丁旭医生的科普号

癌痛，是癌症晚期最常见的并发症，可以导致患者焦虑，抑郁，严重影响生活质量。很多患者认为吗啡会上瘾，选择“忍着”，这是不对的。根据WHO癌痛三阶梯原则，中度及以上疼痛就应该口服吗啡（即疼痛已经影响睡眠），在医生指导下规律应用吗啡不会成瘾，而且吗啡没有天花板效应，不会耐药。

当今社会，医疗是一个很大的负担，甚至可以说是一个很大的社会矛盾。患者看病贵，看病难，对医生满腔怒火，伤医事件频有发生；医生也是以退为进，谨小慎微，搞得大家都很心力交瘁。其实，医生和患者应该是一条战壕里的战友，应该齐心协力，共同对抗病魔的，究竟为什么会变成这样互相猜忌，互相提防呢？我总是在想，除去大环境下一些我们无法改变的因素之外，作为医生，我应该做些什么呢？直到有一天，看到一句话：“医生面对的不仅仅是一种疾病，而是一个人”，我恍然大悟，在这个浮躁焦虑的社会，我们不应该仅仅做一个诊疗机器，而是应该做一个有温度的医生。 科技的进步为医学带来了翻天覆地的改变。我们有更先进的设备仪器，有更先进的治疗理念，有更好的治疗效果。但是，就在我们疯狂追求这种科技主义，享受着冰冷的机器和数据带给我们刺激的同时，却离医学的初衷越来越远了，因为我们恰恰忽略了医学最本质的东西----人文关怀。 在20世纪初，协和医学院创建之初，实行的是本科八年制。在三年的医预科生涯中，除了学习生物、化学等基础学科，还要学习社会学，心理学。那时的教育理念就是把病人看做一个整体，不仅仅是治疗躯体的疾病，还要注意心理的健康。如今的很多医学院也是八年制，毕业的时候已经是博士了。他们可能有很高深的理论知识，有很先进的科研理念，但不一定知道什么叫做人文关怀。这是一种时代背景下人文教育的缺失，是一种无可奈何，又无法改变，更无法抗拒的力量。在今后的行医生涯中，也只有指望人性中的善良和同情来弥补这种缺憾，期望能给患者带来温暖。 我们很多所谓的专家名医，其实只能算是一种诊疗机器，并不能称为医学名家。对于患者的疾病，他给出的建议或许是国际上最先进的，最正确的，但不一定是最适合患者的。比如，对于一个每年收入治疗几千块钱的农村患者，你告诉他应该用免疫治疗，每个月2万。我见过这种场景，当患者表示经济无法承受之后，教授就把患者晾在一边了。这是一个正确的医嘱，但不是一个有温度的医嘱。 我有很多外地的患者，需要定期来住院。他们通常天不亮就出发，自带干粮，搭汽车，改火车，坐公交，跋涉到医院基本要中午或者下午，只有看到自己的主治医生才算心里有了底。提着大包小包，风尘仆仆，局促的站在办公室门口，焦急的寻找着自己的主治医生。当看到我时，我能感到他们眼神里瞬间散发出的光彩，我明白，我对他们来说意味着很多。 有个结肠癌晚期患者，被别的医院宣布只能活三个月，夫妻俩每个月一共4000块钱的退休金，在经济能力允许的范围内我们积极治疗，现在三年过去了，她已经见到了一岁多的小孙子，还能给家里人做饭。有一次带来了一箱自家产的鸡蛋，因为路上颠簸，箱子外面已经可以看见流出的蛋液了，她和爱人都不善言辞，大意是为了表示感谢请我收下。我的第一反应是很生气！因为我知道路途遥远，多带一箱鸡蛋就会多出很多麻烦。而且，她自己是病人，更需要补充营养。我把她埋怨了一通，并且下意识的拒绝了。然后我看到她的双眼突然噙满泪水，就快要落下来了，我意识到不应该这样做，于是郑重的接过了这一箱鸡蛋，并告诉她这是最后一次。有一个淋巴瘤的低保患者，家里很困难，有一次复查给我带来了一袋鱼干。我说你自己留着补充营养吧，他说他家没有什么东西可以送给我，这是他花了一个夏天的时间在河边钓的小鱼儿，是专门给我准备的。我看着他，眼神清澈，皮肤红黑，咧开皲裂的嘴唇笑着。我想到他用简陋的鱼竿，顶着烈日，坐在河边，一条一条的钓起这些小鱼儿，我无法拒绝，也不能拒绝。 我没有学过心理学，不懂深奥的理论，但是我知道：针对每个人的不同情况，制定适合他们的方案，就会让他们的治疗多一份可能；每天查房时，多和他们开个玩笑，就会让他们的生活里多一缕阳光；面对患者本人的询问时，偶尔一个善意的谎言，就会让他们多一份活下去的希望。在我理解，这就是人文关怀。 我们不一定每个人都会成为名医，但我们每个人都可以成为一个有温度的医生。

