佘康医生的科普号

我们听相声常常听到的一句话较“三分逗，七分捧”，讲的是一个相声段子要想说的出彩，大部分的功力在于捧哏演员的发挥，其实对于内瘘患者的“生命线”来说，一个瘘要想用的好，用的久，也可以说“三分做，七分养”，也就是说，医生做好一个内瘘，仅仅完成了内瘘使用最初的三成工作，而这条重要“生命线”的大部分的维护保养还需要患者、患者家属、透析室的医护人员从内瘘的保护、透析过程中的规范使用及日常生活中进行。内瘘做好了如何保护呢？主要有如下几条原则：保持透析部位的清洁——避免感染每天自我检查内瘘血管的血流状况——早期发现狭窄或堵塞，早期就诊有内瘘侧肢体仅为血透专用，不作其他治疗用——内瘘肢体仅用于透析不可在有内瘘的手臂上测量血压——内瘘肢体仅用于透析不可在有内瘘的手臂上穿戴过紧的衣服和首饰——避免内瘘堵塞睡觉时不要长时间压迫有内瘘的手臂——避免内瘘堵塞出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动——早期发现堵塞，早期就诊告诉穿刺者不断更换穿刺部位——预防动脉瘤和内瘘狭窄监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤——预防感染发现通路感染、杂音改变时，及时就诊——早期发现狭窄或堵塞，早期就诊简单来说，患者要做到内瘘肢体专用、清洁，密切观察，定期复查，下图就是我们医院为内瘘术后患者特质的保护腕带，这里患者刚刚做完一个标准的腕部自体动静脉内瘘，我们从这个时候开始就教育患者内瘘保护的知识，同时督促患者早期应用握力球、小哑铃等进行内瘘肢体的功能锻炼，促进内瘘尽快成熟。专用腕带在患者出院以后也可以长期佩戴，用于提醒其他医护人员不到万不得已的情况，不在患者内瘘肢体上进行抽血或者量血压等。本文系佘康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者做人工血管瘘之前最常见的问题之一就是：人造血管会不会排异？需不需要长期吃抗排异药物？回答这个问题需要从人工血管的材质讲起。现在常用于人工血管瘘的人造血管绝大部分是由一种特殊的材料——膨体聚四氟乙烯（PTFE）制成，于19世纪70年代开始在人体临床应用。目前不同直径的血管已应用到身体各处的血管置换，从心脏的血管、腹部的血管或者颈部、四肢的血管等等。经过多年的技术发展，现在的人工血管都有一定的抗血栓性，很强的人体适应性，血管表面不漏血液同时血管即使弯曲了也不会缠绕。下图就是常用在内瘘手术的各种类型的人工血管，以及人造血管瘘在使用中的示意图。同肾移植术后需要常规吃抗排异药物不同，人工血管瘘术后是不需要吃抗排异药物的。如果不发生血栓、感染等问题，人工血管可以终身使用，不用的时候大部分情况下也无需取出。需要特别强调的是，做完人工血管瘘，需要预防瘘长血栓，所以一般常规术后口服阿司匹林。置入体内一段时间后，人工血管内会长进去人体自己的血管细胞，但是不如自己血管内的细胞牢固，很怕烟草的损伤，因此做人工血管瘘术后还需要严格戒烟。另外，人工血管在使用过程中需要严格防止感染，一旦感染，不仅容易血管内长血栓，病人也会因细菌入血，导致发烧、寒战，伤口流脓渗出等，严重的病人需要做手术把血管取出来才能治好。因此，在透析扎针和日常生活中需要保护血管表面的皮肤，防止皮肤破损，如果有局部红肿，皮肤温度升高，发烧等症状，需要即使来医院就诊。

