丁荣晶医生的科普号

如果您刚发生过心肌梗死，或者刚动完心脏手术，或被诊断为心力衰竭，是否会灰心的认为自己以后只能静养了，对恢复以前的工作和生活觉得希望渺茫？其实并非如此，心脏康复可以帮助您的心脏恢复到良好的状态，并能助您回归家庭、回归社会、回归工作。心脏康复是一个综合的治疗方法，可以让患者从心肌梗死、心脏手术或其他心脏病治疗中得到更好的恢复，能安全而有效的克服心脏病带来的一些并发症，降低心脏病恶化的危险，帮助患者恢复到发病前的社会活动状态和工作能力，并能很好的改善患者的心理调节能力。总之，心脏康复治疗有助于心脏病人心身痊愈。谁是心脏康复的对象？在过去，心脏康复常常针对于较年轻和需要重返工作的心肌梗死或心脏手术后的患者，但是现在，由于有更好的康复治疗程序和密切的医学监护，心脏康复成为各种心脏病的治疗方法。因此无论是心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心肌病或经过心脏外科手术或冠状动脉支架植入术，或心脏移植后，都可以从心脏康复治疗中受益。年龄会成为心脏康复的障碍吗？年龄也不再是一个障碍，超过80岁的人也可以和较年轻的人一样从心脏康复中受益。而且疾病状态越严重，心脏康复的获益越大。罹患心脏病的年长者，即使运动能力较差和有严重致残者，都可以从心脏康复中得到更大的益处。心脏康复程序有什么特点？它通常由七个方面组成医学评估 风险预警运动处方药物管理营养指导心理支持戒烟帮助医学监督心脏康复的短期和长期获益短期的获益是帮助患者从心脏病发作中恢复到正常的日常生活状态，控制症状以及手术带来的疼痛或疲劳逐步恢复体能和信心。长期的获益是帮助患者合理用药，控制心脏病的危险因素，保持健康的生活方式，降低心脏病再次发作，改善心脏功能和生活质量，延长健康寿命年。心脏康复根据每个人的病情做出个体化的设定。例如病情轻的心脏病人的康复程序并不适合于刚刚做完搭桥手术或长期住院的病人。所有接受心脏康复治疗的病人，需要首先评估心血管危险因素和近远期心血管死亡危险、心肺功能、身体机能和其他健康状况。制订适合您个体化的运动方案、营养指导、戒烟方法、心理治疗和药物治疗。心脏康复程序的具体内容如果你想详细了解心脏康复程序的内容，请仔细阅读以下部分：医学评估 完整的评估有助于心脏康复医生评定您的身体机能、治疗效果、运动风险、适合您的运动强度、可能影响您疾病转归的主要因素。心脏康复医生根据这些资料为你制订适合你的个体化的心脏康复方案，使治疗更安全和有效。体力活动 数十年前，患了严重心脏病的人被要求卧床休息，并且是几周的卧床，随后发现卧床增加患者的死亡率，医生开始建议病人坐起来，并鼓励尽可能早期离床。迄今大量研究显示，运动对心脏有好处，已经受损的心脏通过运动可以促进损伤心肌的修复。运动可以增加心脏的血流量，促进冠状动脉侧枝循环生成，增强心肌收缩力并稳定甚至逆转血管斑块。能降低并维持健康的体重，控制高血糖、高血压和高血脂。还有助于减轻压力，增强活力和舒缓疼痛。运动治疗通常包括预热运动、有氧运动如步行或骑车、力量训练、平衡训练、放松运动。开始运动康复程序时，需要评估运动风险，运动时需要监护心率和血压，通过心肺运动试验测定心肺运动能力，了解你的心脏所能承受的最大心率和运动强度。当你的体力得到进步时，运动强度可以逐渐增加，运动时间延长。保持持续规律的运动非常重要，因为停止运动后，运动带来的收益也会停止。对于大多数人来说，适度运动的长期目标应该是每周5~7天，每次大约30至40分钟，有些人可以每天运动60分钟。增强肌力的力量训练也是重要的，尤其是年长的人更需要，力量训练可以通过举哑铃、弹力带或徒手俯卧撑等方法来进行。运动引起的风险很少见。了解心脏康复方法的医生可以为你制订安全的运动方案。生活方式的指导 就像其他的危险因素一样，生活方式同样会影响人的健康。尤其是患有心脏病时，如吸烟，大大增加再次发生心脏病发作的风险甚至致死的危险。均衡饮食和戒掉不良的生活习惯，可以显著减少心脏病再发及其他心血管并发症如中风的危险。心理支持严重的疾病或健康问题往往需要一段时间适应和调整。出现抑郁或焦虑可能使社会适应能力减弱并不得不暂停工作一段时间。即使疾病缓解了，紧张和焦虑仍然会持续存在，并改变一个人的生活，例如因心脏不适症状，反复到医院就诊，但查不出具体病因，家庭也因此受影响。心脏康复提供疾病恢复时可能面对的抑郁、紧张、愤怒或其他心理问题的咨询。为安全的重返工作，心脏康复还可以提供职业方面的咨询。更好的前景患了心脏病或做了心脏手术，通常认为躺着休息比参加心脏康复更安全，但对心脏功能恢复和身体机能的康复却有害无益。祝愿越来越多的心脏病人能够接受到心脏康复治疗！

“心脏病”是一个很大的概念，包括很多种心脏疾病，如冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心力衰竭等。目前最常见的心脏病是冠心病和心律失常（早搏和心动过速），也是最可能引起患者恐慌的疾病，但又是完全可以通过我们的自身努力改变预后的疾病。我是一名心内科医生，每天都能见到很多这样的患者，不同的患者对于疾病的态度很不一样，有的不以为然，有的非常焦虑，有的遵嘱治疗，所以，这些患者的预后就很不一样，这里说的预后包括了疾病是否恶化、是否好转、是否死亡以及日常生活质量是否受到影响。我经常和患者说的话是，“只要有信心，坚持治疗，心脏病人可以活得很好”。患病不可怕，可怕的是不在乎或太在乎，套用毛泽东主席的一句话：“战术上重视敌人，战略上藐视敌人”，很适用于我们和疾病的斗争。下面我用一些典型例子和解析，把如何和心脏疾病斗争的方法告诉读者朋友。这些窍门不仅仅是针对已经患病的读者朋友，对于没有患病的读者朋友也很适用，希望对读者朋友们有帮助。一、典型病例1987年，国内著名的心内科专家胡大一教授收到一封山西教师的来信，信中讲述了他20年的疾病。20年前他36岁，曾是沙家店一所中学的校长。1967年他因坚持学生应上课学文化，和一些领导发生口角，心情郁闷，不想上班，去校医务室开假条，做了份心电图，发现有室性早搏，但毫无自觉症状。医务室根据当时权威的心电图书，发出报告：不正常心电图，室性早搏。因大夫告诉他早搏可能猝死，室性早搏的原因可能是心肌炎，患者到西安的大医院检查，没有查找到心肌炎的任何证据，医生给患者诊断为“心肌炎后遗症”（心肌炎恢复后，心肌上留下块疤痕）。从此患者再没上过班，再没上过 ，到处寻医问药，反复住院、打静脉点滴，5年后卧床不起。直到1987年7月，患者的儿子看到胡大一教授写的一篇科普文章《室性早搏不等同心脏病》。胡教授在文章中强调：无明显器质性心脏病的室性早搏预后良性，不能仅据此诊断心肌炎，“心肌炎后遗症”更是既无明确定义，也无诊断标准的“莫须有”帽子。患者的儿子把文章推荐给父亲。患者后来在给胡教授的信上说，他看到这篇科普文章前已卧床15年，觉得活着没任何意义，自杀缺乏勇气。读过这篇文章感到自己像是在波涛汹涌的大海中即将被吞没时，突然眼前出现了一条木板，但仍不确信这是否真是救命稻草，可以使他化险为夷。胡教授看了信中寄来的多年检查资料，除心电图上显示室性早搏外，一切正常。胡教授回信告诉他，他没有器质性心脏病，20年的时间就是预后良性的最好证据，给他做了详细的解释，鼓励他解除顾虑，逐渐恢复日常活动。2个月后，他回信讲，接信后顾虑全消，精神振奋，逐渐恢复行走，病情大有好转。半年后来信，讲他已完全恢复体力，能给家里挑水了。二、分析出现这种情况的原因——知其然不知其所以然上述病例不是特例，临床上经常可以看到类似的情况发生，例如，因为早搏，20几岁、40几岁的年青人长期病休在家，不敢外出；因为早搏，父母不敢让孩子上学，不敢让孩子正常活动；因为心房颤动，患者胸闷憋气、不敢睡觉、担心猝死；因为心电图的轻度异常和胸闷症状，患者反复做检查，反复到医院急诊室，不敢上班，不敢活动；因为体内冠状动脉血管放了支架、或心脏安装起搏器，担心支架刺破血管，担心支架脱落，担心起搏器失灵，总有胸闷、胸痛、心慌症状，不敢正常活动。从发病机制上讲，“早搏”也好、“心电图轻度异常”也好,都不可能使患者失去日常活动能力，甚至卧床不起，但不可能的事情确实发生在患者身上。很多医生也解释不清楚这种症状，正因为解释不清楚，患者就更紧张。