冯莉医生的科普号

夏季来临，随着气温的升高日常门诊中房颤频发患者的数量也随之增多。患者中有长期服药控制满意者，亦有射频消融术后房颤成功复律者。面对病情的反复难免增加几分焦虑，在这里要和大家谈谈房颤患者夏季需要关注的一个小问题：血钾。作为维持心肌细胞电活动重要的离子之一，血钾水平对心肌细胞的兴奋性十分重要。既往临床研究结果也发现血钾水平的降低与心律失常发生相关，因此维持正常血钾对心电生理疾病十分重要。进入夏季难免出汗增多，如果在日常不注意适当补钾，就可能增加房颤，室早等心律失常发生的风险。在此提醒心律失常患者一定注意在出汗增多，腹泻等情况下应酌情补钾；进入夏季多食橘子，香蕉等含钾丰富的食物进行适当预防。

马凡氏综合征是常染色体显性遗传结缔组织疾病, 致病基因FBN1突变导致纤维蛋白-1功能障碍, 基因突变可遗传至子代, 常常表现为家系发病且同时伴随多器官受累，如心脏，眼，骨关节等。心血管系统结缔组织是血管壁, 心脏瓣膜以及心肌纤维骨架的主要成分. 如果我们将心脏比喻成一座建筑, 那结缔组织就好像是建筑中钢筋骨架, 心肌细胞则是水泥和砖块; 可以想象当结缔组织薄弱受损,心脏这座建筑业将部分出现结构破损和坍塌. 特别是在长时间血流压力作用下,患者将出现主动脉扩张，动脉瘤形成，主动脉夹层，主动脉瓣反流和二尖瓣脱垂。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心冯莉 在早期结构异常不明显时,往往症状不典型, 患者只有在出现了较严重结构异常时方才就诊。外科手术通过纠正血管/瓣膜畸形是马凡治疗的有效手段，成功的手术挽救了很多患者的生命, 所以多年来马凡氏综合征习惯性被认为是心血管外科系统疾病。实际上在马凡综合征治疗过程中无论在起病之初或外科术后心功能恢复期的治疗都离不开内科药物干预, 近年来越来越多的研究证实全面全程的心律管理，血压控制，心功能监测，对于减缓病情进展，促进术后心功能恢复，改善预后延长寿命在马凡患者的治疗中也十分重要。一、马凡主要心血管系统症状 马凡氏综合征主要的心血管结构异常表现为主动脉扩张,二尖瓣脱垂,三尖瓣反流,肺动脉扩张; 在结构异常的基础上可能合并出现的常见内科情况包括心律失常及心力衰竭. 发病早期在疾病结构改变尚不严重之时, 心脏功能处于代偿状态患者往往无特殊症状,但此时预防却也不能忽视。1. 早期血管及瓣膜损伤 在马凡氏综合征患者中，约60-80%的患者可以出现主动脉根部扩张，薄弱的血管壁在血流压力作用下出现主动脉扩张和动脉瘤。一些患者也可以同时并发肺动脉根部扩张, 而且往往与升主动脉的扩张相伴出现。马凡患者二尖瓣瓣叶形态非常有特点, 和正常人比较多狭长且增厚, 这种表现多与结缔组织增生粘液瘤形成有关. 在普通人群中二尖瓣脱垂发生率约为2-3%, 而马凡患者二尖瓣脱垂发生率可以达到40%, 二尖瓣脱垂易并发二尖瓣反流, 马凡患者重度二尖瓣反流发生率约为12%。三尖瓣病损多表现为瓣叶增厚，脱垂和反流, 发生率约12%, 其中3%可进展为严重三尖瓣反流。主动脉根部扩张导致主动脉瓣膜关闭不全，二、三尖瓣轻度反流会引起心脏舒张期出现血液倒流的现象，此时患者通常没有症状。随着病情的加重, 逆流血量增加将会使左心室容积增大，而且前向射血量下降；同时患者将逐渐出现运动耐力下降的表现，比如活动耐力下降，运动后气短等现象。此时如不加以注意, 随着时间推移，慢性容量超负荷到达心脏功能代偿极限将引发心力衰竭。2. 心力衰竭大多数马凡患者左心室大小和形态正常,仅在瓣膜/大血管结构异常出现后因压力负荷导致左室扩张，但仍有小部分患者（哮喘。严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺满布湿罗音，血压下降，甚至休克。此外患者尚可以伴随失眠，心悸等不特异症状。右心衰竭指右心功能失代偿所致的心力衰竭，患者早期可有上腹部饱胀感，同时常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者，上腹胀痛急剧。