张莉医生的科普号

张莉，女，复旦大学儿科学博士，主任医师，研究生导师。留日访英学者。西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院）NICU副主任，陕西省新生儿急救中心副主任。中华医学会儿科分会新生儿青年学组委员，中国医师协会新生儿分会复苏委员会委员，陕西省医学会/医师协会新生儿分会常务委员,一带一路大学战略联盟客座教授，中国首届新生儿围产期专培师资，省新生儿复苏师资、住培师资。从事临床新生儿医疗工作20年，技术专长为NICU危重症急救，服务患儿中包括西北地区首例新生儿体外膜肺（ECMO）成功患者，西北地区首例小婴儿航空救援等。最小抢救超早产儿体重为600g，最小胎龄为24+6周，以主要力量建立西北首个规范化新生儿外科围手术期监护病房，成功案例有最小外科新生儿病人为800g，西北地区胎龄最小26周早产儿床旁PDA结扎等,累计诊治新生儿超过10,000余人次，危重抢救成功率大于95%。参与组织主办首届至第十届“西安国际危重新生儿研讨会”，积极推广INSURE，NIDCAP，STABLE转运，Acorn评估、一氧化氮吸入、极早产儿救治和监护等技术。主持和参加6项国家级、省厅级科研课题，在国内外本专业杂志发表论文30篇，参编专著5部。累计带教研究生9名，获省部科技进步奖2项，市科技进步奖1项，获西安医学院“优秀研究生导师”称号，获陕西省卫健委“危重孕产妇和新生儿技能竞赛”特别贡献奖。

中国国务院副总理刘延东访英后一周，恰逢Royal Bolton Hospital医疗总监Dr Steven Hodgen邀请我们小组做各自专业Presentation，我汇报的题目是：From East to West,From History to Reality，learning and thinking。这同样也是我在曼彻斯特汇报的内容，汇报内容包涵：中国历史，文化，政治背景，1949年新中国建立后综合国力和医疗卫生事业发展成就，以西北妇女儿童医院为代表介绍中国医院现状，在中英两个国家体制，两家医院，两个科室这三个层面对比医疗资源的配比和差异，同时介绍了2018-2020中国改善医疗服务行动第二个三年的十项措施。受到了英方专家们的关注。感恩祖国和TEMC为了中国医生海外学习付出了巨大努力，这也体现了中国，大国崛起，追赶超越的决心，今年是中英建立大使级外交友好45周年，回顾整个学习过程，也是让我对于祖国有了更深的感情，对于新医改有了更强的信心，也让我提升了更多的思想高度。 来英国这么久，英国医生问我最多的一句话：在中国，看病要花钱吗？因为两国医疗体系的不同，我不得不重复解释中国目前的医疗体系和医保报销。人口如此众多的一个发展中国家，面临经济快速发展的阶段，在过去的30年里，虽然医改也走了一些弯路，但是至少这10年来的政策越来越趋于公益性。在美国模式和英国模式之间，显然中国需要借鉴他们的成功经验，但绝对要走中国特色的社会主义。访英期间，祖国召开了十九大，曼彻斯特的街头，我们举着国旗喊出心声：“喜迎十九大，愿祖国越来越好”的时候，我的眼睛彻底湿润了。I believe, 过去，现在，和将来，中国共产党领导中国人民，我们的领袖和人民始终保持着共产主义必胜的坚定信念。坚持共产主义信念，是中华民族伟大复兴的长期道路。马列主义毛泽东思想，始终是指导我们奋斗的灯塔，中国共产党，是中国特色社会主义的领导核心，代表着最广大中国人民的利益，从2020年全面建设成为小康社会，到党的最终目标是实现共产主义。在我的38年的年龄和20年的党龄里，作为一名中国人，我见证了祖国的快速发展，人民生活水平的稳步提高，作为一名医生，我见证了中国公共卫生和医学上取得的卓越成就。We believe，我们的党，领袖一定能引领我们，为中国人民建立越来越好的社会体系，医疗，教育，制度，我们的中国梦，就在每个中国人，每一天的行动里。

