王欣医生的科普号

不同患者不同时期的青光眼术后滤过泡形态

外伤后虹膜根部离断

钝挫伤后前房少量积血，睫状肌裂伤，房角后退

玻璃体积血

孔源性视网膜脱离

大家好，我是北医三院王欣，很高兴能在尖峰眼科这个平台与大家交流，感谢校长，感谢各位同道。我今天晚上交流的题目是ubm和前节oct在眼前段疾病方面的应用。不到之处还请各位专家各位大腕予以指正，谢谢！ 目前，眼前段成像方面的设备主要有ubm，前节oct和 pentacam。Pentacam 即三维眼前节分析系统更多的是提供强大的角膜地形图的功能，而在眼前段成像方面我个人认为不如前两种设备 我们知道眼科超声用的很普遍，主要是10，20兆探头，能在玻璃体视网膜及球后显示很好，但对于前段是相对盲区。那么为了能观察到这些部位，就需要提高探头的频率，所以就有了50M 甚至80M的超声生物显微镜。超声频率越高，分辨率越高，但是穿透力减弱。 我们看一下示意图，UBM能显示的具体结构有这些。需要特别指出的是UBM能显示晶体的前表面和赤道部，但是晶体后囊显示不到，此处需要用到前节OCT。 UBM角膜中央扫描显示角膜的上皮层，前弹力层，基质层，但后弹力层和内皮层不能分出来。角膜周边放射状扫描显示角巩膜缘，巩膜突，晶体悬韧带，前后房，睫状体冠部等。 眼科设备多为光学设备，光比超声分辨率高，但受屈光间质混浊的影响。 具体的检查方法如上，需要提的是在能放进去的前提下眼杯尽可能选大的，因为这样介质不容易流掉，能保证检查顺利完成，而且眼杯大超声探查范围广。 扫描方式，放射状扫描和水平扫描。平时多见的是放射状扫描，能显示前房和房角结构，水平状扫描能显示一个个睫状突。 边缘不清晰，图像不是切线位扫描 UBM在观察房角方面是很好的手段，哪些房角正常，哪些房角窄，哪些房角闭 观察虹膜的形态，主要看它的后表面，虹膜根部附着点和虹膜与晶体相贴处的连线，水平则为虹膜平坦，向上则为虹膜膨隆，向下则为虹膜凹陷。 随着UBM 使用越来越广泛，观察的病例越来越多，得出了中国人房角关闭机制的特殊性，多样性。除了单纯的瞳孔阻滞因素外，还有非瞳孔阻滞因素，如虹膜周边高褶，睫状体前位等，以及多种因素共存 像这个病例，虹膜膨隆房角关闭，打完激光后房角改变不明显，是因为除了虹膜膨隆的因素，还有睫状体位置前移的因素。 虹膜激光孔术后和人工晶体术后房间开放 晶体膨胀继发青光眼 血影细胞性青光眼 无晶状体青光眼，虹膜前后粘连，玻璃体前界膜向前膨隆凸向前房 能很好评价青光眼术后状态，左上小梁切除，右上激光打孔，下图为早先的非穿通性小梁切除，巩膜池 引流阀剖面图，清晰显示引流管壁和管腔 角膜异常。左上图：角膜水肿，上皮层和前弹力层粗糙增厚，后弹力层和内皮层欠光滑均匀。右上图：角膜上皮层大泡样改变， 左下图：角膜全层回声增强；右下图：角膜上皮层明显增厚 左上图：角膜水肿增厚，后弹力层和内皮层不连续，提示内皮细胞缺损。右上图：角膜后表面圆锥， 下图：角膜后弹力层脱离 这张图要注意和前面的图相鉴别，它不是角膜后弹力层脱离，脱离的条带与角膜组织连接不紧密。前节相显示它是术后残留在前房的晶体囊膜 左上图 ：强回声是角膜异物，可显示异物的深度；右上图：角膜葡萄肿，角巩膜缘明显变薄；下图：角膜占位性病变 这是一个眼球先天发育异常的患者，虹膜附着点和睫状体的距离很远 这是角膜移植术后的病人，前房很浅，晶体混浊，植片和植床连接处不是很平整，虹膜前后粘连 虹膜异常有虹膜前粘连；前后粘连；虹膜层间劈裂 外伤虹膜根部离断，观察右图这种小的隐匿的虹膜根部离断UBM有一定优势 虹膜后表面囊肿；右下图：虹膜基质的囊肿 体积大的虹膜后表面囊肿会推顶虹膜根部使之遮挡巩膜突，房角闭。