胡大一教授因为看到太多这样的患者，开始思考存在这种现象的原因，发现病因不在心脏，而是因为一系列外在原因导致患者出现暂时性神经功能障碍，因此提出了“关注心脏病患者精神心理问题”的呼吁。我从2007年师从胡大一老师后开始诊断和治疗这样的患者，通过经常和患者们深入交谈，开始了解胡老师提出关注患者心理问题的想法，理解患者们出现这种奇怪病症的原因。心脏之于身体，如同发动机之于汽车。所以一旦被诊断为心脏病，很多人有很大的精神负担，40-50%左右的患者存在焦虑，20-40%的患者存在抑郁，导致其中很大一部分人不敢正常生活，不敢过性生活，青壮年劳动力提前退休等。出现上述情况的原因有很多，最常见的原因是患者对疾病不了解，觉得心脏病是不可治愈的疾病，随时有死亡的风险，所以因担惊受怕而焦虑；或者道听途说，或者阅读了大量医学资料，却因为不能完全理解医学专业知识，知其然不知其所以然，反而受到误导，引起过度紧张；或者医生把问题复杂化，对病情和治疗不做介绍，或病情介绍过于强调不良后果，造成患者过度紧张；或者长期患病给患者心理造成的伤害，或患者对疾病治疗的期待过高导致出现极大的失望；家属的紧张情绪对患者也产生不良影响，造成患者心理压力和紧张；以及由于意外事件造成患者心理打击，导致心血管疾病。这些情况导致患者出现焦虑和/或抑郁情绪，表现为类似心脏病发作的症状，尤其本身已经有心脏病的患者，症状搅和在一起，容易误诊，因治疗不对路，患者症状不缓解反复就诊，造成恶性循环。另外，还有那些躺在病床上的患者，由于身体状况的恶化和周围环境的突然改变产生不适感是很难避免的。即使出院以后，当重新面对生活的时候，他们常常感觉迷茫和焦虑，往往需要鼓励和帮助。三、危险程度评估我们医生在给患者做出诊断和治疗计划时，都会自觉或不自觉的对患者病症进行危险分层，估计患者的疾病未来危险程度的大小。当然，这和算命不一样，医生并不能预测患者会生存多少年，而是科学算命，根据患者的危险因素多少，大概估测未来10年发生心脏事件或死亡的可能性有多大。作为普通人，虽然不能每个人都成为医生，但根据自己身上存在的危险因素水平，还是能大概了解自己未来发生心脏意外的可能性有多大，从而可以早期预防和治疗，避免心脏事件的发生。那么怎么预测呢，首先，存在下述情况的人群明确是心脏事件的高危患者：冠状动脉、颈动脉、脑动脉、上下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块；血压≥ 180/110 mmHg；总胆固醇水平≥ 8 mmol/l（~320 mg/dl）、低密度脂蛋白胆固醇水平≥ 6 mmol/l（~240 mg/dl）；1型或2型糖尿病；早发心血管疾病患者（男<55< span="">岁，女<65< span="">岁）的直系亲属。其次，中华医学会心血管病学分会制定了一个简易危险评估量表，读者可根据自己存在的危险因素计算自己未来10年发生心脏事件的危险程度（见图1）。这些危险因素包括：年龄、性别、吸烟、高胆固醇、高血压、糖尿病。反过来说，如果我们不吸烟，没有高血压、高胆固醇和糖尿病，不肥胖，生活方式健康，我们未来发生心脏事件的风险会降低80%。四、心脏病人生活质量评估很多患者都会错误的认为，一旦得了心脏病，幸福生活就离自己很远了。其实，这是一个误区。患病后，需要改变的是我们的不良生活习惯，并不是我们的生活。作为医生，我常发现，生活质量和患者疾病的严重程度并不一致。有的患者疾病很严重，但他总能把自己的生活过的有声有色，有幸福的家庭，有很多朋友，每次看到他，都觉得他的幸福溢于言表，他感激家庭的照护，感谢朋友的关心，感激医生的治疗，感谢上天对他的眷顾，信任医生并积极配合治疗，这些都是一些正性能量，使他的生活质量很高。但有的患者，虽没有严重的疾病，比如前述的患者，还有一些放了支架、安装起搏器的患者，因为未来无法预期的不良事件，就常年请假、提前退休甚至常年卧床不起。有的患者自怨自哀，弄得家里痛苦，朋友疏离，没有正常的生活，想想这是怎样的一种生活质量。我常想的一句话是，作为医生，不仅仅是把患者从死神中抢夺回来，更重要的是指导患者如何更好的生活。如果说我们把一位心脏病患者救回来，患者的大脑功能和心功能非常好，本来可以正常活动，却常年卧床不起，不能随意的做一些最起码的日常活动，比如自己吃饭、洗脸、上厕所、散步，和家人、朋友聊天，是多么痛苦的一件事。目前生活质量评估日益受到医生的重视，看看自己或他人的生活质量是否好，完全可以自己评估，最基本的一些条件是：是否感觉快乐，对疾病是否有信心，是否有生活目标，是否可以自己吃饭、洗脸、上厕所，是否可以进行日常活动，是否能够恢复正常工作，是否能与朋友正常交往，是否有正常家庭生活等。如果上述几个问题全部回答“是”，就说明生活质量很好。有很多量表也可以评估生活质量，比如：SF-36，西雅图心绞痛量表，冠心病患者生活质量量表、综合医院焦虑抑郁量表，ZUNG氏焦虑抑郁量表等。这些量表在互联网上都可以查到相应的表格，感兴趣的心脏病患者可以上网搜索，自己测试一下。五、评估后，应该这样做1. 首先坚信心脏病可防可控读者朋友应该已经发现，近年来医生和社会各界联合起来，大力宣传心血管疾病预防的重要性，这是因为，预防对心血管疾病确实非常有效。美国自20世纪40年代起冠心病病死率持续升高，1968年冠心病病死率高达336.5人/10万；此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压和戒烟；到2000年冠心病病死率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降0.34mmol/L收缩压下降5.1mm Hg（1mmHg=0.133kPa）,吸烟量下降11.7%，对病死率下降的贡献率分别为24%、20%和12%。冠状动脉支架和搭桥的贡献率仅为5%。西欧各国近30年来因加强心血管危险因素的控制，冠心病病死率平均下降了20%～40%。2004年公布了一项全球研究INTERHEART研究，在52个国家(包括中国)262个中心的15152例患者和14 820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性别的人群罹患急性心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄人水果蔬菜少、规律的体力活动少所致，这8种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90％和94％。同时也发现，只要把上述8种危险因素控制好，80%的心肌梗死可以预防，也就是说：10个心肌梗死，9个可预测。6个心肌梗死，5个能预防。2．终生用药大约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者,已确诊冠心病患者发生或再发心肌梗死和猝死的机会要比无冠心病病史者高4～7倍。斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。大量研究证据显示，通过长期坚持有效的二级预防，综合控制高血糖、高血脂、高血压、吸烟，可促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高冠心病患者总体生存率，减少血运重建需要。血管病变一旦发生，如果不长期用药物控制，斑块将不断进展，并且稳定性下降，导致临床心脏事件容易发生。国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物，并长期坚持。有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物阿司匹林或氯吡格雷、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂根据病情有选择应用，抗血小板药物和他汀类药物须坚持服用。有冠心病的读者请自检自己是否在坚持服用上述药物。3. 