宗教信仰是欧洲人生活中很重要的一部分，很多欧洲的医院里都有教堂，英国皇家博尔顿医院也不例外，不过做的更好。在住院部楼里散步，看到了一张吸引我的图片：死亡是一场旅途的终点，让我们微笑着一起面对它。原来我走到了教堂，左边是基督教教堂（Church），右边是庙宇（Temple）,墙上还有佛教创始人释迦牟尼，和藏传佛教的白度母，和万灯节的装饰。墙上写着：宗教是人类社会灵魂，信仰和情感重要组成组成部分，要做好病人在住院期间的“灵魂护理”和“深层次的情感护理”，病人因为疾病而感到郁闷忧伤，或者家属需要祈祷的时候，医院都有相应的场所来为他们提供“灵魂服务”，如果病人身体虚弱无法去教堂祷告而又有需求的话，牧师会亲自来床旁为病人服务，如果病人身体虚弱无法去教堂举行婚礼的话，牧师也会来病床旁。这个理念让我特别震撼，在中国的医院里，是很讲求效率的，你掏钱，我看病，病好了赶紧走人，双方都巴不得越快越好。所以很多病人把看病当成了“消费”而不是“服务”，病人在医院病故这么正常的事情，居然成了很多医闹的理直气壮的理由：人都死了，人是死在你们医院的！可是客观问题是：生老病死是每个人生中都要面对的问题，医院，医生，哪怕最好的医院和医生都不能颠覆这个自然规律，让我们在发展医学科技的同时，用一颗敬畏生命的心，尊重大自然的规律。

医护与患者之间的沟通可以称之为一门艺术，一门学问。在英国，更多看到的是医患之间的一种和谐的关系，如何搭建这样的良好关系，我认为尊重、关怀与沟通是核心。尊重病人，尊重病人的隐私，在英国的医院，病人不能随意拍照，带有病人姓名或信息的文件也不允许拍照，除非征得病人同意。在为病人换药、护理、查房的过程中必须拉隔离帘，也是保护患者隐私的重要方面。查房时，医生主动向病人打招呼，介绍自己和查房的团队，耐心倾听病人的主诉，有时为了听清病人的诉说与病人的距离不足5cm，甚至双膝跪地与病人近距离交流或抽血化验，只为让病人舒适，真正做到以病人为中心。技术容易复制，但文化很难拷贝。Royal Bolton Hospital 的员工的要求是Vision，Openess, Intergity, Compassion, Excellent。翻译过来就是：一个培训合格的医生，要有着广阔的视野，开放包容的胸怀，人品要正直诚信，对于病人充满爱和同情，然后，加上合格的技术，不断进取和努力，才有可能成为卓越的医生。而且只有这样的医生，才能为病人提供高质量的服务。他们视员工为财富，不遗余力地支持员工发展成为最好的自己。这家医院里有英国本土成长的医生，也有欧洲各国如希腊等国教育背景的医生，也有亚裔医生，印度籍医生，还有肯尼亚来的规培医生等。在这种文化里成长的经历，我将永生难忘。 这里NICU周转很快，也要接受外面转运来的危重新生儿，有条不紊，除了人手充足之外，UK的“NICU规范化”做的很好。所有的疾病诊断，治疗，预防，控制都很讲求Evidence, 所有人的职责都很明确，流程清晰，操作规范。图7是著名的新生儿专家Dr Shanmuga Sundaram，我问他：在你心目中，UK那个NICU最好？他思考了一下回答我：UK的NICU都很好，因为质量都很标准化。UK还有很详细的数据来评价各NICU的outcome来宏观管理，果真应了那句话：大家好才是真的好。皇家博尔顿医院的临床教学文化是：帮助，提炼，引导，支持，忠告。高年资医师的带教也是很严格的，周五早上9:00-11:00是NICU专门的教学lecture，我观摩了Susan教授的教学课和Simen教授等的临床带教。以NICU新生儿气漏和气胸预防和处理为例子。