河北医科大学第一医院神经外科科普号

一、意义和背景制订本指南的目的是建立以循证医学为基础的脑胶质瘤分子检测分析体系，描述最普遍的胶质瘤相关的分子改变、潜在的治疗靶点和生物标志物，从而用于指导临床实践并做出治疗选择。对于哪一个（类）患者或者样本需要进行检测，何时检测和如何检测，本指南中也给出了推荐。 临床实践指南( clinical practice guideline，CPG)，不同于临床随机对照试验，是在特定的临床条件下经过系统的分析后形成的诊疗指南，能够有效地帮助临床医生做出准确的诊断，并选择合适的治疗方案。指南应满足：清晰性、有效性、可靠性、可重复性、应用灵活性、多学科融合、有依据性和可作为指导性。临床实践指南的目标是服务于临床工作，从而改善患者的临床预后，并为医疗教育提供指导，为疗效评估、专业审核提供依据，为合理治疗和建立临床路径提供帮助。 二、前言脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，其中一半以上为恶性度最高的胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）。GBM患者即使采用了最为积极的治疗手段，中位生存期仍然少于15个月。近年来，神经肿瘤分子病理取得了重大进展，目前已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物。目前的WHO病理分级仍然依赖形态学进行肿瘤分级，然而，有充分的证据表明，组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，导致WHO分级相同的个体间预后有着较大差异。基于肿瘤遗传学水平的分子病理分型能够更准确地判断临床预后；并且对组织学上较难鉴别的混合性胶质瘤（少突星形细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤）还能帮助明确诊断和分级。另外，这些新近发现的分子变异有可能成为未来治疗的新靶点。近10年来，尽管脑胶质瘤的基础和临床研究有了较大突破，但是弥漫性胶质瘤患者预后的改善仍然十分缓慢。进一步了解胶质瘤的分子生物学特征，通过临床试验明确更多潜在的分子标志物，有望揭开脑胶质瘤病理生理和发病机制的神秘面纱。除了种族、性别、年龄、生活习惯等临床常见因素，重要的分子标志物的筛选，对临床应用均有深远的意义。指南由资深专家参与拟订，可靠性、实用性强，指南中的分子标志物是治疗的靶点、预测因子或判断预后的指标，也能作为制订行业规范的依据。三、流行病学胶质瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的32%，占中枢神经系统恶性肿瘤的81%。恶性胶质瘤的发病率为(5 -8)/100万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位。世界卫生组织1998年公布按肿瘤致死率排序，恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因，是35 -54岁患者的第3位死亡原因。2012年中国肿瘤登记报告指出中国脑及中枢神经系统恶性肿瘤死亡率为3. 87/10万，位列十大高病死率肿瘤之第9位。以恶性胶质瘤为代表中枢神经系统恶性肿瘤造成了巨大的社会经济及家庭负担，一直是当今肿瘤研究的热点。四、现有的胶质瘤分类系统胶质瘤是指来源于胶质细胞的肿瘤，本指南中特指来源于星形胶质细胞或少突胶质细胞的肿瘤。根据肿瘤生长方式，胶质瘤可以分为两类：局限性胶质瘤（毛细胞型星形细胞瘤）与弥漫性胶质瘤。根据WHO中枢神经系统肿瘤分类（2007年，第四版），弥漫性胶质瘤可以分为Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级。病理特征：弥漫性星形细胞瘤（WHOⅡ级）具有大量增生的胶质纤维，伴有轻中度核异型和明显活跃的核分裂象。少突胶质细胞瘤（WHOⅡ级）表现为细胞边界清楚、胞浆透明，有位于细胞中央的圆形细胞核，呈蜂巢样排列。间变性少突胶质细胞瘤（WHOⅢ级）表现为明显的细胞核异型性和血管增生。CBM（多形性胶质母细胞瘤，WHOⅣ级），作为最有侵袭性的胶质瘤，表现为有瘤组织内细胞丰富，瘤细胞大，明显核异型，核分裂多见，血管内皮细胞增生，可见大量的不成熟血管，可合并大片出血和坏死。原发的GBM多发生于55岁以上的中老年患者，而继发的GBM多发生于年龄小于55岁患者中，是由低级别胶质瘤发展而来，占CBM的5.0% -10%。WHOⅡ级和WHOⅢ级胶质瘤发展成GBM的时间平均为5年和2年。在分子病理水平上，原发GBM(5.0%)的IDH突变明显低于继发GBM(84.6%)。五、当前的治疗方法目前治疗指南建议对胶质瘤采用手术和（或）放疗和（或）化疗的综合治疗方式。手术推荐最大程度安全切除肿瘤；放疗推荐分次外照射；化疗推荐替莫唑胺（TMZ）化疗。替莫唑胺是相对耐受良好的口服烷化药剂，易通过血脑屏障，在细胞内转化为强效的烷化剂，使鸟嘌呤烷基化，损伤DNA，导致瘤细胞死亡。现有的标准治疗还未达到个体化治疗的水平。

