马雪花医生的科普号

中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022）推荐意见一览序幽门螺杆菌（Hp）感染是人类常见的慢性感染之一，根除Hp可以减少儿童消化性溃疡的发生和复发，降低成年期胃癌的发生率。随着Hp耐药率的升高，既往推荐的一线治疗方案已不能满足临床需要。儿童补救治疗可用的药物有限，提高首次根除率尤为重要。结合国内外相关研究和指南，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童医学中心消化专科联盟、中华儿科杂志编辑委员会组织专家制定本共识，以期规范儿童Hp感染的诊治，提高Hp感染的根除率。本文摘录了共识的重点陈述，以供临床参考。Hp感染的诊断标准【陈述1】符合下述4项中之一者才能确立诊断：（1）Hp培养阳性；（2）组织病理学检查+快速尿素酶试验（rapidureasetest，RUT）结果阳性；（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如13C尿素呼气试验或粪Hp抗原检测；（4）消化性溃疡出血时，RUT或胃黏膜组织切片染色中任1项阳性。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：82.4%。Hp感染检测和根除治疗的指征【陈述2】消化性溃疡患儿需要行Hp检测和根除治疗。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：100%【陈述 3】胃黏膜相关淋巴组织（mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma，MALT）淋巴瘤患儿需要检测Hp和根除治疗。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：84.3%。【陈述 4】慢性胃炎患儿需要检测Hp和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：86.3%。【陈述 5】一级亲属中有胃癌的儿童可以行Hp检测，是否需要Hp根除治疗，需综合评估。推荐等级：C（建议）；共识水平：94.1%。【陈述 6】不明原因或难治性缺铁性贫血患儿需要行Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：94.1%。【陈述7】慢性免疫性血小板减少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura，ITP）患儿建议行Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：88.2%。【陈述 8】计划长期服用非甾体抗炎药（nonsteroidanti‑inflammatorydrug，NSAID）（包括低剂量阿司匹林）的患儿，若存在高危因素则需要Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：86.3%。【陈述 9】有反复腹部不适、恶心、呕吐、打嗝、嗳气等消化道症状的患儿可以行Hp检测。推荐等级：B（推荐）；共识水平：90.2%。Hp感染的一线治疗方案【陈述11】在有条件的医疗机构，一线治疗首选个体化三联治疗，疗程14d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：82.4%。【陈述 12】无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率>15%的地区，若无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素和甲硝唑均耐药的情况下，<6岁患儿，Hp根除尤其应严格把握指征；≥6岁患儿应首选含有阿莫西林和甲硝唑的含铋四联疗法作为一线治疗方案，疗程14d。推荐等级：B（推荐）；共识水平：94.1%。【陈述 13】无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率>15%的地区，不推荐含有克拉霉素的三联疗法作为一线治疗方案。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。【陈述 14】在无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素耐药的情况下，不推荐含有克拉霉素的序贯疗法作为一线治疗方案。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。【陈述 15】尚缺乏充足的临床循证依据推荐伴同疗法用于一线治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。【陈述 16】青霉素过敏，药敏试验提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一线治疗首选PPI+克拉霉素+甲硝唑，疗程14d；药敏试验提示克拉霉素耐药、甲硝唑耐药、克拉霉素和甲硝唑均耐药或无法获得药物敏感试验的情况下，对于≥6岁患儿，一线治疗方案首选含铋四联疗法（PPI+克拉霉素+甲硝唑+铋剂），疗程14d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：84.3%。Hp感染的补救治疗方案【陈述17】难治性Hp感染指Hp规范根除治疗≥1次后非血清学检测Hp仍阳性。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：86.3%。【陈述 18】补救治疗时，若能获得药敏结果，应根据药敏结果选择敏感的抗菌药物；若无法获得药敏结果，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗菌药物（如克拉霉素），对于≥6岁的患儿，可选择含铋四联疗法，疗程14d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：90.2%。Hp感染根除治疗的效果评估【陈述18】根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：94.1%。【陈述 23】符合下述3项之一者可判断为Hp根除：（1）13C尿素呼气试验阴性；（2）粪Hp抗原检测阴性；（3）基于胃窦、胃体2个部位取材的RUT均阴性。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：90.2%。Hp感染的预防【陈述24】以家庭为单位进行Hp筛查是预防Hp相关疾病的重要措施。推荐等级：B（推荐）；共识水平：88.2%。【陈述 25】Hp主要经口途径传播，注意个人卫生，可以在一定程度上预防Hp感染。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：98.0%。

