焦作91医院科普号

抗精神病药是目前精神分裂症治疗的中流砥柱；此类药物不仅可以有效改善急性期阳性症状，还可显著降低复发风险，维持缓解状态，改善患者的社会功能及生活质量。 然而，抗精神病药同时也带来了副作用、耻感及种种不便。在这一背景下，很多精神分裂症患者，尤其是那些首次发作后持续处于缓解（remission）状态的患者，迫切希望停用抗精神病药。然而，这一决策对于医生及患者都颇具挑战性。 日前，香港大学Christy L.M. Hui及其合作者对现有证据进行了回顾，旨在分析首发精神病患者药物维持治疗的决策，并聚焦以下三种方案：1. 终生用药；2. 治疗第二年停药；3. 治疗3年后停药。 现有指南中，针对维持治疗时长的建议来自五花八门的研究；这些研究的入组标准、关键定义及随访时长不尽相同，影响外推性，尤其是未考虑患者不同的疾病轨迹。非常重要的一点是，首发患者治疗一年后的临床转归差异很大——数据显示，39%的患者处于缓解状态（无任何阳性症状），23%存在轻度的残留症状，35%已复发，另外3%已发展为难治性。 以下方案适用于第一类患者（39%），即初始治疗反应良好、已连续至少12个月达到并处于缓解状态。对于早期疗效不够理想的患者，相关研究往往并未将其纳入，故来自这些研究的结论也可能不适用。 方案一：终生用药 无论患者已完全缓解还是存在残留症状，长期甚至终生用药都是最安全的方案。然而，尽管最安全，但患者往往并不能很好地依从。此外，一小部分患者本身可能无需终生用药即可保持病情平稳，而另有少数患者即便终生服药也可能复发。 具体而言，Wunderink等开展的研究中，有六分之一（16.5%）的首发患者在数据收集前的两年内成功停药。Hui等基于为期10年的研究得到了类似数据：随访最后2年内，16.2%的患者成功停药。另一项10年研究中，34%的精神分裂症患者不再使用抗精神病药；这些患者处于缓解状态、未领取残疾抚恤金、临床转归更好的比例更大，但因果关系并不确定。一项为期20年的纵向研究同样发现，并非所有精神病性障碍患者都需要终生用药。 从症状控制的角度出发，终生用药理论上是最稳妥的；然而，这一方案也有诸多缺点。例如，长期口服药物不仅很不方便，还可能带来与药物相关的耻感；48%的中国精神分裂症患者存在这一问题，这种耻感的存在很不利于患者康复。长期使用抗精神病药还可能带来一系列副作用，包括代谢指标异常、体重增加、镇静及高泌乳素血症，这些均会显著影响患者的躯体健康。 还有一些课题对终生用药方案构成了挑战，如药物维持治疗下的发作（BAMM）——一些精神病患者即便对抗精神病药治疗完全依从，也不幸出现了复发。如果治疗依从性再好，患者都持续面对复发风险，那么终生用药的必要性也打上了问号。 方案二：维持治疗第二年停药 另一种方案是，维持治疗1-2年后考虑停药。尝试停药前，患者应征求医生的同意，并持续接受密切的观察。这一方案仅限于那些无任何阳性症状残留的患者。 尽管很有吸引力，但过早停用抗精神病药也存在缺点。相比于维持治疗至少2年的患者，维持治疗仅1年的患者在10年后出现不良临床转归的风险更高，而停药后不久的复发在其中扮演着角色。 对于那些早期疗效非常理想、无残留症状及复发的患者而言，一旦停药则复发风险翻番，而长期（如10年）转归也会被那些早期疗效不算理想的患者追上。换言之，过早停药不仅在短期内可能导致先前的治疗功亏一篑，长期内还可能将原有的疗效优势挥霍一空。 方案三：维持治疗3年后停药 第三个选项是，针对无残留症状的患者提供至少3年的维持治疗，同时密切监测。一项发表于《柳叶刀 · 精神病学》的对照研究显示，相比于早期疗效理想并维持治疗2年的患者，以及早期疗效不满意的患者，维持治疗3年的患者长期转归更佳。 （背景阅读：新观点：首发精神分裂症需维持治疗几年？） 早年的停药研究时长通常局限在2年以内，但这一时长可能并不够。Hui等提出，与大部分指南所推荐的1-2年不同，首发患者或许应维持治疗至少3年。然而，这一观点仅建立在一项高质量研究的基础上，故仍不够成熟。未来有必要复制这一发现，并明确展示维持治疗3年后停药的患者的转归。 其他考虑 鉴于维持治疗的主要目标在于预防复发，除了药物维持治疗的最佳时长之外，还有若干问题有待探讨。 例如，指南愈发强调患者知情选择及医患共同决策的重要性。一项系统综述指出，精神科治疗的共同决策可赋能患者，减少有关治疗的争议；三项随机对照研究（n=872）显示，共同决策可使患者日后接受强制治疗的风险降低40%。 除了提高患者在治疗决策中的参与度外，提供宣教同样是降低复发风险的关键。通过宣教，患者及家属得以更好地了解疾病及其应对策略，包括病因学、症状、治疗及预防复发方面的知识。将宣教融入治疗过程中，有望改善医患合作，提高患者的治疗依从性，更好地管理症状。在降低复发风险及再入院率方面，有患者家人参与的宣教更有效，可能与其能够将知识有机整合进入患者的日常生活有关。 结论 精神分裂症的每次复发均会损害患者的学业及职场发展，并与自杀风险升高、持续存在阳性症状及日后疗效下降显著相关。因此，确定抗精神病药维持治疗的时长具有重要的临床意义。