黄钟明医生的科普号

对大多数患者来说，膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB)这一名称可能过于专业，等到了解其相关临床表现后，许多患者可能会有似曾相识的感觉。它是一种以尿急症状为特征的临床症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有紧迫性尿失禁尿流动力学检查可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability，或detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB没有明确的病因，也就是说如果病因明确，就不能诊断为OAB。怎么看总觉得比较拗口，对患者而言，简而言之就是反复尿急尿频，多次就诊不能明确病因，治疗效果也往往不理想。 诊断困难也好，治疗复杂也罢，OAB一日不去，患者一日不得安宁，虽不致命，却也严重影响生活质量，与目前广泛追求幸福感的大环境格格不入。所以，治疗还是要积极进行。目前针对OAB的治疗方法比较多样，治疗理念和技术更新较快，不是尿控专业的医生很难完全清楚各种治疗手段在该疾病治疗中的角色定位，多数患者更是不甚了了，临床上一般把OAB的治疗分为一、二、三线治疗，下面分别介绍： 一线治疗：行为训练，包括膀胱训练，生物反馈治疗，盆底肌训练，催眠疗法等。其中膀胱训练一般按以下两种方式进行。 1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于200ml。 2）方法二：定时排尿。 所谓膀胱训练，通俗的说就是锻炼憋尿，门诊经常会有患者问“不是说憋尿对身体有害吗”，过度憋尿肯有害，所以不能一概而论，具体如何训练，应在医生的指导下进行。总而言之，行为训练应被建议为一线治疗，治疗过程中可联合药物治疗同时进行。 二线治疗：药物治疗。主要包括M受体拮抗剂和β3-肾上腺素能受体兴奋剂。前者包括:托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）、奥昔布宁（Oxybutynin）、丙哌唯林(Propiverine)、普鲁苯辛等，有缓释剂型的建议优先使用，可减少口干等副作用。后者目前有米拉贝隆（mirabegron）。使用M受体阻滞剂还可能引起便秘、尿潴留等症，窄角型青光眼患者禁用。同时应用其他抗胆碱能药物治疗的患者及体弱患者应慎用。 三线治疗：包括逼尿肌内肉毒素A注射治疗和神经调节治疗。对一、二线治疗效果不佳或不能耐受，且能定期检测残余尿量，并有条件进行自家导尿的患者，可考虑肉毒素A逼尿肌内注射治疗。目前神经调节治疗包括外周胫神经调节（PTNS）和骶神经调节（SNS）,后者目前费用较为昂贵，需行手术治疗，治疗前应与患者详细沟通。 此外，极少数症状严重、以上治疗效果不佳或不耐受的患者，在充分沟通的前提下，可考虑行逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。 总之，OAB诊断较难，治疗方法多样，治疗过程中需要医患双方要积极沟通，通力协作，耐心坚持，才有可能取得最佳的效果，提升患者的生活质量。

古语说，肾乃先天之本，是断然不能有问题的，是不是本可以见仁见智，肾脏的重要作用在中西医领域都没有异议。然而，往往天不遂人愿，肾还真会出问题，而且问题多多，诸如肾炎、肾病、肾肿瘤、肾功能不全、肾虚、肾亏……，有点乱，还是从最为严重的肾癌说起吧。先说说肾癌是什么，简而言之，肾癌是肾细胞发展来的癌，是肾脏的最常见的恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的80-90%。肾癌影像学上可分为囊性和实性，根据肿瘤病理特征，国际上将肾癌分为十几种亚型，主要包括透明细胞癌，乳头状癌，嫌色细胞癌和集合管癌等，一般术后病理报告上都会有明确分型。肾癌不少见，全世界每年有超过30万例患者诊断肾癌，大约15万名患者死于此病，发达国家的发病率最高。在发病率和死亡率方面，男性均高于女性，有研究认为男性发病率高可能与吸烟率高于女性有关。