张群医生的科普号

放疗会对皮肤造成什么影响？放疗即放射性治疗，是利用放射性光线对DNA的破坏性，高剂量的放射治疗用于将局部的恶性肿瘤细胞灭杀，达到治疗癌症的目的，低剂量的放射治疗能够抑制炎症细胞、免疫细胞、成纤维细胞，使毛细血管及淋巴管闭塞，可以治疗良性疾病。但是这种治疗同样也会对自身的健康细胞造成损伤，尤其是最先暴露在放射性光线下的表皮，因此，很多接受放疗的人群都会出现皮肤的损伤，也称为放射性皮炎。 临床将放疗造成的皮肤损伤大致分为四个等级。Ⅰ度：也被称为放射性红斑反应，被照射部位的皮肤会出现泛红、充血等情况，可能还会伴有烧灼感。Ⅱ度：被照射部位的皮肤会有脱屑、色素沉着、瘙痒等症状。Ⅲ度：被照射部位皮肤会开始出现较为严重的损伤，如水肿、水疱等，严重者还会有液体渗出。Ⅳ度：患处会开始有组织溃烂，甚至是坏死，还会伴有明显的疼痛感。 放疗对皮肤的影响较大，因此在放疗期间大家需要做好相关的防护措施，已经出现皮肤问题者也需要及时进行治疗。放疗期间该如何保护皮肤？1.做好防护措施在进行放射治疗前，需要做好皮肤准备，如保持照射部位清洁干燥、避免在有皮肤损伤的情况下进行放疗等。2.减少对皮肤的刺激在进行放射性治疗后，局部皮肤可能处于较为敏感的状态，此时需要穿着柔软、宽松、透气的衣物，不能穿粗糙衣物，避免摩擦皮肤，产生不必要的损伤。平时还需要注意洗护用物的成分，使用的沐浴露、润体乳中不能含有较高浓度的酒精或皂基，也不能选择碱性肥皂，否则会对皮肤产生较大的刺激，加重泛红、刺痛等症状。3.可以选择含有金盏花提取物、维生素B5、维生素B12、表皮生长因子、金因肽、三乙醇胺乳膏等成分的护肤品涂抹在患处，具有促进皮肤修复的效果，有助于缓解皮肤损伤。天气较热时不能穿过于暴露的衣物，尤其不能将照射部位的皮肤长期暴露在阳光下，否则也有可能会加重皮炎的症状。局部皮肤如果被淋湿或者是流了较多的汗液，不能用毛巾暴力擦拭，也不能不进行任何处理，应当选择柔软的洗脸巾或者是毛巾，轻轻吸干水分。4.对症处理Ⅰ度、Ⅱ度的放射性皮炎一般不是很严重，尚且没有出现明显的皮肤损伤，此类人群做完放疗后可以请医生进行相关的用药指导，比如在局部涂抹芦荟凝胶、炉甘石洗剂、维生素e霜等，能够起到保护皮肤的效果。 5.放疗早期，在局部涂抹糖皮质激素软膏，还能够预防放射性皮炎。也可以在无创面的局部皮肤涂抹冰片滑石粉粉，有助于缓解灼热、瘙痒等不适。皮肤症状较重者可以选择硫酸镁湿敷。 6.如果已经出现Ⅲ度、Ⅳ度的皮炎症状，如湿疹、水疱、溃疡等，需要及时停止放疗，避免损伤进一步加重。水疱体积较大的人群，需要去医院处理，用无菌注射器将其中的液体抽吸出来，并进行消毒、包扎。如果创口较大或者皮损情况较为严重，也可以选择使用活性辅料，促进伤口愈合。 7.如果创口处已经有组织坏死，需要及时将其清理，为了防止继发感染，还可以在医生的指导下在患处涂抹抗生素软膏。在进行创口治疗期间，大家需要保持局部皮肤清洁，不能沾水，更不能随意抓挠，否则会影响愈合的速度。 延伸阅读：放疗期间，还应该注意什么？注意调整饮食。首先，需要选择高蛋白的食物，比如鸡蛋、鱼肉等，能够为机体提供较多的营养物质，从而提高自身抗病力。

根治性放疗适应症虽然手术是治疗鳞状细胞癌的主要方法，但拒绝手术和不能耐受手术或者手术会影响功能和美容，可选择放疗作为主要的治疗方法。治疗局部、低风险和局部、高风险/极高风险的CSCC一项大型meta分析报道了原发性和复发性鳞状细胞癌放疗后的5年复发率分别为6.7%和10%。随后对原发性cscc患者进行了回顾性分析：复发率数据为2.8%-42%，后者是局部晚期疾病（＞为2cm或深度浸润）患者的数据。复发的风险似乎随着病变大小和T期的增加而增加。