王以舟医生的科普号

颅内狭窄的介入治疗手术风险，相较其他血管内介入治疗要高，而且即使治疗顺利没有并发症，也可能因为治疗后的再狭窄，而导致中远期的再度卒中，不利于病人得到完美结果。虽然脑血管跟心血管（心脏冠状动脉）差异颇大，但是脑血管动脉硬化狭窄的介入治疗，很大一部分都是采用心脏介入的经验，借用心脏介入的材料，来打开狭窄的脑血管。例如：1977年首例冠脉球囊血管成型术，1980年首例脑部球囊血管成型术治疗基底动脉狭窄1987年首例冠脉球囊扩张支架，1996年首例颅内球扩支架2002年冠脉药物支架，2004年颅内药物支架2003年冠脉药物涂层球囊，2011年颅内药物球囊成形术因为单纯球囊成形术治疗颅内狭窄，治疗失败率不低，后期再狭窄率也高，所以进入21世纪后，支架（特别是自膨支架）就取代了单纯球囊，提高了手术成功率。可是支架在中晚期仍然有不低的再狭窄率，血管内膜增生在支架表面，20%-30%的再狭窄率让患者即使手术成功了，仍然无法免于卒中的威胁，而且已经治疗过的再狭窄血管，再接受球囊扩张或第二个支架治疗，后续再再狭窄率更高，可能高于50%，这时候怎么办呢？心脏的专家提供了解答：药物涂层球囊。血管经过球囊扩张或者支架置放治疗后，内膜一定会被撕裂开来，要经过一段时间后内膜才能被修补好，这个过程可以参考下面图片，包括了：A：血栓形成期，B：炎症反应期，C：增殖期，D：细胞外基质合成期。在血管内皮层受损后,血小板很快聚集并黏附在损伤部 位,白细胞发生趋化,引起炎症反应; (2)位于血管中膜的平滑肌细胞迁移到内膜处增殖并释放细胞外基质; (3)内皮细胞再生(再内皮化)重塑保护性屏障，这个反应在每个人的血管程度不一，如果发生了过度反应，夸大的增殖与基质合成就会造成血管的再狭窄。冠脉的药物涂层球囊表面的药物是紫杉醇，紫杉醇最早是1971年首次由太平洋紫杉中分离出，1993年批准用于医学用途治疗癌症。因为紫杉醇具备的亲脂性容易渗透入血管壁，当紫杉醇与其他载体结合均匀涂抹在球囊表面，科学家发现紫杉醇可以有效抑制血管内膜增生过程中的增殖与细胞外基质合成，因此这种涂抹了药物的球囊可以预防血管再狭窄。2003年第一个药物球囊人体试验，用于冠脉支架内再狭窄的病人，证明了它可以有效的降低再狭窄。后来心脏冠脉指南也把药物球囊列为治疗支架内再狭窄首选。而且针对一些不适合使用药物涂层支架的情况，也可以尝试使用药物涂层球囊。（例如冠脉的小血管，糖尿病患者，分叉部位，开口部位，串联病变）针对颅内血管狭窄，最早的药物球囊治疗尝试发生在2011年，德国的Zsolt Vajda教授因为一位颅内支架患者术后不断地发生再狭窄，所以死马当活马医的试用药物涂层球囊，效果绝佳！他继续在其他支架术后再狭窄的病人身上使用，效果也很好。2013年他又发表了另外一篇文章，在没有治疗过的颅内狭窄患者，尝试使用药物球囊扩张，扩张后再放支架，这群病人的术后再狭窄率也低于10%。动图：一位历经五次再狭窄，五次再治疗的患者，最后药物球囊终于解救他既然效果那么好，为什么药物球囊成形术没有成为颅内狭窄的治疗首选呢？一个很大的原因是药物涂层会使球囊变硬，那么硬的球囊导管常常会卡在迂曲的脑血管动弹不得，如果使用蛮力不但有可能损伤脑血管，更会把药物涂层剐蹭下来，造成失败的治疗（Vajda教授有20%的药物球囊到不了脑血管）。