贺文静医生的科普号

说到阴道炎，做门诊的医生是天天打交道。有些阴道炎好治，两盒外用药就治疗好了。有些阴道炎不好治，治来治去效果就是不理想。有些病人是用药就好一点，停药不久又复发。病人很烦，医生也闹心，一时又想不出更好的治疗方法，怎么办？ 针对难治性阴道炎，我们要一起来想想办法。要治好难治性阴道炎，我们一定要弄清楚阴道炎发病机制。在正常情况下，阴道里有大量的乳酸杆菌，乳酸杆菌能分解阴道上皮细胞内的糖原，产生乳酸，让阴道的内环境偏酸性，不利于致病菌的生长。乳酸杆菌除了产生乳酸之外还会产生过氧化氢来抑制和杀灭致病菌。 如果阴道的内环境发生变化，阴道内的乳酸杆菌明显减少的话，阴道内产的乳酸和过氧化氢就会减少，致病菌就会异常的繁殖和生长，从而导致阴道炎。故多数阴道炎是阴道菌群的失调，是阴道防预功能受到破坏。比如细菌性阴道病，就是由于阴道内乳酸杆菌明显减少，而以加德纳菌为主的阴道内厌氧菌的大量繁殖引起的阴道炎。 细菌性阴道炎 细菌性阴道炎，主诉白带多，有异味。氨试验阳性有一定特异性，镜下可见线索细胞。细菌性阴道病一般治疗不难，针对厌氧菌的抗生素比如甲硝唑，克林霉素等都会有用，无论口服，还是阴道用药都能凑效。但如果病人抵抗力低，不恰当的阴道冲冼，破坏了阴道的内环境，细菌性阴道病就容易复发。 念珠菌性阴道炎 念珠菌性阴道炎又称霉菌性阴道炎，是由霉菌又称真菌感染引起的。其实真菌是个条件致病菌，可以与人共存。如果阴道里仅有少量的念珠菌，或者别的真菌，应该是没有病状的。但一旦阴道的内环境受到破坏，乳酸杆菌明显减少，真菌大量繁殖就会引起明显的临床症状。 念珠菌性阴道炎表现为外阴明显搔痒，伴灼痛，白带增多呈凝乳样或豆腐渣样。镜下可见假菌丝和芽苞，外阴红肿，可见抓痕。阴道壁见白膜，搽去白膜可见红肿的粘膜面。治疗一般是局部使用抗真菌的药，比如凯妮汀，达克宁，制霉菌素栓剂。 为什么有些念珠菌性阴道炎，反复发作不易根治呢？ 有几个方面的原因：1.治疗不彻底，以为没有症状就好了，因为即使残留小量念珠菌，也可能没有症状。2.阴道内环境没有恢复，容易感染念珠菌，因为念珠菌是真菌，在口腔、肠道都可能有念珠菌寄生。3.夫妻之间相互传播，故治疗期间避免夫妻生活或做好足够的防护措施。4.糖尿病的病人，阴道粘膜局部抵抗力差，而且阴道内糖原含量的增加均有利念珠菌的生长。5.长期大量的使用抗生素，破坏了阴道的内环境，抑制了乳酸杆菌的生长，导致了阴道的菌群失调，细菌减少了，真菌就异常繁殖了。 我们也见过一些病人，使用抗真菌的药物没效，或效果不明显。这里也有几种可能：一是混合感染，念珠菌是控制的，别的致病菌没有控制。二是念珠菌对某种抗真菌的药产生了耐药性。三是病人对某些栓剂过敏，用药后反而觉得症状加重了。 滴虫性阴道炎 还有一种比较常见的阴道炎，是滴虫性阴道炎，是由一种由特殊微生物，毛滴虫引起的。它的表现是白带增多，呈水样泡沫样，伴有外阴搔痒。但没有念珠菌阴道炎明显，镜下可见到大量的白细胞和滴虫。 滴虫的镜检可用悬点法，就是在玻片上滴上一滴生理盐水，然后用蘸有生理盐水的小棉枝在阴道的后穹窿蘸取小许白带，并将白带与玻片上的那一滴生理盐水混合。并马上在显微镜下观察，首先可以发现大量的白细胞。另外还有非常有意思的现象会出现，那就是白细胞在抖动，正常情况下白细胞是不会动的，为什么白细胞会抖动，是因为滴虫在动，但滴虫更透明，更不易被发现。 我们是根据白细胞的抖动，才推测滴虫的存在。诊断的准确性是非常高的，几乎百分之百。讲到这里，有个个案，想拿来分享一下。有一天，我带了几个学生看门诊，突然一个学生非常兴奋的告诉我，老师我找到滴虫了，我马上叫上其他的同学，我在显微镜下一看，镜下很干净，没有什么白细胞，就几个上皮细胞，是有几条虫子在动，但仔细一看是精虫即精子在动，根本不是滴虫。 滴虫性阴道炎好不好治？ 只要能诊断就好治疗。甚至我们医生没诊断，也把病人治好了，这叫歪打正着。因为治疗滴虫性阴道炎的药很普遍，也很普通。如治疗细菌性阴道病的甲硝唑又叫灭滴灵，也能治愈它。口服、栓剂都可以。 滴虫性阴道炎会反复发作的原因是什么？ 原因之一，治疗不彻底，容易死灰复燃。其二，交叉感染，丈夫没有治疗，女方治好了，男的再传给女方。很多男性是滴虫的携带者，不一定有症状，但必须同时治疗。滴虫不可怕，彻底治疗是关键！ 需氧菌性阴道炎 讲完细菌性，霉菌性，滴虫性阴道炎，主要的阴道炎就差不多讲完了。