刘斌医生的科普号

利用春节宅在家里的小伙伴们，做做科普吧。 肩部疼痛并不一定都是肩周炎。可以给大家科普一下。 临床上在门诊我们经常遇到患者说膀子缝疼痛，夜间痛醒，肩膀活动也会困难，上举不行。遇到这种情况需要仔细甄别。到底哪些是肩周炎？哪些是肩袖损伤呢？ 肩周炎：发病年龄多在50岁左右，所以也叫五十肩、冻结肩。左侧多见。常见人群为：长期伏案工作人员，教师，财务人员。还有一类可能是受凉天气寒冷后导致。疼痛特定：肩周多处疼痛，包括肩胛骨内侧、上臂肌肉放射性疼痛。活动范围非常小，不能够上举，平举，不能够翻转用手背触摸后背，总之活动范围明显减小，重度肩周炎活动范围更小，梳头，洗脸，刷牙穿衣都受影响。通常不需要拍片检查即可确诊。 肩袖损伤：肩袖是什么？是冈上、下肌，小圆肌，肩胛下肌四块肌肉组成一个袖套状围绕在肩膀周围，保护肩关节。症状和肩周炎很多类似，但又有区别。年龄上无论青年、中年、老年都可以患病。青年患者喜欢运动，尤其是打网球，羽毛球，高尔夫，举重，吊单杠等这类动作，因为频繁牵拉肩关节比较容易导致肩袖损伤。如果是中老年人由于肌腱老化，磨损也会形成病理性肩袖损伤。但是肩袖损伤它的疼痛是主要首发症状，在上举肩膀时候60——120度时候有个疼痛弧，过了这个范围，疼痛马上减轻。和肩周炎粘连完全不能上举有明显区别。很多肩袖损伤患者因为疼痛，不敢活动肩关节，并不是他抬不起来这个要和肩周炎区别开。需要核磁共振检查确诊。 在临床上，肩周炎是一个具有中国特色的临床诊断，在国际上已经淘汰。目前国外多采用肩关节粘连综合征类似诊断。 我们在门诊目前常见的是：肩袖损伤比较多见，诊断：肩袖损伤合并肩关节粘连 肩袖损伤 肩周炎合并肩袖损伤 肩周炎 两者有区别但是没有截然分开，这两个疾病经常伴随。 治疗：肩袖损伤轻度需要理疗，关节腔注射抗炎药物缓解症状。严重肩袖损伤需要关节镜下修补手术。所以，不能够肩膀疼痛就不加区别去爬墙、甩肩，吊单杠锻炼来增加活动度。如果是肩袖损伤，这样只会把撕裂的肩袖口子越来越大，最后不得不手术。 肩周炎确诊后是可以通过理疗、关节腔注射，爬墙甩肩等办法来解除粘连，增加活动范围，减轻疼痛。重度肩周炎，可以选择麻醉下手法松解，快速解除粘连，配合自行锻炼恢复功能。