我们团队在治疗颅内狭窄血管上也面临治疗并发症与术后再狭窄的难题，使用支架时担心将来是否会再狭窄。直到2015年看到了Vajda教授第二篇文章，受到他的启发，同时改良他的做法，使用柔软的中间导管克服药物球囊不易到位的难点，放弃常规使用支架，让患者手术后不会有任何残留人工植入物，最大程度的保留了药物球囊的优点，避免了支架置放的缺点。 针对有人质疑紫杉醇可能产生的神经毒性，我们历经超过三百例药物球囊血管成型术，没有任何患者术后表现出疑似紫杉醇毒性反应！从2015年在台湾长庚医院启动药物球囊的颅内血管成型术，我们一开始也是戒慎恐惧，慢慢累积经验，但是病人接受药物球囊治疗的结果出乎意外的好，虽然仍然有并发症（药物球囊颅内血管成型跟一般球囊成型，或者支架成型术一样，都有类似的风险，类似的手术并发症，仍然是比较危险的手术），但是中长期再狭窄，反复卒中的发生率极低，我们最长追踪了六年，药物球囊抑制再狭窄效果依然维持的很好！总结这几年大量使用药物球囊治疗颅内狭窄的经验，我们提出以下观察药物球囊与一般球囊用法类似，但是需要一般球囊预先扩张，然后再用药物球囊扩张60秒使药物附着上血管壁球囊扩张后，有一定比例（5%-15%）有夹层现象，影响血流的夹层需要额外置放支架，改善血流，之后支架并不会有再狭窄现象。不影响血流的夹层会自然愈合，而且愈合后狭窄改善的更明显。药物球囊成型术仍然有一定比例并发症（脑出血2-5%，穿通枝闭塞卒中2-3%）经药物球囊治疗过的血管，在半年内仍会持续改善狭窄状况，随访时常常观察到狭窄程度比治疗后更「漂亮」大部分药物球囊血管成形术不需要支架辅助，所以不会有支架改变血管形态，支架贴壁不良，支架影响侧枝血管等等问题。对于不适合使用支架的状况，药物球囊常常可以解决问题：糖尿病患者，串联病变，长节段狭窄，血管开口狭窄，小尺寸血管。目前国内有多家企业着力开发颅内专用药物球囊，我们也期待未来可以依据脑血管特性，调整药物球囊导管，让药物球囊真正成为颅内血管狭窄治疗的首选。药物球囊治疗案例超长段椎动脉狭窄

今天给各位介绍最近做的一个手术。一位中年女性，因为剧烈头痛，检查发现脑出血，出血的位置在大脑深部靠近血管周遭，怀疑是动脉瘤破裂导致蜘蛛膜下腔出血。入院时，病人意识清楚，但是头疼/脖子僵硬，我们立刻送病人入介入治疗室，发现她大脑中动脉有一个破裂的动脉瘤，虽然发现时动脉瘤已经没有出血，但是考量这个曾经出血的动脉瘤随时可以再破裂，我们立刻进行介入治疗，采用球囊辅助的方式，对动脉瘤栓塞治疗。球囊辅助比支架辅助要更安全，不需要服用抗血小板药物，不会置放一个取不出来的支架（球囊在治疗结束后会撤离血管，不会留在血管内），如果遇到动脉瘤在治疗中破裂，球囊可以立刻把出血控制，让病人有更多机会存活下来！以下图示是血管/动脉瘤/球囊/导管/弹簧圈，让各位看得懂手术录像

这是一位亚急性大脑中动脉闭塞的患者（闭塞了大约1-3个月），病人虽然发作卒中，但是症状逐渐改善，到本院住院时大部分症状已经缓解，但是仍然感觉脑子不好使，反应慢！ 病人入院后经过完整的检查与评估，特别是高分辨核磁检查，发现血管走形与血管大小适合开通，于是把手术可能的风险（高流量灌注，脑出血，穿通枝闭塞）详细解释沟通后，得到患者与家属的理解同意接受开通手术。 手术过程指引管与中间导管到位使用微导管/微导丝，对闭塞血管尝试探路。微导管通过闭塞血管后，造影确认没有造成血管破裂与损伤。使用球囊进行预扩张，开通闭塞段血管。使用药物球囊进行后扩张，药物是紫杉醇，可以预防中远期手术后的血管再狭窄观察血流，血流状况佳则结束手术，血流不佳则补支架改善血流。这位患者最后因为血流不够好所以补支架置放，开通后，病人没有任何副作用，脑子也好使多了！

