赵轩宇医生的科普号

现在关于宫颈癌筛查，TCT、HPV的科普文章铺天盖地，观点也大多一致，甚至有些千篇一律。在这种情况下，大众看了以后还是容易产生2种极端的情绪，一种是焦虑状态，另一种是毫不在意。感叹道理都懂，但还是过不好这一生。 第一种焦虑的情绪，更大可能会产生“即使没什么实质上的病变，还是觉得不用点药，自己就不会好转”的情况，第二种淡漠的情绪，有可能使疾病早期信号（如接触性出血等症状）被忽略，延误早发现早治疗。那么要想权衡利弊，“懂得道理，又能过好这一生”，就需要更多的了解相关知识，正确理性对待自身情况。 在发现HPV感染后难免会有一个迫切的需求，就是到底要怎样做才能使我的HPV转阴。遗憾的话说在前面，目前，在这个世界上，并没有明确有效的治疗HPV的方法！！ 那医生碰见宫颈HPV阳性的病人怎么办呢，因为大部分HPV感染可以自然转阴，一小部分高危型HPV感染宫颈有可能会导致宫颈癌前病变及宫颈癌，我们的目的就是通过分析患者的一般情况，症状，体征及辅助检查，把宫颈癌前病变及宫颈癌筛查出来，并针对性处理。 故第一步：除外宫颈病变 首先我们会了解来诊患者的一般情况，年龄是其中最重要的一点，决定着日后的随访和治疗方案，越年轻，HPV自行转阴可能性越大。如小于21岁的女性宫颈高危型HPV检出率很高，但发生宫颈癌的比例极低（已有数据计算发生概率＜1／１００００００），因此这部分女性细胞学ASC-US及LSIL连阴道镜检查都不需要做。 在症状方面，宫颈癌前病变及宫颈癌患者最相关的症状就是同房出血，但同房出血也可能是由急性宫颈炎或者宫颈息肉的表现。这个时候就需要更全面的妇科检查以及TCT，HPV检查。 因为我国的细胞学检查水平参差不齐，单纯TCT作为筛查存在一定的漏诊率，故国内无法做到像美国一样筛查间隔３年，同时在经济条件允许的情况下，每年TCT联合HPV筛查，这样可以提高宫颈高级别病变及宫颈癌的检出率。根据筛查结果做进一步检查及处理。 然后，通过以上规范的检查后暂时除外了宫颈癌前病变及宫颈癌之后，我们希望能通过一些方式加速HPV的转阴。 第二步：有助于HPV转阴的一些方法 还是需要强调一点，目前对于治疗宫颈人乳头瘤病毒来说，没有明确有效的药物，虽然不管是医生还是患者，都很想通过用药的方式使宫颈HPV转阴，但遗憾的是并没有得到明确有效的结论。目前最有希望的可能就是正在研究中的治疗型HPV疫苗了（现在市面上的HPV疫苗都是预防型疫苗） 对HPV感染流行病学调查发现，HPV感染的最常见结局是自然转阴，也就是说大多数妇女不需要对HPV进行治疗。 HPV感染后，会利用机体细胞进行复制，使细胞失去正常功能；机体的免疫系统也会对病毒进行识别和攻击。如同两军交战，这是病毒和自身机体免疫系统博弈的过程。这个过程中甚至会出现病毒利用细胞逃避免疫系统识别等情况发生。大多数情况下，机体的免疫系统将病毒识别并清除，既然外源性药物直接杀死病毒效果欠佳，那么我们只能“曲线救国”，关于有助于HPV转阴的策略也就转移到了提高自身免疫力方面了，尽可能的提高免疫系统的强度，尽快在宫颈病变之前或者导致低度病变前赢得这场战争。 废话不多说，方法归纳如下（都是些日常需要注意的事儿，不难做到，但坚持不易） 1) 全面均衡的营养，注意适度补充维生素； 2) 注意休息，劳逸结合，避免熬夜（之前有篇文献报道过，医生的平均寿命与普通居民相比，要少10+年，积劳成疾，无止境的夜班也许是主要原因）； 3) 适度健身 4) 戒烟限酒，毕竟吸烟是任何癌症的危险因素，不光光是宫颈癌； 5) 培养一个良好的心态，其实HPV不可怕，害怕HPV才可怕。