一些小型研究（n＜20）报道，对于以前接受过治疗和复发的cscc，放疗治疗的复发率约16.7%。两项回顾性分析报告的根治性放疗的复发率从0%到10不等。原位鳞状细胞癌病变以放疗作为主要治疗的研究中，局部控制率接近100%。术后放疗适应症对于局部、低风险和局部、高风险/非常高风险的CSCC或者基底细胞癌，NCCN小组建议对最终手术后切缘甚近或呈阳性，又无法再次手术的患者进行辅助放疗。研究表明，辅助放疗改善了术后切缘阳性或其他有复发高危特征的患者的局部区域控制和生存结果。然而，在挽救性情况下，放疗通常不能治愈，因此在放疗开始前应尽一切努力获得一个清晰的手术切缘。对于任何情况下存在周围神经受累的CSCC或者基底细胞癌强烈推荐术后放疗（强烈推荐；中等级别证据，应给予根治性放疗剂量），或存在其他不良预后特征，或者术后复发（尽管之前术后切缘阴性；强烈推荐术后放疗；中等级别证据），即使术后达到阴性，也可以考虑辅助放疗。过往研究报道，阴性边缘CSCC切除后辅助放疗的预后获益可使局部和淋巴结复发风险降低约50%。对于因为慢性免疫抑制引起的纤维结缔组织增生或者浸润性肿瘤，强烈推荐术后放疗（中等级别证据）。其他回顾性研究结合了使用其他方式治疗的患者(例如，Mohs/标准切除，单纯放疗，化疗)，其他类型的皮肤癌，淋巴结转移患者，以及原发性和复发性皮肤病变的混合患者，有和没有阳性边缘。T3-4分期CSCC患者强烈推荐（强烈推荐；中等级别的证据）,术后放疗可改善局部和区域控制和无病生存期（DFS），但尚未证实其生存期获益。放射治疗的安全与管理大队列的研究（N＞1000）表明，与未接受放疗的患者相比，既往接受放疗的患者（良性疾病或癌症）的NMSCs发生率明显高于无放疗史的患者。在既往放疗后发生NMSC的患者中，大多数NMSC病变发生在放射线照射的范围内，仅限于放疗暴露部位的NMSC风险升高。放疗可导致不良的美容结果，包括毛细血管扩张、皮肤色素沉着的改变和纤维化。更严重的长期并发症包括无法愈合的溃疡(特别是对于原位鳞状细胞癌)；软组织、软骨、骨骼或脑坏死；感觉下降；以及白内障（对于眶周区域的病变）。不建议将根治性放疗用于遗传病患者的皮肤鳞癌或基底细胞癌治疗(如共济失调毛细血管扩张，基底细胞缺乏癌综合征（Gorlin综合征）以及Li-Fraumeini、着色性干皮病)，并且在控制不佳的结缔组织疾病（如狼疮、硬皮病）患者中放疗视为相对禁忌。鉴于随着累积辐射剂量的增加，并发症的发生率较高，再照射不应常规用于复发性疾病位于以前的辐射领域。同位素的近距离放射治疗是一种有效的治疗某些部位疾病的手段，特别是在头部和颈部。一项对1676例鼻部和鼻前庭皮肤癌的回顾性多中心分析显示，局部控制率为93%，随访期2年。局部控制取决于肿瘤大小（直径＜2cm：96%，2-3.9cm：88%，≥4cm：81%）和肿瘤部位（鼻外表面：94%，前庭：75%）。另一方面，目前还没有足够的长期疗效和安全性数据来支持常规使用电子线近距离放射治疗。淋巴结转移治疗推荐1.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌，如果有淋巴结转移，则需要做淋巴结切除术+术后辅助放疗，但单个＜3cm颈部淋巴结，无包膜侵犯，术后可不给于放疗（强烈推荐，中等级别证据）。2.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌，如果有淋巴结转移，无法手术，强烈推荐根治性放疗（强烈推荐，中等级别证据）3.对于皮肤鳞癌有高危区域淋巴结转移，可以应用影像或前哨淋巴结指导是否预防照射区域淋巴结（有条件推荐，专家意见）4.