然而，现有指南往往忽略了首发患者早期治疗轨迹的差异，未给出有针对性的建议。目前看来，终生服药似乎是最安全的；然而也有设计严谨的研究发现，维持治疗至少3年时，患者的长期转归更佳。 由于缺乏长期随访研究证据，上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的证据支持。未来的研究还应尝试评估更多种类的抗精神病药相比于安慰剂的长期效果；由于不同药物的有效性及副作用存在差异，活性药物相比于安慰剂的优势幅度也可能不同。此外，考虑到首发患者通常起病较早，即便随访10年，患者未来的人生之路仍很长，因此有必要探讨更长时间后患者的功能、社会及职业转归。最后，非药物干预手段的长期效应，包括单用及与药物联用，也有待进一步探索。

咳嗽让人不舒服，甚至很难受，因此人们在咳嗽的时候希望有办法能够不咳嗽，但是这么一个很不过分的要求居然很难被满足，这世界上没有一种药能让人吃下去，马上不咳嗽。 咳嗽是人体的正常反应，这是人体清除呼吸道异物和分泌物、预防感染的机能。 因为各种疾病比如哮喘，过敏，肺炎感冒引起了咳嗽，而不是咳嗽次数多了变成了哮喘过敏或者肺炎。不解决引起咳嗽的因素，该怎么咳还怎么咳。 引起咳嗽的因素很多，常见的有以下几种： 呼吸道感染：流感、普通感冒、肺炎等都会引起咳嗽，如果存在细菌感染的话要用抗生素，但一定要确定存在细菌性感染后才用抗生素，而不是因为有这种可能而不问青红皂白的用上抗生素。 最常见的咳嗽是普通感冒引起的，发烧几天，但要咳嗽两三个星期，这是正常的情况。除非出现褐色或血样的痰，持续发烧，寒颤，身子疼，气短，喘，吞咽困难，声嘶等症状，或者患有哮喘和慢性肺部疾病者要去就医，否则就等待治愈。 哮喘和过敏：哮喘相关的咳嗽通常是有季节性的，确定是哮喘引起的，可以服用哮喘吸入性药物。过敏会导致慢性咳嗽，如果注意天气和某种条件的变化的话，是有可能发现过敏源的，或者到医院进行皮试或验血，能确定了过敏源就要避免，或者服用抗过敏药物。 慢性阻塞性肺病：这是吸烟者常患的毛病，通常出现在45岁以后，非吸烟者也有患慢性阻塞性肺病的，只是很多人自己不知道。慢性阻塞性肺病对肺的损害是不可逆的，症状会越来越严重，戒烟和其他生活习惯变化、药物能够缓解症状和延缓疾病的进程。 鼻涕倒流：如果鼻腔黏液过多会倒流到咽喉，引起咳嗽，这种症状又叫上气道咳嗽综合征。其原因也许是生病，也许是天气，也许是怀孕，也许是食物等。在不能解决原因的情况下多喝水，使鼻腔粘液变稀，对鼻涕倒流会有所帮助。 胃食管反流病：胃酸反流到食管引起咳嗽，胃食管反流病在很大程度上和生活习惯有关，比如吸烟、肥胖，改变生活习惯，服用非处方药可以改善，不能改善的要服用处方药，甚至手术。 有很多止咳的药物，但止咳效果不确定，尤其是没有证据表明对慢性咳嗽有效，儿童更不应该吃止咳药，以避免潜在的危害。 可待因和吗啡曾被广泛应用于止咳上，这是因为19世纪结核病流行，当时对结核没有治疗办法，只好从止咳上下手，鸦片类药物有致幻作用，可以缓解病人症状。现在咳嗽主要是上呼吸道感染引起的，可待因便不再有效了。 研究发现蜂蜜有止咳效果，但也有可能是其中的糖在起作用，止咳药中都有糖分，这样就解释了为什么止咳药能提供有限的效果。 利用加湿器也能缓解咳嗽。 儿童咳嗽半数可在10天内自愈，90%可在25天内自愈，如果不严重的话，没有必要止咳，让身体发挥本能吧。

如果甲状腺结节不管，你知道会怎样发展吗？ 导语：现在医学发达了，甲状腺结节的检出率也高了很多，有的甲状腺结节很小，医生叫观察，很多人就没有放在心上，那你知道如果甲状腺结节不管，会发展成什么样子吗？ 甲状腺结节会怎么样发展? 甲状腺是脖子上的发动机甲状腺位于脖颈前方正中部位，形状酷似展翅的蝴蝶，紧贴在气管前方。它掌管着甲状腺激素的分泌，是身体代谢活动的调控员，被誉为“身体的发动机”。但凡缺了或多了这种激素，人体的能量代谢、体温、心、脑、肌肉和其他器官就都不能正常工作。 甲状腺结节是甲状腺内组织结构异常的团块，像绳子打的结，所以叫甲状腺结节。甲状腺结节的发现率很高，其中约85%~95%为良性。还有一类病人，结节是良性的，但它长得特别大，影响外观，还影响到气管功能，让人感觉不舒服、碍事，建议还是要做治疗的。因此，甲状腺结节并不是说良性就不用治疗。 甲状腺结节的3大疑问 1、甲状腺结节恶变可能性高吗? 甲状腺结节中有 5%～15% 为恶性。有些结节刚一发现就可以判定为恶性，有些结节刚发现的时候表现为良性，但有可能在后期转变为恶性。所以发现结节后，定期复查非常重要。 2、结节大小与甲状腺癌有关系吗? 甲状腺结节的大小与其是否为甲状腺癌并无关系。结节较小者可能为甲状腺微小癌，而结节较大者也可能为良性的巨大腺瘤。如发现短期内迅速增大的甲状腺实性肿瘤，就应重视。肿瘤大小是甲状腺癌的预后影响因素之一。 3、结节需要细针穿刺活检吗? 当超声出现中度到高度可疑的表现时，如： 1)1cm以上的低回声结节; 2)出现上述提及的恶性超声征象(低或极低回声、实性、边缘不光整、钙化、垂直位生长)的结节; 3)伴有可疑转移性颈部淋巴结时; 需要做如下检查：如甲状腺功能测定(对于有功能的结节需额外行甲状腺核素显像评估);细针穿刺细胞学检查基本明确结节良恶性;当结节较大时则部分病人还需做CT、PET-CT等检查，明确其与邻近组织(如血管、神经等)的关系。 