深入浅出，PPT示教，Pigtail胸腔管的操作逐个过。教授就讲的很细，牵扯到颅脑解剖还要给他画下来。UK的医学生可能没有中国医学生接触的病人数量多，但教学尽可能要求细致，周期长，培训的均质化高。这也是我们需要学习的。NHS平均患者“特别满意”占76%，皇家博尔顿医院在这个指标上是：95%，远高于全国平均水平。同时，这也是在英国西北地区财务运营最好的医院。说白了就是花钱少，看病好。（这是第三方调查机构的数据）。首席执行官CEO是Jackie Bene博士，她的职业生涯依次是老年病科主任，急诊科主任，医疗总监，CEO，因为管理能力卓越也是屡屡获奖。医院主席David wakefield属于非执行董事，财务总监出身，因为业绩卓越继续连任。不过我最喜欢的是现任医疗总监Steve Hodgson博士，职业生涯依次是骨科主任，大外科主任，副医疗总监，医疗总监。他很关心我们，来医院亲自接待见面会把我们交接给自己的导师，我的导师是新生儿科主任Paul Settle。一周后再接待开小会Teaching，中期又安排和我们见面，和我们讨论了后续的各自计划和安排，系统讲述了Bolton医院的系统构架。我提了很多问题，他都一一详细解答，他的电脑中医院实时运营的数据一目了然。确实医院管理是门大学问，医生的培养是很有规律性，管理人才不可多得。Dr Bene 和Dr Steve等团队用科学管理缔造这些卓越的成就证实，管理一定要使用专业和非专业人才的团队合作，以及持续质量改进才能达到良好的效果。

NICU也是医院内感染的重点控制区，但是在三个月的研修过程中，多药耐药菌（MDR）感染的病人却并不多，主要源于严格的医院感染控制。每个房间都有洗手池，每个洗手池上方都有洗手六步法，每个房间至少配备两套洗手液和快速手消毒液，重症医学科入口、出口、走廊随处可见快速手消毒液。病房的Assistant health care每人右腰间也配置快速手消毒液，实在太方便。由于研究发现，长袖工作服袖口是细菌主要的滋生场所，自2008年起英国卫生部取消长袖工作服，所有英国医务人员都是短袖一族。接触病人需要戴手套和使用一次性围裙，每个房间都有放不同型号手套和围裙的盒子，无耐药菌感染或保护性隔离的患者是绿色围裙，耐药菌感染或保护性隔离患者则使用黄色围裙，急诊抢救室则使用白色围裙，检查或操作结束围裙和手套扔进垃圾桶，大大减少了由医务人员带来的细菌传播，不过每接触病人一次就用一套然后扔一套，英国政府为此要支付不少money。垃圾分类也很严格，黑色袋子放置生活垃圾，黄色袋子放置医疗垃圾，橙色袋子放置感染垃圾，tiger袋子放置个人卫生垃圾、尿布、导管外包装袋等）。严重感染或保护性隔离的患者往往会被转至隔离房间，隔离房间为负压病房，房门上黄色警示牌贴着进门须知。

英国医院的工作流程和临床诊疗也以有序、规范、注重细节来保证质量和病人的安全。从国家层面，英国拥有全球最大的国家级资助指南制定项目－英国国立健康与临床优化研究所（NICE），它是一个为促进将康和疾病防治而提供国家性指导意见的独立机构，NICE制定了很多指南，涵盖临床各个领域，医院也往往参照的是NICE指南，有些指南推荐意见与美国或加拿大等指南有不同推荐。从临床科室层面，每个科室都有规范（protocol）、流程（pathway）和checklist。NICU每个床单元都有ICU protocol文件夹、ICU药物手册，病房各处都可以见到流程图（药柜上、床单元墙上），侵入性操作（气管插管、气管切开、中心静脉置管等）都有checklist。 UK医院有着针对本院实际情况的自己的抗菌药物应用的指南（Local Guidelines），对于抗菌药物使用有着非常具体、细致的应用指导，比如新生儿败血症，对于使用的品种、剂量都有明确的规定，避免了滥用。