故少见的阴道炎也让大家见一见——需氧菌性阴道炎，既然是需氧菌性阴道炎，导致阴道炎症的细菌就应该是需氧菌，比如链球菌、葡萄球菌、大肠埃希氏菌等，而不是加德纳菌等厌氧菌，跟细菌性阴道病不同。 临床症状很像滴虫性阴道炎，脓性泡沬样白带，有搔痒和灼痛，阴道粘膜充血水肿。但肯定是找不到滴虫，镜下检查见到大量的白细胞和杂菌。需氧菌性阴道炎也是针对性抗炎治疗，以局部治疗为主，如果局部用药效果不理想，可能需要全身用药，部分病人注意补充雌激素，增加阴道粘膜局部的抵抗力。 细胞溶解性阴道炎 还有一种阴道炎，应该是发病率更低，知道它的人就更少。它叫细胞溶解性阴道炎。顾名思义，说明它能溶解阴道的上皮细胞，是什么微生物有这样能耐，居然能溶解阴道的上皮细胞，它就是乳酸杆菌。人们都知道乳酸杆菌是益生菌，它是维持阴道酸性环境，抑制致病菌，一种非常有益的细菌。 怎么也犯上作乱了？物及必反，它太多了，乳酸杆菌太多了未必是好事，加上乳酸杆菌是一个大的分类，乳酸杆菌也有许多种亚型，有些亚型未必都是有益菌。我们知道乳酸杆菌喜欢糖原，而阴道上皮细胞富含糖原，如果乳酸杆菌过多，上皮细胞就可能会招受破坏。 细胞溶解性阴道炎临床症状与念珠菌性阴道炎特别相像，凝乳样白带，外阴奇痒，红肿有抓痕。阴道有白膜，阴道粘膜充血水肿。不过显微镜下不一样，可见大量的乳酸杆菌，和破碎的上皮细胞。有些乳酸杆菌与破碎的上皮细胞粘在一起形成所谓的假线索细胞。 细胞溶解性阴道炎，虽然症状比较严重，但治疗起来却不难。就是碱化阴道环境，用苏打水坐盆或冲冼阴道。因为乳酸杆菌喜欢在酸性环境中生长，碱化阴道环境就能抑制它的生长。 阴道炎的治疗大家都觉得不难，但对于治疗效果不理想，或者反复发作的阴道炎。我们还是有必要结合临床进行相关的实验室的检查，以明确复发的原因，进行有针对的治疗。对症治疗容易，但针对性治疗才能从根本上预防复发，解除病人反复阴道炎的烦恼。这样医生和病人都有一个好心情。

HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。1.HPV和癌症什么关系？HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。2.HPV如何传播？HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV，但是证据并不肯定。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天赤裸着搂在一起睡觉，这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，很快死亡，因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行，无需消毒和特殊处理。大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒，人类免疫缺陷病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。3.HPV DNA什么时候开始检测？鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗，为此进行检查，在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术，是对患者健康和心理的伤害。HPV检查发现异常结果怎么办？这个需要找妇科医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看，让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来，还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂，并不能像流水线般批量处理。男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不容易体检，因此需要规律HPV筛查。4.HPV感染怎么治疗？