在日常生活中如何保护甲状腺 1、拍X光片时,应尽量避开甲状腺部位,特别是儿童。 2、避免过度劳累,保持精神愉快,学会快速化解不良情绪,是预防本病发生的重要方式。 3、食物应以新鲜蔬菜为主,避免肥腻、辛辣。 4、积极锻炼身体;提高抗病能力。 5、远离工作中和生活中的辐射环境。虽然手机等电子设备的辐射较小,但最好控制使用时间。 6、实行每年1次的定期检查,而且最好采用超声波检查。有相关家族史的人更应重视。 7、妇女怀孕前应检查甲状腺功能,待甲状腺激素水平调至正常后再怀孕。已患甲状腺疾病并处于治疗过程中的孕妇,需每隔6-8周检查1次。胎儿出生后两个月内也要进行甲状腺功能检查。

腔隙性脑梗是什么，什么原因会引起？发现“腔梗”后怎么办？ 检查的片子报告上说有腔梗了，这是不是和脑梗死一样，我要怎么办才好啊？影像学检查报告单上的腔隙性脑梗（简称腔梗），并不是通常意义上的脑梗死。这是

龚晓明医生: 在现有的医疗环境下坚守底线不容易，我一个号600好多人说贵看不起，但是大多数人看病10块用600块的药就愿意；在大多数医院看病10块的时候，做到坚守底线不做过度医疗的事情不容易。 HPV是继宫颈糜烂之后又一个妇产科的大坑。 近10多年我们开展HPV的检测是因为发现宫颈细胞学（C片、TCT、LCT等）存在着假阴性的情况，所以增加了HPV的筛查项目（科学已经证明了宫颈癌和HPV密切关系，绝大多数宫颈癌都是由HPV导致的），提高宫颈病变的检测率，减少宫颈癌的漏诊，但是带来了一个严重的过度医疗问题，因为检测阳性了，很多病人就认为自己离宫颈癌很近了，由此成天担心，想找办法治疗HPV，但是迄今为止，国际上都公认目前没有HPV治疗的药物和办法（经过严格多中心RCT研究验证的，不是药厂吹的那种），但是架不住企业和医生个人对利益的追求，开发了各种各样治疗HPV的办法，比如@地坛医院刘彦春 搞好几万去治疗HPV阳性的病人，恰好可以填补病人紧张的心理，“治治总比不治好万一有效呢”，这可能是大多数病人的想法。 作为一个讲科学的医生，必须要坚持循证医学为依据，不是看厂家怎么说，更不能利用信息的不对称搞欺骗病人的事。HPV 2年自然阴转率在90%，对于阳性的人来说，重要的是加强细胞学的监测，必要的时候通过阴道镜来排除有无宫颈癌前病变和癌的存在，回到筛查HPV的初衷，我们不是为了治疗这个病毒，而是为了减少假阴性的比例。也许未来有HPV的治疗办法，但是在科学进展到那一天之前，医生们还是应该坚守道德底线，不做伤害病人的事。 再补充一点：开始性生活之前接种HPV疫苗是最好的预防感染和宫颈癌的办法。

【心脏3个时间最脆弱！护心时刻表保护心脏】 我国，每年超过54万人发生急性心脏骤停，心脏疾病严重威胁人类生命健康。专家建议，我们应顺应心脏的生物钟，黎明时分、上午9~10点和午饭后是心脏最脆弱的三个时间段，注意保护心脑血管。 1、黎明时分：脑中风、心梗的高发时刻。清晨体内缺乏水分，血液黏稠度高，加上心率减慢，容易形成血栓。建议：清晨起床喝杯温开水，早餐少油腻，不剧烈运动，血压高的人此时服降压药。 2、上午9——11点：心脏活动达到顶点，容易发生严重心律失常。建议：心脏不好的人避免情绪波动，有重要演说前服药。 3、午饭后：饮食造成血压、血糖波动，心血管疾病的老人，血压下降幅度大，导致血流减慢，诱发血栓形成。建议：午餐不过饱；饭后休息半小时最佳；起床不宜过急。

冠心病是指专门为心脏供应血液的冠状动脉被堵塞，使心脏得不到足够的血液供应而产生病变。目前对冠心病有三种基本的治疗选择，就是药物治疗，介入治疗和搭桥手术。冠心病是一种全身性、终身性疾病，因此所有病人都应当终身使用药物治疗。 做一个心血管内科医生，常常有患冠心病的亲戚朋友们要我帮助做决定。要不要放支架或是做搭桥手术，这里先谈一下相关的基础知识。 冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。我们身上的每个器管都有专门的动脉，为其供应血液、送去氧气和营养。为心脏供应血液的动脉称作冠状动脉，包括左、右冠状动脉，左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。如果冠状动脉的一支多支被堵塞到一定程度（比如超过动脉横截面积的70%），心脏得不到足够的血液供应，便可能出现心绞痛心肌梗死等情况，称作冠心病。 冠状动脉被堵塞，绝大多数是由于动脉壁上长了斑块。如果斑块逐渐长大，是动脉内管腔越来越狭窄，通常会导致医学上说的稳定性心绞疼。有时候斑块会破裂，在斑块表面形成血凝块（称为血栓），使动脉狭窄突然加重，甚至完全闭塞，引起冠心病的急性发作，出现不稳定性心绞痛或心肌梗死（现在常常通称为急性冠脉综合症），甚至是病人突然死亡。 既然冠心病的原因是冠状动脉被堵塞了，那么将堵塞的地方通开，就像水管工疏通下水道一样，不就好了吗？医生们也确实是这么想的。但要从技术上做到这一点，非常不容易。