药量需个体化调整上述四种二级预防药物，每个冠心病患者都应该使用，但并不是每个患者都千篇一律服用相同的药物剂量，尤其是他汀类药物的降胆固醇作用、β受体阻滞剂对心率的作用、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂对血压的作用，每个人对药物的反应不一样，。用药不是最终目的，用药后要达到我们设定的控制目标才是目的，如冠心病患者血压需要控制在130/80mmHg以下，血低密度脂蛋白胆固醇需要控制在至少在2.6mmol/l以下，由于药物的疗效和药物的不良反应每个患者各不相同，这就需要个体化调整药物剂量。另一方面，每种药物都有很多产品，不同的药物价格有很大不同，可以根据自己的承受能力使用合适的药物，并不是最贵的药物就最好，同一类药物价格可能相差很大，而作用基本相同。有的患者可能认为，使用贵的药物，使用1天等于5天，可以吃一周停两周，这是完全错误的想法，最重要的是长期坚持使用有效的药物。4. 保健品不能取代药物现在市场上有很多保健产品，比如卵磷脂、深海鱼油、葡萄籽、维生素C、纤维素、大蒜素、纳豆、天曲等。很多患者都问，能不能服用这些保健品。我的回答是，这些都是保健品，不能当作药物，在按时服药的前提下，如果有钱，可以服用，但需要注意这些保健品的副作用。当然，也可以不服用。事实上，我们医生认为，坚持服用有明确证据的预防药物，坚持良好的生活习惯，不需要花钱服用保健品。5. 改变生活方式不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动、吸烟和精神紧张。这些不健康生活方式不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。因此，健康生活方式是心脏病预防的基石。健康生活方式包括合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心态平衡。合理膳食要求：每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250～400g,胆固醇<300mg/日（一个鸡蛋黄），食用油<25g< font="">，每日饮水量至少1200ml；减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内（阶段控盐目标为：以现水平基础，减盐30%）；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。适当运动要求至少每周5天、每天至少30分钟的有氧运动。说到运动，很多患者有误区，认为只要运动就可以了。殊不知，运动也分有效和无效之说。如果说，每天我们都在运动，但运动量很小，长期没有变化，这种运动就是无效运动，对身体健康和心脏健康没有太大好处。而逐渐增加运动量，达到一定强度，激活机体的自我修复能力，才是有效运动。什么是一定强度的运动量，一般指运动到略有气短微汗的运动强度，更精确地运动量需要专业的心脏康复医生制定运动处方，可以获得最大的获益和最低的风险。戒烟限酒要求：彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟危害，严格控制酒精摄入。建议成年男性饮用酒精量≤25g/d(相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性饮用酒精量不超过≤15g/d（相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g）。心态平衡最难，给读者16个字“淡泊名利、广交朋友、多做实事、善待自己”。6. 病人应该知道的紧急处理措施很多人都知道冠心病很可怕，发病突然、无法预测，让人感觉防不胜防，知名演员高秀敏、古月、马季、侯耀文等都是因突发心脏病而去世。冠心病是个统称，是指因供应心肌血液和营养的冠状动脉血管发生狭窄或者闭塞，它有三种表现形式，分别是“心绞痛”、“心肌梗死”和“猝死”，都可能因治疗不及时而发生突然死亡。但如果我们懂得一些急救方法，至少80%的患者能够避免死亡。急性心肌梗死自救4步曲，事关生死无论是心绞痛还是心肌梗死，发病时最常见的症状是胸痛、胸闷憋气、呼吸困难、出汗，胸痛有时伴左上肢痛或牙痛、咽痛、胃痛，这种疼痛或胸闷常常难以忍受，让人不得不放下手中的活儿躺下休息。心绞痛持续时间不会超过15分钟，如果胸痛或胸闷症状超过15分钟且伴有出汗，就要想到急性心肌梗死的可能。这个时候我们怎么办呢？下面的4个步骤，如果你都做对了，就能逃过一劫。NO1、镇定，停止一切活动千万别紧张，原地休息，坐着躺着都可以，可以试着喝点温水来缓解紧张情绪，不要企图通过活动来缓解疼痛，精神紧张和活动都会使心跳加快、血压升高，加重心肌缺血。NO2、尽快含服硝酸甘油如果身边有硝酸甘油，马上含1片在舌头下面，当感觉到舌尖发麻的时候，药物就起效了，一般起效时间在1-3分钟内。如果含服5分钟时仍有胸痛症状，可以再舌下含硝酸甘油1片。硝酸甘油有扩张血管、缓解心肌缺血的作用。一般来说，硝酸甘油能缓解心绞痛，但是不能缓解心肌梗死引起的胸痛，如果含2片硝酸甘油5分钟还不缓解症状，就不要再等了，尽快叫救护车到医院急诊看病；如果身边有阿司匹林，嚼碎了，服100～300毫克，可以预防血栓形成。如果身边没有硝酸甘油，有速效救心丸的话，也可以舌下含服6-10粒做为急救用药。NO3、拨打急救电话不论是在家还是在外面，让家人或周围朋友打电话，联系120或999急救中心。这里要强调一下，一定要呼叫急救电话，让救护车送你到医院。如果你自己去找医生，不论是自己开车还是叫出租车，都很危险，一个危险是因为上楼、下楼和走路，增加心脏负担，加重心肌缺血。再一个危险就是发生心肌缺血时非常容易发生室颤，如果有急救医生在身边，及时抢救，90%的猝死就可以避免。曾经有一个患者晚上在家里出现胸闷、胸骨和后背疼痛伴出汗，因为离医院近，他嫌叫救护车麻烦，也怕影响邻居休息，不让家人叫救护车，也不让家人背他下楼，从4楼走下1楼，再走着到医院，还没到医院就猝死在路上。NO4、胸痛时挂急诊有胸痛时到医院看病一定要挂急诊科，而不要挂普通心内科，因为医院急诊室内通常备有很多常用设备，如心电图、抽血化验仪器、心电监护仪器等，一站式服务，不需要你到处做检查，从而避免在做检查的路上发生猝死。曾经有过这样的例子，患者因为胸痛到普通门诊就诊，虽然医生立即给开了心电图检查单，但因为中间需要交费、走到心电图室的过程，结果患者猝死在到心电图室的路上。心脏病猝死，急救时间只有5分钟接下来介绍一下“心脏猝死”的急救。去年我们在社区举办了几场心脏急救方法的讲座，主要是给社区居民培训如何进行心脏猝死时的心肺复苏抢救。6个月后我们再次进行了调查，接受过心肺复苏培训和没有接受过培训的家庭比较，家里人发生心脏猝死抢救成功的机率增加了3倍多。欧美国家几乎是男女老少都要学会心肺复苏技术。而国人在这方面的意识还远远不够。一说起抢救，好像就是医生的事。医生治病救人是责任和义务，但是，很多时候，心脏猝死常常发生在家里、路上等公共场合，患者常常没有机会赶到医院。1分钟内的急救，99%都活了下来，5分钟以内的心肺复苏可具有90%以上的成活率。如果每延迟一分钟抢救时间，则最终的抢救成功率就会下降10%。在没有专业人员到达之前，家属、社区居民、目击者都是挽救生命最好的“医生”。心肺复苏术三步骤：心肺复苏是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施，即采用人工呼吸代替自主呼吸，双手胸外按压形成暂时的人工循环并恢复自主搏动的急救技术。其英文简称CPR。正规心肺复苏的具体操作步骤如下：1、让患者平躺地面，头部偏向一侧，四肢不能扭曲；施救者跪在患者一侧肩与腰之间；2、施救者将两手重叠，两臂伸直，靠自身前倾的重力按压患者胸部中间（一般在乳头连线中点），按压深度5cm以上，频率为100次/分钟，按压与松弛时间基本一致，放松时手不要离开胸壁；3、抬高患者下颌，打开气道，捏住患者鼻子，进行人工呼吸，频率为每按压30次，加入2次人工呼吸。怎样判断心肺复苏术是否有效果？可触摸被救者的大动脉，大动脉位于喉结旁2-3CM处，只要摸到一点脉动，就是心跳开始的证据，另外，再观察呼吸是否恢复，手足温度是否有回升。