我在之前的文章中介绍过，血液透析内瘘分为两种，第一种叫自体动静脉内瘘，简称为自体瘘。第二种叫人工血管动静脉内瘘，简称人工血管瘘。如果患者由于肥胖、糖尿病等原因，血管条件差，无法做自体瘘，或者自体瘘发生了血栓形成，动脉瘤等并发症，无法修复使用的时候，考虑做人工血管瘘。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法。这回我们重点讲一讲人工血管内瘘。下图患者两手多做过多次自体瘘手术均失败，可以看到很多刀疤，这样的患者就适合做人工血管瘘。 人工血管瘘，是通过手术，把一根人工血管埋入体内，一端缝合在病人的动脉上，一段缝合在病人的静脉上。最终扎针的瘘管是这根人工血管，材料类似于软塑料。下面的图就是常用的人工血管。相比较自体瘘，人工血管瘘的优点在于：能穿刺的地方多；由于血管比较硬和粗，穿刺起来比较容易；成熟时间短，不需要等待3个月，有些新型血管甚至可以做完手术马上应用；能做人工血管瘘的地方很多，手术方法多样。下面的图是做完的不同位置的人工血管瘘。相比较自体瘘，人工血管瘘的主要缺点在于其潜在的血栓和感染的机率增大，同时价格较为昂贵。在门诊和血透室，患者常见的问题有如下几个：人工血管是不是总出问题？人工血管往往用于自体瘘建立不成功的患者，因此其血管条件往往很差，出问题的机率自然就比自体瘘要多，但是人工血管瘘优于长期血液透析管。一个手术成功，使用合理和维护妥当的人工血管瘘，可以应用5年左右。人工血管瘘是不是不好扎？人工血管由于比较硬，粗，其实是比患者自身的血管好扎的。很多基层医院的透析室不敢扎，主要是因为患者见的比较少，随着这项技术的铺开，会有所好转的。在我们医院进行手术的外地患者，我们在出院前都会对人工血管瘘的使用专门进行指导，保证患者既能做成，又能用成。人工血管瘘是不是很贵？相比较自体瘘的手术来说，人工血管瘘确定比较昂贵。但是北京医保政策比较良好，尤其是在北大医院手术的患者，即使最贵的人工血管，也是完全报销的。因此费用上来说，对患者并没有增加很多负担。不论是国际上的指南，还是中国的专家共识，都要求一个好的透析中心，血液透析通路的选择顺序是：自体瘘＞人工血管瘘＞血液透析管。自体瘘的病人要占到9成以上，人工血管瘘的病人要占到1成以上，血液透析管的病人要在1成以下。但是中国大陆的现状是，大部分医院用自体瘘和透析管的患者各占一半，很多透析室几乎没有人工血管瘘的患者，除了价格的因素之外，很多时候是因为没有做人工血管瘘的医生，同时不了解人工血管瘘的优势，也没有意识到血液透析管的远期风险。因此，更需要从医护和患者两方面普及人工血管瘘的知识，推广这项技术。

在前面的文章中已经反复介绍过两种内瘘，一种是自体瘘。一种是人工血管瘘。临床中经常遇到的情况是：很多病人自己在手腕做了一次瘘，使用时间不长就闭掉了，没法透析了，于是就换为插脖子的长期透析管透析了。要知道，很多时候，这样的病人并不是做不成瘘的，他们还有做瘘的机会，因为自体瘘和人工血管瘘都有很多种手术方式，也就是说很多地方都可以做瘘。我们先来看看自体瘘都可以在哪里做？简单来说，手背（鼻烟窝）、手腕、前臂、上臂、下肢。其中，最常规的方法是在手腕做。一般来说，如果上肢靠近手（也就是远离心脏的）的自体瘘失败了，可以往靠近心脏的方向挪做瘘的位置，反过来是不行的，所以一般先从远端开始做瘘。下面的图就是几种不同位置的自体瘘，图片均来自于我们手术过的患者。人工血管瘘都可以在哪里做？简单来说，前臂、中臂、上臂、胸壁、下肢。其中，最常规的方法是在前臂做。同样，一般先从远端开始做瘘。下面的图就是几种不同位置的人工血管瘘，，图片均来自于我们手术过的患者。回到我文章开始的问题，如果一个手腕的瘘长了血栓，最简单的处理办法就是尽快到医院找到医生在原瘘的近心端再做一个瘘。下面这个图就是我院透析室的一个患者，他平时周二下午透析，用的是一个手背瘘（鼻烟窝自体瘘），但是周二透析的时候发现手腕的瘘不通，所以到门诊找到我，我在周三上午为他进行了急诊手术，在原瘘的上方新做了一个瘘，同时取出了瘘内的血栓，周三下午病人就继续透析了。