的确，吸烟是一个公认的风险因素，在发生患者中占20%，男性和女性吸烟者患肾癌的风险分别增加50%和20%。但吸烟不是唯一的因素，研究显示肥胖与30%的肾癌发病有关，体重指数每增加5公斤/平方米，男女性的肾癌发病风险分别增加24%和34%。有趣的是，肾癌中存在一个“肥胖悖论”——在肾癌中，肥胖患者更容易患RCC，但这些肿瘤更可能是低度的、早期的肿瘤。此外高血压也会增加肾癌发生的风险。还有一些遗传性和家族性肾细胞癌，包括VHL综合症、遗传性乳头状肾癌等。除了以上明确的致病因素外，慢性肾病、含氯溶剂、环境和职业暴露等对肾癌发生影响仍不明确。提了一堆风险因素，那有没有能减少肾癌发生的办法呢？还真有相关研究，适量饮酒，食用水果和(十字花科)蔬菜以及富含脂肪鱼类的饮食被认为可以降低患肾癌的风险，这里可没有劝酒的意思，蔬菜倒是鼓励多吃。那么得了肾癌会有什么症状吗？这还真不见得，肾癌是有个“典型三联征”，包括血尿、腰痛和腹部肿块，其他可能还有一些和肿瘤局部肿瘤生长、出血、副肿瘤症状或转移性疾病的相关症状，但这往往是晚期肾癌的症状，在早中期患者中并不常见。事实上，目前只有不到5%的患者出现这些症状，超过50%的肾脏肿块是在评估不相关的体征或症状时偶然诊断出来的。所以，发现肾癌往往是偶遇，没感觉是常态，有症状往往就偏晚了，要想早期发现，规律、规范的体检很重要。多数肾癌长得比较慢，国外研究证实，肾癌最大径一年平均增大不到1cm，进展一般比较缓慢，所以，当人们发现它时，它可能已经不声不响地在患者身上潜伏一段时间了。肾癌的诊断主要依靠影像学检查，也就是“片子”，包括B超、CT和磁共振等，增强的腹部CT或磁共振诊断准确性最高，而且可判断肿瘤的扩散转移，肾功能不全患者应慎用造影剂，肿瘤术前分期通常通过胸部x光或胸部CT完成，胸部CT扫描应有选择地进行，主要针对肺部症状或胸部x线异常的患者或高危疾病患者，骨扫描应主要用于骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，脑成像检查则用于有神经系统的患者，正电子发射断层扫描(PET)一般不用于肾癌常规评估或分期。此外，对于部分影像学表现不典型，诊断模棱两可的情况，经常也会有患者提到是否可行穿刺活检的问题，当怀疑有血液病、转移、炎症或感染性病变时，应行活检，但如果患者不能接受活检结果的不确定性，或者活检结果不影响其行治疗决定时，就不建议活检了。 年龄≤46岁的肾恶性病变患者，多灶性或双侧病变的肾肿物，或者个人及家族史提示有家族性肾肿瘤综合症可能的患者，应考虑行基因咨询。肾癌的治疗比较复杂，对于临床上怀疑为局部性肾癌治疗有许多策略，其中四种被认为是处理标准，包括积极监测、根治性肾切除术、部分肾切除术和热消融。在考虑处理方案时，医生应该考虑到各种治疗会引起的泌尿系或非泌尿系的常见问题，以及年龄、基础疾病、一般状况和对生活的预期等因素，还应该评估与肾肿瘤各种治疗相关的肾功能恢复的情况，包括肾功能不全进展的风险、潜在的短期或长期的肾替代治疗，以及长期的总体生存情况等。针对小的肾肿瘤，尤其肿物<2cm，且考虑患者手术风险大时可以考虑积极监测，每3-6个月进行复查。数十年来，根治性肾切除术一直是所有肾脏肿瘤的主要治疗方法，它可以通过开放或微创手术(腹腔镜或机器人)进行，肾癌根治术后生存率非常高，但最近关于其对肾功能的负面影响以及对早期肿瘤是否治疗度争议较大。目前，肾部分切除术被广泛接受，它也可以通过开放或微创手术进行，既可以降低肾功能不全发生或加重的风险，又可以在局部肿瘤控制方面取得与根治术相似的效果。对临床分期T1a期的肾肿物、解剖性或功能性的孤立肾的实性肿物或复杂性囊肿（Bosniak 3/4型）、双侧肾肿瘤、已知的家族性肾细胞癌、已有的慢性肾功能不全或蛋白尿患者，首选肾部分切除术。对年轻、多个肿瘤、以及存在将来可能影响到肾功能的病变如中重度的高血压、糖尿病、复发性的尿路结石或病态肥胖的患者，肾实性肿物或复杂性囊肿（Bosniak 3/4型）应考虑保留肾单位的手术。行肾部分切除时，首先要保证切缘阴性，也就是要切干净。