对于皮肤鳞癌有高危区域淋巴结转移（厚度大于6mm），如果原发灶部位与高危转移区域淋巴结有重叠，可以推荐给予选择性淋巴结照射（有条件推荐，专家意见）原发灶放疗技术放疗剂量分割模式根治性放疗肿瘤直径＜2cm60–64Gy6-7周50–55Gy3-4周40Gy2周30Gy/5次2-3周肿瘤直径≥2cm,T3/T4,肿瘤侵犯深部组织或和骨60–70Gy6-7周45–55Gy3-4周术后辅助放疗60–64Gy6-7周50Gy4周区域淋巴结情况淋巴结区域已完成清扫切缘阴性，无ECE50–60Gy6-7周切缘阳性或者ECE60–66Gy6-7周淋巴结区域未完成清扫临床阴性，高危50Gy5周临床阳性60–70Gy6-7周神经可疑受侵犯，高危50–60Gy5-6周

一、发病机制cSCC发病涉及多个基因和通路驱动基因突变。TP53突变是皮肤癌变的早期事件，多达90%的cSCC可发生此突变，常认为由紫外线照射引起。约80%的cSCC癌变早期可见NOTCH1或NOTCH2突变。约19%的cSCC中存在紫外线相关的KNSTRN基因重复热点突变。转移性cSCC中可见TP53、NOTCH-1/2/4和CDKN2A基因突变。表皮生长因子受体基因常在cSCC中发生突变而过表达。此外，位于6p21的HLA、3p13的FOXP1、3q28的TP63和IRF4的单核苷酸多态性与cSCC相关。二、临床表现（一）原位cSCC又称鲍恩病（Bowendisease），表现为红色鳞屑性斑片或斑块，多发生于曝光部位，也可发生于躯干、四肢。（二）侵袭性cSCC常表现为红色角化性斑块或结节，可有溃疡，常发生于曝光部位，肿瘤呈侵袭性生长。（三）cSCC特殊亚型1.角化棘皮瘤：可分为单发型、多发型、巨大型、甲下型、掌跖型、口内型、边缘离心型和综合征相关型（Ferguson-Smith综合征、Grzybowski综合征、Witten-Zak综合征）。单发型角化棘皮瘤最常见，常表现为数周内快速增大的丘疹、结节，并演变成有中央角栓的火山口样破溃，数月后可缓慢消退，遗留萎缩性瘢痕。2.疣状癌：最常见于足跖、外阴、口腔黏膜等处。表现为疣状增生性斑块、结节、溃疡，临床生长缓慢，常引起局部破坏，但一般不发生转移，预后相对较好。三、病理活检及组织病理判定组织病理学检查为确诊cSCC的金标准。规范的病理活检和准确完整的病理报告是cSCC规范化诊断治疗的基础。病理报告可采用表格报告模式，见表1。对于诊断困难的病例，建议会诊。由于cSCC组织细胞的异质性，应根据肿瘤分化程度最低的区域及占比综合判定其组织学分级。高分化肿瘤细胞有细胞间桥，胞体较大，可见角化珠、角化不良细胞及鳞状涡。低分化肿瘤细胞胞体较小，细胞质少，核深染，常有较多不典型核分裂象，无角化珠及角化不良。未分化或低分化cSCC与多种梭形细胞肿瘤病理表现类似，需免疫组化染色鉴别。不同的cSCC组织病理类型具有不同的风险级别。（一）原位cSCC表皮全层出现不典型角质形成细胞、核异形和凋亡，有丝分裂象常见，肿瘤细胞可累及皮肤附属器，可有多种病理亚型。其中Paget样型肿瘤细胞体积较大，细胞质丰富、苍白淡染，散在分布于整个表皮，类似原位黑素瘤或Paget病，但根据免疫组化可鉴别。（二）侵袭性cSCC肿瘤细胞浸润性生长突破表皮基底膜，可侵犯真皮深部、皮肤附属器、血管及神经，有多种组织学亚型。1.促结缔组织增生型SCC（desmoplasticsquamouscellcarcinoma）：是极高危型cSCC，组织学特征是肿瘤细胞聚集呈巢状和索条状，肿瘤细胞周围有密集的结缔组织增生。细胞多形性和神经周围浸润也是本型的特征。应与硬化性基底细胞癌、微囊肿性附属器癌、促结缔组织增生性毛发上皮瘤及促结缔组织增生性黑素瘤鉴别。2.棘层松解型SCC（acantholyticsquamouscellcarcinoma）：特征是肿瘤细胞间连接松解，形成间隙，有时形成明显的腔样结构，与血管肉瘤易混淆。