这种焦虑恐惧并不能改变客观事实，还会阻碍HPV转阴，参与HPV的致癌过程中； 6) 坚持byt避孕，全程使用，减少HPV与宫颈接触机会； 7) 局部药物，如干扰素，蛋白敷料等，号称能干扰病毒复制，调节局部免疫力，甚至直接杀死病毒，但事实上，即使在过度应用的条件下也没有像样的统计学数据证明其疗效，全世界任何地方的HPV诊治指南均未推荐此类治疗方法的应用。把干扰素类药物提出来，不是建议应用，是希望应用前要充分知情，没有吹的那么神，有病变情况下，需要手术干预时不要把希望寄托于此，大概率会延误病情，最后得不偿失（在临床上，常常遇到过本来锥切就能解决的问题，拖到最后连根治手术都做不了了，只能放化疗；梅艳芳就是活生生的案例）。 最后，祝点赞关注的眼光独到的大家都转阴！通过自身努力战胜焦虑，战胜HPV！

最近的咨询里的咨询充斥着一种情绪，一种紧张，急躁情绪 从得知自己感染了HPV病毒，就将自己得了宫颈癌的悲剧栩栩如生的在脑中展现，吓得茶饭不思，备受煎熬。 对HPV感染的恐惧归根结底是对患宫颈癌的恐惧， 可称之为疑病症或恐癌症 因为在大多数人眼中，癌症与被判死刑画了等号，绝大多数癌症不能治愈，在发现癌症之后被放化疗和手术折磨，很短时间就被夺取了生命。现在铺天盖地的科普很容易获取，大家很容易了解到“HPV持续感染是导致宫颈癌的主要原因”这一表象，但却被这一小概率事件困扰着身心健康。 在门诊时常常会遇到这样一类人，他们并未患癌症，却总认为自己患了癌症，各处求医检查，对医生交代的病情将信将疑，却对没有专业知识的病友一句不经心的话深信不疑，找七大姑八大姨或百度求证医生说的某一句话真实性和可靠性，耗费大量财力精力尝试所谓的特效药，偏方，陷入了一个用偏颇观点辩驳客观事实的怪圈，最后不仅离事实越来越远，还因持续的忧愁恐惧等消极情绪影响了生理功能，免疫力降低，HPV更难转阴了。 对一种疾病的恐惧心理存在很正常，源于对这个疾病的了解不够，大多数人都会存在，更贴切实际的讲，我们学医的在疑病症和恐癌症上特别有经验。上学那会儿，临床医学内外科，看了哪章，学到哪章就觉得自己得了啥病，也只有妇科儿科才能心无旁骛的学进去了，最后，将某种疾病大概了解了之后，经过自我鉴别诊断将其排除，恐惧心理也烟消云散了。 所以，如果了解某些疾病的自然过程的要点，知己知彼，就会避免陷入迷茫的恐惧以及“特效药”的忽悠，加上医生专业的指导建议，可以避免更多伤害 接下来会更新一系列宫颈病变，宫颈癌，HPV感染的相关科普

关于HPV大家并不陌生，中文名叫人乳头瘤病毒，这是一种特别喜欢感染上皮细胞的病毒，主要感染宫颈、外阴、阴道、阴茎、肛周和口腔黏膜等部位，可依靠宿主细胞进行复制转录翻译，进而有可能引起病变。HPV感染宫颈导致宫颈病变最为常见，HPV也因可导致宫颈癌而出名。一般我们根据HPV的致癌能力将HPV分为高危型和低危型，高危型HPV与宫颈病变及宫颈癌息息相关，其中最厉害的型别为16型，18型次之，剩下的高危型致癌潜能一般，低危型HPV与疣状病变相关，主要包含6型，11型。 目前，相关文献及教科书上关于宫颈部位HPV的感染途径包括：性传播和接触传播。