和Microbiologist一起交流，主题是NICU的各种感染。总结就是：他们多重耐药菌少主要两大原因因为抗生素控制严格，感染控制团队措施到位。中国的抗生素控制不严格在全世界医学界都很有名。这里NICU一线抗生素是的庆大霉素，氨苄西林，青霉素，苯唑西林等窄谱，重的Sepsis也就是头孢噻坞钠，当然也有美罗培南和万古霉素，但是加酶的抗生素用的很少。皇家博尔顿医院的临床药师一起在NICU里工作，药剂科80多名工作人员中足有20多名临床药师，每天下临床各科室核查医生的处方，用药，适应症，杜绝不合理用药，回答临床医生的用药困惑。还有38名工程师为临床药师服务，36名其他员工，15位社区药师一起工作。比如儿科临床药师在检查NICU庆大霉素的用量。NICU的TPN也是临床药师计算的，抗生素等剂量很精确，按体重计算，是多少就多少，比如：头噻211毫克。患儿用药也是逐个核查，大到高危药品洋地黄，中到口服布洛芬，小到药药水，每天每个病人的每个药，临床药师都要核查，不合理处方会被拒绝，非常规用药药师会来找开药的医生核实原因，商讨合理的方案；医生不按时停抗生素，药师会警告。钦佩之余，又问了英国医生：临床药师对你们帮助大吗？她说是的，他们不光停留在表面，其实懂得特别多，从药品的结构，药代动力学，到药品最新的研究。是啊，在中国，基本是医生自己给自己当临床药师，护士协助核查一下用量，UK这种三方核对显然安全性更高。多学科治疗（MDT）也是促进临床规范实施的方式之一。除了医生和护士外，病人的治疗还有临床药师、临床营养师、物理治疗师等参与，每日查房、每日评估、与临床医生护士交流，使病人的诊治更加全面和精细化。多学科讨论在英国医院的各个科室都常规开展，包括科室内部亚专科之间的讨论，不同治疗组之间的讨论，也包括不同专业共同参与的大讨论。对于重症医学的复杂病人而言，往往需要多学科共同参与，参与MDT共同讨论诊治方案，集思广益，把各自专业领域的理念汇集到一个病人的治疗中，使病人的治疗更加规范有效。

因为报名参加新生儿危重症救治的国际培训项目：Neosave培训，我去了在牛津，这所全球第五，全英第一的精英学府。这项Neosave课程设计很好，牛津大学有800多年历史，最早的授课记录可以追溯到1096年。39个学院，在医学，数学，计算机，生物科学等领域有些卓越的表现。学生2.2万人，每年科研经费就有42亿，100多个图书馆。师资里有83位皇家学会贵院，125位英国科学院院士，在800多年的办学历史中，培养了5位国王，26位英国首相，66位诺贝尔奖获得者和一大批卓越人才，其中就有科学家霍金。著名的牛津大学总图书馆（藏书全英第二）。Neosave是UK开发的一项针对危重新生儿救治的培训项目，涵盖知识（Knowledge）,技能（skill）和经验（experience），是病人临床需要接地气的培训，也是英国儿科皇家学院（RCPCH）隆重推荐的理由了。作为一个工作了14年的中国NICU里的Consultant Neonatalogist，吸引我的不光是课程内容，而重点是在观察课程的设计，培训方式，技能训练。今天的内容很满，NICU里的血糖管理，体温管理，气道管理，呼吸治疗明天讲，液体内环境管理，各种动静脉管道的管理，初始复苏和亚低温治疗。项目首席专家Dr Shelly Chalmers带领的Dr Melanie Mears，Dr Aden等一共11人的师资团队都是非常有经验的专家。30位学员来自英国16家三级医院NICU，其中有5位来自于牛津大学医院新生儿科。拿到证书的时候，我才知道自己是第一位参加过这个项目培训的中国医生，一段开心的学习旅程，获益匪浅，希望这些知识能为中国医生和中国宝宝受益。需要说明的是，这个项目是利用周末和休息日个人自费完成的，并不在标准培训内。

