徐志宏医生的科普号

接到患者求助，今晨放出腹透液为血性。仔细询问原因：是否在月经期？否认。是否腹透管受到牵拉？否认。是否有腿部过度蜷缩的运动，答昨日去钓鱼，坐在电动车后座，腿部屈曲。考虑蜷缩体位，一路颠簸，导致腹透管末端顶着腹膜对腹膜反复磨损导致出血的可能。曾经有位患者插管后陪小孙子玩儿，骑着儿童自行车缩一团给孩子表演，第二天也是一袋子血水，立马吓哭了。今天这位还听我说过这个案例，还在“勇于探索”。去钓鱼鼓励，陪孩子玩儿也鼓励，但做腹透的宝宝们，咱们肚子上有根管，有些运动和体位还是要避免的。休息休息应该能恢复，见了血自己也会吓到了，不敢了。没出问题的引以为戒哈。

如果做血透，需要一周三次，我们医院比较满，是否能加进来需要找血透室医生看门诊后他们决定是否收，新患者基本开始基本都在晚上三班时间，白天没位置。乙肝、丙肝患者需要具体看肝炎区有没有位置，没有就要联系传染病医院去透析。血液透析需要先在手臂上做动静脉内瘘，手术后两到三个月可以使用，这之前如需紧急透析需要在大腿或脖子的深静脉插临时透析管。如果血管条件不好，看是否能做人工血管或在颈内静脉插半永久管。 如果做腹透，是自己在家操作，需要在肚子上插一根腹透管，接腹透液，每天四次换液，不接触血。传统插管术后两周开始透析，穿刺法术后一天可以开始透析。 条件允许还可以配合腹腔镜将腹透管在腹壁内固定，避免将来腹透管移位。腹膜透析需要每月至少来一次腹膜透析门诊随访，调整透析处方及其它药物。如果做腹透，您需要先到腹膜透析门诊我对您先进性评估，再约住院手术。 关于腹膜透析的准备，可参考文章 《腹膜透析简介》。 两种透析方式您需要先做一个选择，以后透析过程中如有需要可以改为另一种方式或同时用。

磷结合剂的适应症当慢性肾功能不全的患者出现血磷升高时，如果控制饮食中磷的摄入仍有高血磷，已经透析的患者除饮食控制外也充分透析后仍有高血磷，就需要使用磷结合剂。 磷结合剂的种类磷结合剂分三种： （一）含钙的磷结合剂，包括醋酸钙、碳酸钙； （二）含铝的磷结合剂，目前市场上有售的叫复方氢氧化铝（胃舒平）； （三）非磷非铝的磷结合剂，如司维拉姆、碳酸镧。 磷结合剂的服用方法除司维拉姆不需要嚼服外，其它磷结合剂均需要在餐中嚼服。相对于米饭馒头，进食肉蛋奶时更需要服用磷结合剂，因为高蛋白饮食中含磷更多。 磷结合剂的选择通常会为患者选择碳酸钙作为磷结合剂，其效果明确，也属于医保报销范围，经济实用。但如有高钙血症，或有血管钙化表现，则不建议使用含钙的磷结合剂。 复方氢氧化铝降磷效果明显，价格便宜，在血磷超过7mg/dl时，碳酸钙效果不理想，可以考虑短期应用，一般不超过4周。但目前认为铝可能进入血脑屏障，长期使用可能引起老年痴呆。 司维拉姆和碳酸镧是较为理想的磷结合剂，不增加血管钙化和痴呆的风险，到价格较贵，目前未进去医保，每周费用在400元左右。 医生会根据患者的病情和经济状况为患者推荐最适合的磷结合剂。

腹膜透析是在肚子上做一个小口，插一根硅胶软管至盆腔，末端位于直肠前方，腹透管在进入腹腔的位置固定。腹壁外连接一段外接短管，短管每半年更换一次。腹透管用于定期更换腹透液用，是进液出液的通道。腹膜约有2.2平方米，相当于一个巨大的半透膜，上面有丰富的血管。腹透液灌入腹腔，与腹膜上血管内的血液进行物质交换，代谢废物会通过腹膜排到腹腔，再通过交换腹透液排除体外。腹膜透析的过程患者不接触血液。腹透液的交换需要操作者手的精细动作，眼睛视力相对好。可以透析者本人或家属及家庭护理人员操作。腹膜透析专职护士会对操作者做相应培训。操做本身不复杂，但要强调无菌观念。腹膜透析可以手工操作，每日换液4次左右，也可以用自动化腹膜透析机，根据需要设定换液程序。腹膜透析是居家透析，可以和家人更多相处，也需要家人更多的理解和支持。

肾衰竭不一定都有症状，有些人是在体检时发现。诊断主要依据肾功能的化验，如血肌酐的升高，肾脏超声提示肾脏萎缩。并发症的出现，如血常规血红蛋白低提示贫血；血生化结果提示电解质紊乱如血钾高，血钙低、血磷高，二氧化碳结合力低提示代谢性酸中毒。肾衰竭，说明肾功能已经严重受损了，即使自己没有明显不舒服的感觉，也需要及时就诊处理。低蛋白饮食减少肾脏的负担，延缓肾功能进展的药物。针对每一项并发症的处理。饮食管理很重要，具体要根据化验结果来定。至少每个月要化验血常规和肾功能，根据结果随时调整治疗。当肾功能不足10%要开始肾脏替代治疗，包括透析和肾移植。可以提早了解，做好准备。针对患者不同需求和当地的医疗条件，选择适合的方式。如果您或您的亲友诊断肾衰竭，需要更详细的咨询和具体帮助，或是想了解哪种透析方式更适合，是否还可以不透析药物维持，可以在每周五下午的肾衰竭门诊来，我们一起商量。