简版的心肺复苏术，每个人都能学会很多人会想，这心肺复苏太专业了，我们没有学过医，别做错了反而帮倒忙。过去心肺复苏有好几步，非常繁琐，普通人确实很难掌握，但现在，心肺复苏技术已经有了很大的简化：碰到昏倒在地的患者，快速按压胸部中间就好，频率是每分钟100次。多项研究显示，在CPR过程中单纯实施心脏按压，不需人工呼吸，与常规CPR急救相比，效果相差无几。心脏病发作有预警信号，别放过！心脏病中最严重、最危险的就是急性心肌梗死。但心肌梗死并不同于肿瘤，而是一种可治性疾病，早期发现、早期救治可显著提高生存率。可在临床上，总是能见到一些患者因发现晚、就诊晚错失了抢救治疗时机，原因有二：一是患者和家人缺乏相关医学知识，不知道胸闷、胸痛是心肌梗死的症状；二是心肌梗死时疼痛的位置有时不典型，并不总是在心前区，而是表现为牙痛、嗓子痛、胃痛、头痛等。临床上常碰到，把心肌梗死引起的牙痛当成牙病来治，把心肌梗死引起的胃痛当成胃病来治，把心肌梗死引起的嗓子痛当成咽喉炎来治，结果不但不缓解，逐渐加重，才想起看心内科，做心电图才发现是心肌梗死。怎么鉴别胸痛、牙痛、胃痛或者嗓子痛是心肌梗死，还是有牙病、胃病等其他病呢，其实是有些规律可循：突然发作：不论疼痛出现在哪个部位，如果是突发又比较剧烈，伴有胸闷或心前区不适，伴出汗，都要想到是否与心脏有关，尤其持续时间长于20分钟的疼痛。反复发作、活动时加重：对一天之内在前胸固定部位反复发生的疼痛，或反复发作牙痛、胃痛，伴胸闷、出汗、头晕恶心等，每次发作几分钟到十几分钟，活动可加重或诱发疼痛，休息可减轻，这种情况应重视，很可能是心绞痛发作，预示着要发生心肌梗死。这种情况下不要存侥幸心理，在家等着疼痛自然缓解，应立即含服硝酸甘油1片，打急救中心电话，让救护车送到医院的急诊科看病。六、家人应该怎么办家里有了心脏病人，家人都跟着紧张。但是，家人对于心脏病患者的康复非常重要，不能不紧张，也不能过于紧张。已经有研究发现，家人对患者病情太过紧张容易加重患者的紧张情绪，导致患者的疾病恢复过程明显延长。这就需要家人也要参加患者教育课程，读科普读物，与医生交流，了解患者病情，了解患者疾病的相关知识，了解疾病的治疗方法，了解急救方法，让患者感觉他不是一个人与疾病斗争，而是一家人都在关心支持他，这对疾病的恢复非常重要。比，心脏病人需要改变不健康生活方式，需要清淡饮食，需要戒烟，需要坚持服用二级预防药物。这都需要来自患者家庭的支持，例如负责烹饪食物的家人了解了饮食的重要性，通过调整烹饪技巧和食谱帮助患者养成合理的饮食习惯；家人了解吸烟的危害和戒烟的技巧，就可以帮助监督鼓励患者戒烟并维持戒烟；家人了解运动处方和方法，就可以督促患者运动；家人了解用药知识，就可以提醒患者坚持服药；了解急救知识，就可以患者发生心脏事件时提早识别用药，为进一步抢救争取时间。有家人的提醒，并且在行动上支持鼓励，让心脏病人感受到温暖和关爱，可明显改善心脏病人的治疗依从性，提高患者坚持治疗疾病的信心，尤其是生活方式改变非常明显。本文系丁荣晶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

运动治疗是心脏康复的重要组成部分，越来越多的患者开始意识到它带来的好处。在门诊或病房也经常有患者会问，大夫，我该做什么样的运动，是不是跑步和八段锦是最好的运动，我跑步时间长了怕膝关节疼，怎么办等等。诸如很多类似的问题，反映出的共通点就是患者自己知道要运动，知道运动好，可就是没有方向引导，也没有具体的解决方法。关于心血管疾病运动治疗内容，有一些要点我们来一起了解一下。以上提到的跑步，包括游泳，骑车等运动，严格意义上来讲，这是一项运动技能，了解“运动技能”的概念这是非常关键的。俄国生理学家巴普洛夫经典的条件反射试验，业内的人应该都会了解吧，它是在非条件反射的基础上，经过一定的过程在大脑皮层参与下完成的，是一种高级的神经活动，是高级神经活动的基本方式，这个过程需要一定的时间传递才能完成，动作难度越大，神经通路就越复杂。人形成运动技能就是形成复杂的，连锁的和本体感觉性的运动条件反射。运动技能的形成，一般都要经过三个相互关联的阶段，不同的人经历这三个阶段的过程都不尽相同，这与训练方法的合理性以及个人的主观认识和刻苦努力都有一定的关系。第一个阶段是泛化阶段。就是我们刚刚开始学习某项运动技能，还没有形成动力定型，俗话讲「刚入门还摸不着头绪」的那个阶段，初学时我们总是表现为肌肉用力不协调，不该收缩地收缩，出现多余动作，而且做动作费力，甚至因为紧张而感觉动作比较僵硬，这是因为皮质内抑制尚未确立，所以大脑皮层中的兴奋与抑制中都呈现扩散状态，使条件反射暂时联系不稳定，出现泛化现象。第二个阶段是分化阶段。大脑皮层中的兴奋与抑制过程逐渐集中，特别是分化抑制得到了发展，大部分错误动作可以纠正，比较顺利完成一些动作。第三个阶段是自动化阶段。大脑皮层中的兴奋与抑制过程更加集中和精确。此时，不仅动作准确，而且自动化，就是我们完全掌握了某项运动技能，不假思索，信手拈来，形成了牢固的动力定型，在环境条件下变化时，动作技术也不易受破坏。同时，内脏器官的活动与动作配合协调，完成动作省力，且轻松自如。因此，运动技能的形成是一个逐步发展的过程，从不会到会了，然后到熟练，这就是中枢神经的调节在空间和时间上逐步协调精确的过程。所以动作技能学习是一个过程，学好更是难上加难，原因就在此。所以，运动不仅仅是提高心肺肌肉耐力，对于提高灵敏性、记忆力和反应能力，降低精神心理障碍和老年痴呆风险，都有明显好处。 这里讲的运动治疗，我们主要针对心血管病患者：1、心血管患者自身内在心肺功能差，肢体很难协调，即人体运动高级调节能力下降。相比一般人要想把运动技能掌握好就有难度，也更有风险，这就是为什么患者在得病后问大夫我还可以游泳吗？还能长跑吗？这个例子就好像楼房地基不稳了，只修一两层楼是不够的，所以学习一个运动技能是远远不够的，要在人体本身协调能力和心肺功能上，也就是地基上找原因。2、掌握运动技能，和运动治疗有区别也有联系。运动技能是人体的外在表现，一直追求外在表现，就容易对内脏功能产生不良的影响，这主要是对人体认识不够全面，反过来说，如果一个人高级神经调节能力好，也就是高级神经调节功能良好，内在心肺功能和代谢能力强，那么他的运动技能经过规范化训练完全可以很好地展现，前提是方法合理。3、任何一项运动技能，无论是方式，还是方法，都与我们日常生活、劳动的习惯用力有着很大的不同，必须经过科学系统的训练，才能逐渐形成符合实际需要的用力方式和方法。所以，很多病人认为运动很简单，不需要训练和指导，是非常错误的，因为动作不准确，导致不适当用力增加，自我容易感觉疲劳，心血管风险增加，效果却下降。 下面我们重点说说心血管病患者运动治疗第一：人体一切运动均是在神经系统的支配下完成的，是八大系统（神经系统，呼吸系统，心血管理系统等）相互协调下完成的自我更新生命活动。第二：运动治疗的对象是人体，而人体作为一个生命体，它的属性身心合一体，它的结构和功能是内外联系，整体联通且动态平衡的。第三：运动治疗是建立在对人体的深层次认知基础上来完成的对人体内外的综合调整，是需要全面地综合分析影响生命体的因素，这是前提。 换个维度我们来看看人体。人体从外在看不到物质更重要，比如内脏、颅内。也就是越往身体内部隐藏的物质，代偿能力越弱，比如心脏和血管，外在肢体如肌肉骨骼系统，代偿能力很强。为什么大多数运动都在肢体肌肉层面或单纯去练习局部肌肉？因为容易有效果。但是往往难以让身体全愈，疾病仍然反反复复，究其原因是内在的脏器没有训练到位。所以，人体运动的神经支配不仅仅是在肌肉层面，更重要的是内脏脑神经、等深层的周身调节，没有内在的稳定，外在运动就会失衡，时间长了，脏腑无法代偿肌肉运动带来的身体失衡，就会出现失代偿，人体就出现更大的问题。比如：马拉松运动员，血管容易钙化，心脏容易扩大，代谢容易失衡。 我想，每个患者来医院就诊，一开始肯定不是为了掌握一项运动技能，而是掌握治疗疾病的运动方法，即作为一个患者我该作什么运动，我该怎么运动。疾病状态下人体运动结构和功能会出现异常，我们需要把这些异常纠正过来。当这些运动时的功能异常得到纠正，人体自然就重建结构和健康。对于心血管患者而言，临床上目前我们通常采用的运动内容，针对患者在不同的疾病时期给与患者不同的运动治疗内容。对于稳定期的患者，比如冠心病的患者，我们通常采用的运动治疗方法在心肺功能方面包括呼吸调整训练和有氧代谢运动，在改善肌肉能力方面采用神经调节下的肌肉能力训练，还有包括针对自主神经功能失调的患者也就是经常有失眠，精神压力等引起的高血压冠心病等方面采用身心调节训练等。这些都是根据患者的实际情况，疾病的不同阶段进行方案的调整。慢慢，患者的身体地基稳当起来，楼房才会越盖越高，风险也会越来越低。这时候人才会更健康，去学个运动技能也是很容易的事情。除此之外，随着年龄的增长，人的整体功能越退化，就拿运动来说，其中就不只是单单一个练的意思，还应该也必须得有一层养的成分，一定要懂得练养结合与练养不分的道理，懂得了这个练养之道，才具备了真正意义上的完整的运动养生康复。 