很多患者家属无论是咨询医生还是网上查询，一定听说过 PD-1/PD-L1，也就是传说中的免疫疗法。这是最近两年肿瘤学科的大事件，也是肿瘤治疗的一种流行趋势。但是很多人不明白这到底是什么东西？效果怎么样？只知道这东西很贵，有的叫K药，有的叫O药，一个疗程要自费2-3万。高昂的价格，不确定的疗效让很多人望而却步。今天就来谈谈免疫治疗到底是怎么回事。即便不是你不是学医出身，也会让你一目了然。 虽然是科普文章，但多少还是要从专业角度谈一谈。如果你没有时间或者心情看，可以跳过这一段直接看下一段。如果感兴趣，你还会回来看这一段的。简单来说， PD-1是一种表达在人体免疫细胞表面的分子，PD-L1是表达在肿瘤细胞表面的分子。正常情况下，人体出现癌细胞时，免疫细胞会迅速出动，以雷霆万钧之势捕获癌细胞，并把它杀死，保证身体健康。但是当癌细胞表达PD-L1时，情况就发生变化了。PD-L1和PD-1结合后，会导致免疫细胞无法识别癌细胞，自然就无法杀死癌细胞了。癌细胞就此免疫逃逸，自由生长，最终导致肿瘤进展，发生转移。免疫疗法的作用就是通过单抗，与PD-L1或者PD-1结合，这样PD-L1和PD-1就无法结合了，免疫细胞又恢复了火眼金睛，实现了用患者自身的免疫系统杀死癌细胞。这就是大概的免疫治疗理论，如果还不懂，没关系，下面举个例子。 如果把人体比作一个国家，那么免疫细胞就是国家的军队了。军队的强弱决定了国力的强弱，也就是人体免疫力的强弱。当国家出现叛乱时（癌细胞出现），军队会迅速出击，奉命剿灭叛军。叛军也不是吃素的，立刻派出奸细（PD-L1），和军队内部的一个将军（PD-1）接上了头，双方互通消息，泄露情报。正规军总是多次扑空，有时候碰面了也没有认出来对面的就是叛军（将军给了叛军一批正规军服），战情非常不利。这时候军队上层很着急，又派了一个参谋（K药或者O药）当督军。参谋来到部队以后，仔细观察了一段时间就明白了，这是有奸细传递消息了，奸细就是那个将军。于是参谋就每天都找借口和将军在一起，吃饭睡觉，拉屎尿尿，一时一刻也不分开，就好像沾到一起了一样，让将军没有机会向外传递情报。叛军失去了情报来源，自然不是正规军的对手，很快就被打败了。怎么样，这下是不是明白了？ 再来说说临床的使用情况。使用免疫治疗前需要检测组织标本的PD-L1表达情况。以50%为分界线，表达越高，效果越好。大于50%，可以单用免疫治疗；1%-49%，可以免疫治疗联合化疗。对于晚期肺癌患者，5年生存率达到30%左右，要知道这一数据原来只有不足5%。所以效果还是很明显的。但也确实存在价格昂贵，有一定副作用的问题，使用前一定要详细咨询专科医生。另外要注意的是，对于晚期癌症患者，免疫疗法也并不能完全治愈，只是延长患者生存时间，患者及家属应根据自身的经济条件衡量利弊，量力而行。如果经济压力比较大，也可以考虑参加临床试验，或许可以免费用药。

这遍文章告诉你治疗癌症的意义是什么。 我的以为老患者，她原本有个幸福的家庭，夫妻恩爱，家庭和睦，在四十多岁时有了儿子，一切都在幸福的轨道上。然后命运开起了玩笑。 七年前，她被诊断出肺癌，做了手术和化疗，治疗的比较成功。以为总算可以松一口气，没想到丈夫此时又罹患白血病，上天留给她们夫妻在一起的时间只有短短的几个月。命运的捉弄却还没有停止，大姐还没能从失去丈夫的悲痛中走出来时，发现她的肺癌复发了！因为照顾病重的丈夫，她没有定期复检，此时癌细胞已经转移到她的大脑里！这意味着她的生命只剩下3-6个月的时间了。 女子本弱，为母则刚！看着眼前只有五岁，天真烂漫，还不清楚发生了什么的儿子，大姐心中只有一个信念:一定要活下去！尽可能的活下去！ 这是一条充满艰辛的旅途。化疗，放疗，靶向治疗，免疫治疗，没完没了的抽血化验，复查CT……付出的精力和经历的痛苦都是常人无法想象的。 这条路，一走就是6年。6年过去了，脑袋里的肿瘤还在，但她的儿子已经十一岁了，有一点小小的叛逆，甚至会因为作业的事儿和妈妈吵架。和我提到这些时，大姐脸上洋溢着幸福的微笑，眼眶微微泛红。 脑转移能存活6年，已是个不小的奇迹。但这条路大姐还要坚持走下去。能给孩子多一天陪伴，就能给他多一份回忆，再多的付出都是值得的。 写这篇文章，是因为在工作中总会遇到这种情况，很多患者家属在病床前问我:大夫，现在都癌症晚期了，治疗还有意义吗？其实，答案就在家属自己的心中。 多久的陪伴才算有意义呢？每个人都有各自的人生要走，遵循内心的想法， 量力而行，尽心就好。 最近一次复查的头部核磁，肿瘤还是很稳定。