年幼儿童，以避免因手术过矫正而导致的弱视或双眼视觉丧失。 什么是过度负镜疗法？该疗法通过在患者的眼镜中增加额外的负镜度数，即比实际需要的度数更“近视”，通过刺激调节需求增强集合能力，帮助双眼保持更好的对准，减少或消除斜视现象。 过度负镜的镜片度数如何确定？目前，过度负镜的镜片度数的多少无统一方案，一般医生会在睫状肌麻痹屈光状态来确定适当的过度负镜度数。通常，这个范围从-1.5D到-3.5D不等。对于远视眼患者，可能会减少至少2D的度数。也有的根据遮盖后的远距离外斜度数、调节性集合与调节比率（AC/A比率）及IXT控制得分来个体性化决定增加负镜度数，一般从-0.5D到-5.0D不等。 过度负镜疗法的效果如何？研究表明，过度负镜疗法能有效减少外斜视的角度，改善立体视觉和视觉功能。治疗成功的标准是外斜视减少到小于10PD或转变为外隐斜。在一些研究中，大约84%的患者通过过度负镜疗法眼位控制良好，但一旦停止该疗法，斜视度数可能会恢复到治疗前。 过度负镜疗法可能的副作用是什么？l 眼睛不适：如眼睛疼痛、头痛、眼疲劳和视力模糊。l 适应期的视力模糊：因为眼睛需要适应新的镜片度数。l 近视进展的风险：在少数情况下，过度矫正可能会加速近视的发展，特别是在已经有近视倾向的患者中，但大多数不会显著导致近视的发展。 结论过度负镜疗法为间歇性外斜视患者提供了一种有效的非手术治疗选择。它通过增强眼睛的调节和集合能力，帮助控制斜视，改善视觉质量。然而，需要注意的是，这种疗法的效果可能不是永久性的，一旦停止使用过度负镜，症状可能会恢复。此外，对于已经有近视的患者，使用过度负镜疗法时应注意屈光度的复查，以避免加速近视的发展。对于考虑使用过度负镜疗法的患者，与眼科医生的密切沟通和定期的眼部检查是至关重要的。

在日常生活中，我们有时会注意到一些儿童头部倾斜或歪头，这在医学上被称为斜颈。这些患者常首先到骨科就诊，在排除他科疾病后，才到眼科就诊，有时会造成漏诊，那哪些眼科疾病造成的斜颈？有何特征呢？眼科疾病为什么会歪头？ 为了减少复视或改善视力，可能会不自觉地采取特定的头位。这种头位通常是代偿性的，意味着它是身体为了适应眼部问题而采取的一种姿势。 眼性斜颈的常见症状： 头部倾斜：患者头部持续向一侧倾斜；斜视：可表现为内斜、外斜、上斜或下斜等；面部不对称：长期斜颈可能导致面部发育不对称；眼球震颤：眼球不自主的水平或垂直、旋转性震颤。 造成眼性斜颈的疾病？ 上斜肌麻痹：常表现为头向肩膀倾斜，面转及下颌内收等；眼球震颤：通过歪头将眼位呆在震颤幅度最小的位置，来获得清晰的视力；A-V型斜视：在向上看和向下看时斜视的度数会改变，通过下颌上抬或内收，使眼位保持在最小斜视的位置上，减少复视或获得清晰的双眼视力；Duane综合症：一种先天性眼外肌异常支配的疾病，表现为内斜、外斜等，通过歪头达到斜视度最小的状态；上睑下垂：借助抬头，可帮助露出眼球，帮助视物；屈光不正：包括近视、远视或散光，儿童可能通过歪头来调整焦距，以获得更清晰的视觉效果。 如何用简单方法鉴别眼性斜颈 眼性斜颈在闭眼或睡眠时斜颈可能消失，而肌肉性斜颈则可能持续存在；遮盖一眼后斜颈消失，大概率是眼性斜颈