在UK，每年会出生6万名早产儿，UK有很强的法律来保护这些孩子能得到及时，合理的治疗和护理，同时，和中国最大的不同，他们把早产儿家庭当成一个整体来护理，而非单纯治疗:RDS，NEC这些疾病。他们的理念是We care you, your baby, your family.图5的Bliss是英国针对早产儿/危重新生儿，医院新生儿科/NICU，早产儿家庭三者之间的最大慈善支撑项目。24小时免费为早产儿家庭提供各类帮助。UK非常强调对于家长的支持，包括协助家长学习各种和早产儿有关的信息；了解自己的宝宝为什么要转运，介绍医院NICU里的工作，告知家长如何更好地和医护人员沟通；对于家长提供持续的情感支持，鼓励父母参与诊疗和护理；尤其是特殊情况下更会尊重家长的意见。当宝宝不幸因病故去的时候，Bliss有系统的方法陪伴家长和宝宝说goodbye；对于有些生活困难的家庭，Bliss还提供经济资助；他们定期出版 Little Bliss Magzine，里面除了大量的健康教育信息，还有真实早产儿的经历来鼓励后来人。在Kearsley Medical Centre 工作时，参加了他们每两个月举行一次的“儿童安全审核会议”，分别是社区健康访视者，儿科护士，儿科医生，全科医生。Dr Rebecca拿到Health visiter 的名单后小组开始讨论，我看到了有：重点监护儿童的名单，高危风险儿童的名单，被定义为：情感虐待（emotional abuse）的儿童名单3人，和被父母忽视（neglect）儿童名单2人，以及父母不合格需要被送到托养中心的儿童1人。我问，你们如何定义情感虐待和忽视，他们说，会通过儿童的身心健康，对家庭生活育儿的访视，对邻居和社会工作者的访谈，和儿童的沟通等综合判断。

英国不但有非常好的医疗体系，而且对于儿童权利的保护有严格的法律规定。每个5岁以下英国小朋友都有的专享医疗保健册，就是：“my personal child health record”，从出生后第一次体检开始，儿童就免费享有全套专业的儿童保健，每个儿童有专门的体检服务，疫苗接种服务，有专门的家庭医生和卫生保健服务人员，图6是给每个家庭提供的儿童医疗服务，当孩子遇到任何生长发育或者疾病的医疗问题时，有6个层面的解决方案。除了皇家博尔顿医院之外，我想用4个案例来说明，曼彻斯特圣玛丽医院，谢菲尔德儿童医院，Bliss基金会，和Kearsley Medical Centre 。曼彻斯特大学NHS foundation Trust的几所医院在同一个建筑群里，包括1790年建立的圣玛丽医院，皇家曼彻斯特儿童医院，曼大眼科医院，曼大口腔医院。其中圣玛丽医院不但是欧洲最大的儿科中心，也是英国历史第一家建立儿科的医院，当然也是我心目中的“圣地”。这里在基因研究，儿童血液，肿瘤，围产—新生儿，儿童疑难重症医学，罕见病诊治方面实力很强。在PICU和NICU的外面的，有一系列关于“we are all born free”的人权宣言，我们有权利好好活着，我们有权利被保护，我们有权利游戏，我们有权利接受好的教育，我们有权利健康成长……。先不说技术，UK的法律对于儿童保护是非常强大的，这是儿童的福祉，也是我们特别，特别需要学习的，一个社会只有高度文明，高度发展，足够富有，法律健全的情况下，才可以真正实现这些。图9是新生儿科专家说：当危重新生儿进入NICU的时候，全家人都是很担心的，因此我们不仅仅给孩子治病，而且关爱支持整个家庭。NICU的入口也明确表示这一整体服务的理念，Care for you, your baby and family.