免疫组化肿瘤细胞pan-CK、p63阳性，而细胞角蛋白7（CK7）、癌胚抗原（CEA）、CD31阴性。3.梭形细胞SCC（spindlecellsquamouscellcarcinoma）：主要由梭形肿瘤细胞组成，其鳞状细胞分化特征基本丧失。需借助免疫组化染色与梭形细胞黑素瘤、非典型性纤维黄瘤、平滑肌肉瘤等鉴别。本型cSCC肿瘤细胞p63、p40、pan-CK阳性，CD68、S100、SOX-10、平滑肌肌动蛋白阴性。4.腺鳞癌（adenosquamouscarcinoma）：肿瘤细胞向鳞状细胞和腺细胞混合分化。腺鳞癌由小至大的间变性鳞状细胞巢组成，细胞质角质化，腺分化成分可占肿瘤成分的5%~80%，包括导管和腺体。本型肿瘤细胞常表现出严重的核异型性、高有丝分裂比例和侵袭性，常累及神经、皮下组织及肌肉和骨骼。免疫组化染色显示腺分化细胞CEA和CK7阳性。5.肉瘤样分化型SCC（squamouscellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation）：具有SCC成分和肉瘤样成分，包括成软骨样细胞、成骨样细胞、横纹肌肉瘤和肌样分化成分，需通过免疫组化染色与肉瘤鉴别。6.其他：①透明细胞SCC（clearcellsquamouscellcarcinoma）：25%以上的肿瘤细胞胞质透明，肿瘤可能是侵袭性癌或原位癌，应注意与其他透明细胞肿瘤鉴别；②淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-likecarcinoma）：特征是低分化的肿瘤细胞岛被淋巴细胞和数目不一的浆细胞包围和浸润，建议检测Epstein-Barr病毒编码RNA排除转移性未分化鼻咽癌；③伴破骨细胞样巨细胞SCC（squamouscellcarcinomawithosteoclast-likegiantcells）：分化程度中至低，包含多核肿瘤性巨细胞，类似破骨细胞。（三）cSCC特殊亚型1.角化棘皮瘤：典型改变为表皮呈火山口样增生，中央为角质物质，周边表皮细胞增生，肿瘤团块内常见异形细胞、坏死及中性粒细胞微脓疡，基底部有密集的混合炎症细胞浸润和真皮瘢痕样纤维化。2.疣状癌：表现为复合的外生和内生结构，伴有突出的角化过度，表皮呈特征性舌状增生伸向皮下，肿瘤细胞体积大，胞质苍白，呈毛玻璃样，细胞异型性小，真皮可有炎症细胞浸润。需与巨大病毒疣鉴别。四、鉴别诊断临床上，cSCC需与其他良性、恶性皮肤肿瘤和伴假上皮瘤样增生的感染性、炎症性疾病鉴别。病理上，高分化cSCC需与各种原因所致假上皮瘤样增生及附属器来源或分化的肿瘤等鉴别。低分化cSCC必须与黑素瘤、纤维肉瘤、淋巴瘤等鉴别。肿瘤组织的结构模式、异形细胞识别对诊断最为重要，免疫组化染色技术有助于鉴别某些特殊类型及低分化cSCC。五、风险等级评估总结近年来循证医学的证据，风险因素主要包括临床特征（肿瘤直径、位置、神经受累症状）、病理学特征（肿瘤厚度或浸润深度、分化程度、组织学亚型以及是否有血管、淋巴管及神经浸润）以及放射治疗病史、免疫抑制状态等。根据这些因素可将cSCC分为极高危型、高危型和低危型。（一）极高危型特征1.临床特征：皮损直径≥4cm（任何部位）。2.病理学特征：组织学低分化，促结缔组织增生型，肿瘤浸润深度≥6mm或超过皮下脂肪，真皮深部或直径≥0.1mm的神经鞘内肿瘤细胞，有血管或淋巴管受累。具备上述任一极高危型临床或病理学特征即为极高危型cSCC，具备的危险特征越多，复发的风险越高。（二）高危型特征1.