治疗前患儿自出生后被发现左眼“上翻”，向右侧歪头视物，查体代偿头位：右肩倾，眼位L/R5°，眼球运动：左眼内上转亢进（+3），歪头试验（+），遮盖一眼，歪头明显好转。治疗后治疗后1月手术设计为左眼下斜肌后徙，缝在下直肌颞侧止端旁2mm后2mm处，术后患儿歪头明显好转，眼位正位，左眼内上转亢进消失。

治疗前患儿9岁，4岁时曾在外院行外斜视矫正术（双眼外直肌后徙术7mm），近些年发现再次出现外斜视，且伴右眼“上翻”。查体右眼注视-20°，左眼注视-15°R/L5°~20°，交替遮盖：右眼外上至中，左眼外下至中，遮去遮检查发现双眼均有外上漂，右眼为显，眼球运动：双眼内下转亢进+2，上转25°-30pd，下转25°-50pd，眼底照相：右眼无旋转，左眼临界内旋治疗后治疗后10天术中行右眼上直肌后徙7mm，左眼上直肌后徙5mm（均向鼻侧移位1/2肌止端），右眼内直肌缩短5mm，左眼内直肌缩短4.5mm（均向上移位1/2肌止端），术后眼位正位，双眼上漂不明显，A征消失。

治疗前患者自幼內斜，曾在20岁左右在外院行內斜手术，术后早期眼位正，术后半年逐渐出现内斜视。查体映光法右眼注视+15°，双眼外转稍落后伴水平性眼球震颤，向左侧注视时内斜度数明显增加。治疗后治疗后90天根据侧向非共同性设计手术肌肉，术中发现左眼外直肌瘢痕延长拉伸，剪除瘢痕并复位左眼外直肌，后徙右眼内直肌，术后半年眼位正位

治疗前患者术前斜视检查映光法-35°，但三棱镜交替遮盖试验检查发现棱镜度为约-60~-80pd，考虑正Kappa角增加了映光法的外斜度数治疗后治疗后1月手术按照三棱镜度数设计，行右眼外直肌后徙7mm，内直肌缩短6mm，术后1个月眼位为正位，交替遮盖不动，Worth4点和近立体视功能均为正常。

间歇性外斜视（IXT)是临床上最常见的外斜视类型，在我国的IXT发病率为3.42%～3.9%，多于6月龄~4岁发病，表现为在注意力不集中、疲劳、视远距离物体时出现外斜，强光下喜闭一眼。6~7岁之前是双眼视觉发育的敏感期，视功能正常的前提是两只眼的视线是平行的，当出现外斜视时，会影响视功能的发育，造成以下危害：①视功能受损：同时视、立体视及融合功能下降，这些视功能的问题可能会影响日后的就业和生活质量，如判断物体的远近和深浅，可能会影响正常开车（无法判断复杂的交通状况）和执行精细操作困难（如外科显微手术）等。②视疲劳：近距离工作时，较正常人需要更多的调节集合力量来保持双眼正位，影响学习效率和眼睛健康；③社交和心理影响：外斜视影响儿童外观，这可能会对儿童的社交和自信心产生负面影响。间歇性外斜视的病程转归随着年龄的增大，目前认为绝大多数间歇性外斜视的病情为进展性,少数相对稳定、很少自愈。手术or保守早期手术：眼位控制和双眼视功能状态是决定采取保守观察还是手术治疗的重要指标，当斜视频繁出现或在医院检查双眼视功能（如Bagolini线状镜、Worth四点灯、远近立体视图等）不断恶化可作为手术治疗的指征。保守治疗：对于年龄较小不能较好配合检查或斜视度数较小眼位控制尚好的患者可以考虑,包括矫正屈光不正、配戴三棱镜、遮盖以及集合训练。如这类患者在随诊中，病情恶化可考虑早期手术。总之，在视觉发育敏感期，对于视功能异常的儿童早期手术是有必要的，否则影响日后的生活和择业。你想对它做什么：