右下前节相可见虹膜后囊肿的壁及显示的睫状突，这是借用的肖扬主任的一个病例 这是异物，左图：虹膜前表面片状的异物，时间久了异物表面机化包裹，裂隙灯下不易发现，异物后边伴声衰减，这里要注意的是虹膜组织并没有缺损，而是其后组织的回声被遮蔽；中图：巩膜异物：右图：周边玻璃体的异物 虹膜占位性病变，肿物呈哑铃状，与虹膜组织融为一体，边界尚清，内回声相对均匀 这张图要注意与上图鉴别，它们的形态学特点是不一样的，它是前房内的血凝块，它与虹膜组织有界限的 正常巩膜的超声表现是，表层巩膜和深层巩膜界线清晰，表层回声稍弱，深层回声强，巩膜炎巩膜组织蚕食样改变，界线欠清 这是无晶体眼的UBM表现，左图虹膜后未见膜状条带，右图虹膜后可见 人工晶体眼 前房型人工晶体，前部机化增殖膜，人工晶体与膜状条带相粘连 晶体混浊，局部前囊膜破裂 晶体半脱位，晶体赤道部到睫状突的距离对应的两侧不等 晶体囊膜破裂，皮质外溢，推顶虹膜后表面是房角改变 葡萄膜炎周边玻璃体呈点片状，雪堤状改变，机化增殖后对睫状体造成局限性牵拉 玻璃体异常，右上图：虹膜缺如，玻璃体疝：左下图：玻璃体嵌顿；右下图：玻璃体疝入前房，晶体前面是一层疝入前房的玻璃体 睫状上皮脱离 睫状体占位性病变，睫状体增厚，边界不清，UBM往往不能很好显示肿物的全貌，这样的病人我们可以用B超经球扫描显示全貌 成串的虹膜睫状体囊肿，我们把基底位于虹膜的叫虹膜囊肿，基底位于睫状体的叫睫状体囊肿，位于两者的叫虹膜睫状体囊肿 这是一个有趣的病例，裂隙灯检查无意间发现下方房角有个占位性病变，表面色素包裹，UBM检查希望了解他是囊性还是实性，结果六点位未探及肿物，而在其他方位却扫到了一个囊样的物质，改变体位，它位置不定，原来它是一个前房漂浮的色素性囊肿，比较少见，这个病例我们在中华眼科杂志上报导过 外伤，前房积血，睫状肌裂伤，房间后退 睫状体脱离是360度全周的，但手术是在睫状体的离断口进行缝合，所以准确的寻找离断口对手术治疗至关重要 这几张图显示的就是离断口，睫状上腔与前房相沟通。手术时离断口需要缝合 部分病例，睫状体是离断的，有瘘口，但虹膜根部与角膜相贴，房角镜下易误判 小而窄的离断口更易被遗漏 UBM探查部位受限，只能观察到睫状体的局部，对于睫状体脉络膜脱离可以结合B超 手术病人若在离断口进行很好的缝合，全周睫状体是很容易复位的，尽管虹膜根部依然离断。睫状体若长期不复位是很麻烦的，容易低眼压造成黄斑水肿 这是一个手术复位失败的病例，缝合位置靠前了，手术缝在了虹膜根部 下面看一下前节OCT的优势和特点 3.0的版本它提供了一个自动测量模式，只用找到巩膜突的位置 多线连续角膜扫描，它可提供8-16张角膜扫描图，再整合出角膜厚度地形图 可分区域显示平均厚度，用不同颜色表示不同厚度 这个病人的角膜厚度在不同部位差异很大 角膜板层移植；虹膜囊肿；角膜葡萄肿；周边角膜变性 角膜大泡；角巩膜缘葡萄肿；角膜溃疡；翼状胬肉 多线扫描整合出角膜地形图，显示中央整体变薄，其内局部增厚，为圆锥角膜进行性变薄，中央局部有个角膜水肿 巩膜异物，显示异物的深度 角膜后弹力层脱离，寻找脱离的口便于手术复位 角膜溃疡，角膜组织很薄，感染的病人非接触检查有明显优势 角巩膜的葡萄肿 坏死性的巩膜病变，前节OCT显示组织不是很薄 这是一个植入的角膜基质环，前节相能很好显示位置是否居中，但它不能判断植入角膜的深度，前节OCT能很好显示角膜断面，这个病例植入的基质环靠里了，给角膜内皮层带来了不安全因素。