许多集智慧和勇气于一身的医生、工程师，当然还有公司老板们，为此付出了艰辛卓绝的努力。首先人们要找到一种方法，能发现冠状动脉的哪个部位发生了堵塞。这种方法叫冠状动脉造影。就是从体外（多数是从大腿根部或手腕部）将一根细管子，伸到冠状动脉口，再通过这根管子，将造影剂注射到冠状动脉里。这样，在x线下，便可以看到冠状动脉有没有狭窄，哪个部位有狭窄。随后医生们又发明了一种叫做球囊的器械。在x线透视的指导下，放到血管堵塞的部位，再将原来细瘪的球囊注入液体。球囊充盈扩张时，会将因堵塞而狭窄的血管扩开。但人们发现，如果只是这样扩张一下，当时血管是扩开了，过一段时间又会再次狭窄，于是又发明了支架。支架是用金属（多数是不锈钢）编成的网状的细长管子，装在球囊上。将这种载着支架的球囊，送到狭窄的血管部位后，扩张球囊，支架就会被撑开。将这段原来狭窄的血管支撑起来。这种治疗方法称作介入治疗。 可以说，如今在冠状动脉内放入支架，技术上已很完美。大多数情况下，操作起来也很简单，但对冠心病人的治疗，却原不是如此简单。 冠心病实际上是一种全身性疾病，即动脉粥样硬化在冠状动脉上的表现。动脉粥样硬化主要的问题是在本来光滑的动脉内壁上，长出一个个突起的斑块。由于这种斑块里的东西，看起来像我们平时煮的小米粥，因此叫做粥样斑块。得了动脉粥样硬化病，全身各处的动脉，都有可能长斑块，但最常见的是在冠状动脉、大脑内的动脉、颈动脉、下肢动脉和肾动脉等部位。有些地方如肝脏的动脉，却很少长斑块，到底是什么原因，还不清楚。 因此冠心病病人通常在他的整个冠状动脉的内壁上，都散布着大大小小的斑块。放置支架只能覆盖一小部分造影时看起来最明显、也就是最突出的斑块。问题是，斑块的危险性不仅仅在于它明显不明显，更在于他会不会破裂出血。有些斑块虽然很明显，但却可能只是稳稳当当、老老实实的呆在那里，最多是减少了些血流量。医学上叫这种斑块为稳定性斑块。有时候我们有球囊支架去挤压这种稳定性斑块，反而可能让它变得不稳定，甚至形成血栓。而有些看起来不起眼儿的斑块，却可能是最危险的东西，很容易破裂出血，形成血栓，将动脉完全堵塞，捅出大乱子。医学上叫这种斑块为不稳定性斑块。目前医生们还没有什么好办法，区分出哪些斑块才是真正的危险分子。 因为这些原因，有很多医生对冠心病病人更愿意采用冠状动脉搭桥手术治疗。例如俄罗斯前总统叶利钦、美国前总统克林顿，都做了冠状动脉搭桥手术。 大多数冠心病病人，其冠状动脉狭窄堵塞，主要发生在动脉的近段和中段，而动脉远段常常不会出现明显的狭窄。冠状动脉搭桥手术，就是用病人自身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间打起一座血管桥，绕过狭窄的部位，为心脏供血。医生们最常用的血管是大腿上的大隐静脉、胸壁上的乳内动脉和手臂上的桡动脉。从技术上说，和安放支架相比，搭桥手术更难掌握。做这种手术，通常要全身麻醉，在低温下使心脏停止跳动，用机器进行体外循环。一些简单的病例，也可不用体外循环，在心脏跳动的情况下进行手术。 和介入治疗只是局部扩张和支撑动脉不同，搭桥手术，重新提供了一条血管通路，因此效果更为可靠，特别适合那些冠状动脉有弥漫性狭窄的病人。但这种治疗也有个问题，就是新搭建的血管，可能会在几年内又出现狭窄堵塞。例如用静脉搭桥，10年内约有30~40%的桥血管会发生堵塞。用动脉桥虽然情况好些，但人体的动脉有限，有些病人还可能找不到适合做搭桥的动脉。 总的说来，目前对冠心病有三种基本的治疗选择，就是药物治疗，介入治疗和搭桥手术。具体到每个病人，选择哪种方法，常令我颇费思量。使我感到有些沮丧的是，很多病人，我建议暂时可以不放支架或做搭桥手术，而先用药物治疗，但到医院后，还是选择了支架。医疗中的选择，实际上非常复杂，常常会受到很微妙的因素的影响。 2007年10月，世界上最有影响的医学杂志《新英格兰医学杂志》刊登这样一个病例。 一个65岁男性老人，肥胖，有糖尿病和高血压病，服用利尿剂和二甲双胍治疗，血压控制的较好，但糖尿病控制欠佳。两周前开始，病人走不到半里路，便会感到胸闷和气短，该休息几分钟后可缓解。运动试验8分钟后，因出现胸部压迫感和呼吸困难而停止，心电图提示有前臂导联ST段下降一毫米。医生让病人做了冠状动脉造影检查，发现左冠状动脉中的两支血管，分别由多处50~80%较长的狭窄，有一个分支还完全堵塞了。左心室造影见其前壁运动减弱，左心室射血功能略有减低。 上面的描述有很多专业术语，不学医的人看起来会挺费劲。但没有什么关系。总之，这是个典型的冠心病，稳定性心绞痛病人，而且冠状动脉狭窄的程度算比较重的。举这个病例的医生，对这个病人的治疗列出了三种选择，让全世界的医生参加投票： 方法一：单用药物治疗。 方法二：药物治疗加介入治疗。 方法三：药物治疗加搭桥手术。 全世界有7632名医生参加了投票，其中80%来自欧洲，美国和加拿大。在所有投票的一生中，43%选择第1种，也就是只用药物治疗。40%选择药物治疗加搭桥手术。另外17%的人药物治疗加介入治疗。 选第1种方法的主要理由是，这种稳定性心绞疼的病人，只要严格的坚持用药，预后大多数都比较好。