卒中是国人健康的大威胁，几乎每个人身边都有中风过的亲朋好友，可以说是我们的国病了！脑卒中/脑中风可以简单区分为出血性与缺血性卒中，缺血性卒中占据超过70%，所以大家提到的卒中大部分指的是缺血性卒中，缺血的主要原因是血管堵塞，血管堵塞一般有血管本身病变导致，或者血液丛集凝固形成血栓，流到脑部堵塞住脑血管。 堵塞的血管有可能是小血管，也可能是大血管，卒中的五大原因大血管动脉硬化狭窄小血管堵塞（腔隙性梗死）心源性血栓其他原因动脉夹层这五大类原因中，第1，2，5是血管本身病变，第3是因为心脏病在心脏内形成血栓飘到脑血管，第4类则包含了包括血液问题/血管问题，我们日常最容易碰到的卒中类型大部分都是前三类（1，2，3），也因此大部分针对卒中的治疗也是以这三类来讨论。大血管动脉硬化狭窄造成的卒中，治疗上要分析狭窄程度是否有导致血流不足，脑部血供降低到危险值。有些大动脉虽然狭窄，但是仍没有造成血供不足，那么卒中发生的原因是血管狭窄的位置有溃疡，引起局部血栓形成而影响血流，这时候用药物使板块稳定，药物抑制血小板聚集成血栓，就可以很好的控制病情避免再发作。 但是如果狭窄很严重，已经让血流降低到阀值以下，就需要手术或者介入干预，改善狭窄，恢复血流。小血管堵塞（腔隙性梗死）一般影响的区域小，照理说应该不严重，但是因为大多发生在脑的深部重要区域（例如脑干，基底核，内囊），常常导致严重的肢体瘫痪，与梗死区域的大小不成比例，这种小血管造成的卒中一般只能以药物稳定病情，但是即使在规律服用药物的情况下，仍有部分患者频繁复发，而需要进一步更严格的药物治疗。心源性血栓最发生在心律不整的心脏（心房颤动，简称房颤），也容易发生在心脏结构有问题的病人身上（心房中隔缺损，瓣膜性心脏病，心脏衰竭），一般需要服用抗凝血药物，部分需要心脏手术或介入治疗来改善心脏情况，才可以预防心脏血栓再度产生 。 作为脑血管方向的神经科医生，我们碰到卒中患者会是以下几种状况之一病人突然发作卒中，第一时间送到急诊，启动绿色通道接受脑卒中评估，如果发现病人有大血管阻塞，急诊就会联系我们，同时立刻送患者进介入室，接受急诊取栓手术开通阻塞血管。病人曾经发作卒中，但是没有立刻就医，此时因为病人有很高的机会再度卒中，所以我们在门诊或是病房会替病人安排详细的检查，了解病人卒中的发病原因，替病人找出最适合他的治疗方案，无论是药物或是手术，让患者免于二度卒中病人不曾发作卒中，单纯体检发现脑血管病（动脉瘤，脑血管狭窄），经过我们评估未来发病风险后，给予治疗建议。东方人与西方人中风的原因类似，但是各种发病原因内容还是大不相同的，例如西方人的大血管动脉硬化一般发生在颈部颈内动脉开口处，脑部血管动脉硬化的比例却很低。相反的，东方人，尤其是我们中国人，脑部血管硬化狭窄的比例很高，颈部颈内动脉狭窄的比例却比西方人要低得多。西方人心脏血栓的比例也要远远高于我们，这都是人种差异造成的。