切除范围由医生据术中情况（包括肿瘤的生长特点、与正常组织的界面）灵活掌握。家族性肾癌、多发病变或严重的肾功能不全患者应考虑行肿瘤剜除术。对于身体状况较差考虑不能耐受手术的患者，小于3cm的早期肾肿物也可进行热消融治疗，优先选择经皮技术进行。消融前应行病理活检，以明确诊断和指导监测，并可能需要重复进行。也有少数肾癌发现时已届晚期，发生了肿瘤远处转移，这时候手术治疗就不是治疗的主要内容了，一般采取综合治疗，此时手术主要为辅助性治疗手段，以利于明确肿瘤病理类型、减轻相关症状，减少肿瘤负荷等。目前针对此类患者最有效的治疗时靶向药物的治疗，它可以明显提高患者的生存期。少数转移性的非透明细胞癌或透明细胞癌肉瘤样变的患者也可以行化疗，放疗主要用于缓解疼痛，改善生活质量。所以，针对肾癌，个人建议，预防方面：不抽烟、多吃菜、减肥胖、勤体检；治疗方面就一句话，那就是遵医嘱，专业的事交给专家办，得肾癌不是末日，一切仍皆有希望。

“大夫，我尿潜血有加号”，这是我—一个泌尿外科医生门诊最常遇到的问题之一，那么，尿潜血阳性究竟意味着什么呢？又该如何对待呢？我是这么考虑的。首先需要弄明白几个概念，还是先从尿潜血开始，尿潜血是尿常规检查中的一项指标（有时干脆就叫红细胞），是用试纸通过化学方法检测的，用来筛选有无血尿。这个时候，我们又提到了血尿，血尿按严重程度可分为肉眼血尿和镜下血尿，尿中大量红细胞，尿的颜色变成洗肉水样或者酱油色，甚至鲜红色并有血凝块，称为肉眼血尿。肉眼观察正常，显微镜下尿沉渣涂片观察到红细胞数≥3个／每高倍镜视野(HP)被称为镜下血尿，国外文献显示健康体检中镜下血尿的检出率为2.4%～31%，60岁以上和吸烟（史）男性的检出率较高。简而言之，尿潜血指标是用来筛查血尿的，由于检测方法的局限性导致其有一定的假阳性和假阴性率，也就是说存在误诊和漏诊的可能。那潜血阳性时该怎么办呢？马上进行进一步检查吗？莫慌，首先要做的是除外一些明确的良性的原因，比如是否伴有尿频、尿急、尿痛等感染的因素、尿检白细胞同时也超标、刚刚进行过泌尿系的有创操作（如膀胱镜、导尿等），带有导尿管或输尿管支架管，刚刚剧烈运动后，女性是否在围大姨妈期等。如果有以上情况，应该在排除、纠正以上因素后再行检查。那如果类似情况都没有，潜血还是阳性呢！这时就有必要行显微镜检查明确有无镜下血尿。如果镜下血尿明确存在，又会有哪些可能呢？原因错综复杂、千变万化，包括泌尿系炎症、结石、肿瘤、结核、畸形（胡桃夹综合征等）、肾炎、肾病等均可导致，文献显示，单次镜下血尿的患者泌尿系结石、恶性病变、前列腺增生和尿道狭窄检出率分别为6%、4.3%、12.9%和1.4%，显然不容忽视，那又该如何明确病因呢？首先应该观察红细胞的形态，其实这一步多数在镜检时已经同时完成了。血尿以变形的红细胞为主（>60～70%）时，通常考虑内科性肾脏疾病引起的可能性较大，如果同时尿中存在蛋白等情况的话，一般就建议先到肾内科就诊了。当镜下血尿以正常形态红细胞为主时，就轮到泌尿外科大夫挺身而出了，目的是探查引起血尿的原因和部位，除外恶性病变的可能，具体该如何进行呢？前面提到，泌尿系感染、女性生理期、近期泌尿系操作等情况时会有镜下血尿存在，应该在控制感染或避开特殊时期后复查，如果镜下血尿依然存在，就应该和其他无明确诱因的镜下血尿一样进行进一步检查。首先可以进行泌尿系的超声检查（国外考虑到其对小的肾实质和尿路上皮肿瘤敏感性低不作为首选），同时也应该检查患者的肾功能状况，因为肾功能可能会影响到某些检查项目的选择。肾功能状况允许时可以进一步行CTU和（或）膀胱镜等检查，其中CTU对最终诊断的敏感性和特异性分别为96%和99%。对存在泌尿系肿瘤风险的患者，如年龄大于35岁、男性、有吸烟史、有燃料或苯等化学品职业暴露史、有过肉眼血尿、有尿路刺激症状、有盆腔放疗史、有烷基化学品暴露史等患者，推荐行膀胱镜检查。有些患者因为肾功能不全、妊娠、造影剂过敏等情况不能进行CTU等检查，可以行磁共振、平扫CT、或逆行造影等检查，通过这些检查，如果能明确病因，比如结石、肿瘤等，行相应治疗不赘述。那通过以上检查还是不能明确原因呢，这种患者不在少数，但也不要过度紧张，一般建议每年至少检查一次尿常规和镜检，连续2年。