很多研究都证实，无论采用介入或搭桥手术，并不能降低这些病人死亡的风险，或是以后患心肌梗塞的风险。即使是在减轻症状和提高生活质量方面，介入治疗或搭桥手术的益处也很有限。 选第2种方法的主要理由是，对上面列举的或情况相似的病人，虽然介入治疗不能降低这类病人的死亡风险，但可以在短期内帮助减轻症状，改善病人的生活质量。但这样的病人，其病情还不到需要搭桥的程度。 选第3种方法的主要理由是，这个病人有多支病变，而且有心功能减退。对这样的病人，有很多研究表明，采用搭桥手术加药物治疗，与单用药物或药物加介入治疗相比，可更有效的减轻症状，并有可能会降低死亡风险。 我当时投了方法三的票。当然这是抱着考试答题的心态投的票，完全从治疗效果和风险方面考虑。如果在我们国家一个这样的病人来征询我的意见。多数情况下，我则会建议他单用药物治疗并定期随访。之所以这样建议，除了上面说的，选择第1种方法的主要理由外，还有两个重要原因是：第一，欧美国家的病人基本上都不用自己负担治疗费用，而我们的病人很多需要自己掏腰包。一次介入治疗或搭桥手术，可能会花费全家一年的收入；第二，在我们国家搭桥手术还不普及，有条件开展这项手术的医院不多，有经验的医生也很少。如果有条件不够、经验不多的医生做这个手术风险很大。当然，如果病人不用考虑经济问题，而是很有钱或是公费医疗，并且能有条件在一个很专业的心脏外科、由一个有经验的医生做手术，我会建议他做搭桥手术，如果他不同意做手术，我也不会反对他放支架。 我们国家共有88人参加了投票，投给方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，这是在不夹杂其他因素下的结果。而实际的情形恐怕是，假如这个病人甚至比他还要轻很多的病人，到一家可以做介入手术的医院就医，95%的可能是他会被放入支架，除非他实在付不起医疗费。如果他找的是一个心脏外科医生，这个医生的科室又可以做冠状动脉搭桥，90%的可能是，这个医生会建议他做手术治疗。 那么冠心病病人到底应如何选择治疗呢？我的建议是： 如果是急性心肌梗死，特别是心电图显示有ST段抬高的急性心肌梗死，应尽快采用介入治疗，这是目前最好的选择。 其他的冠心病急性发作，如果药物治疗后症状缓解不明显，可以考虑介入治疗或搭桥手术。如果有良好的经济条件和医疗条件，也可尽早直接做介入手术。 大多数慢性稳定性的冠心病，应首选药物治疗，只有在症状明显，药物控制不理想时，可以考虑介入治疗或搭桥手术。 末了，再举一个比较典型的例子。一位76岁的大爷，平时身体很硬朗。经常跑步，打乒乓球。从没有不舒服的感觉。他儿子是个领导，为了孝顺父亲，让人安排大爷到医院做了全面体检，包括冠状动脉CT检查。结果发现，大爷的右冠状动脉有一段95%的狭窄。体检的医生看到这个意外发现，既激动又紧张，立即让大爷办了住院。心脏外科医生为大爷做了造影，放了两个支架。手术很顺利，一个星期大爷出院，秘书结清了6万多元的医疗费。领导请心脏科和体检科的医生吃了顿大餐，亲自敬酒。大爷也参加了，不住的感谢医生们的救命之恩。 如果大爷是我的父亲。我不会让他做这个CT检查。知道了这个结果，我更不会去让他放支架。这不仅仅因为我是个穷医生。即使我中了头彩，成了富翁。我也不会让老人参加这样一趟虽无险却有惊、既无益又无趣的医疗之旅。实际上，如果让一批普通的，没有什么心脏病症状的老年人，去做冠状动脉CT检查或者做冠状动脉造影，半数以上的人会发现冠状动脉的一处会多处狭窄，甚至严重狭窄。现在还没有任何依据能表明对这些人进行介入治疗，会对病人有什么好处，而治疗的风险，这是肯定存在的。

几乎人人都会有腰痛的时候。大多数情况下，腰痛会自行缓解。如果腰痛合并腿痛，最有可能使腰椎间盘突出所致。大多数椎间盘突出引起坐骨神经疼的病人，不一定要选择手术，至少不必急着手术。 腰腿痛和腰椎间盘突出 腰痛是困扰我们人类的最常见的病痛之一。大约80%的人在一生中的某一时间会经历较明显的腰痛。有些专家认为，这是我们直立行走所付出的代价。 腰痛的原因很多。例如腰部肌肉与韧带的损伤、骨关节炎、椎间盘破裂和突出，骨质疏松造成的脊椎骨折，以及一种称作强直性脊椎炎的病都是腰痛的常见原因。有时候，无论医生怎么检查，也不能确定腰痛的原因。近年也有研究显示，很多腰痛实际上是大脑某个部分功能异常引起的。好在大多数情况下，腰痛都会在一两个月内自行缓解。 现在医学的检查手段越来越多。如果你因为腰痛去看医生，他会很乐意给你开出一大堆检查单：化验血尿，拍x线片，做CT检查，或做磁共振检查。虽然在多数情况下，这些检查对你腰痛的诊断并非十分必要。 如果你做了这些检查，很有可能医生会告诉你，你的腰椎有问题。实际上，即使你没有腰痛，CT或磁共振检查，也常常会发现你腰椎不正常。例如，20~40岁的人中，有1/3的人会发现腰腰椎间盘突出或其他问题，有些看上去甚至很严重。这个比例随着年龄的增大还会逐渐升高。有一项很有名的研究，让98个并没有腰痛症状的人接受磁共振检查，这些人中，男女各半，年龄在20~80岁之间。结果发现其中近2/3的人椎间盘不正常。一个70岁的老人，如果检查结果没有发现问题，那就像他的脸上不长皱纹一样，简直是个奇迹。 