HPV感染是一种非常常见的现象，在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据，但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善，很多人对HPV感染非常担心，少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧，很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，既有阴道内用的，也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止，没有任何科学证据表明，有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中，很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变（简称CIN1）花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样，甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！！！！5.HPV感染危害妊娠吗？HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。与高危HPV感染不同的是，如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗，在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻，影响顺产，而且可能会威胁到新生儿的健康。不过，生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。6.HPV疫苗有效吗？HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。7.HPV疫苗安全吗？HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。8.HPV疫苗适用于哪些人？国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。（1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂，可能会令人迷惑，我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。（2）美国食品及药品管理局（FDA）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。（3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。（4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗接种都是有效的。如前所述，最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。（5）有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗，但是效果会差一些。（6）但是，最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。（7）已经得了宫颈上皮内瘤变（就是宫颈癌的癌前病变）或宫颈癌的女性，也许也可以接种HPV疫苗，但是接种效果并不清楚。（8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。9.HPV疫苗怎么接种？主要原则是：（1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。（2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。（3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。（4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。（5）目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，不主张反复接种。10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？简单回答：不影响。包括三个方面：（1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。（2）哺乳期接种是安全的。（3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。

阴道本身是一个有乳酸杆菌存在的微酸性环境，pH值在4.5左右，可以抑制其它病原菌的生长，阴道冲洗破坏了阴道的内环境，反而会促进异常菌群的生长，导致阴道炎症。 此外，推测阴道冲洗可能为病原菌提供了一个液体的载体，使得病原菌更加容易发生迁移，宫外孕发生率的增加可能和盆腔炎继发的问题有关。在排卵期前后进行阴道冲洗，发生病原菌逆行性进入体内感染的机会更高。在孕期，上行性感染可能导致羊膜炎导致早产。 对于一般阴道炎症的治疗而言，目前应该放弃阴道冲洗这个治疗方案，美国妇产科学院（ACOG）提出，在任何时候都反对进行阴道冲洗。从我们的调查数据来看，医生建议冲洗仍然是目前很多女性实施阴道冲洗的一个重要理由。目前看来医生观念的转变是关键，既然研究已经证实了诸多的不利，那么医生们就应该放弃市场上有的各种洗剂用于阴道冲洗，一般的阴道炎症，对症的栓剂治疗足矣，没有必要再采用画蛇添足的阴道冲洗治疗。

摘要 异常子宫出血（AUB）是指月经初潮后非妊娠妇女持续至少6个月以上的异常出血，AUB是一种常见病，严重影响生活质量，增加医疗费用。过去几十年来，AUB的描述术语和定义一直不明确和不统一，2007年FIGO进行标准化命名，得到了国际社会的认可，2011年FIGO正式采用PALM-COEIN分类系统（息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤、凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜疾病、医源性和尚未分类），全面病史、影像学、实验室检查、组织病理学是AUB诊疗的重要组成。 AUB是育龄期妇女门急诊就医的常见原因，病因多为良性，一般通过药物治疗缓解，其中避孕药最常应用，左炔诺孕酮宫内系统（曼月乐）也日益普遍。2007年FIGO对非妊娠妇女AUB进行标准化定义，月经过多、子宫大量出血和月经过少等术语被重度子宫出血（HMB）、经间出血、异常子宫出血或激素突破性出血（BTB）所取代，2011年FIGO以缩略词PALM-COEIN（息肉，子宫腺肌病，平滑肌瘤，恶性肿瘤，凝血功能障碍，排卵功能障碍，子宫内膜疾病，医源性，尚未分类）重新定义了AUB，分为器质性（PALM）和非器质性AUB（COEIN）两大类。 诊断的第一步是评估妊娠情况（月经初潮前、绝经期后和妊娠期出血不在讨论范围），完整的病史将有助于鉴别妇科与泌尿或胃肠道病因引起的出血。FIGO描述了月经的4个重要参数：规律性、频率、持续时间和经量。正常月经定义为周期性出血，每24-38天一次，月经频繁是指月经周期少于24天，而月经延迟是指月经周期超过38天；经期为8天，超过8天称为月经延长；月经量很难测量，主要依靠主观感受，分为重度、中度或是轻度；经期间出血是指自发的、可预测的月经间期出血，可发生在月经周期早、中或晚期，激素类药物（如避孕药/节育环环或孕酮）可能引起突破性出血。AUB需要结合月经史、体格检查、双合诊、有/无直肠检查来明确出血的原因，现重点关注PALM-COEIN分类评估及管理方法。 PALM-COEIN分类 息肉 大约67％绝经前子宫内膜息肉患者可出现月经间期出血或AUB，息肉呈单发或多发，数mm到数cm不等，有蒂或无蒂，是由局部子宫内膜腺体和间质过度增生而形成的突起，可见轴心血管，确切病因尚不清楚，可能与遗传、生化因素、激素作用有关，子宫内膜息肉患病率为7.8%-34.9%，和年龄增长呈正相关，绝大多数属良性，对1万余名女性的回顾性资料显示绝经前女性子宫内膜息肉恶变率为1.7%，而绝经后为5.4%，无症状息肉直径超过1.5 cm以及状性息肉应行切除并送病理检查。息肉产生的危险因素包括：年龄、使用他莫昔芬、内源性或外源性雌激素水平增高、肥胖和林奇综合征，经阴道超声检查（TVUS）（敏感度91%，特异度90%）、生理盐水灌注超声造影（SIS）（敏感度95%；特异度92%）、诊断性宫腔镜（敏感度90%；特异度93%）和子宫输卵管造影（敏感度98%；特异度35%）均可准确诊断子宫内膜息肉。TVUS或SIS可显示附件，宫腔镜检查可同时行息肉切除术。 