经常有关节僵硬病友问，医生松解是手术吗？松解会反弹吗？松解打麻醉吗，麻醉后还会疼痛吗？ 好吧，我帮你们解答。 关节僵硬是由于肢体长期制动，关节附近肿胀及关节囊内软组织包括肌腱韧带粘连，静脉、淋巴、组织间液回流受阻，肌腱韧带挛缩，粘连，炎性渗出等等一系列病理变化导致关节僵硬。依据时间长短和僵硬程度一般大体分为：轻度，中度，重度僵硬。 一般来说无论上肢还是下肢固定超过四周以上，关节开始不同程度粘连，所以肢体石膏固定还是支具固定一般不会超过6周，就要解除外固定，尽快开始屈伸锻炼。现在有了铰链支具固定，它是有可调节角度的固定，（目前多用于侧副韧带及交叉韧带损伤术后固定）比起长期处于一种伸直位固定，相对来说有益于避免关节僵硬。但是，也不能超长固定两个月不活动。这里面有一个康复技巧，也是常常把忽视，比如，戴上铰链支具角度起始于30度，每一周增加10度，那么肢体在支具固定期间也要锻炼股四头肌收缩，抬腿活动，在允许活动的范围内打开支具轻微屈伸锻炼，每天几十次，解除支具时候也不至于关节发生严重僵硬。 如果错过了最佳恢复期，术后4，5个月，半年以上，关节发生了中度及重度僵硬，比如膝关节屈曲不到90度，或者卡在100度左右，很难有进展，这时候仅仅靠掰腿，理疗，什么冲击波几乎都是徒劳的。因为关节粘连非常厉害，在肌肉没有完全松弛下来，不可能被动硬掰，因为剧烈疼痛，肌肉机会保护性对抗，一个使劲掰，一个使劲对抗，怎么可能下角度呢，你让他放松，试问，有谁可以做到那么疼痛情况下若无其事的放松呢？所以说我，遇到这种情况，无论国内还是国外唯一可选择的正确治疗方法就是松解。 松解有三种： 1. 麻醉下关节镜手术松解。 2. 麻醉下手法松解。 3. 麻醉下取钢板时候顺便切除分离粘连组织，术中手法给予松解。 1，3都是手术，1，是微创手术。 2准确说不是手术，只是麻醉下一个手法治疗。 无论哪种方法松解，它都是帮你把粘连带，粘连死结，粘连疙瘩松开撕开，接下来还需要自己趁热打铁，抓紧锻炼。所以松解后角度一定会有反弹，就像一根皮筋你扯多长，它就反作用力多大，但是这种反弹也不是没有止境，肌腱韧带软组织都是有张力有记忆功能，在你循序渐进锻炼一段时间后，这种反弹就慢慢停下来了，直至关节活动度恢复正常或者接近正常。麻醉过后当然有疼痛，就如手术后同样有疼痛一样，现在的镇痛技术患者无需担心。就我们松解这么多患者来看，麻醉过后局部即刻冰敷，即使严重僵硬，当天也就是肌注一针曲马多镇痛就足够了。第二天患者基本很少叫疼痛，轻微肿胀是有的。还有很多患者反映说家里或者康复师被动硬掰后关节肿胀厉害。这就是麻醉下手法很重要，我们通过姆瓦技术松解，患者膝关节基本看不到红肿。就是在下地时候会有些肿胀，但是通过有效的锻炼后半天到一天肿胀就明显消退，这样就有利于他自行锻炼，不影响他的康复进度。麻醉下手法松解，可以二次，三次根据患者锻炼及角度进展情况而定。 麻醉都是一样的，重点是松解手法，这一点至关重要，也是姆瓦松解技术的核心所在。

由于各级医院现实条件所限，骨科康复及运动康复这样专业的康复机构极其缺乏，所以导致了很多骨科术后患者各种关节僵硬，理疗，康复师硬掰，自己锻炼，家人帮助锻炼，外固定支架，佩戴铰链支具，关节镜手术松解，开刀松解，麻醉下手法松解，方法众多。 患者都希望痛苦少，康复快的方法。我们从事专业骨科康复20余年，各类腕关节僵硬，肘关节僵硬，膝关节僵硬，髋关节僵硬，踝关节僵硬，时间有术后一两个月的，有半年的，也有超过一年的僵硬，有骨折愈合了，也有骨痂生长少的，有取了钢板的，也有手术后钢板还在的等等，这些都不是禁忌，需要专业的康复机构科学评估，然后制订出个性化的康复方案。 我们骨科康复团队率先在国内三甲医院跨学科组建了由骨科资深医生，麻醉师及手法精湛的治疗师组成的强大的专业康复团队，共同来完成康复的评估，治疗，尤其是无痛下手法松解，接诊了来自全国各地的关节僵硬患者，积累了丰富的康复经验。获得了患者的高度认可。

重度肩周炎，患者肩关节上举外展小于40度，旋前功能严重受限——摸背只能勉强摸到臀部及腰带以下。正常情况可以轻松触摸到肩胛下角。不能够梳头、洗脸、刷牙。靠吊单杠，摔肩膀，爬墙是解决不了问题的，因为疼痛无法忍受，所以上述锻炼也无法完成，轻中度肩关节粘连是可以自己刻苦锻炼恢复的。 我们针对这种严重的肩关节粘连或者肩周炎患者，采取姆瓦（麻醉下手法松解）技术，平均松解时间3—5分钟。当天患者就可以缓慢爬墙、甩肩、抱头、摸背等动作，多数患者一周即可康复。真正做到轻松无痛快速恢复。 基于大量的患者，我们康复流程化，松解后，教给患者8字核心口诀。 爬墙——甩肩——抱头——摸背 分别对应的是锻炼肩关节前伸，外展功能———旋转功能——外展功能———旋前（内旋）功能锻炼。 简单好记，通俗易懂。 希望给广大肩周炎患者提供一个最佳的快速，无痛康复方法。