于是在你检查完之后，医生很有可能告诉你，你有腰椎间盘突出，建议手术治疗。这个时候，你不必紧张，也不要匆忙作出决定。 我们的脊柱共有32块椎骨。多数椎骨之间有一块软软的垫子，称作椎间盘。这些垫子能缓冲椎骨的压力，并是脊柱得以前后左右自由活动。椎间盘有软骨板、纤维环和髓核组成。上下有软骨板，周围是纤维环。软骨板与纤维环一起将出髓核密封在中央。髓核是一种弹性胶状物质，出生时含水量高达90%。成年后水分逐渐减少。此后，随着年龄的增加，髓核的水分会逐渐减少，弹性和张力也就会逐渐降低，椎间盘变薄，在此基础上，较重的外伤或反复的小损伤，可能会造成纤维环软弱和破裂，髓核由该处突出，即成为椎间盘突出。如果突出的椎间盘压迫到脊髓或脊神经，便可能引起腰腿痛或其他症状。 在人的整个脊柱中，腰部是个特别忍辱负重的部位，活动度最大。而且由于人的脊柱呈s型，腰椎向前凸，腰椎以下的骶尾骨向后凸，腰椎和骶骨交界处，便成为最容易受损的部位。因而椎间盘突出，最常发生在下部腰椎，即第四、第五腰椎之间，或者第五腰椎和骶骨之间。 因此我们可以说。：第一，在成年人中，腰椎间盘突出是一个很常见的现象，他常常只是个暂时的访问者，不会给你的身体添什么乱子；第二，即使你有腰痛，检查发现有椎间盘突出，你的腰痛也不一定就是它引起的。如果除了腰痛外，还有臀部、大腿后、小腿后外侧或足外侧的疼痛，即坐骨神经痛的症状，就可以比较有把握的说，这些症状是由腰椎间盘突出引起的了。 腰椎间盘突出，少数情况下，会引起医学上所称的马尾综合征，病人出现双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失、排尿排便困难或大小便失禁，男性还可出现阳痿。这种情况下，应当尽快手术治疗，切莫耽误。另外，如果出现以下情况：间歇性跛行，即走路或站立时臀部和腿部疼痛，坐下或躺着后疼痛消失；有明显的椎管狭窄或椎体滑脱；疼痛明显且经一般治疗三个月以上，仍不能缓解，也应当考虑手术治疗。 对于其他大多数病人要不要手术治疗，一直是医学界有争议的话题。突出的椎间盘，一般会逐渐自行消退。有它引起的症状，如腰痛或腿痛，即使不做任何治疗，大多数也可以在三个月内减轻或消失。如果有坐骨神经痛，明显是由于腰椎间盘突出引起，手术治疗可以缩短疼痛的时间。因此，从短期的角度看，手术治疗比不手术治疗的效果要好些。但长期来看，手术的效果就很有限了。大多数的研究都显示，这些病人中，做过手术的和没做手术的，一年以后比较，病情没有什么差别（大多数都好了）。 我的亲属中，近几年来，有6个人被诊断为腰椎间盘突出。他们都是普通工人，农民。每次看病，所有的骨科医生都建议他们做手术。但在我的建议下，他们都采用了保守治疗，主要是在疼痛明显时避免活动，或间断卧床休息，服些止疼药。结果是：在几个月到半年内，他们的疼痛都逐渐消失了。有些医生还会严肃的告诉病人，不做手术，会出现瘫痪。但三十年来，我没有见过一个因为椎间盘突出引起瘫痪的病人，倒是知道好几例因为手术意外而截瘫的病人。 当然，做不做手术，要考虑的因素很多，如症状的严重程度，家里的经济状况，手术医院的条件，手术医生的水平等等。举个例子：一家世界权威的医学杂志刊登了一篇关于椎间盘手术治疗效果的研究文章，一位叫迪奥的世界著名专家针对这项研究，发表评论说：大多数椎间盘突出引起坐骨神经痛的病人，不一定要选择手术，至少不必急着手术。而另一个神经外科专家对此则表示不同意见，他给杂志写信，大意是说： 我周三出现坐骨神经痛，周六做了磁共振检查，周日做了手术。手术后第3天，我就可以上台给其他病人做手术了。如果我先用保守治疗，我可能耽误很多的工作（当然，也会少挣很多钱）。 迪奥回答说：你自己是个专家，你能找到最好的医生，你每天能赚很多钱，因此时间对你格外宝贵。你也很幸运，手术很顺利。但绝大多数普通的病人和你的情况不一样。 可见，做不做手术，确实因人而异。

2019年5月13日值班接诊的患者中，其中一位患者这样问道：“医生，我这是产后抑郁吗？能治好吗？”。该患者女性，30岁，4个月前顺产生下1男孩。后逐渐出现夜间睡眠不好，入睡困难，夜间睡着易醒，醒后不能再次入睡。情绪低落，心情压抑，兴趣缺乏，什么都不想干了，感觉什么也干不了了，就连平时的家务、洗衣做饭、照顾孩子感觉都不能做了。焦虑烦躁，神经紧张，过分担忧。有时还感到头昏头懵、头皮发凉、牙缝发凉、身体发凉、脚后跟发麻、心慌胸闷、乏力、出虚汗等不适。感到自卑、自责，常常一个人哭泣，认为自己不好，感觉活着很累、很痛苦、活着没意思，多次出现轻生想法。家属陪伴其来我院要求住院就诊。经过13天的住院治疗，患者上述症状基本消失，病情好转出院。 近些年来，孕妇、产妇这些特定人群的心理健康已经越来越被人们所关注。产后母亲的健康直接关系到孩子的身心健康与家庭关系的和睦。据目前的有关资料显示，产后抑郁情绪存在于世界各国，而在发展中国家产后抑郁的发生率更高。产后抑郁主要是指产妇生育后一年内发作的抑郁情绪。发生的高峰期主要集中在产后6周到产后3个月内。 那么，产后母亲出现情绪不好、心烦焦躁、忧伤、哭泣等负面情绪时是不是就一定会是产后抑郁呢？