裂隙灯结合前节OCT，我们可以得到一个三维的整体印象 这是一个虹膜根部离断的病例，我们知道前节OCT是光学设备，尽管它波长比较长，但虹膜后及睫状体这些光透不过去的区域应该是它的局限，但这个病例我们还是清楚地看到了脱离的裂隙状的睫状上腔。左上图是缝合术后的前节相 这是一个晶体半脱位的病例，可以看到晶体向上方移位，看到晶体赤道部和悬韧带。左上方这张图放这里是想告诉大家前节OCT是可以把前面的角膜的信息忽略掉，直接显示晶体，而UBM不行，它不能往深处探，一旦角膜出了观察窗口就有探头碰到角膜的风险了。 所以忽略角膜的信息，往深处探查，可以显示晶体的全貌，前节OCT显示晶体后囊有它独到的优势 这是白内障术后的后囊膜阻滞，右上图：后囊前有液体，右下图：后囊激光打孔后晶体后囊膜阻滞解除 前房内一个大的囊肿 下面我们再看一下前节OCT在角膜屈光手术中的应用。它能显示切削的角膜瓣并提供角膜瓣的测量工具，能显示瓣的厚度和剩下的基质的厚度。为了获取更清晰的手术切面，也可返白显示 测量工具能让我们清楚了解切削的瓣的厚薄 在有晶体眼人工晶体植入方面可显示前房的深度，植入的晶体的位置及它和透明晶体的相邻关系 个人认为在有晶体眼人工晶体植入方面前节OCT显示更好，UBM往往产生多重反射 下面看一下前节OCT在角膜内皮移植方面的应用，我们在07年到09年时观察了42例病例，分别在术前，术后一周，1个月，3个月，半年，一年这几个时间点进行观察 角膜内皮移植是一个新的手术方式，它的优缺点在这里不做赘述，由于手术要在前房内进行操作，我们的病人大多角膜混浊很严重，故术前对角膜以至整个前房的内部结构的了解显得尤为重要 同样是角膜混浊，前节OCT提供了这样的信息，上图的病变主要在角膜上皮层，大泡性角膜病变，下图除了上皮层混浊增厚外，基质层也有混浊 另外能快速非接触的显示前房和房角的结构 显示人工晶体和襻的位置，右图显示前房内人工晶体的襻嵌入了角膜的基质层 显示植床和植片位置关系， 这个病例显示植片正位，贴附良好，右下图为术前的情况 这是另一个病例 这是植片脱位的病例，右下图为再次手术后的情况 这是植片部分脱位的病例，有的中央有缝隙，有的一边脱位，有的中央贴附好，周边卷曲 这是植片偏位 我们再来看一下植床和植片厚度的动态变化，随着时间越来越长，植床和植片越来越薄，贴附越来越紧密，角膜越来越清亮 这是用角膜厚度图和角膜厚度差异图显示植床和植片厚度的动态变化 这篇文章我们已经发表在2010年的眼科研究上了 青光眼方面我们主要看一下它在滤过泡显示方面的应用 裂隙灯显示滤过泡只能看到表面的情况，不能显示内部结构，UBM是很好的观察手段，但由于它是接触性的检查，需要在水浴中进行，术后早期往往不能用 09年时我们观察了62个病例 我们获取的是水平和垂直两个方位的截面图，观察的是角膜，巩膜瓣，滤过内口，巩膜瓣下的低反射区呈什么形态，与结膜瓣下的低反射区是否相连，滤过泡囊腔，囊壁的厚度，滤过泡的总体高度等指标，下面是我们得到的结果 我们是希望通过对滤过泡演变过程的动态观察，找到不同时期滤过泡的形态学的特点，给临床提供客观依据并回过头来指导临床寻找合适的干预时机，发挥更好更持久的手术效果。