脑外分四大功能块外伤血管肿瘤功能 面肌痉挛 三叉神经痛的诊断要点面肌痉挛，俗称面抽，表现为阵发性一侧面肌不自主抽动，开始多起于上、下眼睑，逐渐向面颊及整个半侧面部发展，逆向发展的较少见。可因疲劳、紧张而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。多在中年起病，女性多见。发展到最后时多为面瘫，但合并面肌抽动痉挛。病理机制是面神经受损伤具体原因多样绝大多数的是动脉压迫面神经根部导致神经干损伤和面神经核团异常兴奋也有的病例的确找不到任何动脉 包括静脉面抽诊断要点：1）不自主2）肌束抽动3）连带运动4）痉挛状态面部肌肉难以自控的异常抽动，肌肉抽动大多数限于一侧，常先发生于下眼睑，类似“眼皮跳”，逐渐由上向下可波及到口角、上下唇、面颊部，扩展到半侧面肌，症状严重者同侧的颈部肌肉也出现抽搐。如细致观察可见单束肌肉或多束肌肉快速频繁收缩。这种不自主痉挛自己不能控制，咀嚼、瞬目或随意的表情动作可引起面肌抽搐发作，情绪激动、或阅读时间过长等因素可诱发或使病情加重。表现为眼睑紧闭口角歪斜一般每次发作数秒钟至数分钟，间歇期长短不定一切如常人。发作时患者心烦意乱视物不清偶有面部酸痛鼻塞和头痛者一般睡眠中不发作但也有11%的病人于睡中仍照常抽动影响睡觉发作越来越频繁严重影响生活和工作病久后肌力逐渐减弱到晚期可发展到半侧面瘫个别面肌抽搐可伴发三叉神经痛；此外，某些患者还可伴有患侧耳鸣、听力下降等。1．继发性面肌痉挛桥小脑角肿瘤或炎症、桥脑肿瘤、脑干脑炎、延髓空洞症、运动神经元性疾病、颅脑损伤等均可出现面肌痉挛，但往往伴有其他颅神经或长束受损的表现。例如，同侧的面痛及面部感觉减退，听力障碍，对侧或四肢肌力减退等，面肌痉挛仅仅是其症状之一，不难鉴别。个人观点绝大多数的继发肿瘤的面肌痉挛是肿瘤推挤动脉压迫面神经 大听神经瘤 大家都见过面神经延长包绕 有轻面瘫 但没有面肌痉挛2．癔症性眼睑痉挛 癔症性眼睑痉挛常见于中年以上女性病人，多系两侧性，仅仅局限于眼睑肌的痉挛，而颜面下部的面肌并不累及。3．习惯性肌抽搐习惯性面肌抽搐常见于儿童及青壮年，为短暂的强迫性面肌运动，常为两侧性。为小型痉挛，面肌无目的刻板性或反复跳动，可见于一侧，多在童年期发病。强迫性，与精神因素有关。癔症性眼睑痉挛与习惯性面肌抽搐的肌电图与脑电图均属正常，在抽搐时肌电图上出现的肌收缩波与主动运动时产生的一样。提问1：如何区分 自主抽动和不自主抽动。个人窍门1：让患者不眨眼盯住你的鼻子或手指观察还有无跳动，精神性的干扰 在注意力集中的时候大部分都可以排除4．痛性抽搐是三叉神经痛的伴发症状 也好鉴别癔症性眼睑痉挛不能发癔症的时候检查也不是癔症发病 个人观点2：颅神经疾病靠临床症状学确诊这也是我今天要讲诊断的目的临床症状学中经验很重要 换言之 颅神经疾病不能靠影像学确诊5．舞蹈症与手足徐动症可有面肌的不自主抽动，但均为两侧性的，均伴有四肢类似的不自主运动，可以鉴别。中脑和锥体系统病变引起的手足徐动和舞蹈病6. 面瘫后遗症之面肌抽搐特发性病毒性面神经炎 面瘫后遗症 除了面肌不同程度瘫痪外 还可能遗留面肌连带运动，简言之 眨眼时嘴抽嘴动时眼抽 这是最常见的口轮匝肌和眼轮匝肌的连带运动提问2 为什么特发性病毒性面神经炎面瘫后遗症 会有口轮匝肌和眼轮匝肌的连带运动个人观点3：病毒侵犯面神经 造成神经水肿和脱髓鞘改变 损伤和修复时神经纤维短路形成但是要记得面肌痉挛的症状中大多数都有连带运动也就是说 除了不自主的肌束颤动外多有自主的连带运动问题：怎么查这种连带运动个人窍门：让患者盯住你举起的手指 眨眼或鼓腮 或露上齿 观察口轮匝肌和眼轮匝肌的同步运动面瘫后遗症的可有自主连带运动 但一定没有不自主肌束颤动7、眼皮跳：我不知道肌电图能否区分自主不自主提问 怎么鉴别也是不自主因为没有因为眼皮跳来看我门诊的 个人经验：1 眼皮跳 多是上眼皮 2跳不了一两天不知道面肌痉挛能否贴张纸下眼睑跳没试过贴纸应该有核团冲动或脉冲生物电8. Meige综合征Meige综合征也称为睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征，表现两侧睑痉挛，伴口舌、面肌、下颌、喉和颈肌肌张力障碍，老年妇女多发。9.神经精神抑制剂引起面肌运动障碍(facialdyscinesia)新近服用奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等强安定剂或甲氧氯普胺（胃复安）的病史，表现为口的强迫性张大或闭合，不随意舌外伸或卷缩等。 通过以上九项鉴别，了解面抽诊断要点：1）不自主2）肌束抽动3）连带运动4）痉挛状态 Meige综合征和神经精神抑制剂引起面肌运动障碍(facialdyscinesia)可有面肌的痉挛状态类似的表现面肌痉挛状态的病理机制 个人观点：面神经受损短路形成与面神经核之间的癫痫样回路，面肌的痉挛状态会在神经递质耗竭后缓解这是面肌痉挛的一个特点。不太可能发展为双侧 只能是各自发病赶在一起了。