其实都属于接触传播，不管通过什么方式，只要是接触到了HPV病毒，就有可能感染，当然能接触到宫颈的最主要的传播途径就是性行为了，其他小概率的途径就是生活用品，内裤，浴缸浴巾，公共马桶等诸如此类。 上述描述，也就是在讲：HPV宫颈感染极其常见，据不完全统计，女性一生中80-90%可能感染HPV，这数据里可能存在当时取样不规范没取到，检测方法不同，不能包含所有型别，没有过性生活等等混杂因素。HPV我个人觉得这个车马不慢的时代，感染可能性会更高。所以HPV基本上是每个女性都会面临的问题，但实际上，在大多数情况下，它又成为不了一个大问题。 为什么说HPV感染在大多数情况下成为不了大问题，因为绝大多数女性的HPV感染为一过性感染，绝大多数女性的宫颈接触到HPV后，会通过自身免疫力将其消除，这个过程常常需要6-24个月。只有持续的高危型HPV的感染，才会引起宫颈上皮内瘤样变甚至逐渐导致宫颈癌，当然HPV也不可能随随便便成功，它不仅要面对机体免疫力的追杀，还要逃过定期的筛查才能成事。在目前三阶梯筛查逐渐普及，医疗水平逐渐进步的今天，大多数宫颈病变未进展成宫颈癌就被消灭了。而且在宫颈癌前病变中LSIL（CINI）也不需要处理，因为60%多CINI会自然消退，30%CINI病变不会进展，保持不变，仅仅有不到10%的CINI会进展。 应该不会有人还不知道上述这些知识点了吧，当然仅仅知道这些不足以完全平息内心的恐惧，但还在因为担心HPV感染以至于影响到生活，这就属于杯弓蛇影了。

不管是一年前在急诊出诊，还是现在在病房值班儿，每当一问到孕妈们 “胎动好么”，当听到回复“挺好的吧”或者含糊其辞不能明确计数胎动次数范围的任何答复 比如“我平时坐地铁时胎动可活跃了”，我们就大概知道了，这胎动基本没怎么数过。 其实数胎动，是最简单最经济方便了解胎儿宫内情况的方法，而且数胎动也是绝大多数孕妈们在家了解胎儿情况的唯一方法（远程监护除外 ?♂?）， ?人会说了，我在家自己听胎心不行么，其实偶尔的听胎心用处不大，一来部分人可能找不好胎心位置，这时候有可能会慌张 误以为胎心听不到了，赶紧跑来医院（不在少数…）；二来 偶尔的听胎心 即使听到了也只能说明当时胎心的有无，不能预测未来胎心的变化；又 ?人会说了，那我一直做胎心监护，emmm 大可不必，大多数人不需要这样，是否行胎心监护，胎心监护判读、处理和后续的监护是门很复杂的过程，交给专业的人来做吧。数胎动这么简单易行的方法难道不香么 ? 一般孕28-30周以后，胎动就逐渐形成规律了，比如有的孩子早上动的较好，有的喜欢晚上动的好，方法呢：1??我们可以在早中晚 各数一个小时；2??姿势呢可以侧卧，斜靠位，坐着都可以，不要直愣愣的平躺着 ；3??胎儿动一次就算一次，连续动就计成1次；3个小时胎动次数*4，大于30次一般是正常的。4??如果同一时间段相比，胎动减少了，比如既往9点5-6次，今天9点就1-2次了，建议去医院进一步评估一下，如果合并了腹痛，阴道出血，流液等其他症状也建议立即医院就诊！ 虽然经评估，大多数孕妈胎心监护正常，B超正常，胎动又正常了，但是还是少部分存在不好的妊娠结局，讲一真实病例吧… [叹气R]一位胎动减少3天孕31+周的孕妇，问诊时就比较疑惑，为什么减少3天才来，胎动是真的少么？真希望是假的胎动少，结果是真的少，她来之前认认真真地计数，连续记了2个小时胎动只有1次/小时，第一天觉得是巧合事件，第二天存在侥幸心理，第三天又出现了肚子疼（宫缩）才来的医院，立即给安排了胎心监护，刚做2min 我们觉得这个监护太差了，变异消失，存在类正弦样图形????????这种图形一旦出现，是胎心监护里最差的图形之一，预示着胎母输血可能，胎儿宫内窘迫可能性极大，上级医师评估后立即剖宫产终止妊娠，胎儿娩出后预后不良… 哎，真希望大家都好孕，从数好胎动做起吧。