临床特征：原发皮损位于躯干和四肢，直径2~＜4cm，或位于头、颈、手、足、胫前、肛门生殖器（任何大小）；边界不清；复发性肿瘤；有免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症状。2.病理学特征：高风险组织学亚型（棘层松解型、腺鳞癌、肉瘤样分化型、梭形细胞型）；有神经周围浸润。具备上述任一高危型临床或病理学特征即为高危型cSCC，具备的危险特征越多，复发或转移的风险越高。（三）低危型特征1.临床特征：原发皮损位于躯干或四肢，皮损直径＜2cm，边界清楚；原发性肿瘤；无免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症状。2.病理学特征：高分化或中分化肿瘤，非高风险组织学亚型；肿瘤厚度≤6mm且浸润未超过皮下脂肪层，无神经周围浸润；无血管或淋巴管浸润。六、分级分期目前，布莱根妇女医院（BWH）肿瘤T分期系统以4个临床和病理危险因素为基础进行分级，简便易操作。但BWH系统对有淋巴结或远处转移的cSCC患者不适用，此类患者仍建议参考美国癌症联合委员会（AJCC）关于cSCC的TNM分期系统（第8版）。因此，本共识建议以上2个分期系统相互补充使用。七、治疗（一）手术治疗1.标准切除加术后切缘评估：为cSCC的常规治疗方法。建议对直径≤2cm的原发性低危型cSCC扩大4mm切除，直径＞2cm者扩大6mm切除。对于原发性高危型以上cSCC，对直径＜1cm的皮损至少扩大4mm切除，1~1.9cm者至少扩大6mm，≥2cm者至少扩大9mm，切除后需进行切缘组织病理学检查以确定肿瘤组织学清除。2.Mohs显微描记手术：为局灶性高危型、极高危型以及特殊功能部位cSCC的首选手术方式。通过术中冰冻切片，检查所有手术切缘情况，以最大限度保存正常组织，满足功能和美观需求。3.慢Mohs显微描记手术：适合高危型及极高危型cSCC的手术治疗。手术切口延迟缝合，切除组织经石蜡包埋切片后进行全面的切缘评估，以确保肿瘤组织完全清除，之后再处理切口。4.前哨淋巴结活检及清扫：建议AJCC分期系统（第8版）T3期及以上或BWH分期系统T2b/T3期cSCC患者行前哨淋巴结活检。手术的可行性及范围应该由有区域淋巴结清扫经验的临床医生评估。（二）非手术治疗1.局部药物：原位cSCC可选用局部药物治疗，对侵袭性cSCC应谨慎使用。氟尿嘧啶和咪喹莫特乳膏可联合外用。2.冷冻疗法和电干燥刮除术：主要用于局灶性低危型cSCC，特别是原位cSCC以及直径＜2cm、界限清楚的皮损。3.光动力疗法（PDT）：可用于原位cSCC的局部治疗，对侵袭性cSCC应谨慎使用。4.放射治疗：通常用于不能手术治疗的患者，或者联合手术及其他辅助方案进行综合治疗。5.系统治疗：针对晚期或转移cSCC患者，主要包括化疗、维A酸类药物、免疫治疗、靶向治疗等。（三）治疗流程cSCC治疗目标是确保原发肿瘤的完全切除，防止转移并兼顾美观。如治疗对外观或功能会产生较大影响，治疗方法的选择应权衡利弊，应由皮肤科、外科、放射科及肿瘤科医师共同讨论。八、随访对于局灶性低危型cSCC患者，一般1年随访1次，随访5年。对于局灶性高危型和极高危型cSCC患者，可在治疗后前2年每3~6个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次，此后每6~12个月随访1次，终生随访。 转载自中华医学会皮肤性病学分会皮肤肿瘤研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会皮肤肿瘤学组.皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识（2021）[J]．中华皮肤科杂志，2021,54（8）:653-664.