水肿也是右心功能不全的重要症状，起病早期由于体内先有钠、水潴留，故在水肿出现前先有体重的增加，体液潴留达五公斤以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加。少数病人可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多。腹水大多发生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。晚期患者可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。依据病程可分为：急性和慢性心衰急性心衰系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使处于代偿状态的心脏功能在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。依据主要功能障碍分为：收缩性和舒张性心衰心脏以其收缩射血为主要功能。收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭，也是临床上所常见的心衰。心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期的有效泵血。当心脏的收缩功能不全时常同时存在舒张功能障碍。目前国际上心衰治疗指南多依据左室射血分数对心衰进行分类2.2 心力衰竭的分级心衰的分期与分级马凡氏综合征患者并发心衰就诊后，在诊断中常常会发现医生对心力衰竭的程度也进行了评估，这种评估是依据病情轻重而定。临床所依据的分期和分级标准主要有：2001年美国心脏病协会成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念，具体分期如下表：A期心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素B期已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状C期器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。这一分级方案于1928年由美国纽约心脏病学会（NYHA）提出，临床上沿用至今。Ⅰ级患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重3． 心律失常与心原性猝死在马凡氏综合征患者中, 突变的FNB1基因不仅可造成心脏结构的缺陷,许多患者也同时存在心电活动的异常,也就是心律失常。这种心电活动异常可以继发于心脏结构异常, 也有部分患者在没有结构改变时首发症状即为心律失常。临床观察中发现马凡患者常见心电异常包括: 房性早搏, 室性早搏, 房室传导阻滞, ST段压低与心室复极异常如QT间期延长等。在马凡患者大部分的心律失常并不会造成致命性后果,已有临床观察发现马凡患者室性心律失常发生率为21~40%，死亡率约为4%。目前认为心律失常发生机制主要包括：1心肌细胞本身电学异常--异常自律性：当心肌细胞本身发生电学异常时，可发出异常冲动，即异常自律性；2. 细胞与细胞间传导异常-----形成折返：细胞与细胞间的传导异常可形成折返，折返可发生在局部心肌细胞，称为微折返，可以同时发生多个微折返，而引起心房或心室颤动；3. 心电学的不均一性--------心律失常发生的电学基础：心电学指动作电位复极时间长短不一致，它可以发生在组织结构正常的心脏，但更容易发生在有基础疾病的心脏（如心脏扩大，心肌肥厚）。马凡氏综合征患者心律失常发生多归因于后两种因素。心律失常典型临床症状为心悸，也就是通常所说的心慌，患者有时可感觉到心跳的不规则，也有部分患者表现为胸闷气短，头晕，严重时可有晕厥的发生。患者当出现上述的情况应及时就诊并及时行心电图检查以明确。马凡几种常见心律失常的心电图表现：房性早搏：顾名思义是心房肌细胞提前的搏动，在心电图中表现为提前出现的异常形态的P波。