今天是星期四，假期后的第一天，按照惯例，今天是我们做心肺运动试验检查的日子，快12点了，检查完第三位患者后，看到后边有一位陌生男性还坐着，虽带着口罩，精神状态还可以，年龄40出头，听同事说他是急性心梗PCI术后半月复诊的患者，我接着问了他发病的原因，当时的情况等等，他有点激动，说一段高强度工作之后，觉得好久没有运动，得去活动活动，结果骑车8公里后就出现了胸口不适，后来到医院做心电图等检查诊断急性心梗，造影发现两根主要血管堵了90%，植入2枚支架才脱离生命危险......   这几年临床上类似这样的患者不少，单纯因为一个运动因素患者就心梗了？运动到底是好事还是坏事？是促进健康了？还是诱发疾病了？事情远远不止这么简单，后来在他做完检查之后，我们进行了详细地交谈。首先对患者做一个简单的介绍：患者，男，43岁，职业是急救中心司机，工龄18年，生活方式用他的话说就是不运动，每天胡吃海塞，暴饮暴食，抽烟20多年，喝酒也很疯，基本半斤多一点，白夜下休（4天一夜班），睡眠质量一直欠佳。具体事情起因是这样的，2019年患者在一次测量体重时发现自己竟然已经190斤，于是下决心开始骑车锻炼，花了2年时间体重减了将近50斤，之后体重基本维持在71-72公斤左右，几乎就跟换了个人似的。养成运动习惯了，却因为工作几乎没有时间运动，两个多月体重又长了8-10斤，想着这哪行，因此保障结束第二天下午晚饭后重新开始骑车运动，没想到一口气骑行8公里后就出现了胸口不适，开始感觉倒不过气来，因为之前骑车也有过类似的情况，就没有太当回事，以为是一个生理反应，根本就没往心脏那里想，接着又慢慢骑了2公里，还是喘不过气，后来赶紧停止运动俯在车旁休息大概10分钟，浑身大汗，腿也站不住，又坐着赶紧休息一会，这是体位性低血压？好像不是，不会是心脏出事了吧？立即求助同事叫救护车，做心电图及心肌酶检查，确诊急性心肌梗死......我想，很多人都认同运动促进健康的理念，我们努力减肥，我们努力跑步，我们挑战极限，我们挑战自我，但是在疾病面前，这些都显得那么苍白无力，我们好像再也没有体力去完成过去自己能力范围的事情了，好像再也没有勇气去成为过去的那个自己了，好像再也没有能力去实现自己曾经的梦想了，这些比疾病本身更可怕。于是，我们不禁问，运动的目的是什么？只是简单的活动活动胳膊腿吗？或许会有人问，这和心脏病有什么关系？从这个患者的经历不难看出，常年的低质量睡眠，饮食不规律，吸烟，喝酒，精神紧张，肥胖，这些“危险因素”他都具备，有这些做“基础”，这时候他的身体就好像盖楼房一样，地基出现问题了，随时可能会因为某些诱发因素导致冠脉血管缺血，也就是说，他只要再往上盖楼房，盖得越高，楼房则越容易倒塌，因此这个时候最合理的方向是去修地基，而不是去盖楼房，另外，患者在既往骑车中已经有胸口不适的心脏预警症状，但始终没有引起他的重视，这也是导致严重后果的因素。我们都知道，随着年龄的增长，人体机能会退化，如再伴随着不良的生活方式，更容易对身体造成不利的影响，就像这位患者一样，最直观的表现就是190斤的体重，其实已经表明患者的身体能力在下降，也就是说在没有开始运动前，他的心肺功能已经明显下降，肌肉代谢能力也下降，最严重的是他长期的低质量睡眠，这些都会导致他的全身神经系统功能调节能力下降，换句话说，这个时候他盲目地运动（骑车）就是在给心肺增加负担，增加心肌的耗氧量，加速大脑疲劳，使身体的整体代谢能力出现下降的趋势，这并没有去真正发挥运动的“减肥”、“改善体质”的作用。2个月没有大运动量，心肺储备能力和肌肉调节能力均有下降，机体在没有充分的准备情况之下突然运动，这时候会因为血液重新分配对心肌造成负担，结果可想而知.......所以对患者而言，为了获得和提升身体能力，是需要在对的方向上付出更多的努力，没有科学的运动理念，没有有素的训练基础，或者说身心调节能力差，盲目的运动就非常可怕。比如心脏病患者盲目追求每天马拉松，去健身房跟风练力量，这些都有可能造成心血管不良事件的发生。下面，我们来说说心血管病患者该掌握什么样的方法?第一：心血管疾病患者要控制危险因素，比如血压，血脂，血糖，压力，睡眠等；第二：有危险因素和心血管疾病患者进行运动治疗前建议咨询医务人员，评估疾病和运动禁忌症后进一步规范化治疗；第三：患者居家运动建议掌握运动相关的两个简易监测指标，一方面心率要控制在安全的范围内，一般而言，运动时候心率不超过安静心率+（20-30）次；另一方面，运动后的感觉是轻松舒适的，包括睡眠的质量也要有良好的变化趋势。第四：欲速则不达，运动的治疗作用是长期合理化治疗的结果，前提是方向要明确。疾病是一次对身体的破坏，或者说是一次警报，告诉自己身体已经出现了问题，而这时我们要去重视自己的问题并及时就诊。最后，希望我们每个人都要学会慢慢了解自己的身体状态，这其中不仅仅是运动本身促进健康的问题，更是一个认识自我，提升自我的过程，让我们一起去努力，让更多的心血管患者朋友在治疗的路上收获健康，收获美好生活。  

病例介绍程某，男，75岁，身高163cm，体重54kg，腰围78cm。2021年10月开始患者出现胸闷、咳嗽咳痰、夜间睡眠时自觉憋闷，到当地医院行胸部CT提示右肺下叶团片状实变影，后在我院确诊为肺癌，行3次化疗后，拟进一步入院行肺癌切除术。考虑患者老老年男性，有吸烟史、高血压病史和高脂血症，给予冠状动脉CT检查评估冠状动脉情况，结果提示：回旋支及右冠重度狭窄，前降支、对角支中度狭窄，后侧支轻度狭窄。手术医师考虑患者冠状动脉病变严重，转到心内科行冠状动脉造影检查，进一步评估冠状动脉病变情况。冠状动脉造影检查结果提示：前降支近中段钙化，50%-85%×40mm狭窄。前降支的间隔支及回旋支的钝缘支向右冠提供侧支循环。回旋支中远段完全闭塞。右冠状动脉近段完全闭塞。结合冠状动脉造影检查结果，患者冠状动脉多支血管严重病变诊断明确，下一步患者该怎么办，还能继续做肺癌切除手术吗？经多学科专家联合会诊，认为患者目前具备行肺癌切除术指征，但是患者老年，合并严重多支血管病变，麻醉和手术风险非常高，建议先干预冠状动脉病变，再行肺癌切除手术，以降低围手术期风险。首选冠状动脉旁路移植术治疗。向患者告知肺癌切除手术风险及多学科联合会诊意见，患者及家属经过讨论，明确表态不接受冠状动脉旁路移植术治疗，要求直接行右肺下叶切除术，并表示已经了解各种可能的风险，愿意签字接受风险。考虑到患者和家属的强烈意愿，经专家组讨论，决定进一步评估患者的围手术期风险，包括静态心肺功能评估和动态心肺功能评估，静态心功能评估提示患者左室大小正常，射血分数正常，静态肺功能评估提示患者有严重肺气肿，阻塞型通气功能障碍和弥散功能降低。从静态心肺功能检查结果看，患者的围手术期风险非常高。患者是否能够耐受麻醉及手术风险呢？经管医师想到动态心肺功能评估技术，可能进一步预测患者围手术期风险。心脏康复团队接到这个申请单后，结合无创评估和心脏康复评估经验，首先对患者进行了综合评估，发现患者高龄，冠状动脉多支严重病变，静态肺功能差，行动态心肺功能评估有一定风险，建议评估分为两步走：第一步，行简易的心肺耐力评估和身体状态评估，包括简易体能状况、营养状态评估、常规体适能和6分钟步行试验。根据评估结果，决定是否进行第二步的评估：心肺运动负荷试验。