如果结果持续阴性，就可以不再追究，而如果结果持续阳性的话，一方面需要肾内科医生进一步评估除外相关疾病，另一方面建议在3～5年或更短时间内复查以上影像学或膀胱镜检查，因为有些隐藏的问题需要时间才能暴露, 随访14年的数据显示，经过以上规范检查最后还是漏诊的严重疾病不到1%。此外，除非患者存在原位癌的风险因素（如尿路刺激症状、吸烟、化学品暴露等），尿细胞学检查、尿液肿瘤指标（如NMP22、BTA、FISH）等一般不用于镜下血尿的常规检查。还有一些特殊的情况需要注意，比如服用抗凝、抗血小板药物（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等）期间的镜下血尿，不能简单的停用了之，应该由泌尿科、肾内科及相关科室如心血管科、神经科等多科会诊评估后决定处理方式。还有血红蛋白尿，指尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象，多由于血管内有超出正常的溶血。尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。严格意义上来说不属血尿，可通过症状，尿镜检等与镜下血尿鉴别，并通过红细胞脆性试验等初步明确，就不多聊了。尿潜血只是信号，潜血背后潜伏的问题千变万化，多为小打小闹鸡鸣狗盗之流，也有生死攸关之危。面对潜血，无需过度恐惧，亦不能放任自流，科学对待的方法就是规范检查，规律随诊。同时，别忘了还有许多问题是内科原因造成的，所以拜访肾内科医生经常也是必要的。

夜尿，还夜尿症？听起来浅显易懂，可真有那么简单吗？答案可能是否定的。首先，不是夜里的排尿都是夜尿，长夜漫漫无心睡眠而尿意连连的肯定不算，夜尿指的是入睡以后的排尿，其次，那睡着后的排尿都叫夜尿吗？也不是，夜尿严格的定义是入睡后因尿意醒来的排尿，说白了就是被尿憋醒的才算，被电话吵醒了觉得小肚子胀顺便解决一下等诸如此类的不算，睡着尿炕的也不算，那叫遗尿。此外，早晨醒来的第一次排尿也不属夜尿，那是晨尿。夜尿基本说清楚了，那夜尿症呢？国际上将夜尿一次（包括一次）以上定义为夜尿症，诸位看官是不是有点不以为然，切，这也算事！同意，考虑到此类人群实在太多（国内研究发现18岁以上人群夜间排尿≥1次者占57.5%），我国专家共识将标准提高为2次以上。即便如此，我国仍有24.7%的成人中招,夜里老起来很烦，老人容易跌倒，起来多了也影响睡眠质量，白天没精神，没精神就不开心，不开心就……。所以，此症很有群众基础，严重影响生活质量，值得重视。严格来讲，夜尿症不是一种疾病，而是一组症状，引起这些症状的原因可以是多方面的，简单来说可以有以下几种，如总尿量增多（多尿症:24小时尿量>40 ml/kg）、夜间尿量增多（夜间多尿：夜尿量/24小时总尿量，65岁以上患者>33%，35～65岁>25%，35岁以下>20%时诊断为夜间多尿）、每次排尿量减少等等，或者各种原因兼而有之，这些都不难理解，总量多了，每次尿的少了，次数肯定会增加。道理很简单，剩下的问题又来了，哪些疾病会造成这些情况，又该如何诊治呢，下面重点说明。先说说诊断，病史方面重点要了解排尿的相关症状、夜尿次数、液体摄入种类及用量、用药情况（有些药物有利尿作用）及基础疾病（如睡眠障碍等）。查体方面则要关注有无浮肿、膀胱尿潴留老年男性别忘了查前列腺，女性要注意除外子宫脱垂等情况。下面重点来了，量表对夜尿症的诊断尤为重要，这一点不仅许多患者嫌麻烦，临床医生也往往不够重视，我们推荐排尿日记或频量表(frequency-volume chart，FVC)作为夜尿症诊断与鉴别诊断的重要工具，要求连续记录72小时，准确记录每次排尿的情况及容量。通过它，什么多尿症、夜尿症、膀胱功能容量减小等通通无处遁形，可以说一表在手，胜过千言万语，偷偷告诉大家一个小秘密，为了记得准确方便，我是经常建议患者去买厨房用的小的电子秤……，除了这个最重要的量表外，我们还经常用到一些其他的量表，如OAB症状评分(OABSS)、国际前列腺症状评分(IPSS)、夜尿症生活质量问卷调查表(N-QOL)等，用于评价患者症状的严重程度和对日常生活的困扰。