当然，不能这样一概而论。那就让我们先来了解一下产后不良心境吧。孕妇生产后不良心境比产后抑郁更为长见，发病率高达40﹪到80﹪，持续时间相对短，病情程度相对轻，一般在产后3天左右开始出现，持续1周左右逐渐平复。产妇在分娩的过程中经历紧张、恐惧、痛苦后会感到身心疲惫，不觉间会出现焦虑、抑郁、易激惹、流泪、头痛、睡眠、食欲减退等表现。据统计，约有40﹪的产妇没能在情感上及时进入母亲的角色，对自己所生的孩子没有爱恋而感到苦恼、感到迷茫；还有的产妇会因为所生的孩子有缺陷、或者孩子的性别不合家人及自己的心愿而感到自卑、自责。如果产妇的不良情绪持续超过2周，睡眠差，情绪低落，唉声叹气，悲观，焦虑烦躁，精力、体力疲惫，无力照顾婴儿，忧伤，哭泣，懊悔，自卑，自责，强烈的无助感，孤独感，甚至觉得活着很累、很痛苦，有轻生想法。这种情况下我们就要考虑产妇是不是患了产后抑郁症。 现在的产妇集中到了80后、90后、甚至00后，多是独生女，多是娇生惯养的一代，产后出现情绪不好，很有可能会被家人或亲戚朋友当作是太矫情、太任性、心理不成熟。有些亲人长辈甚至还会说：“我们都是过来人，生孩子是女人份内的事情，你要坚强，要克服困难，你这就是思想病”。其实产后抑郁与抑郁症是同样的，是一种情绪障碍，单纯靠自己克服多数效果欠佳。多数患产后抑郁的产妇会表现为对孩子健康的过分关注，或者认为自己对孩子的照顾不周全，或者认为自己母乳不足而责怪自己，有些产妇甚至还会产生消极、轻生的念头。有些患产后抑郁的产妇虽然能强迫自己去照顾孩子的日常生活，如：换尿布、喂奶等，但始终感觉对孩子爱不起来，似乎丧失了爱的能力，变得很麻木，没了热情，似乎就只剩下身体的外壳在支撑着自己，没了爱的精神，没了爱的灵魂。有些患了产后抑郁的产妇对孩子会有负面感受，会有很强烈的挫败感、负罪感，有的甚至会想着结束孩子的生命。 深受产后抑郁影响的很多家庭以及那些想了解产后抑郁的人们，如今都在到处询问，产后抑郁到底是什么原因引起的呢？到底有没有好的预防方法和治疗手段呢？ 其实，产后抑郁的具体病因目前并不是十分很明了。生物学因素考虑主要与产后体内激素水平的变化有关。那么什么样的人群更容易患上产后抑郁呢，这里要特别指出：一.既往有抑郁症病史的患者，特别是伴有其它并发症的时候，如早产，流产，妊娠高血压，妊娠糖尿病，胎儿异常发育，孩子出生有缺陷等，上文提及的产后抑郁患者就是伴有妇科并发症（产后阴道脱垂）。二.社会心理因素的影响：1.意外怀孕生子，孕前没有做好充分的心理准备，有了孩子后生活发生了很大的变化，对自己的生活产生很大的影响。2.被迫怀孕，耐不住自身年龄，双方家人的催促等原因怀孕生子。3.分娩过程对产妇的考验，心理素质脆弱的产妇在分娩过程中产生的强烈恐惧与担心的持续存在。4. 产后家人把注意力集中到照顾孩子身上，产妇被家属的关注度下降，心理落差比较大。5.角色的转变，产后产妇成了母亲，没有育儿经验，身体虚弱，又要对新生儿进行照顾，如喂奶、换尿布等比较辛苦，再加上孩子日夜哭闹影响睡眠、进食，困倦、疲劳感加重了产妇的紧张、焦虑、焦躁情绪。6.孩子身体的缺陷或者对孩子性别的不满意，想要男孩的家庭却生了个女孩或者是孩子出生时存在缺陷，导致夫妻关系不和睦，家庭关系不融洽，缺少丈夫及家人的关心、理解、支持，导致产后抑郁的出现。7.育儿观念及生活习惯的冲突，我国的习惯多是婆婆或者妈妈照顾产妇和孩子的生活，如果长辈强势、不愿意照顾，不可避免的发生育儿观念的冲突，多数产妇是选择压抑自己，如果此时又在不能得到丈夫的支持，产妇很容易产生不良的情绪，以至于发展成产后抑郁。 提到好的治疗手段，当然是早发现早治疗喽。产后抑郁症是一定要进行积极治疗的，大多数情况下经过治疗效果都是很好的。治疗方法主要是药物治疗配合心理治疗及家庭支持治疗。药物治疗主要是SSRIs类抗抑郁药物为主，当然必要时也可行MECT治疗。治疗期间建议停止哺乳。治疗期间必要时可母婴分开，家人多支持、理解、帮助，特别是晚上，要尽可能保证产妇有个良好的睡眠。

说到阴道炎，做门诊的医生是天天打交道。有些阴道炎好治，两盒外用药就治疗好了。有些阴道炎不好治，治来治去效果就是不理想。有些病人是用药就好一点，停药不久又复发。病人很烦，医生也闹心，一时又想不出更好的治疗方法，怎么办？ 针对难治性阴道炎，我们要一起来想想办法。要治好难治性阴道炎，我们一定要弄清楚阴道炎发病机制。在正常情况下，阴道里有大量的乳酸杆菌，乳酸杆菌能分解阴道上皮细胞内的糖原，产生乳酸，让阴道的内环境偏酸性，不利于致病菌的生长。乳酸杆菌除了产生乳酸之外还会产生过氧化氢来抑制和杀灭致病菌。 如果阴道的内环境发生变化，阴道内的乳酸杆菌明显减少的话，阴道内产的乳酸和过氧化氢就会减少，致病菌就会异常的繁殖和生长，从而导致阴道炎。故多数阴道炎是阴道菌群的失调，是阴道防预功能受到破坏。比如细菌性阴道病，就是由于阴道内乳酸杆菌明显减少，而以加德纳菌为主的阴道内厌氧菌的大量繁殖引起的阴道炎。 细菌性阴道炎 细菌性阴道炎，主诉白带多，有异味。氨试验阳性有一定特异性，镜下可见线索细胞。细菌性阴道病一般治疗不难，针对厌氧菌的抗生素比如甲硝唑，克林霉素等都会有用，无论口服，还是阴道用药都能凑效。