第一步评估结果如下：营养评估（NRS-2002）2分，患者营养风险低。简易体能状况量表（SPPB）11分，患者体能良好。常规体适能评估：呼吸功能检查：无耸肩，深呼气末108cm，深吸气末112cm，胸围差4cm。呼吸肌力检查：最大吸气压36cmH2O，最大呼气压59cmH2O，用力肺活量（呼气）4077ml，用力肺活量（吸气）2466ml。关节活动度：左肩关节-17cm右肩关节-8cm左肩胛骨0-150°右肩胛骨0-170°髋关节0cm上肢握力：左60.6lb（正常）；右66lb（正常）。步态正常，单腿站立时间左4.35s，右19.05s脚尖脚后跟走（20步）完成。3m来回往返距离时间9.87s。通过常规体适能评估，可见患者呼吸肌肌力功能状态良好，步态稳，髋关节活动度正常，双手握力正常，3m来回往返距离时间正常，双侧肩关节活动度偏差，静态平衡功能差，提示双下肢肌肉力量弱，但不影响完成6分钟步行试验。于是给患者在12导联监测下行6分钟步行试验，患者运动中心率达154次/分，心电图未提示有缺血改变，6分钟步行试验完成距离347m，心肺功能为中危状态。结合患者既往运动习惯、体适能和6分钟步行试验结果等，认为患者行心肺运动试验可行，对患者进行了心肺运动负荷试验检查。第二步，心肺运动试验报告结果可见：1.患者完成了心肺运动试验，并且达到运动最大耐受力，心肺耐力水平达标，心脏储备功能正常，肺脏储备功能也正常；2.运动中患者峰值心率达142次/分，心电图无ST-T动态改变，提示无运动诱发心肌缺血；3.患者峰值摄氧量为15.54ml/min/kg，无氧阈摄氧量为12.05ml/min/kg，提示运动状态weber心功能分级为B级。4.运动状态VE/VCO2呈下降趋势，提示运动负荷时心肺交换界面无效腔通气改善。综合推断，患者围手术期风险为中危，轻到中度心功能损害。经治医师根据动态心肺评估结果，再次组织专家讨论，考虑患者围手术期风险并非高危，患者和家属的强烈意愿，经再次与患者家属讨论后，决定给予患者肺癌手术治疗。于2022年3月1日患者在全麻下接受右肺下叶切除术，手术过程顺利。术后患者恢复良好，已经平稳出院，准备接受下一步治疗。思考：围手术期风险评估非常重要，系统全面评估可以降低围手术期并发症，提高手术成功率，但对于手术风险高危的个体，临床如何决策，常陷入两难困境。人体器官解剖学的异常和器官的功能常常不相匹配，严重的器官解剖学异常可能其功能正常，同样，解剖学未见明显异常，可能其存在明显功能异常，所以解剖和功能的评估，在日常做临床决策的时候，是非常重要的两部分。比如冠状动脉血管病变，解剖学改变需要从造影、CT、磁共振等影像学检查来评估，功能学的评估需要做FFR、CFR以及做运动态的检查，如心肺运动负荷试验，通过了解其在运动状态下心肺的耐受力，对判断患者的风险有很大的价值。 

大家好，今天和大家分享一位非常年轻的心梗患者的治疗感悟和恢复情况。患者是一位年轻男性，32岁，职工，2015年第一次发生急性下壁心肌梗死，急诊于右冠置入一个支架（具体过程不详），术后病情恢复很快。患者认为自己年轻，心梗后放了支架，就没事了。之后患者常常忘记按时吃药，生活习惯仍然像之前那样不节制，暴饮暴食，生活作息不规律。结果在2020年7月中旬患者出现一次“感冒”后，出现活动后胸闷、气短，活动耐量下降，表现为扛重物长距离行走、爬三层楼后胸闷喘憋，做超声心动图提示：左心扩大，二尖瓣中重度反流，EF31%，在外院诊断为不稳定性心绞痛，心脏功能和活动耐力严重降低。患者于2020年9月来我院做进一步检查治疗，再次行心脏超声心动图，显示左房前后径4.3cm，左室舒张末内径7.5cm，射血分数27.4%，和五年前的射血分数60%相比，现在射血分数明显降低。这和2015年心梗密切相关，心力衰竭是心梗最严重的并发症之一。检查发现，患者低密度脂蛋白4.00mmol/L(（严重未达标），TNI2.63pg/ml（升高），BNP119pg/ml（升高），肌酐110umol/L(升高），尿酸558umol/L(升高)患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，未诊治；睡眠呼吸暂停病史15年，曾有憋醒情况；有吸烟史15年，每日20支；家族史中，父亲患冠心病，母亲患高血压。经上述检查，明确临床诊断如下：缺血性心肌病，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定心绞痛，PCI术后，NYHA心功能分级Ⅲ级，高血压病3级极高危，动脉粥样硬化并高脂血症。住院期间，为了更准确地找到患者心脏扩大的原因，医生团队专门对该病例进行了联合查房，多角度分析有可能存在的原因，从血压控制角度，到患者本身的心脏血管条件以及患者的危险因素控制，专家团队为此也对患者进一步的治疗做了详细的分析和治疗策略的方向把握。查房时当患者听到主治医生对于他的病情分析，要做心肌活检，有可能进行心脏移植，他突然意识到，原来自己的心脏病这么严重，感觉自己真的快不行了，监护室的氛围也再次让他恐惧害怕到极点，患者出现严重焦虑恐慌，以至于第一次行PCI手术时突然出现急性心衰发作。患者的心脏扩大的原因到底是什么？冠脉支架能完全解决问题吗?心脏变大了还能变小吗？如此心功能患者可以恢复正常生活吗？心脏康复团队常规情况下，会定期跟冠脉组老师们查房，患者成功完成PCI术后，冠脉组老师建议患者接受心脏康复治疗。在患者病情相对稳定后，心脏康复团队开始参与患者的治疗，向患者介绍什么是心脏康复以及心脏康复对他有什么好处，患者欣然接受，考虑到患者心功能的问题，从健康宣教、心理疏导及营养指导开始着手，住院期间运动训练以呼吸训练为主。出院后半个月患者回到门诊开始接受II期心脏康复治疗，丁教授为患者制定了系统的心脏康复评估方案。从疾病状态、症状体征、目前用药、生活方式、心理睡眠、辅助检查、身体功能着手，进一步判断患者是否可以接受心脏康复运动评估，包括体适能和心肺运动风险评估。根据患者的疾病状况及评估后的结果，丁教授总结道，患者目前用药规范，依从性非常好，患者认识到饮食重要性，开始控制饮食，但是有些过于严格素食，饮食结构需要调整。患者现在开始有一些运动习惯，但是运动量过大，所以要重新为患者制定运动方案。除此之外，患者仍然比较担心自己病情的康复，需要提供心理支持。从体适能评估结果可以看出，患者肌力和平衡能力较好，这可能跟患者年轻有关系，更具有参考意义的是患者的心肺运动试验结果，从心肺运动试验结果可以看出，患者峰值摄氧量20.25ml/kg·min，仅占预计值53%，提示心脏储备功能重度降低（正常值为84%以上），体现心肺交换能力的指标VE/VCO2为43.2（正常值在34以下）。超声心动图显示射血分数仅仅30.8%（正常值大于50%）。根据上述结果，提示这个患者运动风险评估为高危。由于患者来自外地，患者在北京做心脏康复不现实，为了能让患者更好地接受康复治疗，我们对患者设计了家庭心脏康复处方，即通过远程心脏康复管理系统和远程心电监测仪以及app监督患者进行居家的康复训练。家庭心脏康复处方包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、行为处方。第一步 规范药物处方。1.    拜阿司匹灵肠溶片100mg/片，每天1次，每次1片；2.    .硫酸氢氯吡格雷片 75mg/片，每天1次，每次1片；3.    瑞舒伐他汀钙片10mg/片，每天1次，每次1片；4.    依折麦布10mg/片，每天1次，每次1片；5.    沙库巴曲缬沙坦钠片100mg/片，每天2次，每次1片；6.    倍他乐克缓释片47.5mg/片，每天1次，每次1片。第二步：制定运动处方患者因存在心梗后心衰的情况，要求患者第一个月以有氧运动为主，结合深呼吸训练，力量训练在随后一个月后开始启动。建议患者的运动内容包括有氧运动，具体方式是步行，运动频率是每周五天，每天运动一次，运动强度是根据患者心肺运动试验的无氧阈（AT）的心率作为靶心率的制定依据，对于有氧运动来说，有效的运动时间是30-40min，但是患者一开始达不到这个程度。