宫颈息肉常见40岁以上的育龄期妇女，多来自宫颈上皮，与炎症刺激和激素作用有关，直径很少超过3cm，良性，容易摘除。值得注意的是宫颈息肉可能与子宫内膜上皮内瘤变（EIN）、子宫内膜增生或子宫内膜息肉并存，有时被误诊为粘膜下肌瘤。 子宫腺肌症 是子宫内膜腺体和间质局部或弥漫性分布在子宫肌层内，导致周围肌细胞增生肥大，其病理改变与基因表达异常、血管增殖、细胞凋亡减少、细胞因子表达障碍、局部雌激素作用、孕激素抵抗、神经密度增加、氧化应激有关。其患病率约5％~70％，多数为40-50岁经产妇，约1/3患者没有症状。常表现为HMB、不规则出血、痛经或性交痛，经阴道超声和磁共振成像有助于诊断，超声影像学特征：肌层回声增强、肌层内囊性回声、子宫球形增大、肌层不对称增厚、子宫肌层回声不均、子宫内膜-子宫肌层界限不清（敏感度89%，特异度89%），由于病变区域血流丰富，彩色多普勒可见五彩血流束；MRI T2加权图像显示弥漫性或局灶性子宫内膜肌层交界区增厚（或超过12 mm）、异位岛样结构、腺囊性扩张或点状高信号灶。 药物治疗可选择：口服避孕药、高效孕激素、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）、曼月乐、芳香酶抑制剂、达那唑和GnRHa，不同治疗方法的不良反应和成本差异很大，其中曼月乐最为有效，且副作用小。子宫内膜消融术治疗子宫腺肌病合并出血，其失败率大约20％；子宫动脉栓塞（UAE）和MRI引导的聚焦超声（MgFUS）已被FDA批准治疗子宫肌瘤，有望用于子宫腺肌病的治疗，Taran曾报道接受UAE治疗的患者1年以上症状缓解率为50％-90％，而采用MgFUS治疗者1年内症状缓解率为25％-66％；子宫切除术仍然是药物治疗失败后最终治疗方法。 子宫肌瘤 是最常见的盆腔肿瘤，白人女性终生患病率为70％，黑人妇女估计超过80％，风险因素包括：非裔、初潮早、早期服用避孕药、产次少、肥胖、饮食（红肉消耗，血糖高或糖耐量异常，饮酒）、高血压和家族史。常表现为痛经、HMB、盆腔压迫症状或生殖障碍（不孕或产科并发症），妇科检查和盆腔超声可明确诊断，FIGO分类有助于确定肌瘤与子宫内膜或子宫浆膜的关系，SIS或宫腔镜检查辅助诊断0、1和2型肌瘤，MRI了解其内部回声、明确位置及毗邻关系，但不能明确区别肉瘤26。 子宫肌瘤的治疗取决于症状，无症状者甚至不需要治疗。对于单纯HMB，常用药物有氨甲环酸、非甾体抗炎药（NSAIDs）、避孕药、达那唑、GnRHa、芳香化酶抑制剂、SERMs和SPRMs等。氨甲环酸和曼月乐可显著改善症状；GnRHa术前应用可缩小肌瘤，纠正贫血，减少术中失血；虽然目前在美国SPRMs未被批准用于治疗子宫肌瘤，但有望成为减少出血和缩小肌瘤的主要药物，应用前景广阔。 子宫肌瘤治疗的目标在于减少出血和缩小肌瘤体积。保留子宫的治疗方法包括：子宫肌瘤切除术、UAE、MgFUS或腹腔镜射频消融术，研究显示这些方案均能够改善症状，经腹子宫肌瘤切除术后36个月二次干预的风险为1.2％，UAE为7.4％，MgFUS为34.7％。对于粘膜下肌瘤，宫腔镜手术是最佳治疗方法，子宫内膜消融术是完成生育女性的选择，适用于宫腔形态正常的患者或宫腔镜术中同时进行，完成生育或其他方法失败后，子宫切除术仍然是最终的治疗方法。 恶性肿瘤和癌前病变 阴道或子宫（包括宫颈）的恶性肿瘤常导致异常出血，因此PAP筛查或组织活检对于鉴别AUB非常重要，围绝经期前后的AUB女性应排除EIN。在美国，女性患子宫内膜癌的终生风险为2.8％，每年新增病例约63,000例，75％-90％合并AUB，早期患者占70％。子宫内膜样癌是最常见类型，浆液性乳头样腺癌、透明细胞癌、粘液癌和癌肉瘤较罕见，恶性程度更高。EIN和子宫内膜样癌的高危因素包括：单一雌激素刺激、肥胖、糖尿病、高血压、未生育和使用他莫昔芬，Lynch综合征女性患子宫内膜癌的终身风险为27％-71％，需要密切随访。 ACOG建议：超过45岁的AUB女性和不足45岁有EIN危险因素者可使用Pipelle管行子宫内膜取样，其诊断子宫内膜癌的灵敏度为91％，诊断EIN的灵敏度为81％；宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的灵敏度为86％，特异度为99％，诊断EIN的灵敏度为78％，特异度为96％；有生育要求的年轻EIN患者可选择高效孕激素或曼月乐治疗，监测子宫内膜变化，否则推荐子宫切除术。 