但如果病人抵抗力低，不恰当的阴道冲冼，破坏了阴道的内环境，细菌性阴道病就容易复发。 念珠菌性阴道炎 念珠菌性阴道炎又称霉菌性阴道炎，是由霉菌又称真菌感染引起的。其实真菌是个条件致病菌，可以与人共存。如果阴道里仅有少量的念珠菌，或者别的真菌，应该是没有病状的。但一旦阴道的内环境受到破坏，乳酸杆菌明显减少，真菌大量繁殖就会引起明显的临床症状。 念珠菌性阴道炎表现为外阴明显搔痒，伴灼痛，白带增多呈凝乳样或豆腐渣样。镜下可见假菌丝和芽苞，外阴红肿，可见抓痕。阴道壁见白膜，搽去白膜可见红肿的粘膜面。治疗一般是局部使用抗真菌的药，比如凯妮汀，达克宁，制霉菌素栓剂。 为什么有些念珠菌性阴道炎，反复发作不易根治呢？ 有几个方面的原因：1.治疗不彻底，以为没有症状就好了，因为即使残留小量念珠菌，也可能没有症状。2.阴道内环境没有恢复，容易感染念珠菌，因为念珠菌是真菌，在口腔、肠道都可能有念珠菌寄生。3.夫妻之间相互传播，故治疗期间避免夫妻生活或做好足够的防护措施。4.糖尿病的病人，阴道粘膜局部抵抗力差，而且阴道内糖原含量的增加均有利念珠菌的生长。5.长期大量的使用抗生素，破坏了阴道的内环境，抑制了乳酸杆菌的生长，导致了阴道的菌群失调，细菌减少了，真菌就异常繁殖了。 我们也见过一些病人，使用抗真菌的药物没效，或效果不明显。这里也有几种可能：一是混合感染，念珠菌是控制的，别的致病菌没有控制。二是念珠菌对某种抗真菌的药产生了耐药性。三是病人对某些栓剂过敏，用药后反而觉得症状加重了。 滴虫性阴道炎 还有一种比较常见的阴道炎，是滴虫性阴道炎，是由一种由特殊微生物，毛滴虫引起的。它的表现是白带增多，呈水样泡沫样，伴有外阴搔痒。但没有念珠菌阴道炎明显，镜下可见到大量的白细胞和滴虫。 滴虫的镜检可用悬点法，就是在玻片上滴上一滴生理盐水，然后用蘸有生理盐水的小棉枝在阴道的后穹窿蘸取小许白带，并将白带与玻片上的那一滴生理盐水混合。并马上在显微镜下观察，首先可以发现大量的白细胞。另外还有非常有意思的现象会出现，那就是白细胞在抖动，正常情况下白细胞是不会动的，为什么白细胞会抖动，是因为滴虫在动，但滴虫更透明，更不易被发现。 我们是根据白细胞的抖动，才推测滴虫的存在。诊断的准确性是非常高的，几乎百分之百。讲到这里，有个个案，想拿来分享一下。有一天，我带了几个学生看门诊，突然一个学生非常兴奋的告诉我，老师我找到滴虫了，我马上叫上其他的同学，我在显微镜下一看，镜下很干净，没有什么白细胞，就几个上皮细胞，是有几条虫子在动，但仔细一看是精虫即精子在动，根本不是滴虫。 滴虫性阴道炎好不好治？ 只要能诊断就好治疗。甚至我们医生没诊断，也把病人治好了，这叫歪打正着。因为治疗滴虫性阴道炎的药很普遍，也很普通。如治疗细菌性阴道病的甲硝唑又叫灭滴灵，也能治愈它。口服、栓剂都可以。 滴虫性阴道炎会反复发作的原因是什么？ 原因之一，治疗不彻底，容易死灰复燃。其二，交叉感染，丈夫没有治疗，女方治好了，男的再传给女方。很多男性是滴虫的携带者，不一定有症状，但必须同时治疗。滴虫不可怕，彻底治疗是关键！ 需氧菌性阴道炎 讲完细菌性，霉菌性，滴虫性阴道炎，主要的阴道炎就差不多讲完了。故少见的阴道炎也让大家见一见——需氧菌性阴道炎，既然是需氧菌性阴道炎，导致阴道炎症的细菌就应该是需氧菌，比如链球菌、葡萄球菌、大肠埃希氏菌等，而不是加德纳菌等厌氧菌，跟细菌性阴道病不同。 临床症状很像滴虫性阴道炎，脓性泡沬样白带，有搔痒和灼痛，阴道粘膜充血水肿。但肯定是找不到滴虫，镜下检查见到大量的白细胞和杂菌。需氧菌性阴道炎也是针对性抗炎治疗，以局部治疗为主，如果局部用药效果不理想，可能需要全身用药，部分病人注意补充雌激素，增加阴道粘膜局部的抵抗力。 细胞溶解性阴道炎 还有一种阴道炎，应该是发病率更低，知道它的人就更少。它叫细胞溶解性阴道炎。顾名思义，说明它能溶解阴道的上皮细胞，是什么微生物有这样能耐，居然能溶解阴道的上皮细胞，它就是乳酸杆菌。人们都知道乳酸杆菌是益生菌，它是维持阴道酸性环境，抑制致病菌，一种非常有益的细菌。 怎么也犯上作乱了？物及必反，它太多了，乳酸杆菌太多了未必是好事，加上乳酸杆菌是一个大的分类，乳酸杆菌也有许多种亚型，有些亚型未必都是有益菌。我们知道乳酸杆菌喜欢糖原，而阴道上皮细胞富含糖原，如果乳酸杆菌过多，上皮细胞就可能会招受破坏。 细胞溶解性阴道炎临床症状与念珠菌性阴道炎特别相像，凝乳样白带，外阴奇痒，红肿有抓痕。阴道有白膜，阴道粘膜充血水肿。不过显微镜下不一样，可见大量的乳酸杆菌，和破碎的上皮细胞。有些乳酸杆菌与破碎的上皮细胞粘在一起形成所谓的假线索细胞。 细胞溶解性阴道炎，虽然症状比较严重，但治疗起来却不难。就是碱化阴道环境，用苏打水坐盆或冲冼阴道。因为乳酸杆菌喜欢在酸性环境中生长，碱化阴道环境就能抑制它的生长。 阴道炎的治疗大家都觉得不难，但对于治疗效果不理想，或者反复发作的阴道炎。我们还是有必要结合临床进行相关的实验室的检查，以明确复发的原因，进行有针对的治疗。对症治疗容易，但针对性治疗才能从根本上预防复发，解除病人反复阴道炎的烦恼。这样医生和病人都有一个好心情。