所以对于运动时间采用循序渐进的方式进行，建议患者无论什么时候运动的模式是慢-快-慢，即前后各十分钟热身，中间以靶心率进行快走，患者第一周有氧快走运动时间为5分钟，5分钟要达到靶心率90-100次/分，第二周增加到十分钟，每周逐渐增加五分钟。患者在进行心脏康复后一个半月和三个月进行门诊的随访。具体内容（FITT原则）运动频率（F）：1次/天，5天/周运动强度（I）：依据心肺运动试验的AT值，运动靶心率定为：90-100次/分。运动时间(T)：（达到靶心率的时间）：第一周每日5min开始，第二周每日10min，第三周每日15min，以此类推，每1-2周每日增加5min运动时间，在1.5个月左右逐渐增加至每日40分钟运动目标。运动前热身10分钟，运动后整理10分钟（必不可少）运动形式(T)：快走第三步：营养处方/体重管理1.给予患者饮食习惯评估评估方法包括饮食日记、饮食习惯调查问卷、脂肪餐问卷2.营养健康教育3.纠正错误的营养认知，营养处方建议依据患者文化、喜好及心血管保护性饮食原则。4.体重管理注意以下几点原则改善饮食结构、每餐八分饱、食物多样化、低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食、每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、优质蛋白质占1/4。患者掌握运动处方后回到家里，按照运动处方在远程心脏康复管理APP指导下坚持运动训练。现在每天步行1.5小时，已完全恢复正常的工作状态。六个月后患者复查各项指标，恢复情况如下：患者体重由96kg减到88kg，血压也由刚刚入院时的134/100mmHg控制在105-120/70-80mmHg，基本保持稳定。睡眠从经常出现呼吸暂停憋醒到现在不打鼾，未出现憋醒的情况。在2021年4月的超声心动图结果显示，左房前后径3.9cm，左室舒张末内径6.7cm，射血分数51.6%  大量的临床研究都指出，心肌梗死后接受心脏康复治疗，可以给患者带来很多获益，尤其是恢复正常生活、降低心衰风险、保护心脏功能。这个患者让我们在临床实践中看到了效果，患者的整体心功能和身体能力明显好转，这离不开心脏康复的完整全面的评估指导。对于因空间和时间问题受限的患者，采用居家心脏康复的治疗方式同样有效。遗憾的是，目前有大量的心肌梗死患者没有接受心脏康复治疗，当我们在现有常规治疗手段仍然发生心功能下降时，除了等待心脏移植和植入器械，在此之前一定要尝试心脏康复。这个患者第一次心梗后没有重视心脏康复，结果再次发病，医生判断要接受心脏移植，但改变观念积极接受心脏康复治疗，从而获得心脏功能改善。希望通过这个病例，启发所有心肌梗死患者主动寻求心脏康复治疗，心肌梗死后越早接受心脏康复治疗，获益越大。  心脏康复是综合药物，运动，营养、心理和戒烟限酒行为方式干预等的综合性医疗措施，帮助患者逐渐恢复至最接近健康的身体状态，是目前公认的心血管疾病治疗的重要组成部分。

老年人中的失眠现患率、催眠药物的滥用甚至成瘾以及由此引发的社会问题和经济负担，已引起全球各个国家的广泛关注。老年人失眠的定义老年人失眠可以是短暂（适应性的），也可以为持久性失眠。如果失眠符合原发性失眠症的诊断标准，应诊断为失眠疾病-原发性失眠症。如果除了病程短于1个月以外，符合其余的诊断标准，应诊断为失眠亚临床状态。老年人的持久性失眠是指失眠持续时间超过3个月以上，应进行专科系统治疗。老年人失眠的发生率老年人失眠率国内外均有报道。Rorberts 等报道60岁以上老年人中27.2%的人有失眠主诉；Ohayon对包含5622名法国人的大样本进行了调查，发现65岁及以上的老年人中有失眠主诉者占29.4%；Bixler等在美国洛杉矶地区调查了1006户有代表性的家庭，发现50岁以上人群中39.8%的人有失眠。2002年Liu等随机调查山东省1805名老年人失眠以及催眠类药物应用情况，发现山东老年人失眠率达29.0%，只有不到40%的老年人因失眠就诊，催眠类药物使用率仅为9.3%【1】。北京大学第六医院国家精神障碍临床研究中心精神卫生研究所Lin Lu和同事进行一项在中国河北省四个城市以社区为基础的研究，分析老年人失眠的患病率及其危险因素。共有3176名老年人，失眠的发病率为37.75%。最常见的一种睡眠障碍是难以维持睡眠，其次是入睡困难和清晨觉醒。从不吸烟、父母去世、冠心病史和抑郁症状是男性受试者失眠的独立危险因素。偶尔饮酒对男性失眠来说是一个独立的保护因素。老龄、抑郁症状、脑出血史、高脂血症、独居、轻度认知障碍是女性失眠的独立危险因素。患有失眠的受试者只有11.1%定期服用安眠药【2】。老人失眠的原因老年人失眠的原因有多种，包括器质性疾病、精神障碍、社会心理因素、环境因素和个性特征。常见器质性疾病如脑退行性疾病和脑动脉硬化所致各种脑缺血和脑出血、心血管疾病、呼吸系统疾病以及骨关节、肝肾功能等慢性病，失眠是这些疾病的常见症状，并常是首发症状。老年人常见的精神障碍包括老年人抑郁、焦虑和躯体化障碍，常伴有失眠症状。而且失眠程度与精神障碍的严重程度成正相关。老年人虽然退休在家，远离工作场所，但家里家外的事情仍然引起老年人的思虑、不安、忧伤、烦恼、焦虑等，表现为入睡困难，脑子里想的事情无法摆脱，以致碾转反侧、或者醒后难以入睡。此外，周围环境嘈杂，不良睡眠习惯如睡前饮水多，饮用有刺激性和兴奋性的饮料、进行兴奋性活动也可引起失眠。老人失眠的表现人到老年，睡眠模式会有改变，表现为入睡困难、早醒、夜梦多、晨起无睡眠后解除疲劳的感觉；有的人睡眠中多次觉醒，或是呼吸暂停。这些表现会随着年龄的增长而越发明显。有的老年人对失眠过分担心，每当夜幕降临就担心自己失眠，结果越焦虑紧张越不能入睡。有的老年人觉醒周期颠倒，白天精神萎靡、疲惫，夜晚不眠，甚至兴奋吵闹，出现意识障碍和谵妄。多导睡眠图检查发现多数老年人的睡眠较为表浅，I 期睡眠明显增多，深睡眠时间和总睡眠时间减少。老年人失眠的临床评估对老年失眠患者，除了解失眠的时间、频率和失眠症状以及白天精神体力状态，还要注意罹患躯体/精神疾病及其引发失眠的过程以及诊治情况。了解患者既往有无精神障碍和失眠病史，及失眠药物的使用和效果。评估患者有无酗酒或滥用药物或其他不良习惯，评估患者的精神心理状态和认知功能。上述信息的主要来源可以为患者的直接照料者以及对患者的直接观察和询问。根据具体情况联合使用多种量表，包括使用PQSI量表对睡眠质量进行评定，使用MMSE了解患者的认知和智能损害，使用RTHD量表从多维度评估躯体疾病和精神障碍共病的情况。老年人失眠的治疗老年期失眠往往与心理、生理、疾病等多种因素有关，因此，治疗措施应考虑多方面因素。首先帮助患者正确认识失眠，消除患者对失眠的焦虑情绪，帮助老人学会放松，采用放松治疗和认知矫正治疗，纠正老年人的错误认知和导致失眠的不适当行为。老年人可适当用药解决睡眠问题，值得注意的是，有不少失眠患者对于镇静催眠药物的使用存在误区，过度担心服用催眠药物会成瘾。但客观讲，任何药物均有不良反应，催眠药物也不例外，应权衡利弊、综合考虑，与所担心的用药不良反应相比，长期失眠对身体健康的危害更大，重要的是避免滥用。老年人应用镇静催眠药物，应注意药物蓄积和药物相互作用，特别对于患者有多种疾病长期应用多种药物的老年人，避免长期应用。对于肝肾功能障碍的老年人，要减少药物量，密切监控。对于老年抑郁症、焦虑症识别后，应及时给予抗抑郁药物，有助于改善睡眠。镇静催眠药物有两大类，分别是苯二氮卓类和非苯二氮卓类，两类药物可以交替使用，以减少药物依赖的发生，镇静催眠药物连续使用不建议超过1个月，治疗原则为按需服药，采用最低有效剂量，睡眠质量好转后逐渐减量停药。苯二氮卓类作用于BZ受体，促进GABA抑制性神经元的神经传导而发挥镇静催眠作用。对于入睡困难的老年人，可以使用咪达唑仑、劳拉西泮等短效药物，对早醒和睡眠质量差的患者可以选用艾司唑仑、氟西泮、硝西泮等作用时间较长的药物。但对于呼吸系统疾病和呼吸功能较差的老年人可能引起呼吸抑制和呼吸暂停，应尽量避免使用。注意肌肉松弛作用和体位性低血压不良反应，第二天起床时要动作缓慢，避免跌倒。非苯二氮卓类药物，包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等。这一类药物能显著缩短入睡时间，同时减少夜间觉醒次数，增加总睡眠时间，极少产生“宿睡”现象。不良反应与患者的个体敏感性有关，偶尔有思维、头昏、口苦、恶心和健忘等不良反应。有文献报道唑吡坦可引起睡眠行为异常。中国传统医学治疗失眠有一定成效，如含有枣仁、朱砂、薏米等镇静安神作用的中草药和中成药，冥想和放松训练也对老年人失眠有一定作用。参考文献：1、刘连启，刘贤臣，刘兆玺，杨晓东，李传琦，矫正谊.山东省城市老人人失眠现患率及催眠类药物应用情况流行病学调查.老人失眠的干预中华流行病学杂志,2012,10,23(5): 410-4112、Yu-Mei Wang, Hong-Guang Chen, Mei Song, et all.Prevalence of insomnia and its risk factors in older individuals: A community-based study in four cities of Hebei Province, China.Sleep Medicine. Available online 23 November 2015.