一个宁波来的患者，因为车祸 经历六次手术，术后十个月，膝关节髋关节僵硬。过来进行了三次麻醉下手法松解，髋关节屈曲基本正常，膝关节自主屈膝130度。为了便于术后康复，在我院运动医学科做了左膝关节内侧副韧带及后叉韧带翻修重建术，术后一个月又过来康复。今天在麻醉下再次行左髋关节，膝关节僵硬手法松解。考虑到韧带重建术后一个月，松解到90度，两周后再二次松解，患者非常满意。 为这位自强不息的患者点赞，祝他早日康复。[玫瑰]

肩周炎也叫冻结肩，五十肩，左侧多见。男女发病没有明显差异性。临床上很多轻度肩周炎通过针灸，冲击波，拔罐等各种理疗及爬墙，吊单杠自主刻苦锻炼可以恢复。教科书之前的版本说它是一个自限性疾病，两年基本可以自愈。可是最近的文献以及坎贝尔骨科手术学都提到，即使痊愈了，出现部分功能受限是不可逆的。那就是说我们要积极的去康复，去治疗。不能够消极等待它自愈。其实，很多患者功能部分受限，可以接受，关键是夜间疼痛影响睡眠，有的甚至痛醒。天气变冷气温降低都会引起肩部疼痛难忍，促使他们来就诊。 经过文献检索及大宗病例回顾，目前运动医学专家达成的共识是： 临床上很多肩部疼痛的患者并不都是肩周炎，很多是肩袖损伤。有的是因为肩袖损伤引起疼痛，不愿意活动，时间久了造成肩关节粘连，胳膊抬不起来，发展为肩周炎。那么这种情况的应该诊断为： 肩袖损伤合并肩周炎 两者鉴别也比较容易，肩周炎是主动被动活动都明显受限，肩袖损伤是可以上举抬肩膀，但是通常在上举60—120度会出现一个疼痛弧，离开这个范围疼痛减轻，它的活动范围基本是正常的，尤其是被动活动。 治疗： 轻度的肩袖损伤可以保守治疗，肩关节腔注射玻璃酸钠及小量激素抗炎，每周一次，连续三次配合局部理疗，疼痛缓解非常奏效，然后再适度活动肩关节。 如果是单纯的肩袖损伤，因为疼痛不愿意抬肩膀，和肩关节僵硬活动受限完全不是一回事。肩袖损伤不能够和肩周炎一样使劲爬墙、甩肩膀，吊单杠，那样会加重肩袖的撕裂，严重的还需要关节镜手术。 还有一个需要特别注意的是，如果是肩袖损伤漏诊或者误诊了，仅仅当做肩周炎去康复，扎针灸，有很多运动医学专家告诫，通过手术及追问病史发现，针灸及小针刀可能会加重肩袖的损伤。 如果单纯的肩周炎活动受限超过三个月以上，普通的康复手段不能奏效或患者的康复意愿比较强烈，这个时候就可以考虑关节镜下手术松解，或者麻醉下手法松解。大多数患者只需要麻醉下手法松解就可以立竿见影，恢复很快。我们松解了大量的肩周炎患者，平均愈合时间在3—4周。

上午读到一篇，关于肘关节僵硬康复文章，辗转多地康复，在没有办法的情况下，到上海六院，关节镜下松解手术，加外固定支架手术，一个半月，二次手术拆除外固定支架，然后出院，依然天天锻炼，疼痛当然也会有的，反弹也会有的，整整历时一年时间，完全恢复正常。 她这个女患者据说找到了目前国内手术解决僵硬最有经验的医生。 其中的煎熬，耗费的时间，金钱，精力。。。。可想而知。 所以，无论哪一种松解方法都离不开自己主动刻苦锻炼。 没有人可以随随便便成功。 相比较，麻醉下单次还是多次手法松解，无论创伤，还是费用，或是康复所需时间，松解手法只要掌握得当，都应该是首选的。