需要强调一点，瘘长了血栓，处理越早，处理难度越小，方法越简单。 除了“从远到近”做瘘以外，做瘘还有一些其他的手术原则，如“先非惯用手后惯用手”意思是一般我们从非惯用手开始做瘘，比如患者是右撇子，我们就从左手先开始做瘘，这样患者的生活方便一些。又比如“先上肢后下肢”，意思是，如果患者前臂、上臂和胸口都做过瘘了，并且都没有修复机会了，再考虑下肢做瘘。再比如“避开易栓肢体”，意思是如果患者一条做瘘的胳膊在短时间内总是长血栓，最好在另外一条胳膊上做瘘。具体采用哪种手术方式，需要结合每个病人的个人情况，最终由血透通路医生和患者共同商定，选择一个尽量成功率高、使用时间长、花费少的方式。本文系佘康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

内瘘分为两种，第一种叫自体动静脉内瘘，简称为自体瘘。第二种叫人工血管动静脉内瘘，简称人工血管瘘。这回我来具体谈谈医生内瘘的手术是怎么做的。自体瘘，是通过手术，把人体的一条静脉和动脉缝在一起。最常见的自体瘘一般做在手腕。在做手术的时候，医生会找到一条手腕的静脉切断，远端缝死，近端备用。再找到一条动脉，在动脉侧面开一个小口，然后把静脉缝合在动脉的侧壁上。手术中吻合的血管一般仅有1-2mm左右，需要精细的操作和丰富的经验才能保证吻合后血流通畅。术后动脉血的一部分就会流向静脉，通过动脉的高速血流，不断的冲击静脉，使得静脉不断的扩张，增粗，最终能够满足透析的需要。最终透析扎针的是患者自身的静脉。下图就是经典的自体瘘手术，蓝色是静脉，红色是动脉。红色箭头代表血流方向，吻合后的静脉会明显增粗。人工血管瘘，是通过手术，把一根人工血管埋入体内，一端缝在动脉上，一端缝在静脉上。缝合的方式同自体瘘基本相同，人工血管一般直径在4-6mm。但是由于做人工血管瘘的患者血管条件更差，和人工血管缝合的病人自己的动脉和静脉更细，所以手术难度更高，成功率也更低。人工血管会通过皮下隧道植入体内，所以手术刀口并不大。最终透析扎针在人造血管上。下图就是经典的人工血管瘘手术。红色箭头代表血流方向，黑色箭头所指为人工血管。内瘘的手术一般在局部麻醉下就能完成，因此患者在做手术期间一般是清醒的。手术创伤对比其他血管外科手术来说，算是相对小的手术，因此不必太过担心手术风险。自体瘘手术后，自己的静脉血管需要有一个扩张的时间，一般需要等待2-3月后才能用瘘透析。人工血管瘘一般需要6-8周，特殊情况或者特殊材质的人工血管可以术后立刻应用。目前，北京医保的肾衰患者做自体血管瘘和人工血管瘘的住院手术费用，包括人工血管，绝大部分都是可以完全医保报销的。不论是自体瘘还是人工血管瘘，手术成功后即可用听诊器听到独特的血流震颤音，听起来像一阵一阵的风声。震颤明显的时候，不仅能够听到，在皮肤表面还能摸到血液流动的震颤感，像皮肤下面有湍急的水流流过。能听到震颤音，摸到震颤感，才能代表手术成功。病人和家属要养成习惯，自己买个听诊器，每天听内瘘的声音。如果声音有异常的变化，需要及时向透析室医护人员反馈，提前发现问题，提前处理。本文系佘康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着慢性肾脏病的规范化治疗和随访的进步，很多慢性肾衰的患者在门诊已经经过几个月甚至数年的肾脏一体化治疗。不幸的是，大部分慢性肾脏病患者的肾功能最终还是会逐渐恶化，最终需要进行透析治疗或者肾移植。相对比很多急性肾衰病人来说，慢性肾病患者对于未来即将进行的透析还是有一定的心理准备，但是仍然免不了内心对透析的恐惧和抗拒。病人首选考虑的问题是，未来自己选择哪种透析方式。