要完善诊断，必要的辅助检查还是要做的，象尿常规、肾功能，泌尿系超声等属常规检查，如果有必要可进一步选择性地行尿细菌培养、血糖、电解质、血和尿的渗透压、CT、磁共振（怀疑有垂体性尿崩症时）、尿流率及尿流动力学等检查。诊断差不多了，再说治疗。夜尿症只是一个结果，多种疾病均可导致，理想的治疗首先还是应该针对病因进行，最好做到标本兼治。这里首先推荐的是改变生活方式，比如限制和调整饮水的量和时间、改善睡眠、注意夜间保暖等，这些措施可以减少夜间尿量的产生。考虑膀胱过度活动的患者可进行膀胱训练、延迟排尿等。单纯改变生活方式效果有限，如果症状改善不满意，可针对病因予以药物治疗，常用的药物有α受体阻滞剂（常用于膀胱出口梗阻）、M受体阻滞剂（常用于膀胱过度活动）、抗利尿激素（用于夜间多尿），其他较少用到的药物还包括非甾体类抗炎药（NSAIDS）、褪黑激素等。说到这里，治疗也讲得差不多了，但还没有完，针对极少数疗效不佳、症状严重的患者，恰当的手术干预也能奏效。部分前列腺增生的患者可行经尿道前列腺切除，膀胱过度活动的患者可考虑肉毒素注射或骶神经调节，膀胱挛缩容量过小的患者可选择尿流改道和膀胱扩大术等。这些治疗方式的选择使用还是交给医生大大做主吧。最后，如果夜尿骚扰了您，先记个排尿日记吧！

相信许多人对尿失禁有所耳闻，但具体是怎么回事，除了专业的医生，即使是深受其害的患者，可能也都是一知半解，也可能会有人脱口而出：“不就是漏尿吗”，没错，但尿失禁带来的问题的严重程度可能远远超过一般人的理解。首先尿失禁的发病率高，女性更高，统计提示我国30%以上成人女性“中招”，国外数据相似或更高，美国由此导致的医疗费用每年高达数百亿美元。由于文化理念、经济水平等因素，许多患者要么觉得难以启齿，或者觉得“不要命，不严重”，导致本病就诊率低，一般病程长，患者长期忍受痛苦，影响身心健康。其次，本病严重影响到患者的出行、社交，有人干脆称之为“社交癌症”，许多患者因此不愿意出门，有的因此紧张焦虑自卑，生活的尊严、自由度、满意度和幸福感荡然无存，如果“半边天”出现这种状态，估计社会很难和谐。所以，本病危害性和社会成本高，全社会都应该关注尿失禁，关心漏尿患者。尿失禁从专业角度来看主要分为压力性、紧迫性和混合性尿失禁，不用类型的尿失禁具有不同的临床表现和发病机制。顾名思义，压力性尿失禁是指用力或出力时，或者因咳嗽或打喷嚏等原因导致腹压增高时的不自主漏尿，急迫性尿失禁则是尿急是有尿液漏出，混合性则是两者兼而有之。其中，压力性尿失禁发病率最高，占据所有尿失禁的半壁江山，下面重点讨论。压力性尿失禁病因复杂，相关因素包括年龄、生育、肥胖、盆腔器官脱垂以及种族和遗传因素等，此外，子宫切除手术、吸烟、体力劳动、便秘、慢性咳嗽等可能也与之相关。压力性尿失禁诊断主要依据病史、排尿日记和尿失禁评分量表和体格检查。一些常规的实验室检查如尿常规、肾功能等也属必要。病情复杂者可完善超声、CT、造影、膀胱镜和尿流动力学检查明确诊断。诊断中应注意评估合并急迫性尿失禁、排尿困难、盆腔器官脱垂及严重程度，因为以上因素均影响到治疗方式的选择。压力性尿失禁的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括盆底肌训练、减肥、戒烟、改变饮食习惯、药物治疗等，一般建议在手术治疗前先尝试保守治疗，但保守治疗存在有效率低，药物副作用明显等情况，所以对于非手术治疗效果不满意或者拒绝保守治疗的患者，可考虑行手术治疗。压力性尿失禁手术方式多样，目前主流证据支持经阴道行抗尿失禁手术，主要有包括中段尿道吊带，膀胱镜吊带和注射尿道填充剂三种方式。目前，尿道中段尿道吊带术的效果与其他手术方式相似，有效率高达70%-80%，但手术创伤小，手术时间和恢复时间都更短。这几种术式的大部分并发症发病率都相近，但中段尿道吊带术后的新发尿急症状发病率更低。中段尿道吊带术的主要缺点是膀胱穿孔的风险，但这种并发症容易处理。膀胱颈吊带主要用于存在中段尿道吊带禁忌或该法治疗不成功的女性，做出这种选择在很大程度上因为是尿道中段吊带术相关并发症和排尿功能障碍有所减少。尿道注射剂常常是用于不能耐受手术或希望延迟手术的女性，也用于既往尿失禁手术后存在复发或难治性尿失禁的部分患者。