人眼是一个复杂的光学系统，影响视力的不仅有低阶像差（近视、远视和散光），还有高阶像差（球差、慧差、三叶草等），传统的准分子激光角膜屈光手术的治疗的对象为低阶像差，术后虽然获得较好的白天视力，但夜晚出现的眩光、光晕、夜视力差常影响术后患者的满意度。个性化激光角膜屈光手术，可以根据个人的眼部条件量身定制最适合的手术矫正方案，就是“量身定制”，属于半飞秒激光手术的一种，主要包括波前像差引导、角膜地形图引导以及Q值引导的角膜屈光手术。术前用相应的仪器采集人眼全眼或角膜的高阶像差或Q值，并用这些数据指导术中激光切削的深度和形状，达成最优化的角膜形态为目标，在获得良好裸眼视力的同时，提高术后的视觉质量。目前，个性化激光角膜屈光手术的名称因手术设备的不同，有不同的名称，比如“精雕个性化”“臻选个性化”“全光塑”等。该类手术适宜以下人群：①对术后视觉质量要求比较高的人群；②角膜存在不规则散光、或者散光度数高的；③暗瞳比较大，或者对术后的夜间视力有要求的患者；④初次手术效果不好，想要进行二次手术的人群。

治疗前患者男性，6岁，因发现自幼歪头视物就诊，平素有面朝左侧歪头的习惯，为治疗歪头习惯，遂来我院眼科就诊。治疗中给予患者入院治疗，检查中发现患者喜欢向左侧歪头视物，双眼视力均为1.0，斜视检查：映光法：左眼注视-10°，交替遮盖试验：外至中，眼球运动：右眼外转受限，过中线15°，右眼外转时睑裂开大，内转稍受限，内转时睑裂缩小并眼球向后退，左眼眼球运动无受限。同视机检查：第一眼位：自觉＝他觉＝-7；向右侧15注视时，自觉＝他觉＝0°：向左侧15°注视时，自觉＝他觉＝-11°，近立体视：100“，三棱镜检查：第一眼位：33cm右眼注视：-40△，左眼注视：-25△,6m右眼注视：﹣40△，左眼注视：﹣15△。辅助检查：眼底照相：眼底大致正常，无眼球旋转根据以上检查情况，诊断为眼球后退综合征（Ⅲ型），由于患者在向右侧注视时斜视度为0°，遂采用向左侧歪头视物，避免复视和视觉异常。术前行遮盖一眼试验后歪头消失，提示歪头是斜视造成的，矫正斜视后大概率不会歪头了。和患者家属沟通后同意行手术治疗。治疗后治疗后7天眼球后退综合征，又称Duane氏综合征或Duane氏眼球后退综合征，是一种以水平直肌运动障碍，内转时眼球后退，同时向内上或内下偏斜、睑裂缩小为特征，常伴有眼部或全身其他异常的先天性发育异常的病征。临床上分为三型，确切病因不明，可能与解剖异常、周围神经支配异常、中枢神经异常或遗传等因素有关。治疗上对第一眼位无明显斜视和代偿头位者无特殊治疗，对有明显代偿头位和第一眼位有斜视者可手术治疗。手术仅限于改善眼位和代偿头位使主要视野获得双眼单视，一般对恢复眼球运动无帮助。手术以减弱术为主，一般不建议行加强手术，否则术后会加剧眼球后退。本例患者属于眼球后退综合征（Ⅲ型），患者歪头视物常影响外观和颈椎的发育，所以有手术适应症。手术是在全麻下施行的，术中行被动牵拉试验示外转和内转均有限制，但均可过中线，以外转限制为显，右眼外直肌腹Y形对等劈开10mm，做两肌止端双套环缝线，游离肌止端并后徙7mm缝于外直肌止端上下缘旁。术后1周复查时，患者歪头现象完全消失，第一眼位为正位，向左侧和右侧运动时，睑裂开大和缩小以及后退现象明显减轻，患者家属也很满意，随诊一年后，患者病情稳定，无复发现象。