心房颤动：心房发生无规律地快速收缩，心电图中P波消失代之以小而不规则的f波；心室率极不规则。心房扑动：心房发生无规律地快速收缩，心电图中P波消失代之以大而规则的F波；心室率规则。室性心动过速：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间≧0.12；心室率通常为100~250次/分，整齐。二. 常规检查及监测1. 超声心动图超声心动图广泛应用于评价马凡患者心脏瓣膜及主动脉根部情况，因为它方便无创，而且可以在紧急情况下使用是心脏结构和功能监测的常用手段。马凡患者在初步诊断之后，第二次超声心动图（ECG）应在6个月后进行评估主动脉直径的增长和决定随访间隔。此后，应至少每年进行一次超声心动图检查. 除瓣膜及结构情况外, 心室功能评价监测也十分重要,有助于发现早期的心力衰竭患者。2. 24小时动态心电图心电图检查有助于帮助患者发现早搏,房室传导阻滞,QT间期延长及ST段压低等现象. 心电图改变可能独立于心脏结构异常, 正如上面谈到过得纤维蛋白1缺陷导致的微折返异常是其可能机制. 欧洲心脏病协会建议对于所有有症状性马凡患者均应行24小时动态心电图检测.心力衰竭，室性心律失常均为心原性猝死危险因子，也就是说当患者超声检测EF值下降，心电图出现室性心律失常可能提示发生心原性猝死风险增高。例行体检项目中建议包括猝死相关预测指标，临床可行心电检测指标包括：心内电生理检查，心室晚电位、心率变异、QT间期和QT离散度、QT间期变异指数、QRS波宽度、左束支传导阻滞、T波电交替、心率振荡等。心内电生理检查是一种有创性的检测方法，目前最具科学性，但属于有创伤的检查，患者必须住院在导管室进行，目前也不能用于常规检查。其他心电指标均可通过无创心电监测获得，其中T波电交替、心率变异性预测价值最高，部分医院动态心电图可进行这些参数的分析，对预测有一定价值。此外非持续室性心动过速和室性心律失常与患者血浆N端脑前体有关利钠肽（NT-proBNP）水平升高相关，临床对于NT-proBNP测定值也有一定参考价值。3. 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。合并心力衰竭的患者可在平日生活中试着监测，是一种简便有效的评估办法。三、 预防和药物治疗1. 一般生活指导：对于马凡氏综合征患者在病情稳定时完全可以适应一般日常性工作和生活，随着医学和外科治疗的进展，马凡患者预期寿命已经可以达到正常人群水平。患者需要在自己能力限度以内进行适当的低强度到中等强度的运动，同时应注意避免进行接触性运动及对胸腔内压力改变较为显著的运动，如橄榄球，举重等。因为激烈冲撞可能会造成胸部创伤以及眼部并发症，可屏气而导致心率血压的突然增加。 日常监测中应注意定期检查血压，满意的血压应该控制水平为120/80毫米汞柱一下。吸烟者主动脉扩张程度较高扩张率和解剖发生率高于不吸烟者，因此马凡患者应避免吸烟。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停的患者因睡眠中胸腔内负压升高，可进一步加重主动脉扩张，马凡患者一旦合并睡眠呼吸暂停综合征，应积极接受治疗。2. 常用治疗药物 马凡氏综合征患者内科治疗主要目的在于预防心脏器质性病变进展，抑制心律失常发生，延缓心脏功能恶化，提高患者远期生存时间。主要药物包括一下几类：2.1 受体阻滞剂 受体阻滞剂目前被认为可预防主动脉根部扩张进展, 特别是高血压患者并发主动脉夹层和破裂频率较高，因此推荐应用受体阻滞剂减少患者主动脉不良事件。临床常用受体阻滞剂包括：阿替洛尔，普萘洛尔，美托洛尔。受体阻滞剂目标控制心率为静息心率低于60-70次/分，运动期间最高心率应控制于100次/分以下。。受体阻滞剂建议用于早期无论是否存在主动脉扩张，因为主动脉扩张大多数年龄在6-14岁之间。应用中应注意监测受体阻滞剂相关副作用,如支气管痉挛、低血压和心动过缓等副作用。