凝血功能障碍 5％-24％遗传性出血性疾病患者（尤其是vWF）可发生HMB，对于早育、月经过多、出血时间长、有频发瘀伤、鼻衄、齿龈出血、产后出血和严重手术出血病史或有家族史的患者应考虑凝血功能障碍，多数为凝血因子缺乏（VIII和IV因子最常见，VII和XI因子相对较少）和血小板疾病；获得性凝血障碍见于白血病、再生障碍性贫血、肝肾功能衰竭、败血症或DIC状态，或服用影响凝血或血小板功能药物的情况（如NSAIDs和草药、抗凝剂和化疗药）。 首先需要全面了解病史，评估症状及危险因素，然后进行确诊试验。疑似凝血功能障碍者应首先检测血细胞计数或血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，异常者需进一步检测血浆vwf抗原、vwf活性、Ⅷ因子及其他因子检测。遗传性凝血功能障碍合并HMB可采用因子置换、醋酸去氨加压素及激素治疗，如结合雌激素（倍美力，辉瑞公司）25mg，每4至6小时静脉滴注，持续24小时，有效率为72%，联合口服避孕药（含35 mg炔雌醇的单相连续药片），每天3次，连续7天（此后每天1次，持续3周），有效率为88%，或口服醋酸甲羟孕酮20mg，每天3次，连续7天（此后每天1次，持续3周），有效率为76%。急性AUB可考虑使用氨甲环酸10mg/kg 静脉滴注（每剂最大量600 mg）或1.3 g口服，每日3次，连续5天；应用26F Foley导管注入30 ml生理盐水行宫内填塞也可控制出血。对于慢性出血者可选择NSAIDs、曼月乐、口服避孕药、孕激素、氨甲环酸等药物治疗。如药物治疗失败，无生育需求者可行子宫内膜切除或子宫切除术。 排卵功能障碍 包括不定期排卵或排卵稀发，是闭经的主要原因。无排卵性出血常见于青春期和围绝经后期，发生的主要机制是黄体酮缺乏，导致子宫内膜持续增生，此外，前列腺素F2a是子宫内膜止血的必要条件，局部前列腺素F2a水平降低也和出血有关；多表现为轻微不规则出血，持续2个月或更长时间的出血比较罕见，严重者发生HMB。不定期排卵通常在生育后期出现，患者虽有排卵，但于黄体早期募集卵泡，使雌二醇水平增高，导致HMB发生；多囊卵巢综合征、肥胖、甲状腺功能减退、高催乳素血症、厌食、过度运动和体重迅速下降均可能导致排卵功能障碍。 该类患者应全面评估病因（包括甲状腺功能检查），长期闭经的年轻患者需检测绒毛膜促性腺激素、泌乳素和促卵泡激素；肥胖女性因无排卵，持续单一雌激素刺激，闭经时间长，EIN和子宫内膜癌的风险增加，子宫内膜取样/活检非常重要。 子宫内膜疾病 是子宫内膜局部止血障碍引起，患者排卵正常，表现为周期性月经，但可发生HMB，原因尚不明确，与血管收缩缺陷（内皮素-1，前列腺素F2a）、纤溶酶活性亢进、血栓溶解加速有关。对于纤溶亢进患者使用氨甲环酸有效，NSAIDs、避孕药物及制剂、孕激素、曼月乐或达那唑是保守治疗药物，部分患者可选择子宫内膜去除或子宫切除术。此外，子宫内膜炎症或子宫内膜炎也与出血有关，如沙眼衣原体或解脲原体感染，选择适当的抗生素治疗有效。 医源性AUB 最常见的原因与激素使用有关，如避孕药、GnRHa、芳香酶抑制剂、SERMS和SPRM；引起排卵障碍的系统性药物（即抗抑郁药）可干扰多巴胺代谢，造成高催乳素血症，从而影响子宫出血；抗凝药物（华法林、肝素和口服抗凝剂）也可导致HMB、月经期延长和绝经后出血。轻症患者不需要治疗，避孕药物使用不规范或使用过程中出现突破性出血者，需要再次治疗；皮下植入物更容易造成医源性出血，如果没有禁忌症可给予雌二醇、短程NSAID或强力霉素，改善雌激素不足引起的点滴出血。 未分类 这组疾病定义不清，检查不充分，通常少见，原因有动静脉畸形、子宫肥大和剖宫产瘢痕缺陷/憩室等，TVUS和MRI等影像学检查有助于确诊。 评估时机 所有AUB均需要全面采集病史和仔细体格检查，实验室检查包括全血细胞计数和铁蛋白测量，其他相关检查还有：绒毛膜促性腺激素测定，凝血机制，性激素水平和影像学检查等，应积极改善生活质量，纠正贫血，关注肥胖和排卵功能障碍，警惕EIN和恶性肿瘤发生的风险，绝经前非妊娠妇女至少每年有4次月经，接受激素避孕的妇女除外。 急性AUB的管理 对于急性和危及生命的HMB，药物治疗包括：每4到6小时静脉注射倍美力25mg，共24小时，同时应用止吐药物，如果8小时无效，可选择单相口服避孕药（含35mg雌激素），每日3次，共7天，维持量每日1片，或醋酸甲羟孕酮20mg，每日3次，连续7天，随后20mg每天1次，连续3周。值得注意的是，心血管疾病、高血压、血栓性疾病、乳腺癌、35岁以上吸烟者及偏头痛患者应用雌激素应谨慎，如果没有禁忌症可应用氨甲环酸10mg/kg 静脉滴注（每剂最大量600 mg）或1.3 g口服，每日3次，连续5天，使用26F Foley导管注入30 ml生理盐水行宫内填塞可控制急性出血。病情缓解后采用PALM-COEIN分类确定出血原因。 总之，非妊娠育龄妇女子宫异常出血是门诊和急诊常见病种，详细询问病史并排除妊娠后，医生可应用PALM-COEIN评估AUB病因，进行针对性治疗，诊治困难者需转诊专科医生。