尿失禁不致命，却也常常导致患者心神不宁、欲哭无泪，当今流行的一句网络语来说就是“这是病，得治”。全社会都应该加以重视，希望在医患双方共同努力下，尿失禁这一“社交癌症”会得到良好的控制，患者的幸福感得以更上一层楼。 本文系黄钟明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一提到肉毒素，大家脑子里首先冒出来的多数是"毒药”，还有美容、除皱、瘦脸、小腿塑形等等，没错，但是它的作用可远不局限于此，这不，在顽固性、难治性的尿频尿急的治疗领域，肉毒素也有其独到之处。首先，简单介绍一下今天的主角-肉毒素，肉毒素（botulinum toxin，AX）是厌氧的肉毒杆菌产生神经毒素，是目前已知在天然毒素和合成毒剂中毒性最强烈的生物毒素，它主要抑制神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛麻痹，还能够直接抑制感觉神经纤维释放神经递质，缓解疼痛。由肉毒杆菌中分离出毒素结晶至今已获得七种（A，B，C，D，E，F和G）类型的毒素，肉毒素临床上被用于治疗肌肉过度或异常收缩引起的疾病，既往主要用于治疗横纹肌痉挛，近年来肉毒素A被用于治疗多种排尿功能障碍，并取得很好的效果和耐受性，这可能与肉毒素A同时影响排尿反射的传入和传出机制有关。近年相关研究表明，膀胱逼尿肌注射肉毒素A100U-200U可明显缓解难治性的膀胱过度活动症(OAB)及间质性膀胱炎(ICS)\膀胱疼痛综合症(PBS)的尿频、尿急、疼痛、尿失禁等症状，改善患者生活质量，尿道括约肌注射可用于治疗神经源性逼尿肌-括约肌协同失调和其他膀胱出口梗阻症状，有效期可持续6个月左右，重复治疗有效，而且不降低膀胱顺应性，不引起逼尿肌纤维化。不良反应主要有尿潴留，膀胱残余尿量增多和泌尿系感染等。肉毒素A治疗膀胱过度活动症（OAB）已获得FDA批准，其在间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症方面的治疗也得到了美国泌尿协会(AUA)的推荐。所以，针对顽固性的、药物治疗效果不佳的膀胱过度活动症(OAB)及间质性膀胱炎(ICS)\膀胱疼痛综合症(PBS)患者，别忘了还有肉毒素这一新的选择。本文系黄钟明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆1.首先，先了解什么是尿频，怎样才算是尿频 尿频为一种主诉，指患者主观感觉排尿次数过于频繁。通常认为：成人排尿次数达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量﹤200ml时考虑为尿频。所以，单纯次数多并不等于尿频，如果每次尿量不少，可能是多尿症。所以，对以尿频就诊的病人，大夫经常会要求患者记录排尿日记（连续3它记录24小时内每次排尿的时间和量），以了解患者日常的排尿频次和尿量情况。☆2.哪些原因可以导致尿频 尿频是一种症状，多种原因均可导致尿频。最常见的原因是泌尿系感染，其他原因还包括泌尿系结石、结核、间质性膀胱炎、排尿功能障碍、膀胱肿瘤、前列腺增生等等，此外，泌尿系以外的某些因素，如妊娠、子宫肌瘤压迫，甚至某些精神因素如紧张、焦虑等情况也可以引起尿频；也有不在少数的患者在完善必要的检查后仍无法明确病因，就要考虑膀胱过度活动症（OAB)的可能。在以上明确病因的过程中，根据患者的具体情况，医生可能会要求患者完成尿常规、尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)、病原学检查、细胞学检查、尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查、尿动力学检查、血清PSA(男性40岁以上)等。☆3.如何治疗？ 俗话说，解铃还须系铃人，最理想的治疗自然是针对病因的治疗。多数情况下，尿频只是“标”，导致尿频的病因是“本”，如果能明确病因，标本兼治，效果肯定会令人满意。如针对炎症，应该抗炎治疗。针对结石，则需要碎石排石等治疗。只是问题往往不是这么简单，有些疾病因为患者自身因素病因难以彻底根除，还有大量无法明确具体病因考虑为膀胱过度活动症（OAB)的患者，治疗起来就相当复杂，包括行为治疗、药物治疗、神经调节治疗、肉毒素A注射、甚至手术治疗等等，这时候就需要找专业的医生来进行诊治了。