《消化性溃疡基层诊疗指南（2023）》概览序消化性溃疡基层治疗指南！消化性溃疡是全球常见病，但不同国家和地区的患病率存在较大差异。据估计，约 10%的人一生中曾患过消化性溃疡，男性发病率高于女性。随着幽门螺杆菌感染率的下降和抑制胃酸分泌药物的广泛使用，亚洲人群消化性溃疡的发病率已低于20 年前。然而，由于全球风湿、心脑血管等疾病高发，特别是老龄患者中广泛使用消炎止痛及抗血栓药物，与之相关的消化性溃疡发病率上升，加之老年人基础疾病较多，故消化性溃疡的管理比以往更具挑战性。本文针对消化性溃疡基层诊疗指南（2023）进行概述，以期为基层医生在消化性溃疡的临床诊疗中提供参考。消化性溃疡基本信息定义消化性溃疡（pepticulcer）是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的溃疡。溃疡处黏膜缺损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。分类1. 按照消化性溃疡发生部位分类：消化性溃疡可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的Meckel憩室内。其中胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，一般消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。2. 按照消化性溃疡病因分类：Hp感染及阿司匹林和其他非甾体类抗炎药使用是消化性溃疡最主要的危险因素，并由此引发了消化性溃疡处理策略的重大变革。根据是否口服NSAIDs，可分为NSAIDs 相关性溃疡和非 NSAIDs 溃疡。3. 特殊类型的消化性溃疡：（1）复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在活动性溃疡，多见于男性，多数十二指肠溃疡发生在先，其幽门狭窄、梗阻发生率较高。（2）难治性溃疡：难治性溃疡指正规治疗 8周（十二指肠溃疡）或12周（胃溃疡）后，经内镜检查确定未愈合或愈合缓慢、频繁复发的溃疡。（3）吻合口溃疡：一般是指胃切除术后在吻合口及其邻近胃空肠黏膜出现的溃疡病灶，需要与恶性溃疡鉴别。消化性溃疡诊断、鉴别诊断和转诊诊断胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃疡最主要的方法。胃镜检查可以观察到溃疡的部位、形态、大小、深度以及溃疡周围黏膜的情况。对于良、恶性溃疡的鉴别诊断有重要价值，准确性高于钡剂造影。鉴别诊断本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化 不良症状，需与功能性消化不良、胆石症、肝脏疾 病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性 疾病鉴别；胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴别。转诊建议以下情况应及时转诊至上级医院：1. 普通转诊：（1）难治性消化性溃疡。（2）质子泵抑制剂（PPIs）治疗效果不佳，对消化性溃疡诊断有疑问。（3）根除Hp治疗失败。（4）必须口服NSAIDs（包括阿司匹林）或合并其他系统疾病，需指导药物使用的。2.紧急转诊：（1）治疗期间出现消化性溃疡并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻。（2）出现消化道肿瘤报警症状：高龄、消化道出血、贫血、呕吐、吞咽困难、 消瘦、腹部包块等。诊断流程消化性溃疡的诊断流程消化性溃疡的治疗1.生活方式干预（1）作息规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予以心理疏导和评估，必要时可给予抗焦虑药物治疗。（2）戒烟酒，进餐定时，清淡饮食，避免过于辛辣食物及刺激性饮料。（3）应尽可能停服 NSAIDs，若病情不允许，应根据病情决定替代方案。2.药物治疗（1）抑制胃酸分泌目前临床上常用的抑制胃酸分泌药物有 PPIs和H2受体拮抗剂（H2RAs）两大类。PPIs抑制胃酸分泌作用比H2RAs更强，且作用持久，是治疗消化性溃疡的首选药物。若临床不能获得PPIs，或使用PPIs有禁忌的情况下，可考虑选用H2RAs。（2）黏膜保护治疗胃黏膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和铋剂。抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。另外，中药对于促进消化性溃疡的愈合、提高溃疡愈合质量、预防复发也有一定作用。3.根除Hp治疗推荐铋剂四联方案 ，即 1种PPIs/PCAB（钾离子竞争性酸阻滞剂）和 1种铋剂联合阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、左氧氟沙星及四环素等抗菌药物中的两种，组成四联疗法。4.NSAIDs溃疡的治疗（1）对 NSAIDs相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAIDs剂量。（2）如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的 NSAIDs，或 高选择性 COX2抑制   剂，以减少不良反应。（3）对计划长期服用 NSAIDs 的患者，如果 Hp 阳性推荐根除 Hp 治疗。（4）停服 NSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗。（5）当未能中止 NSAIDs治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。5.难治性溃疡的治疗难治性溃疡应转诊至上级医院进一步诊治。需要排除患者未规律服药的情况。疾病管理基层医疗卫生机构应承担消化性溃疡的初步诊断、治疗及随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的溃疡并及时转诊。管理目标是治愈消化性溃疡，防止溃疡复发和避免并发症。一旦出现并发症，需转诊至上级医院。管理流程见下图：十二指肠溃疡基层管理流程图胃溃疡基层管理流程图NSAIDs溃疡的预防：对存在消化性溃疡病其他危险因素且服用 NSAIDs 者是否需要预防消化性溃疡存在争议。根据美国及日本的相关指南，将服用 NSAIDs者发生溃疡的风险分为低、中、高3级，低风险者酌情进行预防，中、高风险者推荐预防（如下表）。如果不能停服NSAIDs，推荐给予 PPIs预防。服用NSAIDs患者发生消化性溃疡的风险分级及预防治疗措施参考文献中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）[J].中华全科医师杂志,2023,22(11):1108-1117.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20230913-00153.版权声明本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。