病历特点：患者女性，67岁主诉：间断心悸2天现病史：患者2天前无明显原因出现心悸，自觉心跳加快，未测心率，无胸痛、胸闷，急诊心电图示：心房颤动，aVR导联ST段抬高，ⅠⅡaVF V2-V6导联ST段呈下斜性压低0.15mv，TNI结果阴性。予“胺碘酮”转复心律，“艾司洛尔”减慢心室率，“低分子肝素”抗凝等，10小时后转为窦性心律，为进一步治疗收入院。既往、个人、家族史：“糖尿病”病史17年，不规律服用“拜糖苹、糖适平”降糖，血糖控制不佳；“胆囊结石”10年；“胃溃疡、反流性食管炎”8年；否认“冠心病”早发家族史，有“糖尿病”家族史；入院查体：T36.3℃ P64次/分 R18次/分 BP130/62mmHg 神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院心电图：窦性心律，V4-V5导联ST段低平入院诊断：1、心律失常 心房颤动（阵发性） 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（？） 3、2型糖尿病 4、胃溃疡 5、反流性食管炎 6、胆囊结石入院辅助检查：生化：肝功能、肾功能（-）血脂：TC4.07mmol/L、TG1.37mmol/L、HDL-C 0.97 mmol/L 、LDL-C 2.77 mmol/L、甲功7项（-）心肌损伤标志物变化：12-01 15:11 TNI 0.191ng/ml 12-02 05:22 TNI 0.147ng/ml12-04 05:49 TNI 0.070ng/mlDIC全项 纤维蛋白原 408mg/dl12-04 冠脉造影检查：左主干未见异常，LAD开口70%狭窄，近段80-90%×20mm狭窄，回旋支局部远段相对细小，第一钝缘支发出后80%×10mm狭窄，右冠近中段不光滑，中远段40%×20mm狭窄。于前降支病变处植入Resolute2.75×22mm支架一枚。12-06 超声心动图 左房扩大（左房前后径3.8㎝）左室舒张功能减退，射血分数（Teich法）74.0%确定诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST抬高型心肌梗死 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级（Killip分级） PCI术后 2、心律失常 心房颤动（阵发性） 3、2型糖尿病 4、胃溃疡 5、反流性食管炎 6、胆囊结石治疗：拜阿司匹林 100mg po qd 波立维 75mg po qd 可定片 10mg po qn 可达龙 200mg po tid 波利特肠溶片 10mg po qd讨论：房颤是最常见的心律失常，既往多项研究证实，房颤患者并发冠心病比例高达18-46%。Garfield研究显示我国32.4%的房颤患者合并冠心病。房颤时常合并继发ST-T改变，个别患者伴有肌钙蛋白轻度升高，临床常归因于快速房颤导致的心肌相对缺氧损伤。该患者房颤发作时ST段呈下斜性压低0.15mv，而非常见的ST段上斜性压低，同时有胸痛症状和肌钙蛋白动态变化，高度提示同时合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，行冠状动脉造影证实。房颤时患者左心房失去有效收缩，同时收缩不协调，造成血液在左房内发生涡流，导致血栓形成风险增加，卒中是最为常见的表现类型，血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率为5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍，且随年龄的增长，这种风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。因此国内外房颤指南均建议，对于不同类型的房颤且卒中风险高危的患者，使用抗凝药物防止卒中事件。由于房颤与冠心病常合并存在，对于冠心病合并房颤患者，支架植入术后应该如何使用抗凝药物目前临床治疗仍然见仁见智。2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐，房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”：第一步，评估卒中风险；第二步，评估出血风险；第三步；评估临床情况；第四步，抗栓治疗。本例患者为老年女性，阵发房颤，CHA2DS2-VASC评分积4分，为卒中高风险人群，有抗凝治疗指征。但患者近期接受冠状动脉支架植入术，需要服用双联抗血小板药物治疗，老年女性，既往有胃溃疡病史，HAS-BLED出血风险评分积2分，为出血中危人群。2017年ESC双联抗血小板治疗指南建议，对于需要服用三联抗血小板抗凝药物治疗的患者，应尽可能缩短三联药物治疗疗程，除缺血高危患者三联药物最长使用6个月外，建议三联药物联合使用一个月后改为双联药物，推荐选用新型口服抗凝药与氯吡格雷联合应用，新型抗凝药推荐使用较低的房颤卒中预防剂量（达比加群110 mg Bid，利伐沙班15 mg Qd或阿哌沙班2.5 mg Bid），证据级别IIaB级。如使用华法林，建议将华法林的INR达标值降低65-70%。不建议使用替格瑞洛或普拉格雷作为三联用药。本例患者为初发房颤，住院期间监测未再发作房颤，权衡利弊，决定暂不加用抗凝药物，继续使用双联抗血小板药物。如房颤再次发作，考虑加用新型口服抗凝药联合拜阿司匹林+波立维一个月后改为新型口服抗凝药+波立维至12个月，超过12个月仅口服新型口服抗凝药。参考文献：Marco Valgimigli,Hector Bueno,Robert A.Byrne,et al.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS.European Heart Journal.2017,0:1-48房颤CHA2DS2-VASC评分系统注：TIA=短暂性脑缺血发作血管病变：心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块房颤HAS-BLED出血风险评分系统注：肾功能异常=长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200umol/L；肝功能异常=慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功能损害的生化指标异常（胆红素＞正常上限的2倍，或谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶＞正常上限的3倍）INR值不稳定：INR值不稳定/偏高，治疗范围内时间百分比＜60%药物/饮酒：嗜酒，合并用药，如抗血小板药、非甾体抗炎药等（HAS-BLED评分≥3分提示出血高危）