近期有很多读者向我询问姆瓦技术以及应用。那我就再讲一下它究竟有多神奇。姆瓦技术（muv）是麻醉下手法松解的英文缩写，简单理解就是麻醉下，使用柔和的手法循序渐进的把粘连的挛缩的韧带、肌腱等软组织慢慢撕开，有利于关节的屈伸。麻醉通常是全麻，静脉复合麻醉，就是在静脉输液管里面加点药物，（我们为了减少患者松解后的疼痛还附加了神经阻滞麻醉）门诊无痛胃镜及无痛人流通常使用就是这种麻醉，几十分钟就醒了，不需要在腰椎穿刺打麻药，醒了就可以饮食。可以说是所有关节僵硬患者在康复理疗和自己锻炼，已经不能够解决下角度的最佳选择之一的科学有效的方法，另外一种松解方法就是麻醉下关节镜松解术。前面的手法松解严谨的讲只是一种操作技术，关节镜松解是微创手术。 当然，麻醉下手法松解和暴力硬掰截然不同。麻醉下全身肌肉松弛，松解时候没有肌肉对抗，术者就不需要使劲硬掰，所以说柔和的力量循序渐进下角度，一次不行，两次，两次不行三次麻醉下手法松解。只要遵循柔和的手法，循序渐进，松解后关节部位并没有明显红肿，只有暴力硬掰才会出现明显肿胀疼痛。 关于角度反弹问题，任何关节僵硬无论什么方法松解后，都会出现角度反弹。什么原因？打个比方我们的肌腱韧带关节囊都是有弹性的软组织，当它们长期处于一个挛缩的变短的状态，就好比一根橡皮筋，你越使劲拉扯它，它就越使劲给你一个反作用力对抗，这是从力学什么分析；另外一个原因，僵硬的关节被牵拉松解开后，关节内软组织多少都会有出现肿胀，组织充血水肿。松解后，这些水肿吸收也得几天时间。所以就出现了角度反弹现象。反弹不要害怕，它只要角度是在不断进展，最终随着时间推移及刻苦不间断的刻苦锻炼，都会达到我们比较理想的活动范围。 还有一个普遍关心的问题，就是有钢板在，骨折还没有愈合，会不会有风险？ 那么所有医疗活动中，哪一个没有一点风险呢，手术有风险，连走路也有车祸的风险。我时常讲，专业的骨科康复机构和治疗医生会把这种风险合理降到最低。很简单，术前仔细评估，术前拍片仔细阅片，要知道这个手术内固定情况和需要注意什么，必要时一定要和主刀医生沟通，不是麻醉了，就为所欲为的开始简单的掰腿下角度。术中松解时候，首先是要助手保护好骨折及钢板等内植物，松解前的肢体体位摆放都要反复看看是否有间隙，是否放在平整的平面，术中操作的站位和姿势及角度都有讲究。亲自手法松解操作过的医生或者治疗师一定会对我所描述有深刻的体验的。术后即刻局部冰敷预防肿胀也是非常重要，松解后至少三天左右不要高强度的锻炼，要让迟发性出血肿胀有个吸收的过程，不然急于求成，趁热打铁想尽快保持到松解中的状态的做法都是不合时宜的。每次锻炼都要有计划，有目标。活动后只要关节部位出现发热，肿胀及疼痛，任何一个情况出现，就应该马上休息，冰敷。整个康复过程都要遵循。锻炼下角度同时不要忘记锻炼肌力，耐力。比如，抬腿，蹬腿，压腿等等，还有矫正姿势的本体感觉锻炼。 还有什么时候可以二次松解？ 我们通常都是间隔两周左右。 超过三个月的僵硬可以麻醉下手法松解吗？ 比如上海九院的专家建议超过三个月的僵硬，首先在关节镜下松解，然后再手法松解，这样做当然没问题。目前，我们在临床接诊的关节僵硬患者很多超过了三个月，半年的，十个月的，也有一年多的僵硬患者，有骨折术后关节僵硬，也有膝关节半月板，交叉韧带，侧副韧带损伤重建手术术后接近一年的僵硬患者，都通过姆瓦技术得到有效松解，出院时候多数都自主屈曲达到120—130左右。 当然，这个僵硬时间还要结合僵硬程度以及其他情况综合评估，是否适合使用姆瓦技术。 从现在我们大量的松解病例来看，僵硬超过三个月以上时间应该不是禁忌症。 总之，建议手法松解的操作者尽量是骨科医生，或者最好有骨科基本临床知识，至少操作者需要了解手术如何做的，这一点至关重要，否则会影响到你后期的康复以及效果，还有患者依从性及参与度。