张欣医生的科普号

1、稳定型心绞 （1）发作期治疗：首选硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。（合并肥厚型梗阻性心肌病不宜应用） （2）缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。 ①β-阻滞剂（洛尔家族）： 从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。 与硝酸酯类药物合用：降低心肌耗氧量，减轻不良反应。 禁忌症：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、病窦、房阻、低血压及心功能不良者。 ②钙拮抗剂（CCB）：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平，变异性心绞痛首选。 联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药时要选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。 ③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。 （3）冠脉搭桥术（CABG、冠脉旁路移植术）： 适应症：①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者；②支架后狭窄；③有心梗并发症。（即用药控制不了者，就手术治疗）。 2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。 最佳方案：静滴硝酸甘油+静滴肝素。 劳力型心绞痛特点及机制 病症特点 恶化型劳力性心绞痛表现为稳定型心绞痛在近期(一个月)内症状加重，病情呈进行性恶化，轻度活动甚至休息状态下也可出现的心绞痛，应包括卧位型心绞痛。心绞痛发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含服硝酸甘油量增加。 劳力性心绞痛发生机制 恶化劳力型心绞痛的发生机制与初发劳力性心绞痛相似。多数患者无明显遮较以前轻的活动即可以发生心绞痛且发作次数增加；可以发生在静息或睡眠中，尤以清晨日常活动时易发作；持续时间延长，休息不能完全缓解；对硝酸甘油的敏感性降低；在数日内加剧，是心肌梗死的先兆。发作时表情焦虑，面色苍白，出汗；心率加快，血压升高；心尖部第一心音减弱，出现第四及或第三心音；若缺血累及乳头肌，可以发生暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可闻及收缩中、晚期杂音。

一是无症状冠心病。又称无症状性心肌缺血(SMI)，是指患者无明显的心绞痛及心绞痛等同症状，而经检查发现有客观心肌缺血的证据。国外很多资料表明，无症状性心肌缺血同样可发生严重的心律失常、心梗，甚至猝死。其发生率高，又由于无症状未能引起患者和医师的注意，其预后更为不良。此外，老年人由于长期慢性心肌缺血可引起广泛心肌纤维化，并形成缺血性心肌病。所以老人应保持良好的生活习惯并定期体检。 二是心绞痛症状常不典型。典型的心绞痛压榨性疼痛少见，多为胸骨后闷痛、紧缩感，或仅表现为气急、胸闷、乏力、心悸等症状，这可能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老年人合并疾病的症状所掩盖或混淆。老年人心绞痛发作时疼痛部位可不典型。如有些人可表现为上腹不适、上腹痛，或食管阻塞感、烧灼感，而被诊断为胃炎、食管炎或胆囊炎；也可能表现为放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻，牙痛、下颌痛，或颈部紧缩感、头痛等。 三是老年人急性心梗临床症状可不典型。有报道称20%～30%的老年急性心梗患者症状不典型。一些患者常以发作性呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状，或表现为原因不明的低血压、心律失常，也有患者以突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状为主要表现，也有患者（如下壁心梗）表现为上腹痛、恶心、呕吐，疑为胃肠道疾病。部分老年人心梗发作为无痛性，可能因其冠脉病变多见于小分支而非主支，其心脏传出神经阻断，或对痛觉敏感性下降所致。老年患者合并糖尿病者较多，糖尿病可累及感觉神经，也是造成无痛性心梗的原因之一。另外，老年人常合并有脑动脉硬化，脑供血不全而感觉迟钝，也会造成心梗发作时无疼痛感。老年人往往患有多种疾病，其症状更加复杂和不典型，如合并慢支、肺炎或肺气肿，患者的咳喘、胸闷症状严重，也会使医生忽视了心梗的诊断。

冠心病无法逆转，所以对冠心病的治疗，主要在于长期的用药控制疾病进展。良好的生活方式是冠心病治疗的基础，主要包括戒烟、戒酒，进行低盐、低脂、富含水果和蔬菜的饮食， 避免饱食，规律运动，控制体重，保持情绪稳定、心理平衡，避免各种诱因。在保持良好的生活方式基础上，进行药物治疗。 1、抗血小板药：所有没有禁忌症的冠心病患者，都应该长期进行抗血小板治疗。常用药物为小剂量的阿司匹林（每天服用75-150mg，建议清晨饭前服用），阿司匹林是预防心血管事件的“基石”。阿司匹林的主要不良反应为胃黏膜损伤或是过敏。不能耐受阿司匹林的患者可以用氯吡格雷作为替代治疗。 2、调节血脂药：冠心病的病因是高血脂引发的冠状动脉粥样硬化，所以冠心病人要进行血脂调节，常用他汀类降脂药，不仅可以降低血脂，还可以稳定硬化斑块、延缓斑块进展，长期服用可以还在一定程度上逆转动脉粥样硬化。常用药品为阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀为长效制剂，可以在一天中任何时间服用，其余他汀类药物应在睡前服用。 3、β受体阻断剂：常用药物有美托洛尔、比索洛尔等药物。可以减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压从而降低心脏耗氧量，减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期服用可有效降低心血管事件及死亡率。要求在用药后的静息心率要降至每分钟55-60次。 4、ACEI或ARB：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，普利类药物）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，沙坦类药物）可以显著降低冠心病患者的心血管死亡率。合并高血压、糖尿病、心力衰竭的稳定型心绞痛患者，建议服用ACEI类药物。但ACEI易引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。注意ACEI与ARB不能联用。 5、长效硝酸酯类药物：常用药为单硝酸异山梨酯缓释片，预防心绞痛发作，药效持续时间为12小时。因为硝酸酯类药物有耐受性，持续给药会导致药物无效，所以每天应该设置超过8小时的无药间隔，每日服药一次。其余时间应用其他药物预防心绞痛。 6、钙离子通道阻滞剂：常用药有硝苯地平控释片、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等。可以抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少心脏耗氧；扩张冠脉，解冠脉痉挛，改善心肌供血。更适用于高血压伴有心绞痛的患者。 7、其他类药物：曲美他嗪，可以抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔，钾通道开放剂，与硝酸酯类药物类似，对微循环障碍的女性冠心病患者更适合。 冠心病是终身性的疾病，健康人群应该保持健康的生活方式以预防冠心病。已经患了冠心病的人遵从医嘱，规律服用药物。冠心病患者要做到个体化用药，监测并控制血压、血糖、血脂等危险因素。药物要在医生指导下服用，在用药过程中发现问题，请及时联系医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为你身边的药剂师！