关于选择腹透还是血透，我在本系列的第一篇文章中已经谈过，如果病人将要选择血液透析，那么什么时候做瘘呢？对于慢性肾衰患者的做瘘时机，血管通路医生给您的建议就是“未雨绸缪、有备无患”。一般来说，在慢性肾脏病3期的时候需要评估并开始保护血管。在慢性肾脏病4期的时候，需要进行内瘘的手术。为什么不等到慢性肾脏病5期的时候再考虑做瘘呢？一方面，绝大部分慢性肾衰的病人的肾功能会逐渐恶化，这个趋势难以避免，因此做瘘是迟早的事情。更重要的是，大部分内瘘手术完成之后，是不能够马上应用内瘘进行透析治疗的。一般来说，自体瘘需要2-3月的成熟时间，人工血管瘘需要6-8周（有些新型的人工血管可以术后72小时内应用于透析治疗，但术后感染的风险可能会增加，因此并不推荐）。所以，当患者肾衰严重到必须紧急透析的时候，比如严重的喘憋、高钾、酸中毒等等，而只能通过插管完成急诊透析治疗。同时，这个时候患者的身体条件也很差，躺不下、吃不下、喘不匀，往往不能接受内瘘手术，只能逐步通过调整透析，改善患者的一般情况之后才能手术。在调整好状态之前，患者要一直靠透析管透析，不仅生活不便，而且容易发生血栓、感染等并发症。一旦发生透析导管相关并发症，可能影响到未来做瘘的手术方式。透析导管容易形成血栓、感染，造成中心静脉狭窄，使得内瘘手术变得被动。因此，提前做瘘，最主要的目的是比避免尿毒症严重时造成急性心力衰竭、呼吸衰竭，以及避免紧急插管透析带来的插管并发症。同时，由专业的血管通路医生在门诊对病人进行查体、超声检查等，提前对于患者全身的血管资源进行良好评估和规划，才能构建用得了、用的好、用的长的“生命线”。本文系佘康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在我门诊就诊或者会诊看到的很多尿毒症患者中，有很多已经置入了血液透析导管，有的是临时管，有的是长期管，他们有一个统一的疑问就是，我已经插管了，能用管子透析了，还需不需要“造瘘”？。绝大部分时候，我的回答都是“需要”。下面就来讲讲问什么。我之前的文章说到，血液透析通路一共有三类：自体瘘、人工血管瘘和血液透析管。其中，自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的，没有露出皮肤的部分。但是血液透析导管不同，血液透析管在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析的时候，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者不能洗澡、活动不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。透析管示意图，透析管的末端需要插到接近心脏的位置。临时管像“天线”一样树在耳朵旁边。长期管像“秤砣”一样吊在胸口。不论哪种颈部的透析管，管子的末端都最终通向心脏，由于管子一直在体外，细菌就容易顺着管子往心脏里爬，引起一种死亡率很高的疾病，叫“感染性心内膜炎”，病人会高烧、发抖，甚至休克、死亡。另外，因为上肢的血液都通过透析管置入的血管回到心脏，透析管作为一个异物，长期在血管内反复摩擦，就容易导致血管变糙、变窄，引起另外一种难以处理并发症，叫“中心静脉狭窄”，病人会出现上肢、面部肿胀，肩膀和胸口出现像蚯蚓一样的迂曲血管，这种并发症目前的很难处理，不仅治疗花费多，而且治疗效果不好，同时，如果出现这种并发症，意味着患者以后在上肢做成“内瘘”的成功率大大下降，很多时候只能在下肢建立透析通路。中心静脉狭窄导致的上肢、面部肿胀和上半身静脉曲张。 