2.2 血管紧张素受体阻滞剂 当血管紧张素II（AngII）与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）结合,血管紧张素II系统激活可促进转化生长因子产生, 如前所述，转化生长因子分泌增加可激活其信号传导通路， 导致动脉瘤形成由于细胞外基质降解导致的解剖，以及随后的细胞凋亡和炎症。因此目前认为尝试抑制血管紧张素系统可能有助于预防马凡患者血管病变发生及进展。 有部分临床研究结果已经发表, 证实络沙坦的应用可预防因纤维蛋白1功能障碍所致的心脏结构异常. 2.3血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂,抑制血管紧张素I向血管紧张素II转化,理论上可抑制该系统,在降压同时抑制瓣膜,主动脉根部结构改变. 血管凋亡平滑肌细胞与囊性内侧变性。目前临床治疗中与受体阻滞剂的比较（阿替洛尔或普萘洛尔）对主动脉扩张性改变两组无显著性差异. 2.4其他药物 钙通道阻滞剂（CCB）可用于不能耐受受体阻滞剂者，如哮喘。硝酸盐有静脉压力的作用。这些药剂减少动脉分支的脉搏波反射，降低中心主动脉压。这可能会降低主动脉扩张的速度进展和解剖倾向。3. 合并心力衰竭的治疗原则马凡患者合并心力衰竭出现后，治疗上应服从心力衰竭治疗总则。以减轻心脏负荷，抑制心肌结构重构为主。减轻心脏负荷。休息是最简单的减轻心脏负荷的方法，体力活动将增加机体代谢需求，随之心肌收缩频率和力度也将增加，因此当心衰出现时首先应该做的便是减少体力活动。低剂量氧疗也可以帮助增加血液携氧量，改善组织缺氧。控制钠盐摄入：钠盐的摄入可伴随出现容量负荷的增加，简单的道理如果膳食较咸，饮水量也会随之增加。减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。利尿剂的应用。适当的利尿治疗有助于排出体内积存的过多水分，同样也对减轻心脏的容量负荷有帮助。常用利尿剂：氢氯噻嗪，呋塞米，螺内酯。血管扩张剂的应用：血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心脏功能。4. 合并心律失常的处理原则马凡患者合并出现心律失常后，应做好平素监测，包括日程自测脉搏，血压；规律行心电图/24小时动态心电图监测。依据心律失常种类选择进行口服或静脉药物治疗，受体阻滞剂在马凡患者主要用于预防主动脉扩张，同时对许多室上性及室性心律失常有效，推荐早期应用对心律失常的发生将会有预防作用。肾素-血管紧张素系统（RAS）在合并心肌肥厚，心力衰竭时过渡激活患者可能出现房颤和室性心律失常，ARB， ACEI类药物可用于合并心肌病变的患者。 严重的心功能不全可能合并恶性心律失常，如心室颤动，临床推荐植入性器械治疗：心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）或植入式心脏除颤器（ICD）或起搏器。随着医疗水平的提高，越来越多患者在马凡发病早期确诊。了解早期症状，系统监测病情进展，辅助以药物治疗对于预防疾病恶化，术后恢复非常重要。心内科医生也应该加强对马凡综合征的认识，通过点点滴滴细节的治疗帮助患者获得生活质量及未来。

一 、成人先天性心脏病合并心房颤动简介北京安贞医院心脏内科中心冯莉 成人先天性心脏病（Adult Congenital Heart Disease, ACHD）是一组因胎儿时期心血管发育异常而至先天畸形并存活至成年的患者, 伴随或不伴随心功能异常或潜在异常。ACHD按心脏结构异常复杂程度不同分为简单型先心病(如单纯主动脉病变及房/室缺修补术后等)、中度病变型先心病(如Ebstein畸形及法洛四联症等)和复杂型先心病(如二/三尖瓣闭锁及完全性大动脉转位等)。心房颤动是成人先天性心脏病及外科修复术后常见房性心律失常之一，多见于合并慢性左房扩张、肺动脉高压史、Fontan手术后、法洛氏四联症、晚期房间隔修补术后者。房颤发生病理生理机制复杂，目前认为心肌肥大、纤维化、低氧血症、慢性血流动力学负荷过重以及手术疤痕形成等有关。值得注意的是，与普通人群相比，先心病患者房颤发生的年龄往往较小，合并心房颤动显著增加了中风和心力衰竭的风险。