没学医之前，“我觉得活人能让尿憋死”是嘲讽的反问句，主要表达要灵活变通；学了临床医学之后，“我觉得活人能让尿憋死”变成了肯定句，前列腺增生啊，泌尿系结石啊，肿瘤梗阻啊bulabula的导致肾功能衰竭，严重的确实要命（本人头像的照片，正是在做耻骨上膀胱穿刺模型，一种用于解除无法插尿管患者尿潴留的残酷方法）；选了妇产科后，“活人能让尿憋死”变成了常见得肯定句，很多产妇分娩结束了，正觉得“卸货了终于舒坦了”的时候，却被产后尿潴留背后偷袭。产后尿潴留原因可能有很多，一部分生理原因如产程时间长，膀胱尿道受压水肿；产程中因疼痛或其他原因不去排尿，膀胱过度膨胀，一部分心理原因：惧怕疼痛，担心缝合的伤口撕裂，产后下床不方便，不适应在平卧位解小便等等；“经过了长时间的宫缩和难忍的分娩过程，好不容易卸货了，你丫的还催老娘解小便”委屈不委屈，心疼你们一秒的同时还要嘱咐一句不仅仅有解小便，还有压肚子（压宫底），2小时一次喂宝宝……我不解小便还能咋地？ 活人能让尿憋死呀！产后尿不出来，膀胱越来越大，就会妨碍子宫收缩，导致产后大出血，日后还有泌尿系感染的风险，尿频，尿急，尿不尽组团在等着你；那咋办，孕期控制以下饮食，别把孩子养的太大，养的越大，生的时候越受罪；生之前也一定要主动解小便；产后解小便不要惧怕伤口撕裂，会阴缝合的伤口不可能被解小便用力撕开的；下地解小便一定要让人扶着，可以听听容易产生尿意的流水声(百度一下音频，或者直接放开点水龙头)；实在解不出来，就叫大夫打针或者插尿管处理把。再次嘱咐一边分娩之前也需要主动去解小便，有时候长时间没解，之后膀胱胀得太大了就解不出来了。在产科中常常查体能摸到大膀胱，一边查体一边吐槽，在产科病房工作时吐槽急诊没有厕所嘛？！；在产房工作时吐槽病房没有厕所嘛！？在急诊时吐槽，在急诊来不及吐槽~

记得那天是我在妇产科急诊轮转的最后一个夜班之前已经在急诊工作时间已经8个月了急诊轮转久了很多问题也就看开了也就不会因为些许的小问题影响自己的情绪可是那天还是为一个病例感到惋惜或许很多问题都可以更早的解决自20:00接班流水的病人络绎不绝大多比较常见也很有秩序当然夜班之神不会放过每一个人随着一个护士姐姐说今天节奏还可以的时候一位中年女性，由其爱人搀扶着走进来请求挂号我敲击着上一位先兆流产患者的病历瞥了一下这位病人口罩之外的皮肤蜡黄，脸色苍白：贫血貌护士同样觉察出该患者可能重度贫血搀扶其去检查床的同时简单询问了一下病史是一位近6个月阴道不规则出血的中年女性赵大夫，你过来看一眼出血吧这患者看起来贫血，还头晕心慌我整理好上一位患者的病历拉开屏风仔细观察了一下这位患者中年女性，神志清楚，消瘦，皮肤蜡黄，脸色苍白现在出血多么？我边走边问“大夫，我月经这半年月经都不规律，现在出血不多，但是前几天出血特别多，大血块，出的我现在头晕心慌，然后我觉得我得来了，上次我就出血多，然后去XX医院说贫血，还查了个B超没给我报告，给我开了点补血的和止血的。后来我吃点药好了点，但最近出的量又多了”。