最后要说明的是，透析管并不是一无是处，在需要紧急透析的时候，透析管能够“即插即用”，同时由于置入透析管的操作对比“做瘘”的手术来说，相对容易很多，因此，当患者病情很重，无法接受手术的时候，需要选择透析管作为透析通路。但是，如果患者需要长期透析，在胳膊或者腿上的血管条件允许的情况下，我们都需要考虑建立内瘘来完成透析。总结一句话：“能做瘘尽量做瘘，特别着急或者万不得已的情况下，再选择透析管透析”。本文系佘康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多肾病病友看门诊，准备开始透析的时候，都会被医生要求或者建议“做瘘”，那什么是瘘？瘘都有哪些种类呢？之前的文章中，我介绍过血透的过程，简单的说，就是抽血-过滤-回输，想要完成这样的透析过程，必须有一根血流速度快，血流量大的血管负责提供和回输血液。人体体表的血管天生都比较细，不能完成透析。因此，医生们发明了一种手术方法，帮助病人“造”一条又粗，又明显的血管来作为血液透析专用的血管，这就是血液透析瘘管。瘘管手术完成后，是完全在体内的，不像透析管在体外有连接用的接头，所以成为“内”瘘。内瘘分为两种，第一种叫自体动静脉内瘘，简称为自体瘘。第二种叫人工血管动静脉内瘘，简称人工血管瘘。下图就是两种瘘的示意图，左边是自体瘘，右边是人工血管瘘，图中蓝色的是静脉，红色的是动脉，白色的是人工血管。自体瘘，是通过手术，把人体的动脉和静脉连接在一起，通过动脉的高速血流，不断的冲击静脉，使得静脉不断的扩张，增粗，最终能够满足透析的需要。最终扎针的瘘管是患者自身的静脉。人工血管瘘，是通过手术，把一根人工血管埋入体内，一端连接在动脉上，一段连接在静脉上。最终扎针的瘘管是一根类似于软塑料的人造血管。常见的自体瘘一般做在手腕，人工血管瘘做在小臂，但是也有很多其他的位置可以做瘘。下图是做好的自体瘘和人工血管瘘，图中红色的箭头表示瘘管血流走形的方向。这两种瘘，各有优劣。相比较之下，自体瘘使用时间较长，出问题机率较少，手术花费少，应用最广泛，所以优先选择自体瘘。但是，自体瘘要想建立成功，必须要有一定的血管条件。简单说就是做手术的动脉和静脉要足够粗，一般动脉要求1mm以上，且没有明显的硬化，狭窄。静脉要求2mm以上，且没有血栓。如果做自体瘘条件不好，比如患者有糖尿病、肥胖等导致血管纤细，可以选择做人工血管瘘。人工血管瘘的手术由于血管更细，手术更复杂，建议患者找大医院、经验丰富的血管通路医生做手术。

血透，简单地说就是将患者的血引出来，用机器把血液输送到特制的“人工肾”（即透析器）里面，在此处将血液进行过滤，把血液内的毒素和多余水分清除，然后把血液输回患者体内。向下图中的病人一样，要想完成这样的透析过程，必须要在病人身上扎两根针，一根针负责“引血出来”，血液在透析机过滤完成后，再由另外一根针负责“输血回去”，抽血、过滤、输血的过程是连续同时进行的，一般一次血液透析要进行4小时左右。图中红色的针管负责“引血出来”，蓝色的针管负责将过滤完的血“输血回去”。大家抽血或者受到外伤的时候都有体验，离开体内的血液很快就凝固了，这是人体的自我保护机制。但是，当出血的血管比较粗的时候，血流的快的时候，出血就不那么容易止住了。一次透析需要进行4个小时，那么透析机中的血液在这么长的时间里怎么才能够不凝固呢？一方面，需要向透析机中注入特殊的药物——抗凝药，让血液不容易凝固，另一方面，需要出血和输血的血管的血流速度很快、血流量很大，才能完成透析。人体体表的血管一般都比较细，即使是胳膊上“青筋暴起”的成年男性，上肢最粗的血管也不能完成规律的透析。因此，医生们发明了一种手术方法，帮助病人“造”一条又粗，又明显的血管来作为血液透析专用的血管，或者利用一种特殊的双腔管道插入体内最粗的血管，一个腔负责引血，一个腔负责输血，这就是“血液透析通路”。