说起胡桃夹，一般人首先想到的应该是柴可夫斯基、经典的圣诞故事加芭蕾舞剧，而作为一个医生，尤其是泌尿外科医生，提到胡桃夹的时候经常还要加上综合征三个字。抛开似乎浪漫的名称，今天简单介绍一下并不浪漫的胡桃夹综合征。胡桃夹综合征1937年由Grant医生提出，1972年比利时放射科医生De Schepper命名，指的是位于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到压迫，这对没有解剖基础的人来说理解起来比较困难，借用以上图片也许能有助于大家找到点胡桃夹子的感觉，本综合征还包括极少其他解剖异常或疾病引起的左肾静脉受压，本质上是各种原因造成的左肾静脉血液回流受阻并引起相关临床症状。如果仅有以上解剖上的问题而没有临床症状的话，一般称之为胡桃夹现象，而当出现血尿、蛋白尿等临床表现时，就叫做胡桃夹综合征了。那么，胡桃夹综合征又会带来哪些问题呢？首先是血尿，据统计，40%的不明原因的血尿最终被证实为胡桃夹综合征。血尿可以是肉眼血尿，更多的是镜下血尿，两者之比约1:4。胡桃夹综合征另一个最常见的症状是不同程度的直立性蛋白尿（或称体位性蛋白尿），多见于青春期阶段的亚洲儿童。其他像左侧腰痛、生殖静脉曲张（男性精索静脉曲张或女性卵巢静脉综合征等）也较为常见。有了以上症状就一定是胡桃夹综合征吗，答案肯定不是。只是出现以上情况而常规的排查找不到明确原因时，还是应该考虑有这个可能。尿常规、尿相差镜检、尿液培养和肾脏影像学等检查属常规检查，膀胱镜检查可用于肉眼血尿患者以明确血尿是否源于左侧上尿路，确诊胡桃夹综合征则主要依赖于以下影像学检查，包括超声（包括血管内超声）、CT、磁共振和静脉造影。多普勒超声检查对本综合征的灵敏度和特异性分别高达69-90％和89-100％，结合其成本低，易于操作等原因，因而被推荐为首选检查。CT和磁共振能更精确的展示局部解剖的异常，缺点是都不能精确测量血液流速和方向，且价格较高，CT还有放射性。遇到以上检查后仍诊断困难的患者，就有必要行静脉造影结合左肾静脉与下腔静脉之间压力梯度的测量，或通过血管内超声来确诊，这两种检查也被认为是目前诊断胡桃夹综合征的金标准，遗憾的是两者均属有创检查。毛病找到了，又该怎么处理呢？对于症状较轻，比如血尿以镜下血尿为主，腰疼的不适症状能耐受的患者，建议观察和保守治疗为主，75%以上的18岁以下的血尿患者能自行缓解。保守治疗主要包括增加体重和药物治疗，前者通过增加腹膜后脂肪组织来降低左肾静脉张力，后者主要包括包括阿拉普利等血管紧张素转换酶抑制剂，以改善直立性蛋白尿，阿司匹林也有助于改善肾脏灌注。而对反复发作的肉眼血尿、严重的腰腹痛、贫血、植物神经功能紊乱、肾功能受损或持续性直立性蛋白尿重度精索静脉曲张形成等情况， 经2年（年龄小于18岁）或6个月（成人）的保守措施无效时，建议手术治疗。手术方式主要包括血管内和血管外支架植入、左肾静脉或肠系膜上动脉移位、生殖静脉-腔静脉搭桥术、自体肾移植术。手术可以通过开放、腹腔镜或机器人手术进行。各种不同的术式各有其利弊，在保证手术效果的基础上，应尽可能选择微创、性价比高以及手术医生擅长的手术方式。

芸芸包皮，男皆有之，常让孩子不适，父母焦虑，确有必要全面介绍一番。首先，何为包皮，包皮是指覆盖阴茎头部分的皮肤。它由阴茎体上皮肤延伸而来，在远端形成折返固定于冠状沟下。那么，问题来了，包皮过长又为何物？包皮过长是指包皮覆盖阴茎头及尿道外口，如果能向上翻转至冠状沟，则为单纯的包皮过长，如果不能翻转至冠状沟，就是包茎。包皮下的藏污纳垢（脱落上皮细胞积聚）是为包皮垢，包皮垢形成的白色团块，称为包皮囊肿。正常包皮自出生前从龟头分离，超过一半的新生男婴包皮回缩不足以使尿道口暴露，出生后，阴茎生长和生理性勃起有助于包皮继续回缩，完全回缩的发生率随着年龄增大而升高，一项台湾学龄男童的研究中研究报道1年级、4年级和7年级儿童包皮可完全回缩者分别为8%、21%和58%。