二 、成人先天性心脏病并心房颤动的评估先心病合并房颤临床诊疗首要任务是评估心房颤动可能的风险，并决定是否需要立即进行治疗（如直流电复律）。先心病患者并发房颤后显著影响心室前向充盈，在心脏结构异常基础之上一旦出现快速室性心率，易迅速发展为循环衰竭，此类情况应立即治疗干预。电复律是ACHD房颤首选方法，药物复律在紧急情况下也可尝试；对于反复发作电复律及药物复律无效，药物不耐受或难以维持窦律者，可于经验丰富的电生理中心行射频消融术治疗。对于非紧急患者更需要对个体血流动力学进行全面评估。标准诊断程序包括详细的病史、完整的体格检查、12导联心电图和经胸或经食道超声心动图，以确定心肺循环系统功能，确定可能存在的血流动力学异常，如瓣膜旁漏、瓣膜狭窄或明显的房室瓣或半月瓣返流。对于任何先心病术后房颤发生患者，治疗前务必仔细回顾手术记录对术后解剖和潜在的房颤基质（如缝合线和心房切开疤痕）进行评估。一些情况下经胸超声心动图通常不足以全面发现心脏解剖结构及血运异常，如大动脉转为Mustard术和Senning术后的系统性静脉阻塞等。特别是当计划行射频消融治疗或植入心脏装置时，确认导管入路的通畅性则尤为重要，除经胸超声心动图外、尚需完善左心和/或右心导管术或MRI/计算机断层扫描（CT）进行适当的成像明确。最后，心脏复律和/或任何心内介入治疗之前，必须提前排除心内血栓。三、成人先心病并心房颤动治疗建议 ACHD合并房颤，作为具有独立特征的临床综合征其临床诊治应在遵循房颤治疗一般原则上综合考虑。目前认为急性期处理直流电转复加适当抗凝对先心病患者是安全有效的，其中包括已存在心内分流者。IC 类抗心律失常药物和胺碘酮对近50%的患者临床有效，应用时需要谨慎监测药物的全身及致心律失常副作用。特别是此类患者往往年纪相对较小，需长期抗心律失常药物治疗时更应充分评价其心外副作用。 倍他乐克、维拉帕米，地尔硫卓和洋地黄是可选择的室率控制药物，应用同样注意监测心率血压，避免心动过缓和低血压发生。 肺静脉隔离导管消融术治疗推荐用于药物效果不佳者，特别当临床症状明显、反复发作且药物转复不耐受时。开胸手术中预防性消融预防房颤发生长期疗效评价尚缺乏数据。对于药物和消融治疗无效或未能充分控制室率的症状性房颤患者，房室结消融联合起搏器植入可以作为第三线治疗选择。 先心病合并房颤患者的卒中风险评估应在CHA2DS2-VASc评分评分基础之上考虑到先心病的特殊情况性，如存在心内补片、合并发绀、Fontan姑息术后或右心室系统性病变患者并发房颤时均应长期口服抗凝治疗。心内血栓在接受房颤转复的ACHD患者中非常常见，在计划转复之前，食道超声检查并提前给予抗凝治疗是十分必要的。

口罩的型号和执行标准都印在口罩的在侧面上，大家就是要按照这个来选购口罩。先说n95口罩，分三个标准，n95是指美国标准NOISH，生产厂家有大名鼎鼎的3M和霍尼韦尔，FFP2是欧洲标准EN149，KN95是中国标准GB2626-2006，凡是口罩上印着执行标准是这三种的都是合格的N95口罩。但是医用n95口罩需要防高压液体喷溅，所以有着比普通n95更高的标准，以3M举例，1860和9132是最常用的医用防护口罩，此外还有儿童款的1860s，但是普通人或者不接触高压液体喷溅的医务人员，也可以选择符合NOISH标准的普通n95口罩。FFP2标准的欧洲生产商有德国的UVEX等，FFP3更高一个层次，是99的防护。中国标准GB2626-2006是普通KN95口罩标准，医用KN95口罩标准是GB19083-2010。同理，普通人和不接触高压液体喷溅的医务人员，也可以使用普通KN95口罩。另一个比较关心的问题是，带阀和不带阀，带阀的当然比较舒适。医用口罩不允许带阀，普通口罩可以带阀，但当普通人为感染或疑似感染时，必须选择不带阀的口罩。 再说比较见到的医用外科口罩，标准是YY0469-2010或YY0469-2011，这个是印在每只口罩的独立外包装上的。记住，尽量买独立包装的外科口罩，而不是五十只一大包的哪种。 以上，大家挑口罩的时候只要根据需求看口罩外侧或者包装上印刷的执行标准就不会挑错了。