图为两个分别位于前臂和上臂的血液透析通路，可以看到明显增粗的血管。血透病人在第一次透析之前，必须通过手术建立血液透析通路。透析病人常见的血液透析通路一共有三种，第一种叫自体动静脉内瘘，简称为自体瘘。第二种叫人工血管动静脉内瘘，简称人工血管瘘。第三种叫血液透析管。上图由左至右分别为自体瘘，人工血管瘘和血液透析管。这三种血液透析通路各有其自己的优缺点，一般来说，自体瘘是这三种血液透析通路中使用时间最长，出问题机率最小，应用最广泛的血液透析通路。这三种透析通路如何选择，我会单独写一篇文章详细说明。

尿毒症，也就是慢性肾衰的终末阶段，是指患者的肾脏已经完全丧失排水、排毒的功能，这种功能丧失是不能恢复的。目前能够有效治疗尿毒症的方法只有三种，一是人工肾（血液透析，简称血透），二是腹膜透析（简称腹透），三是肾移植。这三种治疗都是终身性的，所以也叫做肾脏替代治疗。现在由于肾源稀缺，中国大部分患者只能通过腹透或者血透进行治疗。尿毒症的患者选择腹透还是血透呢？他们有什么区别？哪个方法更好呢？我们先看看腹透和血透是什么。血透，简单地说就是将患者的血引出来，用机器把血液输送到特制的“人工肾”（即透析器）里面，在此处将血液进行“清洗”，把血液内的毒素和多余水分清除，然后把血液输回患者体内。每次血透需要在医院的透析室中进行，每次4小时左右，每周2到３次。上图是病人在进行血液透析，旁边白色的机器就是“人工肾”—透析器。腹透，是利用患者肚子里的腹膜作为清除毒素和水分的工具。医生先做小手术，把一条30厘米的管子（腹透管）送入患者腹腔内，在肚皮上留一个接头并固定好。每次透析需要把腹膜透析液通过管子慢慢灌入腹腔内，灌入的透析液在肚子里停留4小时进行工作，让尽可能多的毒素和水分进入透析液内，然后在通过管子放出体外。一般需要每天要做４次。晚上最后一次灌水后要到第二天上午才放水。上图是病人在进行腹膜透析，肚子上的管子是腹透管，提着的袋子就是腹透液。从透析的效果看，这两种方式都可以过滤毒素和水分。但是他们都各有优缺点，这两种方法有些时候可以相互转换，并不绝对单独只用一种。血透的优点在于，能够快速出去毒素和水分，当病人体内水分过多导致心脏衰竭的时候，紧急血透可显示出其“起死回生”的本领。但是，血透也有缺点，一是需要先做透析通路的手术，如“动静脉内瘘”或者插“血透透析管”。二是有活动性出血（如胃出血、脑出血）的患者不宜做血透，因为透析过程中为了防止透析机里面的血液凝固，往往要用药物抗凝，这些药物容易加重出血。三是患者进行血透，必须每周多次前往医院或者透析中心，对生活工作影响较大。相比较之下，腹透的优点在于清除毒素和水分的过程比血透平稳，起伏小，易为患者所耐受；同时不用抗凝药，适用于有出血状态的患者。另外，腹透可保留一段时间的“残余”肾功能。它最大的优点是，患者或其家人经过培训可自行操作，价格也比血透便宜。但是腹透也有缺点，一是如果肚子做过手术或有肿瘤，一般无法腹透。二是容易发生感染，引起腹部炎症。三是，透析过程中可能流失大量蛋白质。同时，要想在家中完成腹透，对病人和家属的知识，操作要求也比较高。在我国大陆的透析病人中，约9成患者为血透，1成为腹透。总结来说，在两种方法都能选择的时候，如果病人年轻，需要正常工作，还有残余肾功能，且肚子没做过手术，自理能力也好的话，先选腹透，等腹透无法进行时再改血透。如果病人年纪大，自理能力差，患病比较多，肚子做过手术或者有腹部肿瘤，选血透。具体选择何种透析方式，还需要门诊咨询肾内科和透析通路医生，结合患者的自身情况综合考虑。本文系佘康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。