但对于在什么时间之前包皮应该可以正常回缩，尚无法设定一个年龄界限。根据以上情况，有学者把青春期前存在的包皮过长称之为生理性包皮过长，青春期后阴茎头仍未外露则为病理性包皮过长。包皮过长分为生理性和病理性，包茎也有生理性和病理性之分，新生男婴几乎个个是生理性包茎，源于包皮和龟头之间的先天性粘连，包皮口柔韧无瘢痕，而病理性包茎多由后天感染和炎症引起的包皮瘢痕形成，包皮口周围可见挛缩的白色纤维环。了解了以上情况，问题又来了，针对以上不同的状况，如何处理呢？对于新生儿及婴儿，包皮不需要特殊的护理，只需要洗澡时定期清洗，6个月以后可以轻柔地回缩包皮，使之逐渐回缩越过龟头，对包皮下进行清洁和干燥。洗澡后，应将回缩的包皮拉下至其覆盖龟头的正常位置，否则可能导致包皮嵌顿。随着年龄的增长，应该指导其自行回缩包皮、定期清洗并恢复包皮至其正常位置，有困难的，可在医生指导下进行练习，局部用皮质类固醇治疗(如0.05%倍他米松乳膏)可加速获得包皮回缩的自然进程。而对于病理性包茎，尤其是以前能回缩，后来又不能回缩，包皮口的刺激或出血，排尿困难，勃起疼痛，复发性阴茎头包皮炎，长期尿液滞留伴包皮鼓胀，甚至出现复发性尿路感染、复发性/重度阴茎头包皮炎或其他并发症的，经过包皮牵拉练习，局部用皮质类固醇等保守治疗无效的，就应该考虑包皮环切术了，事实上，需要手术干预的病理性包茎发病率似乎极低(尤其是青春期前和青春期的男性)。判断困难？交给医生大大吧。至于因其他形形色色的原因欲行包皮环切者，更是只能由专业医生来判断是否属于可以选择的适应症了。提到包皮环切，有必要谈谈新生儿包皮环切。由于宗教、文化以及习俗等原因，在部分西方国家（美国等）、民族（犹太族等），前者大部分，后者则是常规行新生儿包皮环切，最近的一项人口学数据也证实新生儿包皮环切可以有效预防浸润性阴茎癌的发生，此外包皮环切也被证实对预防感染、艾滋病的发生和传播、宫颈癌的发生有益，但这些数据仍不足以用来推荐对新生儿常规进行包皮环切术，后天的卫生状况同样重要，国内也有文献支持包皮环切的最佳时机为青春期或青春期后。包皮环切的手术方式多样，应根据手术对象年龄、包皮局部情况以及医生技术特点来决定。

年纪不高，血压突然高了；水平不低、血钾突然低了；生活规律，例假却不规律了;上着幼儿园，居然长出胡子了;平时好好的，一言不合心衰了……咋回事？此时切忌头痛医头脚痛医脚，应该抽丝剥茧，寻找“真凶”。众多“嫌疑”分子中，别漏了肾上腺！肾上腺素时常被人挂在嘴边，但涉及到肾上腺的具体结构、功能，普罗大众就有点摸不着头脑了。的确，肾上腺看不见、摸不着，出毛病时表现也是千变万化，老中青幼、心肺肝肾、吃喝拉撒、糖脂蛋白，没有它祸害不到的，还真有必要了解一点。首先肾上腺位于泌尿系统的最高端，在双侧肾脏的内上方，左右各一，短小精悍，重量也就4-5克，位于腹膜后、不在腹腔内，所以，一般情况下手术不需要进入腹腔，特殊情况例外。其次，与其他器官相似，肾上腺病变也要考虑定性、定位、良恶性的问题，定性指的是增生、腺瘤还是炎症等情况，定位指的是病变具体位置，左侧还是右侧，上极还是下极，髓质还是皮质，良恶性就不赘述了。与众不同的是，肾上腺的病变还要考虑功能的问题，也就涉及到病变引起的五花八门的激素分泌异常，一下子，问题开始复杂化了。如果说，仅是因为复杂神秘，咱完全可以不用理它。可实际上，它又常常和我们息息相关。比如，糖尿病、高血压、肥胖等情况当今频发，其中就有相当一部分由肾上腺病变导致，尤其是发病年龄畸轻时。比如说肾上腺腺瘤导致的原发性醛固酮增多症，临床上经常有二、三十出头就高血压，折腾数十年，吃了几十年药，弄出一堆并发症，最后才发现是肾上腺作祟，其实早早做个微创手术就能解决问题，等到脑梗了、心梗了才查出来，悔之晚矣！此外还有许多肥胖、多毛、痤疮、闭经、不育、骨质疏松、恶性高血压、肥胖、低血钾、泌尿系结石等也和肾上腺疾病相关，确诊依赖于患者的积极求诊和医师的知识面的广度和深度。在发生以上情况时，别忘了肾上腺可能是始作俑者，有可能一个小手术就能解决顽症，应尽早行相关甄别，该查影像查影像，该测激素测激素，避免一叶障目，贻误战机。