前两天，有个年轻女性在平台上问我，尿频尿急总想小便，吃包中成药就好，反反复复几个月。问我会是什么病？我建议她查个清洁中段尿常规尿常规和尿培养，除外下泌尿系感染。她又问会不会是膀胱结石？我建议她做个泌尿系超声看一下就能诊断是否有结石。她接着问会不会是肿瘤？我回答肿瘤需要做尿细胞学检查，同时做个泌尿系CT来排查，肿瘤的诊断必须依靠病理。这下咨询的人有些不高兴了，说那白问了，什么也没说出来，不如去百度。我回答我已经给出了我的建议。她说她只想问她的情况是否严重？我回答症状是自身的感觉，是否严重需要自己来判断。疾病是否严重，是要根据症状、查体和化验检查一起来判断。有时自己感觉症状很重，可能没什么大病，有时自己觉得没事儿，可能病情已经很严重了。如果让医生判断病情，需要提供全面的资料。我能理解咨询者是在担心自己有肾脏病，但肾脏病的诊断不能只看症状。线上咨询不能面对面查体，但必要的化验检查是可以上传的。医生会根据每个人提供的资料，给出专业的建议。必要的化验检查，是为了更准确的分析病情。

降压药有哪些种类降压药有单药和复方药。 单药有六大类：（一）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），药名化学名通常叫什么什么普利；（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB），药名化学名通常叫什么什么沙坦；（三）钙拮抗剂（CCB），药名化学名通常叫什么什么地平；（四）beta受体阻断剂，药名化学名通常叫什么什么洛尔；（五）alfa受体阻断剂，药名化学名通常叫什么什么唑嗪；（六）利尿剂，有噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂。 复方降压药即上述单药的组合或含上述单药成分的复合制剂。 不同类降压药的特点ACEI/ARB类降压药除了降压还有降尿蛋白的作用。故肾脏病患者以蛋白尿为主要表现的首选这两类。ACEI有部分患者会引起干咳，中国人这个副作用的比例还比较高。这两类药在肾功能不全的患者均可能引起高血钾，在肾动脉狭窄者可能升高血肌酐。故应在医生指导下应用，并定期监测血钾和血肌酐。此两类药孕妇禁忌。 CCB类药物相对安全，肾功能正常或不正常均可应用。此类药物有扩血管的作用，可能引起头痛、血管神经性水肿，个别还有牙龈增生。冬天血管收缩可相应加量，夏天血管扩张可相应减量。 beta受体阻断剂除降压外还有减慢心率的作用，应用的过程要注意监测心率在55次／分以上。 alfa受体阻断剂对有前列腺增生的高血压患者可谓一箭双雕，但要注意其体位性低血压的副作用，叮嘱患者起身时要慢。 利尿剂多用于有浮肿的高血压患者，应用过程中要注意监测有无电解质紊乱。对于高血容量型的高血压有效，对于高肾素型的高血压反而会造成血压进一步升高。 降压药的联合应用ACEI/ARB类降压药配合小剂量利尿剂可以达到更好的降压效果。现已有多种ARB和氢氯噻嗪做成的复合制剂。 ACEI/ARB与CCB也是很好的组合，目前也有ARB和CCB做成的复合制剂。 CCB和beta受体阻断剂配合可以互相抵消对心率的副作用。 CCB和利尿剂是单纯收缩期高血压的首选。各自应用或联合应用均适用于单纯收缩期高血压的患者。 肾脏病患者如何选择降压药根据各类降压药的特点，根据自己是否有蛋白尿，根据自己的肾功能是否受损及受损程度，根据自己的血钾高低，根据有无浮肿，根据是否透析，听从医生的建议。另外，要多次测量血压来评估治疗的效果。

尿常规单次尿，可以是晨起的，也可以是随机的。若随机尿，尿糖阳性需空腹复查，对蛋白、红白细胞的检测影响不大。 留尿时强调两点，一是清洁，二是中段。清洁是为了避免尿道口的分泌物或细菌污染尿标本。男性尿道口擦洗干净，如有包皮过长过包茎需要翻起包皮后留尿。女性要用流动水冲洗外阴后留尿，在医院不方便洗可以带瓶温水或买瓶瓶装白水在厕所冲洗，单用湿纸巾擦效果不好。中段尿就是留尿过程接中间的，不要开头的，也不要最后的，肾内科就诊主要想了解肾脏的情况，如果是泌尿外科需要除外膀胱三角区和尿道的问题，有时会专门要求留开头和最后的尿。 如果尿很少，会影响化验准确性。尿常规的尿标本从留取到检测需要在两小时以内，如果想从家留好带去化验，要计算好时间。 24小时尿蛋白定量需要留取24小时全部的尿。理论上任意时间开始的24小时尿都可以，实际上我们要求早上开始，因为24小时尿留好送检时要在医院检验科正常上班时间，标本处理还需要时间，一般我们住院患者要求留早7点至次日早7点全部尿，门诊患者最好在10点以前送检。自己准备个3-4升的小桶，每次尿都尿在桶里。比如7点开始，就7点排尿不要，7点以后每次尿都留在桶里，到次日7点，不论是否有尿意都排一次尿在桶里。全部尿混匀，取10ml左右送化验，全部尿用量筒量出多少ml，记录在化验单上。（据病人讲，有的医院提供一次性带刻度的尿桶，很方便。很遗憾，我们现在还没有，需要按上述方法测量。） 注意，如果有一两次尿忘记留在尿桶里，不要只估计个量加在尿量里，而需要重新留尿。 这在蛋白尿的患者是需要经常做的化验，尿常规受喝水多少的影响，只是定性看尿蛋白有还是无，尿常规蛋白阳性则需要做定量检测。尿常规和尿蛋白定量之间是无法换算的。 本文系徐志宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。