虽然说的有些急促，但不太合乎常理“哦，上次吃的什么药啊都“ 听起来像慢性失血患者，对答切题，还会举一反三，看来还是个明白人儿卧位测了血压：110/62mmHg，心率90次/分，生命体征是平稳的，腹部形态正常，肚子，软的，全腹部都没有压痛，麦氏点无压痛，也没有移动性浊音。基本上排除了一些急症上次就给开了点云南白药和铁片，别的药没吃过“以前痛经么，那以前有没有肌瘤啊，腺肌症啊什么的病呢““没有没有，我都定期体检，身体啥毛病没有“，这一点说起来相当的自信，音调都上升了３度“我轻轻查一下啊，看看究竟哪里可能出血啊“撕开了今晚第４４个窥器外阴已婚型,正常,阴道通畅宫颈……宫颈表面血管怒张，肥大，呈结节状增粗，质地也丧失的正常宫颈的弹性，触之有出血“你之前做的那个宫颈癌筛么，就是TCT和HPV结果正常么““都是正常的““那他检查的时候看过你的宫颈么？““她说有点肥大，TCT和HPV正常就一年后再查吧“我沉默不语，继续查体，子宫前位，正常大小，质地中等，活动尚可，无压痛。我从肛门给您查一下啊，会有些不舒服，一下就好啊宫旁暂时没事儿摘了手套，消了下毒再查了一下左锁骨上淋巴结，未及肿大。初步考虑这位患者很可能得的是内生型宫颈恶性肿瘤这时我想起了一个故事那是我在宣武医院实习的时候一位老主任讲课吐槽其他医院转过来的病人“他们都他妈不查体的么但凡置入窥阴器都看见宫颈大菜花了（常见的宫颈癌表现），还让患者吃药观察出血。要不是这患者总出血来挂我门诊就给人家耽误了“这也是我第一次感受到妇产科女医生的彪悍要知道宫颈恶性肿瘤现在仍靠临床分期指导治疗有一个临界点―――IIB期超过这个界限放疗效果更好未超过这个界限可选择手术治疗不同的分期很明显直接与患者的预后挂钩北京市的宫颈癌发病率是极低的两癌筛查做的非常好TCT及HPV的联合筛查方法，让大多数宫颈病变在癌前病变的时候就解决了不给癌前病变发展成癌的机会但这位患者是如何逃避宫颈癌筛查的法眼呢究其原因可能如下第一任何检查都有其局限性在信息如此发达的时代，宫颈癌筛查科普做的已经很好了随便动一动手指 某度一下成百上千的科普文章扑面而来大多都强调了女性一定要定期检查TCT和HPV但仍存在忽视定期妇科检查的患者而且很少有人跟你说过TCT的准确率TCT是取宫颈脱落细胞在显微镜下观察细胞的特性一般由专业人员进行检查跟B超一样，B超结果和做B超的大夫水平息息相关同样TCT结果的准确性与医师水平挂钩大医院的准确率能有多少呢不完全统计下来大约70%虽然准确率不是百分百但是还可以联合其他的辅助检查提高宫颈病变的检出率比如TCT联合HPV的筛查如果HPV１６型和１８型阳性（HPV分型里最致癌的两个）也建议进一步行阴道镜检查除此之外，病史，医生的经验，查体结果也非常重要它们能很大程度上给我们提供大量信息但凡有一点点违和感有一丝丝能造成严重不良结局的可能性我们都不应该放过必要时需要进一步的检查该患者虽然TCT HPV均未见异常，但查体有明显宫颈病变征象第二这位患者在来我院检查之前辗转好几个医院我不知道那些医生当时如何思考但我知道他们一定没有好好查体当我摸到宫颈肿块的大小的时候至少要数年才能发展到这么大根据患者说的1个月前至少查TCT和HPV的时候一定看见过宫颈而且常规处理后患者症状并没有改善片面的根据TCT及HPV结果正常决定后续处理是不是不太妥当越想越生气了我也会变成一个暴躁的妇产科大夫吧……最后大家可能会关心这位患者的预后因重度贫血入院输血治疗宫颈活检病理证实了宫颈癌，临床分期可手术治疗经纠正贫血后做了手术