借用John Ruskin 的名言来形容谢菲尔德儿童医院。“当爱和技术协同工作时，才会产生真正的杰作”。去会晤同学时，顺便学习了一下的文化。医院最早是18世纪中叶，是三位绅士（医生，建筑师，学者）资助建立，免费给贫穷的孩子看病，年租金63英镑，目前已经发展为NHS中最好的四家儿童医院之一。医院的定位有二，一为UK儿童提供最高标准的医疗服务；二协同谢菲尔德区域内的资源，致力服务儿童健康。举个例子，儿童在围手术期的服务堪称完美，术前的沟通，护士，麻醉师，医生都会分别接触患儿，通过游戏，动画，示意等方式最大程度让孩子减少因为手术带来的焦虑，应激和疼痛。麻醉前，手术中，麻醉后的服务也是非常人性化和有秩序，如果是日间手术，孩子并不需要在医院呆很久。如果是危重症，则有相应的重症监护病房来接力。这家医院的新生儿外科重症监护室有12张床，不但麻醉医生+儿外医生+护理团队等合作紧密，也是采用家庭参与式护理，格外温馨。

Bolton医院的医疗总监Steve先生安排我们小组一行5名中国医生访问Kearsley 医疗中心（Kearsley Medical Centre）1天,接待我们是工作了25年的医学专家 George Ogden医生，也是Bolton 家庭医生联盟的临床医学教授。国家质量控制中心CQC（Care Quantity Commission）给这家医疗中心的评价是：5个指标全优（病人安全，医疗效率，护理水平，项目执行，管理水平），CQC是评价英国医疗机构的独立运行单位，公正，严谨，对于每个中心的评价都有很多很多指标和数据。Bolton大概有30万人口，每个居民都有完整的医疗方案，包括癌症筛查，慢性病管理，孕产妇保健，儿童保健，儿童长常见多发病诊疗，疫苗接种，新生儿访视，儿童营养，儿童安全管理（细到父母情感忽视孩子都有严格的方案管理），以保证每个居民都能享受公平，免费，优质的健康服务。未来中国要解决中国三甲医院排长队的问题，必须从基础做起，加强基层和二级医院建设，分级诊疗，提高效率，降低费用，改善质量，才能最终提高病人满意度。诊所开放时间从上午6:30至晚间18:00-20:30。居民可通过各种途径进行预约，可以电话、上网也可以现场预约，最快当天上午就可以看到医生。和我原先理解的不同，病人并非限定签约某一位GP，根据医生是否有空，也可以随时更换另一位GP，他们是作为一个团队来工作。当团队中其他医生有某些专业特长时，也可以推荐给其他GP来合作完成门诊。GP的工作室包括常用的门诊用具，测量生命体征的耳温计、血压计、指测氧脉仪、听诊器、叩诊锤、压舌板，还有一个可以将上述物品全部装在里面的出诊包，诊室内电脑、打印机、免洗消毒液、体重计、检查床及一次性铺单应有尽有。我们见到来看病的病人都在诊所大厅内安静地坐着，并不拥挤，GP直接在医生工作站上输入病人的病史及处理，然后直接开单预约、开具抽血项目或开处方等。GP可以预约病人去医院做相应的检查，举例，当病人需要抽血时，GP开单，护士抽血，有专门的转运标本的车来运输，检验结果出来后，GP可以在自己的电脑上查看结果，结合病人既往的病史、检查结果进行综合分析。在新生儿领域，GP一般只做普通访视，病理情况需要去医院进行就诊和治疗。同样，医院里的医生根据病人唯一的NHC号码也可以看见这些结果及开单的GP姓名。医生开具的处方，直接打印出来后，病人可以在诊所旁边的Pharmacy取药。除了来诊所看病，病人也可以预约进行电话咨询以及上门服务，还有健康访视者定期去居民家庭中了解情况。个人感觉就是英国的社区医疗很强大，有数据显示GP处理了90%的医疗服务，只花费了总医疗的8%的费用，预防为主，把疾病解决在萌芽状态，英国确实做了低成本高效能的好榜样，我认为这个很值得中国等发展中国家持续借鉴。