一、避孕方式的种类？ 1、女用口服避孕药：可分为短效、长效、速效三种。 2、长效避孕针：有避孕针1号和子宫黄体酮长效避孕针（狄波--普维拉、狄波—盖世通）。 3、外用避孕药：主要是杀精剂，剂型有药膜、片剂、栓剂、药膏。 4、皮下埋植：是将一定剂量的孕激素放在硅胶管中，然后将硅胶管埋植于女性上臂内侧皮下，使其缓慢的释放少量的孕激素，从而起到避孕作用。有效避孕时间为5年。 5、宫内节育器：月经干净后3—7天、哺乳期闭经排除早孕者、剖宫产当时或是半年后、正常阴道分娩42天后可以放置。 6、男性避孕方法：避孕套和输精管结扎术两种。 7、紧急避孕：是在末采取避孕措施情况下同房，或者避孕措施失败（如避孕套破裂、滑脱、体外排精失控、安全期计算不准确、漏服避孕药等）后为预防意外妊娠发生，减少流产而采取的一种“紧急”补救方法。紧急避孕方法有药物避孕和放置含铜的宫内节育器两种。应在医务人员的指导下进行。 二、如何因地、因人制宜选择避孕方法？ 1、新婚夫妇：首选短效、速效口服避孕药，可选避孕套或外用避孕药。 2、一孩夫妇：首选宫内节育器、皮下埋植，可选用避孕套、长效、短效口服避孕药、避孕针。 3、二孩或二孩以上夫妇：首选男女绝育手术、宫内节育器、皮下埋植，可选用避孕套、长效、短效口服避孕药、避孕针。 4、哺乳期妇女：宫内节育器、皮下埋植、孕激素避孕针、孕激素阴道环最适宜，可选用避孕套和外用避孕药。 5、流动人口的避孕方法：避孕套是首选的方法，可选用各种探亲避孕药、复方口服避孕药、各种外用避孕药。 6、更年期妇女：原来以放置宫内节育器，可继续使用到绝经后半年到一年内取出。未放置宫内节育器的可选择外用避孕药和避孕套等，不宜采用口服避孕药或注射避孕药。 7、患有急慢性肝炎、肾炎的妇女：不要用口服的避孕药或避孕针，可采用避孕套或外用避孕药。 8、患有心脏病妇女：使用避孕套或外用避孕药为好。如果已有子女或虽无子女但心脏代偿功能不好，不宜生育，最好男方施行结扎术。 三、特殊育龄人群如何选择避孕方法？ 1、性传播疾病危险的夫妇，应使用避孕套。可单独使用，也可与外用避孕药联合使用，既可预防感染又可提高避孕效果。 2、从事强体力劳动的妇女，宫内节育器引起出血、疼痛的副作用发生率较高，可选用口服避孕药、避孕针、皮下埋植（一孩妇女）、男、女性绝育术（二孩或二孩以上妇女）避孕。 3、从事化工、药品生产的妇女，应尽量避免使用激素类避孕药，而宜选用宫内节育器或外用避孕工具。 四、为何新婚期间要强调避孕？ 新婚怀孕有许多不利于优生的因素： 1、新婚操办消耗了大量的体力和精力； 2、新婚喜宴大量饮酒使生殖细胞受到伤害； 3、新婚期间，性交频繁，精子质量下降； 4、新婚旅行，饮食起居不规律，也难保持清洁卫生； 因此，新婚期间最好暂时避孕，在物质上、精神上、体力上以及妊娠、育儿知识等方面做好充分准备后再怀孕，这样有利于优生。 五、服用避孕药对健康有影响吗？ 目前全世界有许多育龄妇女长期服用避孕药。科学家对此做了大量的观察和研究，结果表明服用避孕药不仅不会影响健康，而且有利于健康。 1、因避免妊娠，可预防宫外孕、葡萄胎和妊娠高血压症，降低妊娠和分娩异常而引起的孕产妇死亡率。 2、防止盆腔感染、子宫内膜癌和卵巢上皮癌等疾病的发生，能减少月经出血量，减少因月经过多引起的缺铁性贫血。 3、对痛经、经前期紧张综合症均有治疗和改善症状的作用。 4、对乳腺的良性纤维瘤和纤维囊性增生、卵巢囊肿、卵泡囊肿和黄体囊肿有防护作用。 六、停服避孕药后多长时间怀孕较为合适？ 据专家们的研究，如避孕夫妇安排生育，应在已服避孕药的雌、孕激素从体内全部排泄完毕之后，使后代不受药物的影响，因此在停药半年后再怀孕为宜。这样还可以使卵巢和子宫内膜的功能得到充分的恢复，为新生命的孕育作好准备。因此，停药期间应当采用避孕套等工具避孕。